BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------------------------------------------

ĐINH THỊ DIỆU HẰNG

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH THOÁI HOÁ
KHỚP GỐI VÀ HIỆU QUẢ NÂNG CAO NĂNG LỰC
CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ CỦA CÁN BỘ Y TẾ XÃ
TẠI HẢI DƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ DIỆU HẰNG

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH THOÁI HOÁ
KHỚP GỐI VÀ HIỆU QUẢ NÂNG CAO NĂNG
LỰC CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ CỦA CÁN BỘ Y TẾ
XÃ TẠI HẢI DƯƠNG

1.1.6.4. Hoạt động cơ học của sụn khớp.........................................................15
1.1.7. Giải phẫu xquang khớp gối bình thường: ..............................................16
1.1.7.1. Hình ảnh xquang khớp gối ...............................................................16
1.1.8. Chức năng của khớp gối .......................................................................18
1.2. Bệnh thoái hoá khớp................................................................................19
1.2.1. Định nghĩa bệnh thoái hoá khớp ...........................................................19
1.2.2. Dịch tễ học bệnh THK [30]...................................................................19
1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hoá khớp ...........................20
1.2.3.1. Sự thay đổi sụn khớp trong bệnh THK..............................................20
1.2.3.2. Cơ chế bệnh sinh ...............................................................................23
1.2.3.3. Những biến đổi ở xương dưới sụn trong THK [40]: .........................28
1.2.3.5. Cơ chế gây đau trong bệnh THK gối .................................................29
1.2.4. Triệu chứng của bệnh THK gối: ...........................................................30
1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng:........................................................................30
1.2.4.2. Các kỹ thuật thăm dò hình ảnh khớp trong chẩn đoán THK..............31
1.2.4.3. Vai trò của các xét nghiệm trong chẩn đoán THK gối: .....................33
1.2.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối của Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR1991)................................................................................................................34
1.2.5.1 Nguyên tắc:..........................................................................................35
1.2.5.2. Điều trị nội khoa.................................................................................35
1.2.5.4. Điều trị ngoại khoa:............................................................................37


1.2.5.5. Dự phòng bệnh THK..........................................................................38
1.3. Các yếu tố liên quan đến bệnh THK:.......................................................39
1.3.1. Yếu tố tuổi, giới và thoái hoá khớp.........................................................39
1.3.2. Yếu tố cơ học và chấn thương với THK..................................................40
1.3.3. Sự béo phì............................................................................................41
1.3.4. Yếu tố nội tiết:.......................................................................................41
1.3.5. Thoái hóa khớp thứ phát.......................................................................42
1.4. Công tác chăm sóc sức khoẻ cho người dân vùng nông thôn .................42

3.1.6. Liên quan giữa mức độ đau khớp theo Lesquesne và đau đầu xương khi
khám................................................................................................................74


3.1.7. Hình ảnh Xquang của bệnh thoái hoá khớp gối:.....................................74
.....................................................................................................................78
3.1.8. Thoái hoá khớp gối và các yếu tố liên quan............................................79
3.2. Nhận xét về thực trạng chẩn đoán và xử trí bệnh thoái hoá khớp gối của
cán bộ y tế (CBYT) tại các trạm y tế xã thuộc tỉnh Hải Dương......................84
3.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu............................................84
3.2.2. Mô tả về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn của CBYT tại TYT xã....85
3.2.3. So sánh kiến thức về chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của
CBYT xã theo thâm niên công tác......................................................................87
3.2.4. So sánh kiến thức về chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của
CBYT xã theo trình độ.......................................................................................90
3.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp.....................................................................92
3.3.1. Đánh giá hiệu quả về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK
gối theo thâm niên công tác:..............................................................................94
3.3.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn
bệnh THK gối theo trình độ của CBYT xã..........................................................98
3.3.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn
bệnh THK gối của CBYT xã:...........................................................................101
Biểu đồ 3.9. Hiệu quả can thiệp về kiến thức điều trị bệnh THK gối...........102
CHƯƠNG 4...................................................................................................103
BÀN LUẬN..................................................................................................103
4.1. Mô tả thực trạng bệnh thoái hóa khớp gối ở người từ 40 tuổi trở lên tại 02
xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương năm 2008.....................................104
4.1.1. Nhận xét đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu là người dân từ 40 tuổi
trở lên tại 02 xã thuộc huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương:...................................104
4.1.2. Tỷ lệ mắc THK gối trên lâm sàng của người dân từ 40 tuổi trở lên ở 02 xã

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC........................................141
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN............................................141
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................142


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ACR

Tiếng Việt
Hiệp hội Thấp khớp học Hoa
Kỳ
Kháng thể kháng nhân

Matrix metalloprotease
chụp Cộng hưởng từ
Nitric oxide
Enzym tổng hợp Nitric oxide
Thuốc chống viêm, giảm đau
không steroid
Prostaglandin E2
Proteoglycan
Thoái hoá khớp
Ức chế MMP

TNFα
TYT

Yếu tố gây hoại tử khối u α
Trạm Y tế

ANA
ADSCc
BMI
CBYT
COX-2
CSHQ
CSSK
CSSKBĐ
HA
ICE
IL-1
IL-1β
MMPs

năng đi lại và sinh hoạt của người bệnh khiến người bệnh phải thường xuyên đi
khám bệnh và điều trị, do vậy ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và gây tổn
hại đến kinh tế.
Theo một điều tra tại Mỹ, hơn 80% người trên 55 tuổi có biểu hiện
thoái hoá khớp trên phim chụp xquang, trong đó có từ 10- 20% số người có
triệu chứng hạn chế vận động [117]. Đặc biệt có khoảng vài trăm ngàn người
không tự phục vụ được do bị thoái hoá khớp háng và chi phí cho điều trị 1
bệnh nhân bằng thuốc lên tới 141,98 đô la Mỹ trong 30 ngày. Ở Pháp, bệnh
thoái hoá khớp chiếm khoảng 28,6% trong số các bệnh xương khớp, mỗi năm
khoảng 50.000 người được ghép khớp háng nhân tạo.
Hiện nay, cùng với sự gia tăng tuổi thọ trung bình của người Việt Nam,
các bệnh lý xương khớp, đặc biệt là THK gối là chứng bệnh hay gặp, càng
cao tuổi bệnh lý càng diễn biến nặng, sau 40 - 50 tuổi, có thể xuất hiện biểu
hiện của bệnh. Đây là bệnh không trực tiếp đe dọa tính mạng nên người bệnh
và cộng đồng chưa quan tâm đúng mức, đặc biệt là người lao động chân tay.
Trong tương lai, tỷ lệ này còn đang tiếp tục tăng cao vì sự gia tăng tuổi thọ.
Nếu phát hiện và điều trị bệnh muộn thì hiệu quả không được như mong
muốn, sẽ gắn liền với nghỉ việc, giảm năng suất lao động và hạn chế hoạt


2

động hàng ngày, thậm chí sẽ tàn phế suốt đời. Do vậy vai trò của cán bộ y tế
xã là hết sức quan trọng trong việc phát hiện sớm, điều trị và tư vấn đúng cho
người dân. Liệu cán bộ y tế xã có đủ kiến thức, kỹ năng phát hiện, chẩn đoán
và điều trị sớm bệnh THK gối cho người dân tại cộng đồng hay không là một
vấn đề cần phải quan tâm.
Theo thống kê tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ xương
khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1979 - 1988), tỷ lệ thoái hoá khớp
chiếm 10,4% [30]; Theo nghiên cứu của phân khoa xương khớp bệnh viện đại

vùng bởi khớp gối: vùng gối trước và vùng gối sau [6], [33].
Vùng gối trước là một vùng không quan trọng chỉ gồm da và tổ chức
dưới da phủ lên dây chằng bánh chè, xương bánh chè và gân cơ tứ đầu đùi
che phía trước của khớp gối
Vùng gối sau gồm có da, tổ chức dưới da và các cơ giới hạn một chỗ lõm
gọi là hố kheo: phía trên-trong được giới hạn bởi phần dưới của cơ bán gân và
cơ bán màng, phía trên-ngoài bởi đầu tận của cơ nhị đầu đùi, phía dưới-trong là
cơ bụng chân (đầu trong) và dưới ngoài là cơ bụng chân (đầu ngoài)
1.1.2. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là khớp bản lề do sự tiếp khớp giữa các lồi cầu của xương
chày và xương đùi và giữa xương bánh chè với diện bánh chè của xương đùi.
Đây là một khớp phức hợp có bao hoạt dịch rất rộng, dễ bị sưng và phồng to.
Khớp gối ở nông nên dễ bị va chạm và tổn thương [6], [28], [33].
Khớp gối là một khớp phức hợp, gồm 2 khớp:
- Giữa xương đùi và xương chày (thuộc loại khớp bản lề)
- Giữa xương đùi và xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng)


4

Xương đùi

Lồi cầu trong
xương đùi
Xương bánh
chè
Dây chằng
bên chày
Chỏm
xương mác


6

1.1.3. Mặt khớp
1.1.3.1. Đầu dưới xương đùi:
Đầu dưới xương đùi có hai mặt khớp lồi gọi là lồi cầu trong và ngoài
khớp với hai mặt lõm của đầu trên xương chày. Lồi cầu trong hẹp hơn nhưng
dài hơn lồi cầu ngoài.
- Phía trước: Hai lồi cầu dính liền nhau tạo thành hai má của một hình
ròng rọc, hướng ra trước gọi là diện bánh chè.
- Phía sau: Hai lồi cầu cách xa nhau bởi hố gian lồi cầu.
1.1.3.2. Đầu trên xương chày:
Đầu trên xương chày loe rộng thành hai lồi cầu để đỡ lấy xương đùi
bằng hai diện khớp trên của nó. Diện ngoài rộng và nông hơn diện trong, ở
giữa hai diện khớp có lồi gian lồi cầu, chia hai khoang giữa hai diện khớp
thành hai vùng gian lồi cầu trước và vùng gian lồi cầu sau.
1.1.3.3. Sụn chêm
Có hai sụn chêm khớp gối nằm ở trên hai mặt khớp trên của hai lồi xương
chày làm cho mặt này sâu và rộng thêm để khớp với hai lồi cầu xương đùi, gồm
sụn chêm trong và sụn chêm ngoài. Sụn chêm dính vào bao khớp, liên quan với
các cơ gấp và duỗi, nên sụn trượt ra sau khi duỗi cẳng chân và trượt ra trước khi
gấp cẳng chân. Chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3 - 5 mm, ở trẻ sơ
sinh và trẻ em sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch
máu, về sau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm [17], [33].
Sụn chêm ngoài
Sụn khớp
Xương bánh chè
Dây chằng
bên ngoài



* Sụn chêm trong:
Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5 - 6 cm, đi từ diện trước
gai chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ
ngoại vi dính chặt vào bao khớp trong. Có hai sừng, sừng sau (16 - 20 mm)
rộng hơn sừng trước (8 - 10mm). Sừng trước bám chặt vào mâm chày ngay
phía trước gai chày và dây chằng chéo trước. Sừng sau bám vào mâm chày
sau ngay phía trước nơi bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây
chằng bên trong và gân cơ bán mạc.
Hình 4. Sụn chêm
và mối liên quan
với các thành
phần trong khớp
gối [20]
* Sụn chêm ngoài:
Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng
hơn sụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài một chút
so với điểm bám của dây chằng chéo trước. Sừng trước và sừng sau của sụn
chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng (12-13 mm), sụn chêm ngoài chạy vòng
ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào diện sau gai cùng với dây chằng
đùi sụn chêm và dây chằng chéo sau. Trên suốt dọc chu vi, sụn chêm ngoài
chỉ dính một phần vào bao khớp bên ngoài. Giữa sừng trước của hai sụn chêm
có dây chằng liên gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định.
Nếu tác động quá mạnh và đột ngột sụn chêm có thể bị tách hay rách
và trở thành chướng ngại vật chèn ở giữa khớp. Trong động tác duỗi gối quá
mạnh khi cẳng chân đang ở tư thế xoay ngoài và xoay trong, sụn chêm có thể


8


− Ở trước, bao hoạt dịch chọc lên cao tạo thành một túi cùng sau cơ tứ đầu,
có thể lên cao tới 8-10cm trước xương đùi.
1.1.4.2. Các dây chằng: Khớp gối có năm hệ thống dây chằng.
* Các dây chằng trước:
− Dây chằng bánh chè.
− Mạc giữ (hãm) bánh chè trong.
− Mạc giữ (hãm) bánh chè ngoài. Ngoài ra còn gân cơ tứ đầu đùi, cơ may,
cơ căng mạc đùi tăng cường.
* Các dây chằng sau:
− Dây chằng khoeo chéo là một chẽ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ
trong ra ngoài và lên trên, rồi bám vào vỏ lồi cầu ngoài xương đùi.
− Dây chằng khoeo cung đi từ chỏm xương mác toả thành hai bó bám vào
xương chày và xương đùi, tạo thành một vành cung có cơ khoeo chui qua.
* Các dây chằng bên:
− Dây chằng bên chày đi từ củ trên lồi cầu trong xương đùi xuống dưới và
ra trước để bám vào mặt trong đầu trên xương chày.
− Dây chằng bên mác đi chếch từ củ trên lồi cầu ngoài xương đùi xuống
dưới và ra sau để bám vào chỏm xương mác.
* Các dây chằng chéo ở trong hố gian lồi cầu, là những thớ sợi tiếp nối rất
chắc giữa xương chày và xương đùi, chúng xuất phát từ các vùng gian lồi cầu


10

trước và sau của mặt trên đầu trên xương chày:
− Dây chằng bắt chéo trước đi từ lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu trước.
− Dây chằng bắt chéo sau đi từ lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau.
Hai dây chằng này bắt chéo nhau thành hình chữ X, dây trước ở phía ngoài,
dây sau ở phía trong. Hai dây chằng chéo rất chắc giữ cho khớp gối không trật
theo chiều trước sau.

túi thanh mạc khác xung quanh khớp.
Trong trường hợp màng hoạt dịch thoát vị
qua lớp xơ bao khớp hoặc do các nang bám
màng ở quanh khớp bị giãn sẽ tạo nên kén
Baker ở vùng hõm khoeo (Kén hoạt dịch này do
Baker mô tả). Kén Baker thường căng và có thể
phình ra chiếm toàn bộ hõm khoeo, có khi kéo
dài đến bắp chân.

Kén Baker

Hình 6. Kén Baker [85]


1.1.6. Cấu trúc và thành phần của sụn khớp
Sụn khớp là lớp màu trắng, mịn, đàn hồi bao bọc xung quanh lồi cầu
xương đùi, mâm chày và mặt sau xương bánh chè. Sụn khớp có chức năng
sinh lý là bảo vệ đầu xương và dàn đều sức nặng chịu lực lên toàn bộ bề mặt
khớp. Bình thường sụn khớp có màu trắng, ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, rất
cứng và đàn hồi mạnh. Sụn khớp đảm bảo cho chuyển động trượt giữa các ặt
khớp diễn ra với một hệ số ma sát rất thấp, là một lớp đệm giúp cho giảm lực
nén. Sụn khớp không có mạch máu và thần kinh, thành phần cấu tạo cơ bản
gồm các tế bào sụn, các sợi collagen và chất cơ bản, sắp xếp và hình thành
nên những lớp khác nhau [20], [30], [147], [148].

Lớp bề mặt
(các sợi
collagen
song song
Lớp

1.1.6.1. Collagen
Các sợi collagen chiếm 15 - 22% trọng lượng tươi của sụn khớp, bản
chất của sợi collagen là những chuỗi phân tử acid amin lớn có cấu tạo chuỗi
dài tạo nên các sợi đan móc vào nhau tạo thành một mạng lưới dày đặc. Có


13

một vài loại collagen được tìm thấy trong cấu trúc sụn khớp, gồm collagen
type II (90%), type I, III, VI, IX, X và XI. Mạng lưới collagen được ổn định
bởi liên kết ngang giữa các sợi collagen [148].
Các sợi collagen cơ bản cấu tạo nên cấu trúc không gian 3 chiều đặc
biệt. Bình thường có ít nhất 3 lớp trong sụn, các lớp được đánh dấu bởi hướng
của sợi collagen. Lớp bề mặt, các sợi collagen được xếp song song với bề mặt
của sụn khớp. Ở lớp giữa, các sợi collagen uốn cong theo hướng vuông góc
với bề mặt sụn. Dưới lớp giữa là lớp sâu, trong lớp này, các sợi collagen xếp
theo hướng vuông góc với xương dưới sụn. Theo một số nghiên cứu, chiều dày
của lớp bề mặt, lớp giữa và lớp sâu tương ứng lần lượt là 3 - 24%, 1- 40% và 50
- 94% tổng chiều dày của sụn khớp [148].

Hình 8. Một vài thành phần cấu trúc của sụn khớp và quá trình tổng hợp [58]
1.1.6.2. Proteoglycans (PGs)
Bản chất của các PGs là mucopolysaccarid gắn với một protein có dạng


14

bàn chải và được gọi là chondromucoprotein (chondroitin sulfat và
keratinsulfat), các đơn vị PGs được tập trung theo đường nối protein với một
sợi hyaluronic acid (HA) làm xương sống giống các cành cây.

các lớp sâu bên trong [148].


15

1.1.6.4. Hoạt động cơ học của sụn khớp
Cấu trúc không gian 3 chiều của collagen tạo nên chức năng và sức
căng của sụn với sự hỗ trợ của các mô khác. Mạng lưới collagen tác động đến
sức căng bởi cấu trúc sợi của collagen, chúng cản trở sự biến dạng của mô
theo chiều các sợi collagen. Cấu trúc không đồng nhất của sụn dẫn đến sự
chuyển động không đồng đều của dịch kẽ, sự căng không đồng đều dưới tác
động của tải trọng, phụ thuộc vào chiều sâu hình dạng tế bào và sự căng của
sụn. Cấu trúc không đồng nhất của sụn có lẽ được tạo thành bởi sự sắp xếp lại
các sợi collagen trong quá trình trưởng thành và quá trình chịu tải. Tổng
lượng nước chứa trong sụn được điều chỉnh bởi áp lực phồng lên do cố định
các PGs cũng như sức căng của mạng lưới collagen để chống lại sự phồng lồi
của sụn. Các PGs có chức năng chính cho độ cứng của sụn trong trạng thái
tĩnh. Mối liên quan giữa dịch kẽ, PGs và collagen được thiết lập thông qua
tính thấm của mô sụn. Sự đóng gói và định hướng của sợi collagen điều chỉnh
dòng chảy của dịch kẽ trong các mô và PGs chống lại dòng chảy của dịch kẽ
trong mô, cả hai yếu tố ảnh hưởng đến tính thấm của sụn [148].
Chính các cấu trúc này làm cho sụn khớp dẻo dai, đàn hồi, trơn nhẵn và
chịu lực tốt. Các PGs có khả năng hút nước và giữ nước mạnh để điều chỉnh
sự đàn hồi và chịu lực của sụn khớp. Khi bề mặt của sụn khớp phải chịu lực,
các PGs đóng lại làm mật độ của chúng tăng lên dày đặc, nước không vào
mạng collagen được nên bề mặt khớp không bị biến dạng. Ngược lại khi
không chịu lực đè nặng, các PGs giãn ra, hút nước vào làm cho chất căn bản
căng lên giữ nguyên hình thái của sụn. Sự tổng hợp và thoái hóa của những
đại phân tử trong tổ chức sụn là một quá trình được điều khiển chặt chẽ bởi
các thành phần hóa học của chất liên kết sụn. Ở người lớn chúng thường giữ ở