1
ĐẶT VẤN ĐỀ
“Rối loạn cương dương là tình trạng thường xuyên không đạt được hay
duy trì được sự cương cứng của dương vật để đạt được quan hệ tình dục thỏa
mãn”. Tuy không ảnh hưởng đến tính mạng nhưng RLCD được quan tâm
đặc biệt vì nó gây ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người
bệnh, làm mất đi sự tự tin, cũng như mối quan hệ với bạn tình [1].
Có rất nhiều nguyên nhân gây RLCD, đứng đầu là nguyên nhân do bệnh
lý tim mạch (40%), thứ hai là do bệnh đái tháo đường (30%). Các phẫu thuật
vùng niệu đạo đều có nguy cơ gây RLCD với tỷ lệ gặp 2,2% [2].
Điều trị HNĐ có nhiều phương pháp mà chủ yếu là phẫu thuật tạo hình
niệu đạo để làm thông đường bài xuất nước tiểu từ bàng quang ra ngoài. Tuy
nhiên tổn thương trước và trong phẫu thuật vùng niệu đạo có thể ảnh hưởng
phần nào đến chức năng tình dục.
Trên thế giới theo NC Mundy năm 1993 đánh giá RLCD sau phẫu thuật
HNĐ trước có 53% RLCD tạm thời trong 3 tháng đầu do phẫu thuật cắt nối
tận tận, 33% sau phẫu thuật do các phương pháp khác. Tuy nhiên tỷ lệ này
giảm xuống đáng kể theo thời gian còn 5% và 0,9% tương ứng [3]. Có nhiều
yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng cương dương sau phẫu thuật niệu đạo, có thể
do sự hồi phục về cảm giác da dương vật, giảm viêm và phù nề tại vị trí phẫu
thuật, lấy hết đi tổ chức sẹo xơ tại vật xốp là những yếu tố giải phẫu được
nhiều tác giả thừa nhận. Sự hồi phục về tình trạng tiểu tiện sau phẫu thuật
niệu đạo cũng là một yếu tố tâm lý ảnh hưởng đến tình trạng cương dương.
Tại Việt nam HNĐ do chấn thương ngày càng gia tăng. Theo nghiên cứu
của Đỗ Trường Thành tỷ lệ mất cương dương ở bệnh nhân VXC và đứt niệu
đạo sau là 61,48% (91BN). Ở thời điểm trên 12 tháng sau phẫu thuật tạo hình
niệu đạo có 118/148 BN cương dương đạt mức độ tốt, 21 (12,39%) BN đạt kết
2
322
Bắc Mỹ
11,9
21
Nam Mỹ
10,5
26,1
Châu Âu
30,9
42,8
Châu Phi
11,5
30,8
Châu Á
86,9
cương dương sau phẫu thuật cho nam giới trong 20-29, 30-39, 40-49, 50-59
[21].
6
1.1.2. Giải phẫu dương vật và sinh lý cương dương [22]:
1.1.2.1. Giải phẫu [22]:
- Giải phẫu thân dương vật:
Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu
giữa tới đầu dương vật (hình 1.2). Về phương diện phẫu thuật, niệu đạo chia
làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) và
niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến).
Hình 1.1. Phân đoạn niệu đạo nam [23]
7
Hình 1.2. Niệu đạo nam [ 23]
Cấu tạo dương vật bao gồm:
+ Hai vật hang hình trụ ở hai bên lưng và vật xốp nằm ở giữa bụng
dương vật. Vật hang và vật xốp có khả năng cương cứng, chúng được cấu tạo
bởi các xoang mạch và các động mạch xoắn ngoằn ngoèo nằm trong mô liên
kết có nhiều tế bào cơ trơn được gọi là các xoang hang.
+ Niệu đạo nằm trong vật xốp.
+ Một bao xơ hai lớp dày gọi là màng trắng bao bọc hai thể hang và kết
hợp lại tạo thành vách liên thể hang. Vách liên thể hang có các lỗ thông giúp
cho hai thể hang hoạt động như một thể duy nhất.
+ Một màng trắng mỏng hơn bao quanh vật xốp.
+ Bao bọc các thành phần trên là một tổ chức sợi gọi là cân Buck có khả
9
+ Động mạch cấp máu DV
Nguồn cấp máu chính cho dương vật thường là động mạch thẹn trong,
xuất phát từ động mạch chậu trong chạy qua rãnh alcock nằm sát bên nhánh
xương mu, nên rất dễ bị tổn hại trong chấn thương vùng đáy chậu. Khi đi vào
dương vật động mạch thẹn trong trở thành động mạch dương vật chung và
chia thành ba nhánh: động mạch lưng dương vật, động mạch thể hang và động
mạch hành niệu đạo.
Động mạch lưng dương vật cấp máu phần bên ngoài hai thể hang, mặt
trên thể xốp và quy đầu. Động mạch thể hang nằm giữa mỗi thể hang, cấp máu
cho các mô hang bằng nhiều tiểu động mạch xoắn đổ vào các xoang, các xoang
này thường xuyên bị xẹp trong trạng thái dương vật mềm để hạn chế tuần hoàn.
Khi dương vật cương cứng, các động mạch này giãn rộng để dồn máu vào các
xoang hang. Do vậy, chúng giữ vai trò chính trong quá trình cương dương.
Động mạch hành niệu đạo chạy suốt chiều dài thể xốp, tưới máu cho phần sau
cùng với hành xốp.
Hình 1.4. Cấp máu động mạch dương vật
Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction [22].
+ Dẫn lưu tĩnh mạch:
10
Máu thoát khỏi dương vật qua ba bó tĩnh mạch: tĩnh mạch lưng dương
vật nông, tĩnh mạch lưng trung gian và tĩnh mạch lưng sâu. Các tĩnh mạch
lưng sâu dẫn lưu máu ra khỏi thể hang và thể xốp.
Các tĩnh mạch của ba hệ thống này thông với nhau một cách đa dạng.
Sự thay đổi về số lượng, sự phân bố và tận cùng của hệ thống tĩnh mạch này
12
Đường cảm giác bản thể bắt nguồn từ các thụ thể cảm giác trong da
dương vật, quy đầu, niệu đạo. Các sợi thần kinh xuất phát từ các thụ thể hợp
thành các bó của dây thần kinh lưng dương vật sau đó kết hợp với các dây
thần kinh khác tạo ra dây thần kinh thẹn. Dây này đi vào tủy sống qua các rễ
từ S2-S4 và kết thúc tại các tế bào thần kinh cảm giác của vùng chất xám
đoạn thắt lưng cùng. Các tế bào thần kinh này sẽ truyền cảm giác theo bó gaiđồi thị và lưới gai đến vùng đồi thị rồi lên vỏ não cảm giác.
Các nhân trong đoạn tủy S2-S4 là trung tâm chi phối vận động bản thể
của dương vật. Từ đây, các sợi thần kinh sẽ theo các dây thần kinh cùng đến
dây thẹn chi phối các cơ hành hang và ngồi hang.
1.1.2.2. Cơ chế huyết động của quá trình cương dương:
Hiện tượng cương dương về bản chất chỉ là vấn đề mất tương quan nội
tại giữa lưu lượng máu đi vào dương vật qua các động mạch và lưu lượng
máu thoát khỏi dương vật qua hệ thống tĩnh mạch:
Hình 1.7. Thay đổi lưu lượng máu đến dương vật trong quá trình cương dương
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].
13
Vật hang được cấu tạo bởi các mạch máu và hệ thống các xoang hang
được bao bọc bởi một mạng lưới tế bào cơ trơn.
Bình thường ở trạng thái mềm, hệ thống thần kinh giao cảm chiếm ưu
thế khiến các cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh xoang hang ở trạng thái co
trương lực, lưu lượng máu đến dương vật thấp và các xoang hang nhỏ, xẹp.
Hình 1.8. Mô hình huyết động dương vật ở trạng thái mềm
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22]
dưới sự kích thích thần kinh phó giao cảm, NO sẽ khuyếch tán vào trong tế
bào cơ trơn thể hang. Khi vào tế bào cơ trơn, NO kích hoạt men Guanylate
cyclase của tế bào để sản xuất ra chất truyền tin thứ hai nội bào là Guanosin
Monophosphate vòng (cGMP). Chất cGMP có tác dụng làm giảm dòng canxi
nhập bào và tăng dòng kali xuất bào, kết quả là làm tăng phân cực tế bào và
làm tế bào cơ trơn giãn.
2. Các chất khác gồm có:
Prostaglandin được tiết từ tế bào nội mạc và Vasoactive intestinal
polypeptide (VIP) được tiết từ các đầu mút thần kinh gây giãn cơ trơn qua truyền
tin thứ hai nội bào là Adenosin monophosphate vòng (cAMP). Chất cAMP cũng
gây giảm canxi nội bào tương tự như cGMP.
Hình 1.10. Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương
16
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].
Chất truyền tin thứ hai nội bào gây giãn cơ trơn (cGMP) bị thủy phân
bởi men Phosphodiesterase type 5 (PDE5). Mức canxi nội bào tăng trở lại sẽ
làm mất sự giãn cơ. Một số chất ức chế PDE5 (như Sildenafil) là chất ức chế
men PDE5 làm tăng thời gian bán hủy của cGMP, do đó có tác dụng kéo dài
quá trình cương dương.
Hình 1.11 . Cơ chế tác dụng của Sildenafil.
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].
1.2. Nguyên nhân và cơ chế sinh lý bệnh của rối loạn cương dương [25],
[26], [27], [28], [29].
Rối loạn cương dương có thể được phân loại theo nguyên nhân: do tâm
lý, do bệnh thực thể (thần kinh, hormone, động mạch, xoang hang, thuốc…),
hoặc do phối hợp cả nguyên nhân tâm lý và thực thể (bảng 1.3).
Bệnh thần kinh đái tháo đường
truyền thần kinh bị gián
Chấn thương vùng chậu
Suy tuyến sinh dục
đoạn
- Mất ham muốn và
Tăng prolactin máu
phóng thích NO không đủ
- Lưu lượng máu không
Xơ vữa động mạch, tăng huyết
áp, đái tháo đường, chấn thương
Thuốc hạ áp, thuốc chống trầm
Do thuốc
Sinh lý bệnh
cảm, thuốc kháng androgen, lạm
dụng rượu, hút thuốc lá
đủ, hoặc hư hoại cơ chế
chẹn tĩnh mạch
- Ức chế trung ương
- Giảm ham muốn
mổ động mạch vành có tới 75,5% bệnh nhân bị suy sụp chức năng tình dục.
Trong một số nghiên cứu khác của trường Đại học Massachusetts có tới 39%
đang điều trị bệnh tim, 15% đang điều trị bệnh THA, 9,6% đang điều trị các
bệnh tim mạch bị RLCD [35],[16],[2].
1.2.1.3. RLCD và bệnh đái tháo đường:
Các nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy có giảm tưới máu động
mạch dương vật do biến đổi bệnh học trong các động mạch thể hang [36], và thay
đổi cấu trúc trong cơ trơn xoang hang dẫn đến giảm giãn cơ trơn thực thể [37].
Cơ chế RLCD trong ĐTĐ gồm một số yếu tố: Giảm tổng hợp NO, gia
19
tăng các gốc oxy hóa tự do và tổn thương do stress oxy hóa [38], thoái hóa
dây thần kinh nitrergic chọn lọc độc lập với NO [39], tăng các sản phẩm cuối
cùng của glycosyl hóa cao cấp làm ức chế tác dụng của NO [40].
Về dịch tễ học, theo nghiên cứu của Ponholzer A [41] thì nguy cơ
RLCD ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 3 lần ở người bình thường (OR=3,0;
CI95%: 1,53-5,87). Theo nghiên cứu của Huỳnh Quốc Hội [42] tại bệnh viện
Chợ Rẫy thì tỷ lệ RLCD ở bệnh nhân ĐTĐ là 51,4%.
1.2.1.4. RLCD và tăng huyết áp:
Bệnh tăng huyết áp (THA) có ảnh hưởng lớn đến tình trạng RLCD. Theo
Burchardt M [43] tỷ lệ RLCD ở bệnh nhân THA là 68,3%. Ở Việt Nam, theo
nghiên cứu của Huỳnh Ngọc Hớn [44] tại bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ RLCD
ở bệnh nhân THA là 66,8% .
Cơ chế RLCD do THA là yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch, giảm
hoạt tính của NO, rối loạn chức năng nội mạc [45], biến đổi cấu trúc mạch
máu làm tăng kháng lực ngoại biên, và tác dụng của một số loại thuốc điều trị
THA [46].
1.2.1.5. RLCD và rối loạn lipid máu:
Tăng lipid máu gây xơ vữa động mạch, các mảng xơ vữa có thể lan tới
- Các thuốc an thần: phenothiazin, chlopromazin, haloperidol…
- Thuốc chống trầm cảm: amitriptylin
- Thuốc kháng cholinergic: atropine, dyphenylramin…
- Thuốc hạ áp: thiazid, spirololacton, methyldopa, chẹn beta…
- Chẹn H2: cimetidine
- Lạm dụng rượu, cocain…
21
1.2.1.9. RLCD và hẹp niệu đạo:
Các nguyên nhân do viêm, do chấn thương và do phẫu thuật - thủ thuật
gây hẹp niệu đạo làm giảm chức năng tiểu và xơ hóa lan ra xung quanh làm
giảm lượng máu đến thể hang, ảnh hưởng tới chức năng cương dương.
1.3. Chẩn đoán RLCD bằng thang điểm IIEF và IIEF-5:
1.3.1. Thang điểm quốc tế về chức năng cương dương (IIEF:International
Index of Erectile Function):
Để lượng hóa những thông tin trong việc chẩn đoán cũng như xếp loại
mức độ nặng nhẹ làm cơ sở cho việc đánh giá kết quả điều trị, từ năm 1997
RC Rosen và cộng sự đã nghiên cứu và đề ra một thang điểm quốc tế để đánh
giá chức năng cương dương (IIEF) [55].
Thang điểm đã được đánh giá tại nhiều quốc gia như: Anh, Mỹ, Trung
Quốc, Nhật Bản…và từ năm 1998 bắt đầu được sử dụng tại Việt Nam. IIEF là
bảng đo lường ngắn gọn, đa chiều, đáng tin cậy để đánh giá tình trạng RLCD
và được chứng minh là có giá trị về văn hóa, ngôn ngữ và đo lường tâm lý.
Hiện nay IIEF được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu
khoa học tại nhiều trung tâm lớn trên thế giới.
Thang điểm IIEF có 15 câu hỏi đánh giá 5 lĩnh vực trong đời sống tình
dục nam giới: (mục lục 1)
Đánh giá chung trong toàn bộ 15 câu hỏi mức độ RLCD được phân loại
như sau:
1 – 30
Thỏa mãn khi giao hợp
6, 7, 8
0 – 15
Độ khoái cảm
9, 10,
0 – 10
Ham muốn tình dục
11, 12
2 – 10
Thỏa mãn toàn diện
13, 14
2 – 10
Lĩnh vực chức năng cương dương gồm 6 câu hỏi, là tiêu chuẩn đánh giá
và phân loại mức độ của RLCD. Vì độ cương cứng của dương vật là yếu tố
quyết định cho cuộc giao hợp, còn cuộc giao hợp là do ham muốn hay gượng
ép, cuộc giao hợp có đạt được khoái cảm và thỏa mãn của người phụ nữ hay
không, đó là chi tiết của các bệnh lý khác trong đời sống tình dục.
Phân loại mức độ RLCD theo điểm của bộ 6 câu hỏi:
Bảng 1.6. Phân loại mức độ RLCD theo điểm IIEF của bộ 6 câu hỏi
Điểm số
Phân loại
1 – 10
Nặng
11 – 16
tổn thương hay đứt niệu đạo.
Sau chấn thương máu tụ và nước tiểu tràn vào lớp dưới niêm mạc làm
tăng quá trình viêm và hình thành mô sẹo, sự xơ hóa vật xốp sẽ tiến triển, hậu
quả làm tăng mô sẹo và gây hẹp niệu đạo.
Nước tiểu chảy qua đọng lại gây viêm tạo xơ hóa lan rộng dần.
- Do phẫu thuật - thủ thuật:
Đặt thông tiểu dài ngày, thông bàng quang nhiều lần, đưa các dụng cụ nội
soi qua đường niệu đạo, gắp sỏi niệu đạo kẹt làm tổn thương niêm mạc niệu đạo,
dẫn đến hình thành tổ chức xơ trong lòng niệu đạo gây hẹp niệu đạo.
- Do viêm:
Thường do các bệnh lây qua đường tình dục như bệnh lậu, do nấm
Trichomonas Vaginalis hay Candida Albicans và một số virus.
1.4.3. Cơ chế bệnh học: [61][24]
Các tổn thương niệu đạo do dị dạng bẩm sinh, do chấn thương, do các
phẫu thuật hay thủ thuật qua niệu đạo có thể gây:
Tổn thương thể hang làm cơ trơn không giãn nở do xơ hóa, suy thoái hay rối
loạn những kẽ nối. Có sự thông thương bất thường giữa thể hang và thể xốp do
chấn thương hay phẫu thuật, làm máu ở vật hang thoát qúa nhanh.
24
Tổn thương động mạch trong dương vật gây chít hẹp động mạch dương
vật làm giảm lượng máu đến dương vật để đạt tới sự cương bình thường nhất
là có tổn thương niệu đạo màng.
Tổn thương thần kinh cương dương vật làm giảm hoặc mất sự dẫn truyền
thần kinh từ quy đầu dương vật về vỏ não.
1.4.4. Điều trị HNĐ:[62],[63],[60]
- Nong niệu đạo:
Bệnh nhân có thể điều trị bằng cách nong niệu đạo định kỳ. Mục tiêu là
làm dãn sẹo ra. Có thể giúp ích nếu có hẹp ngắn.
đường tự nhiên trong một thời gian, tùy theo mức độ tổn thương, tiến triển đến
hẹp hoàn toàn. Sự chịu đựng, cố gắng tiểu tự nhiên dần dần đưa đến biến chứng.
Ứ đọng nước tiểu bàng quang gây nhiễm khuẩn ngược dòng lên niệu quản, thận.
Do ứ trệ lâu ngày không có lối thoát, gây rò rỉ ra da tại vị trí tầng sinh môn hay
vùng da bìu và ứ đọng kèm nhiễm khuẩn tạo thành ổ áp xe hình tổ ong, gây hình
thành túi thừa bàng quang và lâu dài biến chứng suy thận.
- Rối loạn cương dương có thể gây ra một số trở ngại cho cuộc sống của
người đàn ông. Một yếu tố nữa cũng làm tăng tình trạng RLCD ở bệnh nhân
bị HNĐ đó là yếu tố tâm lý và tâm trạng lo sợ đến chức năng tình dục của bản
thân vì chức năng tiểu tiện còn chưa tốt và bệnh lý tại dương vật. Trước đây,
vì không giao hợp được, họ mất đi khả năng làm cha. Nhưng ngày nay, bằng
phương pháp thụ tinh nhân tạo, thụ tinh trong phòng thí nghiệm, thì trở ngại
này được giải quyết dễ dàng.
- Rối loạn cương dương có thể dẫn tới căng thẳng cho sự hòa hợp của
các cặp vợ chồng. Người chồng thì mặc với tình trạng rối loạn sinh lý của
mình, trở nên sợ hãi lo âu và buồn chán. Người vợ thì tuyệt vọng trước khả
năng của người chồng, đôi khi ngoại tình vì nhu cầu sinh lý đòi hỏi .
Copyright: Tài liệu đại học ©