24

1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

đến kết quả phẫu thuật (cho kết quả trung bình nhiều hơn với p


dễ cầm nắm và ít cần các thay đổi kỹ thuật mổ thông thường. Kết quả

mổ (p = 0,002), phản ứng HSP (p = 0,001), sờ thấy túi mật (p =

sau mổ cũng tốt hơn nếu được mổ ở thời điểm này: thời gian mổ

0,001).

ngắn, sau mổ ít đau, trung tiện sớm, ít tai biến trong mổ và biến
chứng sớm sau mổ.

- Mổ thành công 95,1%, nguyên nhân chuyển mổ mở là khó
khăn về kỹ thuật (4/103) và do tai biến tổn thương đường mật

Nêu được một số các yếu tố liên quan đến kết quả sau mổ:

(1/103).

thời điểm phẫu thuật, dấu hiệu lâm sàng (phản ứng thành bụng vùng

- Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ trung bình là 2,1±

hạ sườn phải, sờ thấy túi mật lớn), dấu hiệu cận lâm sàng (hình ảnh tụ

0,99 ngày, thời gian có trung tiện là 25,59± 8,63 giờ. Thời điểm phẫu

dịch quanh túi mật trên siêu âm, tăng men gan, tăng đường máu và

thuật là một yếu tố liên quan đến các thời gian này (p = 0,014 và p =

0,009).

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA TÚI MẬT
Túi mật hình quả lê, dài từ 8-10cm và rộng nhất là 3 cm,.

- Thời gian nằm viện sau mổ là

5,82 ± 2,54 ngày, tổng thời

gian nằm viện là 10,48 ± 4,50 ngày. Thời điểm mổ là yếu tố liên quan
đến tổng thời giam nằm viện.

Gồm 3 phần: đáy, thân và cổ [24], [29]. Túi mật nằm ép dưới gan,

- Kết quả phẫu thuật tốt chiếm 87,8%, trung bình chiếm

trong hố túi mật. Đáy nhô ra ở trước bờ gan trước. Thân túi mật dính

11,2%, Kém chiếm 1,0%. Viêm túi mật hoại tử là 1 yếu tố liên quan


22

3

KẾT LUẬN

vào gan. Ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua. ống túi mật


viêm túi mật cấp, ranh giới giữa các thành phần trong tam giác gan
mật khó xác định tăng nguy cơ tai biến.
1.2. BỆNH VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI
1.2.5. Chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các tiêu chuẩn chẩn
đoán của Tokyo Guidelines 2007 [83] bao gồm:
* Các dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: sốt. tăng bạch cầu.
* Các dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ: đau bụng HSP, vùng HSP
sờ có khối, ấn đau hoặc có phản ứng, dấu hiệu Murphy (+) khi túi
mật không lớn.
* Dấu hiệu hình ảnh của viêm túi mật cấp do sỏi.
Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp khi:
- Có 1 dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân và 1 dấu hiệu viêm
nhiễm tại chỗ.
- Hoăc chẩn đoán hình ảnh xác định viêm túi mật cấp do sỏi.
- Cập nhật năm 2013: chẩn đoán xác định khi có đầy đử cả 3
dấu hiệu [73].
1.3. PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi
mật nội soi
1.3.1.1. Chỉ định
- Sỏi túi mật có triệu chứng:
+ Cơn đau quặn gan.
+ Viêm túi mật cấp.


4
+ Viêm tụy cấp do sỏi túi mật.
- Sỏi túi mật không triệu chứng, ở các người có các tình trạng
sau (mổ có tính chất dự phòng):

- Polyp túi mật có kích thước trên 1cm.

tiên lượng hoại tử, mà theo Girgin S. [64] và ngay kết quả trong các

- Túi mật sứ hóa. [128]

bảng này của chúng tôi thì VTM hoại tử có tỷ lệ tai biến trong mổ và

1.3.1.2. Chống chỉ định

biến chứng sớm sau mổ cao hơn VTM không hoại tử.

- Chống chỉ định tuyệt đối [128]:

Đa số các tác giả trong và ngoài nước ủng hộ việc phẫu thuật

+ Không thể gây mê.

vào thời điểm trước 72 giờ xuất hiện triệu chứng đầu tiên là yếu tố

+ Rối loạn đông máu, xơ gan nặng.

làm giảm tai biến, biến chứng [9], [13], [28], [29], [45], [66], [101].

+ Nghi ngờ ung thư túi mật.

Gorka R.[67] khi tìm hiểu các yếu tố liên quan đến biến chứng của

- Chống chỉ định tương đối [128]:



7mmol/l (p= 0,02), Bilirubin máu ≥ 19mol/l (p=0,044), SGOT > 80

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

UI/L (p=0,001), SGPT > 80 UI/L (p=0,007) là các dấu hiệu cận lâm

- Được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi.

sàng tiên lượng hoại tử. Bạch cầu >15G/L có tỷ lệ cao trong VTM

- Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ xác nhận là viêm túi mật

hoại tử tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,105).

cấp do sỏi.

Kết quả của chúng tôi phù hợp với đa số các giả khác là VTM
hoại tử thường gặp ở các BN già, các BN mà ít nhiều các mạch máu

- Được tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong quá trình
điều trị.

đã bị xơ vữa. Về giới, Yacoub W. N. [123], Hunt D. R. H. [75] nhận

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

thấy giới nam hay bị VTM hoại tử, trong nghiên cứu của chúng tôi

- Viêm túi mật cấp do sỏi có chống chỉ định với phẫu thuật nội


2.2.2. Thiết kế mẫu nghiên cứu

làm thời gian mổ có xu hướng lâu.

120 phút) nhận thấy dấu hiệu đau và đề kháng vùng HSP là yếu tố

- Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu theo tỷ lệ :
p(1  p)
n  Z (21 / 2) .
d2
Trong đó n là cỡ mẫu, α=0,05 → Z= 1,96 chọn d=0,06,

tiên lượng mổ lâu (p = 0,008). Các dấu hiệu khác như thời gian đau

ứng với p= 6%, 7,6% và 10,6% [12] ta tính được các n tương ứng là

trước mổ 3 ngày, dùng kháng sinh trước mổ, sờ thấy TM, siêu âm sỏi

60, 75 và 101, chọn cỡ mẫu = 103.

Đỗ Trọng Hải [9] nghiên cứu các yếu tố tiên lượng khó khăn
trước mổ mà khó khăn được định nghĩa ở đây là thời gian mổ lâu ( ≥

kẹt cổ hoặc phễu có xu hướng thời gian mổ lâu hơn (p

Bảng 4.2. Kết quả phẫu thuật khi ra viện
Kết quả khi ra viện
Trung
Tốt
Tác giả
bình
Nguyễn Thành Công [5]
95,9%
4,1%

- Chọc hút túi mật chủ động
- Buộc hay khâu ống túi mật
2.3.4. Đánh giá trong và sau mổ
2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện
Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá của Văn Tần [5], [27] : chia làm 3

- Tìm hiểu mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng với tình trạng tổn thương của túi mật.
- Tìm hiểu mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng cận lâm
sàng với độ khó của phẫu thuật.
- Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương của túi mật với độ
khó của phẫu thuật.
- Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương của túi mật với kết
quả điều trị.
- Các yếu tố liên quan với thời gian mổ.
- Các yếu tố liên quan đến tai biến trong mổ.
- Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ.

-

Như vậy kết quả của chúng tôi tương đương kết quả của Vũ
Bích Hạnh và Lê Quang Minh, thấp hơn Nguyễn thành Công, có lẽ do
trong nghiên cứu của Nguyễn Thành Công hầu hết các bệnh nhân được
mổ sớm, tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp nên kết quả tốt nhiều hơn của
chúng tôi.
4.2.8. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật và kết quả
phẫu thuật
4.2.8.1. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật
Kết quả bảng 3.27, các yếu tố như: tuổi ≥ 65 (p=0,015), sốt
(p=0,005), TM lớn khi thăm khám (p=0,001), phản ứng HSP
(p=0,001) là các yếu tố tiên lượng hoại tử. Đau bụng dữ dội có tỷ lệ


18

7

7,31, Lê Quang Minh [27] nhận thấy nếu được mổ sớm trước 72 giờ

2.3.7. Xử lý số liệu

thì bệnh nhân sẽ ít đau hơn và nhanh có trung tiện hơn.

- Dữ liệu thu thập được trong nghiên cứu được xử lý bằng

4.2.3. Tai biến trong mổ

phần mềm SPSS 16.0 For Windows.

Trong nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.22, tai biến trong

Tỷ lệ (%)

Khám túi mật lớn

18

17,5

Ấn túi mật đau

103

100

Phản ứng HSP

6

5,8

Sẹo mổ cũ

11

12,7

khó khăn về kỹ thuật, tai biến chảy máu và tổn thương đường mật
[5], [13], [27], [41], [60], [95]. Chuyển mổ mở chủ yếu ở nhóm mổ

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng

> 80 UI/L

14

13,9

mổ hay áp xe tồn lưu chúng tôi không gặp trường hợp nào. Có mối liên

Bilirubin

> 19 mol/l

14

13,9

quan giữa thời điểm phẫu thuật và biến chứng sau mổ (p=0,034). Mổ càng

Glucoza

> 7 mmol/l

7

6,8

sớm càng ít biến chứng.

Có 2 bệnh nhân không làm xét nghiệm sinh hóa máu.



> 4 mm

90

87,4

này giảm đáng kể. Tất cả các kết quả trên ủng hộ quan điểm: thời

Số lượng sỏi (viên)

1 viên

39

37,9

điểm mổ nên trong vòng 72 giờ và tốt nhất là trong vòng 24 giờ đầu

Kích thước sỏi

≥ 10 mm

52

50,5

xuất hiện bệnh.

Vị trí sỏi

p

mổ càng sớm thì thời gian mổ càng nhanh. Thời gian mổ của các

n (%)

Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

91

18

18

55

nghiên cứu trong nước khác dao động từ 58,9 ± 22,5 phút đến 108 ±

88,3%

94,7%

100%

83,3%



tiếp đến thời gian phẫu thuật [4].

Thời điểm phẫu thuật

n

Tỷ lệ (%)

Nhóm 1

19

18,4

Nhóm 2

18

17,5

giảm đau trung bình là 2,15 ± 0,99 ngày. Thời gian có trung tiện là

Nhóm 3

66

64,1

25,59 ± 8,63 giờ. Như vậy nếu mổ trước 72 giờ xuất hiện triệu chứng

Khó

n (%)

Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

100

18

19

63

97,1%

100%

100%

95,5%

3

0


4.1.5. Thời điểm phẫu thuật
Về thời điểm phẫu thuật, nhiều tác giả cho rằng: thời gian vàng

Tổng

p

1

để thực hiện phẫu thuật này là trong vòng 72 giờ xuất hiện triệu

3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN

chứng và đã có nhiều nghiên cứu so sánh kết quả CTMNS điều trị

QUAN (n = 98)

VTMCDS trước và sau mốc thời gian này đã cho kết quả ủng hộ

3.2.2. Diễn biến hậu phẫu

quan điểm CTMNS trong vòng 72 giờ đầu sẽ làm giảm tỷ lệ chuyển
sang mở bụng, giảm biến chứng cũng như thời gian nằm viện [13],
[27], [45], [66], [101].
Để tìm hiểu thêm có khoảng thời gian nào khiến phẫu thuật đạt
kết quả tối ưu không? Trong nghiên cứu của chúng tôi thời điểm
phẫu thuật được chia làm 3 nhóm (bảng 3.12). Chúng tôi nhận thấy
nếu được mổ trong vòng 24 giờ đầu thì dính của TM là ít (p= 0,018),
vách TM ít dày dễ cầm nắm để thao tác phẫu thuật (p= 0,013), ít phải
thêm trocar hơn (p= 0,07) (Bảng 3.13 và 3.14).


giảm đau (ngày)

(0,99)

(1,19)

(0,49)

(0,99)

Thời gian có

25,59

20,39

22,94

27,79

trung tiện (giờ)

(8,63)

(5,61)

(6,20)

(9,13)

Bao gồm cả 1 trường hợp tổn thương đường mật phát hiện
trong mổ phải chuyển sang mổ mở.


10

15

Bảng 3.22. Các tai biến trong mổ

[13], [58], [68]. Theo TG13 triệu chứng sốt dao động từ 10%-

Tai biến trong mổ

Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

82

18

16

48

82,8%


0

3

tương tự với 100% lý do nhập viện là đau bụng trong đó đau bụng

3,0%

0%

0%

4,8%

HSP dao động từ 93,5% - 100%.[5], [12], [13], [68]. Theo Tokyo

Tổn thương

1

0

1

0

Guilines 2013 ( TG 13)[125] thì dấu hiệu lâm sàng tiêu biểu nhất của

đường mật


Thủng TM
Chảy máu
Có

- Đau bụng: 100% các trường hợp đều có triệu chứng đau

VTMCDS là đau bụng.
4.1.2.3. Triệu chứng thực thể
Sờ thấy TM lớn gặp với tỷ lệ 17,5%. Nhìn chung tỷ lệ sờ thấy
tình trạng BN gầy hay béo, thành bụng dày hay mỏng. Các BN già

Bảng 3.23. Chuyến mổ mở và lý do
Chuyển mổ mở & Lý do

n

Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

Chuyến mổ mở

5

1

1


0

do

4.1.2.2. Triệu chứng cơ năng

TM của chúng tôi ít hơn các tác giả khác. Tỷ lệ này tùy thuộc vào

3.2.4. Chuyển mổ mở

Lý

62%.[126]

n (%)

3.2.5. Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí
Bảng 3.24. Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ
n (%)
Nhóm 1
Nhóm 2
83
18
16
Không
84,7%
100,0%
94,1%
Nhiễm trùng

1
1,6%

chúng tôi tương đương với tỷ lệ này của Neri V (7,8%.) và
Gourgiotis S. (tăng SGOT là 11,4% và SGPT là 17,4%), thấp hơn
của Nguyễn văn Hải (45,5%) và Lê Quang Minh (36%) [12], [27],
[68], [97]. Điều này có thể giải thích là do Nguyễn văn Hải và Lê
Quang Minh đánh giá tăng men gan là khi két quả xét nghiệm trên
chỉ số bình thường trên (40UI/L). Còn chúng tôi, Neri V. và


14
động của enzym 7α-hydroxylase, enzym này điều hòa từ đầu sự tổng

11
3.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện

hợp của muối mật dẫn đến sự quá bão hòa cholesterol và sinh sỏi TM
nói chung và biến chứng VTMC nói riêng [19].
4.1.1.2. Giới
số lượng nữ chiếm 67% (biểu đồ 3.1). Mặt khác theo biểu đồ
3.2, trong từng nhóm tuổi nữ vẫn có xu hướng nhiều hơn nam. Vậy:
VTMCDS hay gặp ở nữ giới [5], [10], [76], [111], [120].
Điều này có thể giải thích là do Progesterone tăng lên khi có
thai làm túi mật co bóp kém gây ứ đọng mật, Eostrogen làm giảm
hoạt động các enzym gan kéo theo giảm tổng hợp và tiết acid mật và
tăng độ bão hòa cholesterol trong mật dẫn đến xu hướng tạo sỏi túi
mật ở nữ giới là cao hơn và hậu quả là tỷ lệ VTMCDS ở nữ cao hơn

3.2.8. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật và

- Sốt (nhiệt độ ≥ 37,8 C [33], [58], [61], [117].) chiếm 44,7%
cao hơn so với Đỗ Trọng Hải 23,5%, Nguyễn Thành Công 32,1%,
Daniak C. N. 23%, thấp hơn Hoàng Mạnh An 100%, Nguyễn Văn
Hải 57,6%, Vũ Bích Hạnh 100%. Gourgiotis S. 52,2%. Sốt là một
triệu chứng toàn thân, nó phụ thuộc vào sự đáp ứng của cơ thể, độc
lực của vi khuẩn, có dùng kháng sinh hay không? Các điều kiện này
thay đổi tùy từng nơi nên có xuất độ khác nhau [1], [5], [10], [12],

Khám TM
lớn
Phản ứng
HSP

(+)
(+)

VTMC

VTM
hoại tử

15

6

16,5%

50%

36

khám p
6
Dịch quanh TM
Có
6%
40,0%
7
5
SGOT
> 80 UI/L
8,5%
35,7%
8
5
SGPT
> 80 UI/L
9,8%
35,7%
6
4
GPB
Hoại tử
60,0%
40,0%

p
0,044
0,001
0,014
0,021
0,007