CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DO LOÉT DẠ DÀY – TÁ
TRÀNG
• 22h:3 ngày: 4/10/2012
Muốn có sự khác biệt, hãy coi bài viết của mình như là bài viết lâm sàng, phản xạ lâm sầng

I. ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa: chảy máu do loét dạ dày tá tràng là tình trạng xuất huyết tiêu hóa cao, đại thể do
biến chứng của bệnh lý loét dạ dày tá tràng khi ổ loét ăn vào các mạch máu trong thành dạ
dày – tá tràng.
Đặc điểm:
Chảy máu thể hiện tiến triển của ổ loét và là 1 trong những bc nhiều nhất của ổ loét dạ dày- tá
tràng
Chảy máu có hể do: ổ loét ăn thủng vào mạch máu, chảy máu ở mép ổ loét, chảy máu từ niêm
mạc xung quanh ổ loét
Dịch tễ:
Là 1 cấp cứu thường gặp trong nội khoa và ngoại khoa. Chiếm 40-50% chảy máu đường tiêu
hoá trên.
Thường gặp ở bn > 50 tuổi. Có tiền sử loét dạ dày- tá tràng nhiều năm
Thường xảy ra sau dùng NSAID, corticoid, stress
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và nội soi. Nội soi vừa giúp chẩn đoán chính xác, vừa là phương
pháp cầm máu
Điều trị: trước đây chủ yếu là phẫu thuật. Hiện nay điều trị nội chiếm tỉ lệ cao

II. LÂM SÀNG
1. Tiền sử:
TS đã được cđ loét dd-tt bằng XQ / NS nhiều năm
Hoặc bn chưa được cđ nhưng khai thác có ts đau thượng vị có tc chu kỳ nhiều năm
TS chảy máu tiêu hóa được xác định là do loét DD-TT.
Ko có tiền sử loét DD-TT: cm là bh đầu tiên của loét dd-tt
2. Hoàn cảnh chảy máu:
Sau một đợt đau thượng vị kéo dài

Tinh thần: kt, vật vã hay li bì
M: >120l/p
HA: <80mmHg
Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh
Khó thở
Tiểu ít
5. Thực thể:rất nghèo nàn
Có thể ấn đau tức vùng thượng vị.
Thăm trực tràng:
Phân đen theo tay
Phát hiện các bệnh lý khác của hậu môn – trực tràng
Các dh âm tính khác: gan lách ko to, ko có THBH, ko có cổ trướng, da nmko vàng
Sonde DD: máu đen
Mục đích:
Khẳng định có chảy máu đường tiêu hóa trên
Làm sạch dạ dày (thức ăn, máu, cục máu đông) chuẩn bị cho nội soi
Theo dõi mức độ xuất huyết
Theo dõi chảy máu tái phát
Khám tai mũi họng, răng hàm mặt để phân biệt với nguyên nhân gây nôn ra máu

III. CẬN LÂM SÀNG
1. XN cơ bản:
CTM: cần làm ngay để đánh giá mđ mất máu để có kế
HC Hb Hct
Nhẹ 3-3,5 > 10 > 35%
Vừa 2,5-3,0 8-10 30-35%
Nặng < 2,5 < 8 <30%

Chú ý: dung tích hồng cầu giảm, tuy nhiên nếu đo ngay trong lúc chảy máu hoặc ngay sau
chảy máu thì không phản ánh trung thực lượng máu đã mất. Phải có khoảng tg từ 8-12h, để

Có cục máu đông IIB
Có đốm sắc tổ, phẳng IIC
F3: Ổ loét ngưng chảy máu. Đáy sạch, phẳng III
Chẩn đoán tổn thương: mạn tính, tiến triển, cấp tính.
Loét mạn: loét xơ chai, to, đáy sâu rộng, biến dạng, chít hẹp
Loét tiến triển: loét vừa phải, bờ mềm mại, đáy vòng, ăn vào mạch máu
Loét cấp tính: loét nông, bờ tròn đều, CM ít, xh sau chấn thương tinh thần, phẫu thuật,
bỏng…
Ưu điểm: sau khi xác định được thương tổn và tình trạng chảy máu, xử trí cầm máu tạm thời
ngay bằng tiêm xơ, đốt điện
Hạn chế: ko xđ được thương tổn do máu cục hoặc nhận định sai thương tổn.
Chú ý:truyền thuốc ức chế bơm proton thế hệ IV liều cao trước hoặc sau khi nội soi
(omeprazole, pantoprazole) giảm đáng kể nguy cơ chảy máu tái phát
Sau nội soi, nếu có một số triệu chứng sau cần báo cáo ngay:
Đau bụng nặng
Trướng bụng rõ
Nôn
Sốt
Khó nuốt hoặc đau họng dữ dội
Cảm giác lạo xạo dưới da cổ
3. Chụp XQ DD có thuốc cản quang (áp dụng ở các cơ sở y tế chưa có nội soi)
Hnay ít dùng do đã có nội soi thay thế và chỉ xác định được 60-70% tổn thương chảy máu.
Giá trị chẩn đoán của X quang hiện nay dựa vào những yếu tố sau:
Phim chụp DD-TT cũ xác định rõ tổn thương là loét.
Chụp DD-TT cấp cứu trì hoãn: khi BN đã ổn định, ngừng CM, huyết động ổn định.
Hình ảnh tổn thương: ổ đọng thuốc, hình lồi, hình lõm, hay hình biến dạng
4. Siêu âm: Chủ yếu giúp chẩn đoán phân biệt và đánh giá tổn thương do bệnh lý khác kèm
theo (xơ gan, sỏi mật ).

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT với các nguyên nhân gây chảy máu dạ dày không do loét.

Đặt bệnh nhân đầu ngang hoặc đầu thấp
Khôi phục lại khối lượng tuần hoàn: truyền máu, or dịch thay thế. Nguyên tắc là mất bao
nhiêu truyền bấy nhiêu
Truyền tới khi:
Mạch quay rõ
HA tối đa: 100-110mmHg
Ht >20%
HC > 2tr
Loại dịch: dịch đẳng trương và máu
Phương pháp: 2/3 dịch đẳng trương + 1/3 máu. Nếu bệnh nhân tiếp tục chảy máu → dùng
dung dịch cao phân tử: albumin, huyết tương, Dextrane, Gelatine
Thở oxy nếu có suy hô hấp
Oxy mũi 5l/p
Đăt NKQ nếu có RL tri giác do shock mất máu
Thuốc chống trụy mạch
Các loại thuốc giảm tiết dịch vị: Omeprazol và Pantoprazol
Đv đối tương nguy cơ cao: IIB-IA
80mg bolus TM
Truyền duy trì với tốc độ 8mg/h trong 72h chuyển sang đường uống
Đv đối tượng nguy cơ thấp: IIC-III. Sử dụng đường uống 80mg/ngày, ngày 2 lần
Kháng sinh: nếu HP (+)
Sau khi cấp cứu, hồi sức bn ổn định, td, cđ điều trị Nội soi hay NgK cho thích hợp
3. Phương pháp điều trị
3.1. Nội soi (như trên)
CĐ điều trị nội soi: Đv đối tượng nguy cơ cao :Theo Forrest : BN IIB-IA
Kỹ thuật:
Tiêm xơ bằng Polydocanol 1-3%, Adrenalin 1/10000, Ethanol, nước muối. Tôt nhất là kết
hợp tiêm Adre và 1 loại khác nữa.Tiêm xung quanh ổ loét hay cạnh mạch máu, tiêm lại lần 2
nếu chảy máu tái phát.
Đốt điện, laser

mổ ít hơn, tn trong cấp cứu ít khi sd kiểu nối này
Kiểu Billroth II: đóng kín mỏm tá tràng sau đó nối phần DD còn lại với quai hỗng tràng đầu
tiên, qua mạc treo đại tràng ngang or trước đại tràng ngang. Có 2 cách khâu nối:
Polya: để nguyên mỏm DD rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên
Finsterer: Khâu hẹp bớt mỏm DD rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên.
Đánh giá:
Ưu điểm: áp dụng được trong cả TH ổ loét DD hoặc tá tràng chảy máu, kỹ thuật thực hiện dễ
hơn
Nhược điểm: thức ăn xuống DD nhanh hơn, lưu thông DD - ruột không giống sinh lý bình
thường, hội chứng Dumping nhiều hơn
Cắt cực trên DD:
Nếu ổ loét nằm sát tâm-phình vị chảy máu
Cắt cực trên rồi nối kiểu Sweet or kiểu Double tract
Đây là kỹ thuật khó tiến hành trong cấp cứu, ít khi thực hiện
Cắt toàn bộ DD
CĐ: khi ổ loét lan rộng, khó xác định tổn thương ung thư hay loét lành tính chảy máu.
Hiếm khi thực hiện
Khâu cầm máu ổ loét:
CĐ: TH cm nặng, thể trạng BN yếu, thời gian PT đòi hỏi ngắn, có thể khâu cầm máu
Có 2 kiểu khâu:
Khâu ổ loét từ trong lòng DD, TT
Khâu cầm máu ổ loét từ ngoài thanh mạc
Cắt dây thần kinh X
Mục đích: loại trừ cơ chế tiết dịch vị do thần kinh.
Các KT:
Cắt 2 dây X toàn bộ, cắt hang vị nếu ổ loét dễ lấy, nối vị tràng
Cắt 2 dây X toàn bộ, khoét bỏ ổ loét, tạo hình môn vị
Cắt 2 dây X toàn bộ, khâu cầm máu ổ loét, tạo hình môn vị
Cắt dây X chọn lọc
Cắt dây X siêu chọn lọc.