BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VĂN SINH

NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA PHÂN PHỐI THUỐC
ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH
HỢP LÝ AN TOÀN TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ
TỈNH BẮC GIANG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VĂN SINH

NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA PHÂN PHỐI THUỐC
ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH
HỢP LÝ AN TOÀNTẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ
TỈNH BẮC GIANG
Chuyên ngành

Koóng - Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và
dành nhiều công sức giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án này.
Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến PGS.TS. Nguyễn Minh Chính Giám đốc Trung tâm, PGS.TS. Nguyễn Văn Minh - Nguyên giám đốc Trung tâm
và TS. Trịnh Nam Trung - Phó giám đốc Trung tâm ĐT - NC Dược, Học viện
Quân y đã nhiệt tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, các Phòng chức năng và
các đơn vị trực thuộc Công ty Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang đã tạo điều kiện
và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, vợ con, đồng nghiệp và
bạn bè đã hết lòng giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2014
Nghiên cứu sinh

Nguyễn Văn Sinh


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1........................................................................................................ 3
TỔNG QUAN.................................................................................................... 3

1.1. KHÁI NIỆM VỀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ


đồng thời đã giúp cho các bác sĩ, dược sĩ có nhiều cơ hội lựa chọn thuốc
kháng sinh tốt hơn cho người bệnh. Tuy nhiên, trong hoạt động marketing,
vì phải chạy theo doanh số nên nhiều công ty dược cũng đã có những sai
phạm nhất định như trả tỷ lệ % trên đơn thuốc cho bác sĩ kê đơn, “chạy”
để thuốc kháng sinh của mình được vào danh mục thuốc của bệnh
viện...tạo ra một thị trường phân phối thuốc kháng sinh cạnh tranh thiếu
lành mạnh [49]........................................................................................ 29

1.4. ĐẶC ĐIỂM VỀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ TỈNH BẮC GIANG

31

1.4.2. Đặc điểm dân cư..................................................................................... 33
1.4.3. Mạng lưới y tế cơ sở...............................................................................33
1.4.4. Phát triển và củng cố mạng lưới y tế cơ sở..............................................34
1.4.5. Tổ chức và hoạt động của Công ty Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang........35
CHƯƠNG 2...................................................................................................... 39
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................39

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

39

2.2. ĐỊA ĐIỂM THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

40

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu...............................................................................40
2.2.2. Thời gian nghiên cứu..............................................................................40



2.7. GIỚI HẠN LUẬN ÁN VÀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

52

2.7.1. Giới hạn của luận án................................................................................ 52
2.7.2. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................52
CHƯƠNG 3...................................................................................................... 53
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................................53

3.1. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG PHÂN PHỐI THUỐC
KHÁNG SINH CỦA CÔNG TY CỔ PHẦN DƯỢC PHẨM BẮC GIANG
TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ NĂM 2009

53

3.1.1. Đặc điểm hoạt động của hệ thống phân phối thuốc..................................53
3.1.2. Giám sát hoạt động của kho thuốc...........................................................55
3.1.3. Giám sát hoạt động phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh............................59

3.2. KẾT QUẢ XÂY DỰNG VÀ THỰC HIỆN GIẢI PHÁP CAN THIỆP
NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG PHÂN PHỐI THUỐC KHÁNG SINH

66

3.2.1. Cơ sở khoa học và thực tiễn để xây dựng can thiệp.................................66
3.2.2. Kết quả xây dựng và thực hiện can thiệp.................................................67

3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU CAN THIỆP


Kho tồn trữ thuốc kháng sinh đảm bảo đủ thuốc cung cấp kịp thời cho hệ thống
bán lẻ trực thuộc công ty;......................................................................105
Áp dụng các mô hình quản lý tồn trữ để giảm chi phí trong khâu phân phối lưu
thông nhằm tăng khả năng cạnh tranh về giá bán lẻ. Để thực hiện được 2
mục tiêu này, bộ phận quản lý và điều hành kho thuốc đã áp dụng một số
nguyên lý cơ bản về quản trị tồn kho:....................................................105
4.3.3. Đánh giá chất lượng bán lẻ thuốc kháng sinh sau can thiệp...................107
KẾT LUẬN.................................................................................................... 114
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 116
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .................................................................................118
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................119
PHỤ
LỤC...........................................................................................................129


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Viết tắt
BYT
BNV
BVĐK
Đ.V.T
FEFO
FIFO
GMP
GPs
GSP
GDP
GLP

Good Practices (Thực hành tốt)
Good Storage Practices (Thực hành tốt bảo quản thuốc)
Good Distribution Practies (Thực hành tốt phân phối thuốc)
Good Laboratory Practices (Thực hành tốt phòng kiểm nghiệm)
Good Pharmacy Practices (Thực hành tốt nhà thuốc)
Kháng sinh
Official development assistance (Quỹ hỗ trợ phát triển chính quyền)
Quyết định
Quầy thuốc
Quantity Discount Model (Khấu trừ theo số lượng)
Non-governmental organization (Tổ chức phi chính phủ)
Nơi sản xuất
Sau can thiệp
Trước can thiệp
Thuốc chủ yếu
Viết đầy đủ
Total Quality Management (Quản lý chất lượng toàn diện)
Thông tư liên tịch
Thuốc thiết yếu
Y tế dự phòng
Trạm y tế
Ủy ban nhân dân
United Nations Children's Fund (Quỹ nhi đồng liên hợp quốc)
Value added tax (Thuế giá trị gia tăng)
Việt Nam đồng


WHO
WTO
YTCS

Biến số về ghi sổ theo dõi nhập, xuất thuốc kháng sinh
Cơ cấu loại hình bán lẻ thuốc năm 2009
Áp dụng nguyên tắc GDP và GPP
Phân phối thuốc kháng sinh nhóm A sản xuất tại Việt Nam
Phân tích cephalexin 500 mg phân phối cho hệ thống bán lẻ
Thuốc kháng sinh đáp ứng cho hệ thống bán lẻ
Số báo cáo tồn trữ chính xác trong năm

Trang
24
33
46
47
47
48
48
49
54
54
56
57
58
58


3.7
3.8
3.9
3.10
3.11

3.17
3.18

Tên bảng
So sánh cơ cấu loại hình bán lẻ trước và sau can thiệp
Áp dụng nguyên tắc GDP, GPP trước và sau can thiệp
Thuốc kháng sinh nhóm A sản xuất tại Việt Nam trước và sau

Trang
70
71
73

3.19

can thiệp
Chất lượng mua và tồn trữ cephalexin 500 mg trước và sau can

74

3.20

thiệp
Phân phối thuốc kháng sinh cho hệ thống bán lẻ trước và sau can

75

3.21
3.22



yết giá thuốc theo qui định trước và sau can thiệp
Số lượt người được thăm hỏi trước và sau can thiệp
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc thăm

81
82

3.28

hỏi người mua thuốc
Số lượt bán thuốc kháng sinh sản xuất tại Việt Nam trước và sau

83

3.29

can thiệp
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc mua

84

thuốc sản xuất tại Việt Nam trước và sau can thiệp


3.30

Số lượt người dùng thuốc kháng sinh từ ≥ 5 ngày trước và

85


can thiệp
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc theo

90

3.36

dõi số lô, hạn dùng trước và sau can thiệp
Số mẫu thuốc kháng sinh theo dõi tên và địa chỉ người mua

91

3.37

trước và sau can thiệp
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc theo

92

dõi tên, địa chỉ người mua trước và sau can thiệp

Trang
86


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ
3.1

Sơ đồ tuyến y tế cơ sở tỉnh Bắc Giang
Mô hình đường đi của thuốc trong hệ thống phân phối thuốc
Mô hình đường đi của thuốc trong hệ thống phân phối thuốc
trước và sau can thiệp

Trang
5
6
6
10
32
53
69


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong xu thế toàn cầu hóa và áp lực của hội nhập Tổ chức Thương mại
Thế giới (WTO - World Trade Orgarization), việc sắp xếp lại hệ thống lưu thông
phân phối thuốc tại tuyến y tế cơ sở (YTCS) có ảnh hưởng quan trọng đến định
hướng phát triển của Ngành Dược Việt Nam [19],[41]. Đặc biệt, việc nâng cao
chất lượng của các cơ sở bán lẻ và tổ chức lại thành một hệ thống bán lẻ chuyên
nghiệp có tác động tích cực đến việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn. Để đảm bảo
việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn, trong những năm qua Bộ Y tế đã ban hành
đầy đủ các tiêu chuẩn mang tính pháp qui bao gồm: Thực hành tốt sản xuất thuốc
(GMP - Good Manufacturing Practices); Thực hành tốt kiểm nghiệm thuốc
(GLP- Good Laboratory Practices); Thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP - Good
Storage Practices); Thực hành tốt phân phối thuốc (GDP- Good Distribution
Practies); Thực hành tốt nhà thuốc (GPP - Good Pharmacy Practices) để quản lý

cấp bách mà ngành Y tế đang hướng tới [41].
Công ty Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang là doanh nghiệp duy nhất có hệ
thống bán lẻ gồm 208 cơ sở được phân bố rộng khắp tại tuyến y tế cơ sở và tự
nguyện tham gia vào nghiên cứu [68]. Việc lựa chọn công ty này để nghiên cứu
về hoạt động phân phối thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS là hoàn toàn đảm bảo
được tính đại diện, tính thực tiễn và khả thi.
Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ảnh hưởng của phân
phối thuốc đến việc sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý an toàn tại tuyến y tế
cơ sở tỉnh Bắc Giang” với hai mục tiêu sau:
(1) Mô tả chất lượng hoạt động phân phối thuốc kháng sinh của Công ty
Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang tại tuyến y tế cơ sở giai đoạn 2009-2013.
(2) Xây dựng, thực hiện một số giải pháp can thiệp nhằm nâng cao chất
lượng phân phối thuốc kháng sinh của Công ty Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang
tại tuyến y tế cơ sở và đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. KHÁI NIỆM VỀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ
WHO đã hình thành chủ trương chăm sóc sức khỏe ban đầu từ năm 1975.
Sau đó chủ trương này đã được WHO và Quĩ nhi đồng liên hợp quốc (UNICEFUnited Nations Children's Fund) đồng tổ chức, với khẩu hiệu: “Sức khỏe cho
mọi người đến năm 2000” và được thống nhất rằng: “Chăm sóc sức khỏe ban
đầu là một cách tiếp cận để đạt đến sức khỏe cho mọi người” [92], [95], [96].
Tại Việt Nam, theo Chỉ thị số 06-CT/TW ngày 22/01/2002 của Ban Bí thư
Trung ương Đảng tuyến YTCS bao gồm: Y tế tuyến huyện/quận, y tế tuyến
xã/phường và thôn, bản, ấp. YTCS là tuyến kỹ thuật chuyên môn y tế trực tiếp,
đầu tiên và gần dân nhất, thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho
nhân dân [1].

*.Phát triển mạng lưới lưu thông phân phối thuốc:
Qui hoạch, tổ chức và phát triển hệ thống phân phối và cung ứng thuốc
nhằm bảo đảm ổn định thị trường thuốc với giá cả hợp lý, bảo đảm chất lượng
thuốc phục vụ công tác phòng bệnh và chữa bệnh cho nhân dân [41]. Theo báo
cáo của Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế tính tới thời điểm 2008 mạng lưới bán lẻ
trên toàn quốc có 39.172 cơ sở bán lẻ thuốc [19]. Hệ thống phân phối thuốc của
doanh nghiệp dược nhà nước và doanh nghiệp dược hoạt động theo Luật doanh
nghiệp tham gia vào mạng lưới bán lẻ thuốc tại tuyến YTCS. Trong đó, doanh
nghiệp dược nhà nước và doanh nghiệp nhà nước sau cổ phần hoá giữ vai trò chủ
đạo trong hoạt động phân phối thuốc phục vụ nhân dân [57]. Việc áp dụng các
nguyên tắc thực hành tốt (GPs - Good Practices) trong tồn trữ, bảo quản và phân
phối thuốc đã được nhiều doanh nghiệp đầu tư, nâng cấp để kinh doanh ngày
càng hiện đại và chuyên nghiệp [61].
Theo báo cáo tổng kết 10 năm thực hiện Chỉ thị 06-CT/TW về việc củng
cố và hoàn thiện mạng lưới YTCS cho thấy: Hệ thống BVĐK và TTYTDP tuyến
huyện đã được đầu tư nâng cấp về nhân lực, vật lực bằng các Dự án hỗ trợ y tế
cấp quốc gia; Tuyến xã đã nâng cấp TYT xã để đạt chuẩn quốc gia về y tế xã
tính đến năm 2011 trên cả nước đã có 80% số TYT xã đạt chuẩn quốc gia; Hệ


5

thống lưu thông phân phối thuốc nhà nước không đầu tư trực tiếp, tuy nhiên nhà
nước ban hành chính sách khuyến khích các thành phần kinh tế đầu tư cơ sở kinh
doanh thuốc và vận hành theo Luật Dược [33], [63].
1.2. TỔNG QUAN VỀ PHÂN PHỐI THUỐC
1.2.1. Khái niệm về phân phối thuốc
Theo Quyết định số 12/2007/QĐ-BYT của Bộ Y tế, phân phối thuốc là
việc phân chia và di chuyển, bảo quản thuốc từ kho của cơ sở sản xuất thuốc,
hoặc từ trung tâm phân phối cho đến người sử dụng, hoặc đến các điểm phân


Bán
buôn

Bán lẻ

Người tiêu
dùng

Bán lẻ

Người tiêu
dùng

Đại lý

Hình 1.2. Sơ đồ kênh phân phối tổng quát

Kênh cấp
ba

Nhà sản
xuất

Kênh cấp
hai

Nhà sản
xuất



Trung tâm y tế, bệnh
viện cấp quận/huyện

Hệ thống bán lẻ

Trạm y tế xã/phường/thị
trấn
Người sử dụng

Hình 1.3. Mô hình đường đi của thuốc trong hệ thống phân phối
Nguồn: Theo Management Sciences for Health and EuroHealth Group (1997)[82]
Chú thích:


7

: Đường đi cơ bản của thuốc theo hệ thống phân phối.
: Đường đi biến đổi của thuốc không theo hệ thống.
: Đường trao đổi thông tin
Kho thuốc cung cấp thuốc cho hệ thống bán lẻ thường đặt tại tuyến tỉnh
hay thành phố trực thuộc Trung ương. Kho thuốc có nhiệm vụ phân phối thuốc
cho hệ thống bán lẻ trực thuộc doanh nghiệp thông qua hệ thống phân phối trung
gian tuyến huyện.
Hệ thống phân phối tuyến huyện có nhiệm vụ cung cấp thuốc cho các cơ
sở bán lẻ trực thuộc trên địa bàn huyện.
Các cơ sở bán lẻ trên địa bàn huyện có nhiệm vụ trực tiếp cung cấp thuốc
cho cộng đồng.
1.2.2.Mô hình phân phối bán lẻ thuốc
1.2.2.1. Phân phối bán lẻ thuốc trên thế giới

động trong cơ sở GPP bao gồm [85], [86]:
Vai trò 1: Chuẩn bị, thu thập, lưu trữ, bảo mật, phân phối, quản lý, cấp
phát và xử lý các sản phẩm về thuốc.
Vai trò 2: Cung cấp và quản lý việc điều trị bằng thuốc có hiệu quả.
Vai trò 3: Duy trì, cải thiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng thuốc có hiệu
quả và mang tính chuyên nghiệp.
Vai trò 4: Góp phần nâng cao hiệu quả của việc chăm sóc sức khỏe trong
hệ thống y tế và cộng đồng.
Trong nghiên cứu này chúng tôi tập chung phân tích một số chức năng cơ
bản của vai trò 1:
* Chức năng A:
Chuẩn bị các sản phẩm về thuốc theo tiêu chuẩn chất lượng quốc gia và
thiết lập các hệ thống bằng văn bản cho hoạt động này.
Dược sĩ phải đảm bảo rằng khu vực chuẩn bị thuốc là thích hợp được thiết
kế để cho phép dễ dàng nhận biết và bảo đảm an toàn.
* Chức năng B:
Dược sĩ có trách nhiệm mua/nhập thuốc nên bảo đảm rằng quá trình
mua/nhập thuốc là minh bạch, chuyên nghiệp và đạo đức. Chịu trách nhiệm cá


9

nhân giải trình với cơ quan chức năng trong việc mua/nhập thuốc.
Dược sĩ là người có trách nhiệm mua/nhập thuốc nên việc mua/nhập thuốc
cần phải được hỗ trợ bởi các nguyên tắc quản lý chất lượng để bảo đảm loại trừ
được thuốc giả hoặc thuốc kém chất lượng.
Dược sĩ là người có trách nhiệm mua/nhập thuốc nên bảo đảm rằng
mua/nhập thuốc được hỗ trợ bởi một hệ thống thông tin đáng tin cậy, cung cấp
chính xác và kịp thời.
* Chức năng C:

dụng thời gian một cách hiệu quả và phải thể hiện được trách nhiệm của mình.
Các dược sĩ nên giả định rằng tất cả các bệnh nhân đều cần phải được chăm
sóc sức khỏe bằng thuốc cho tới khi họ được kiểm tra và nhận định là hợp lý
và an toàn. Tuy nhiên, do nguồn lực có hạn, nên bước này không phải lúc nào
cũng thực hiện được. Do vậy, cách tiếp cận có hệ thống cần được áp dụng để
tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện mục tiêu chăm sóc bằng thuốc theo
các bước sau [97]:

Hình 1.4. Cách tiếp cận hệ thống chăm sóc sức khỏe bằng thuốc
Nguồn: Theo World Health Organization and International Pharmaceutical
Federation (2006) [97]


11

Bước 1: Đánh giá nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh và xác định những vấn
đề thực tế xảy ra khi sử dụng thuốc:
Ngay từ ban đầu nên thiết lập sự giao tiếp có hiệu quả giữa bệnh nhân với
dược sĩ để có thể thu thập, tổng hợp và phân tích các thông tin thích hợp về bệnh
và về thuốc.
Khi các dược sĩ đánh giá tình trạng của bệnh nhân, họ phải cân nhắc kỹ
lưỡng các nhân tố về thuốc có thể làm cho bệnh nhân phải đối mặt với các nguy
cơ chịu ảnh hưởng do sử dụng thuốc. Quy trình đánh giá liên quan tới việc trò
chuyện trao đổi với bệnh nhân, người chăm sóc hoặc người đại diện của bệnh
nhân, xem xét lại những loại thuốc mà bệnh nhân đã sử dụng và hồ sơ bệnh án
của bệnh nhân.
Bước 2: Lập kế hoạch chăm sóc hoặc ngăn chặn các vấn đề sử dụng thuốc:
Không phải tất cả bệnh nhân có thể tiến triển đến bước 2. Ví dụ: Nếu
không có vấn đề gì được xác định ở bước 1 hoặc không đáp ứng được nhu cầu
dùng thuốc của bệnh nhân do nguồn lực hạn chế. Theo đó, nếu có quyết định