ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA
KHOA KHOA HỌC ỨNG DỤNG
BỘ MÔN VẬT LÝ KỸ THUẬT Y SINH
MÔN HỌC: ỨNG DỤNG LASER TRONG Y HỌC

BÁO CÁO TIỂU LUẬN:

ỨNG DỤNG LASER CÔNG SUẤT
CAO
TRONG
ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

THÁNG 06 NĂM 2010
LỜI CẢM ƠN


Cảm ơn PGS. TS. Trần Minh Thái đã hết lòng, tận tâm giảng dạy chúng em môn học
Ứng Dụng Laser trong Y Học.

MỤC LỤC

2


I. Tổng quan
II. Nội dung
1. Góc nhìn giải phẩu học
2. Phân loại tình trạng bệnh lý đĩa đệm
3. Đối tượng thực hiện phương pháp PLDD
4. Quy trình thực hiện PLDD

hiệu ứng sinh học như bốc lớp bay hơi tổ chức để cắt và hiệu ứng quang đông để hàn,
laser công suất cao được sử dụng rộng rãi trong phẩu thuật. Năm 1986, kỹ thuật điều trị
thoát vị đĩa đệm bằng laser công suất cao đầu tiên được ra đời bởi Choy. Kỹ thuật này
nhằm giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi và giảm đau ở cột sống do thoát vị đĩa đệm.
Số ca PLDD được thống kê trong bảng 2.
Bảng 2: thống kê số ca PLDD của Choy từ năm 1986 đến năm 2003

Trong báo cáo tiểu luận này, sinh viên sẽ trình bày chi tiết vấn đề điều trị thoát vị đĩa đệm
bằng laser công suất cao PLDD.

II. Nội dung:
4


1. Góc nhìn giải phẩu học:
Cột sống là nơi xuất phất của các sợi thần kinh ngoại biên. Cột sống được chia làm 3
phần là cột sống cổ, cột sống lưng và cột sống thắt lưng như hình 1. Cột sống được cấu
tạo từ các đốt sống, ở giữa các đốt sống là các đĩa đệm để giảm áp lực ép giữa các đốt
sống với nhau và giúp cho cơ thể thực hiện các động tác với cổ, lưng và hông. Về mặt
cấu tạo, đĩa đệm bao gồm 3 phần chính như sau như hình 2:
 Vòng bọc: bao gồm 20% proteoglycan và 60% collagen. bao gồm từ 15 tới 25 lớp
cấu tạo từ các bó sợi. Mỗi lớp dày từ 0.14 tới 0.52mm. Các lớp sẽ dày hơn ở phía
ngang và phía trong. Độ cao của đĩa vào khoảng 20 tới 62 bó sợi. Giữa các lớp là
0,22mm vật liệu gelatine. Không có sự liên kết giữa lớp và lớp. Tổng số lớp của
mỗi vòng bọc sẽ tăng khi đốt sống càng nằm ở dưới cột sống [2].

Hình 1: mô hình cột sống và các đốt sống của cơ thể người

5


endplate để thay thế quá trình thẩm thấu. Endplate được tách rời khỏi tế bào tiền u
xương ở 51.1% người trên 77 tuổi. Endplate có thể bị thoát vị cùng với vòng bọc
ở người già. Một điều đáng chú ý khác là sự không đồng đều của endplate cũng là
dấu hiệu lão hóa. Nhóm của Fujita đã tím ra rằng các mô xương thường tấn công
endplate để đi vào nhân thực hiện sự vôi hóa bằng con đường thẩm thấu và mang
theo proteinases đi vào đĩa đệm. Các enzyme cytokines như interleukin I có thể
được kích hoạt và phá vỡ các cấu trúc proteoglycan của nhân [2].
Cơ chế gây đau được đề cập chi tiết bởi Choy [1] như sau:
 Đối với đĩa đệm, các quá trình hóa học xảy ra torng đĩa do bị chấn thương có thể
kích thích nhạy hóa DRG (dorsal root ganglion) và gây đau.
 Đối với gốc thần kinh: áp suất bình thường của đĩa đệm gây ra trên sợi thần kinh
là 400 mmHg. Nếu áp suất này tăng cao sẽ gây tê, tình trạng bất lực cục bộ nhưng
không gây đâu. Tăng sức ép lên gốc thần kinh còn có thể gây ra tăng dòng máu
nuôi (khoảng từ 5-10mm Hg tăng thêm sức ép lên dây thần kinh), tăng tính thấm
của mạch, tăng áp lực nội bào, thay đổi cân bằng ion và tăng sự dẫn truyền xung
thần kinh (50-75 mmHg). Viêm rễ thần kinh có thể gây đau. Và còn nhiều nguyên
do ảnh hưởng gây đau mà chưa được ghi nhận bằng chẩn đoán hình ảnh. Việc
thoái hóa đĩa đệm được ghi nhận là gây viêm rễ thần kinh. Thêm vào đó, các
nhóm nghiên cứu của Saal [4] và Willburger [5] khẳng định việc gây viêm ở đĩa

6


đệm thoát vị là do phospholipase A2 gây ra. Tuy nhiên, [5] khẳng định rằng
prostaglandin giải phóng từ đĩa đệm khoảng 1/30 từ tế bào hoạt dịch, khác thấp và
hiệu ứng viêm sẽ do phản ứng miễn dịch nhiều hơn.
Các phương pháp chẩn đoán dùng trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm:
 Phương pháp CT: vết rách lớn hơn 2.5mm có thể ghi nhận được bởi ảnh CT. Rễ
thần kinh kết nối có thể bị nhầm lẫn với việc thoát vị đĩa đệm. CT-myelogram có
thể tốt hơn MRI để chẩn đoán cho người đã phẩu thuật.


Một số hình ảnh tương ứng với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh kể trên được trình
bày sau đây.

Hình 4: ảnh myelogram của cột sống

Hình 5: Ảnh chụp CT của đốt ống L5-SI. Ảnh bên trái cho thấy có sự thoát vị. Ảnh bên
phải cho thấy có mảnh tự do.

9


Hình 6: ảnh MRI ở L5-S1 có sự thoát vị.

Hình 7: Ảnh MRI chụp đốt sống L5-S1 có sự thoát vị nhân.

10


Hình 8: Ảnh chụp bởi nhiều thiết bị. Trên cùng bên trái là ảnh cắt dọc MRI. Trên cùng
bên phải là ảnh discogram. Dưới bên trái là ảnh cắt ngang cho thấy có sự thoát vị ép rễ
thần kinh bên trái. Dưới bên phải là ảnh CT có cảm quang.
Lưu đồ thực hiện khám và chẩn đoán hình ảnh để quyết định thực hiện hay không PLDD
được đề cập trong hình 9. Việc thực hiện PLDD phải được quyết định 1 cách cẩn thận vì
đây là phẫu thuật xâm lấn tốn kém và có những ảnh hưởng nhất định cho các cơ quan lân
cận. Nếu thoát vị nhiều đĩa đệm thì thực hiện từng đĩa một và cách nhau 3 tháng. Những
chỉ định không được thực hiện PLDD được đề cập bởi Choy như sau [2]:
 Bệnh nhân có các triệu chứng đau cột sống nhưng chưa quá thời gian 3 tháng điều
trị bằng các phương pháp khác. 80 tới 85% bệnh nhân với các bệnh đĩa đệm có
dấu hiệu khả hơn quan sau khi thực hiện phương pháp trị liệu như nghỉ ngơi trên

Bệnh nhân bị các chứng thoái hóa ở thần kinh trung ương.
Bệnh nhân bị nhiễm trùng hệ thống
Bệnh nhân bị bệnh không sống quá 1 năm
Bệnh nhân bị hoảng sợ với các dụng cụ phẫu thuật.

4. Quy trình thực hiện PLDD:
Sau khi được chỉ định thực hiện PLDD, quá trình phẫu thuật PLDD được thực hiện bằng
cách sử dụng laser công suất cao. Bước thực hiện khó khăn nhất của phẫu thuật PLDD là
việc đặt kim. Việc đặt kim này sẽ được thực hiện với sự trợ giúp của thiết bị chụp ảnh tia
X huỳnh quang C-arm. Để có thể thực hiện tốt công việc đặt kim, máy C-arm được sử
dụng kết hợp với bàn mổ có thể dịch chuyển từng milimet để có những góc nhìn tốt nhất
khi đặt kim (như hình 10).

12


Hình 10: bàn mổ có thể di chuyển từng milimet để có góc nhìn kim tốt nhất

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Đĩa đệm thắt lưng:
Bệnh nhân được đặt lên bàn mổ với đầu nằm về phía trái hoặc phải (hình 11).
Bệnh nhân sẽ được yêu cầu thực hiện theo hành động của màn ảnh hiển thị.
Phần vị trí xương chậu sẽ được vẽ với bút vẽ không xóa được, và kim sẽ không

vào thêm khoảng 2 tới 3 cm cách cột sống (hình 12). Việc bơm như thế này tránh
làm gây tê rễ thần kinh để bệnh nhân có thể cảm thấy đâu.

14


22. Khi kim đã vào đúng vị trí, thì kim có thể đi qua vòng bọc. Trước khi thực hiện,
bệnh nhân được kiểm tra đau. Khi đi qua vòng bọc thì không còn đau vì chỉ có
vòng bọc mới có sợi thần kinh đâu. Hình ảnh C-arm được chụp.
23. Sợi quang được gắn vào laser Nd:YAG.
24. Liều laser sử dụng là 20w với thời gian xung là 1 giây nghỉ 5 giây. Điều này
tương đương với 20Joules mỗi lần đốt. Nếu mức độ đau là 4/10 thì xung nghỉ sẽ
được kéo dài thêm.
25. Nếu sợi quang sáng lên thì ta rút lùi lại.
26. Liều laser chiếu sẽ tùy thuộc vào chiều cao bệnh nhân và thể tích của đĩa đệm.
Thông thường là 1000 Joules (Nd:YAG) với bệnh nhân cao từ 152 tới 165 cm,
1500 Joules cho người cao từ 165 tới 183 cm hoặc hơn. Nếu chiều cao đĩa đệm
còn ½ thì joules sẽ giảm đi 25%.
27. Sau khoảng mỗi 500 joules, sợi quang được rút ra và bẻ bỏ ở đầu khoảng 1 ngón
tay. Sau đó laser phải được calib lại.
28. Sau khi kiểm tra lại khối đĩa đệm đã được đốt, kim được rút ra và các thao tác vệ
sinh được thực hiện.
29. Thực hiện kiểm tra thần kinh.
30. methylprednisolone 4 mg và acetaminophen trộn với oxycodone 5mg mỗi ngày để
giảm đau.

15


16