1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN TUẤN NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên - Năm 2009
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




2
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN TUẤN NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


tập và nghiên cứu.
Đặc biệt tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ, Vợ, Anh Chị và tất cả
mọi người thân yêu trong gia đình, những người luôn chia sẻ tình cảm và hết
lòng thương yêu động viên giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua.
Một lần nữa cho phép tôi được cảm ơn vì tất cả những công ơn đó!
Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2009.
Tác giả

MỤC LỤC
Trang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




4
Trang phụ bìa .................................................................................................................................................................................................................................
Lời cảm ơn...........................................................................................................................................................................................................................................
Mục lục .................................................................................................................................................................................................................................................... i
Danh mục các chữ viết tắt ............................................................................................................................................................................ ii
Danh mục các bảng .................................................................................................................................................................................................. iii
Danh mục các biểu đồ......................................................................................................................................................................................... iv

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................................................................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN .................................................................................................................................................................................................3
1.1. Dịch tễ nhiễm khuẩn sơ sinh..................................................................................................................................................................3
1.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ........................................................................................................................................................6
1.2.1. Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường ........6
1.2.2. Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh......................................................................................................................6

2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu ...........................................................................................................................................................25
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ......................................................................................................................................................26
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................................................................................... 27
3.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ...............................................................................................................................................27
3.2. Căn nguyên và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh ..................................... .......38
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .....................................................................................................................................................................................................40
4.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ...................................................................................................................................................40
4.2. Căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến NKSS............................................................ ...........50
KẾT LUẬN ....................................................................................................................................................................................................................................................53
KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................................................................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................................................................................................................55
PHỤ LỤC ....................................................................................................................................................................................................................................................................

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Bệnh viện ĐKTWTN .................................... Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




6
BCĐNTT .................................................................................. Bạch cầu đa nhân trung tính.
CRP

C - reactive proteine

CS............................................................................................................. Cộng sự
KQĐT.............................................................................................. Kết quả điều trị.
NKSS ................................................................................................ Nhiễm khuẩn sơ sinh.

Bảng 3.10. Triệu chứng tại da và niêm mạc............................................... 34
Bảng 3.11. Số lượng bạch cầu trong NKSS.......................................................... 35
Bảng 3.12. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong NKSS................................. 35
Bảng 3.13. Kết quả điều trị NKSS........................................................................ 36
Bảng 3.14. Sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS........................................... 37
Bảng 3.15. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS........................... 37
Bảng 3.16. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn.......................................................

38

Bảng 3.17. Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu.................................................... 38
Bảng 3.18. Kết quả nuôi cấy nước tiểu......................................................

39

Bảng 3.19. Nhiễm khuẩn sơ sinh liên quan đến cuộc đẻ............................ 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Nội dung

Trang

Biểu đồ 1.1. Hình ảnh “cửa sổ miễn dịch ở trẻ sơ sinh”....................................... 10

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




8

khuẩn huyết là 2,1%, viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% [3], [22], [26].
Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương
(2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp
tử vong chiếm 6,8% [15].
Nhiễm khuẩn sơ sinh thường nặng, diễn biến phức tạp, tỉ lệ tử vong cao
và dễ để lại các di chứng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hàng năm
có 5 triệu trẻ sơ sinh chết vì nhiễm khuẩn, trong đó các nước đang phát triển
chiếm 98% (châu Á 27 - 69%, châu Phi 6 - 21%) [50].
Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trong thời kỳ sơ sinh là viêm phổi,
viêm da, viêm rốn, viêm màng não mủ và nhiễm trùng huyết. Nghiên cứu của
Tạ Văn Trầm và CS tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang cho thấy
viêm phổi sơ sinh chiếm 8,2%, viêm rốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5% [30].
Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là các vi khuẩn gram (-) và tụ cầu. Vi
khuẩn có thể gây bệnh cho thai nhi từ trong tử cung, trong lúc đẻ hoặc sau đẻ.
Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh và điều trị kịp thời sẽ giảm tỉ lệ bệnh
nặng và hạ thấp tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Tiến Dũng,
Đinh Thị Thuý Hà, Nguyễn Ngọc Rạng cho thấy các kháng sinh thông thường
vẫn có hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh [4], [7], [20]. Những
trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh nặng thường do phát hiện muộn, điều trị
chưa hợp lý dẫn đến tỉ lệ kháng thuốc cao, điều trị không kết quả. Tại khoa
Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên theo nghiên cứu của
Khổng Thị Ngọc Mai và CS trong 5 năm (2001 - 2005) cho thấy tỉ lệ nhiễm
khuẩn sơ sinh dao động từ 20 - 22% tuỳ theo năm, trong đó hàng đầu là viêm
phổi và nhiễm trùng tại chỗ [14]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên





chia trẻ sơ sinh thành 2 nhóm sơ sinh đủ tháng và sơ sinh non tháng.
Tỉ lệ NKSS dao động từ 1 đến 10‰ trẻ sơ sinh sống [51]. Trong những
năm gần đây, tỉ lệ NKSS giảm nhiều nhờ việc điều trị kháng sinh trong và sau
đẻ [37]. Tỉ lệ nhiễm khuẩn thay đổi tuỳ theo tuổi thai và cân nặng khi đẻ. Ở
trẻ đẻ non, tỉ lệ này cao hơn nhiều, đặc biệt ở nhóm trẻ cân nặng rất thấp.
May M. và CS nghiên cứu tại Australia và New Zealand thấy tỉ lệ viêm
màng não mủ sơ sinh là 9,2% [44]. Theo một số tác giả khác tỉ lệ viêm màng
não mủ sơ sinh dao động từ 1,6 đến 4,5% tuỳ theo năm [35], [43].
Barton M. và CS nghiên cứu tại miền tây Ấn Độ thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn
tiết niệu ở trẻ sơ sinh là 3,8%. Ghaemi S. và CS nghiên cứu tại Bệnh viện đa
khoa khu Nemazee - Iran thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là
5,8%, Xinias I. và CS nghiên cứu tại Bệnh viện Thessaloniki - Hy Lạp thấy tỉ
lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là 6,5% [38], [42], [56].
Nghiên cứu của Bryce J. và CS cho thấy trên thế giới 73% trong số
16,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong hàng năm do 6 nguyên nhân chính: viêm
phổi 19%, tiêu chảy 18%, sốt rét 8%, viêm phổi sơ sinh 10%, đẻ non 10% và
ngạt lúc đẻ 8%. Cũng theo Bryce J. và CS khoảng 40% các trường hợp tử
vong ở trẻ sơ sinh là do đẻ non, viêm phổi, ngạt lúc sinh [40].
Theo Sazawal S. và CS viêm phổi hiện nay vẫn còn là nguyên nhân làm
cho 2 triệu trẻ em tử vong trên thế giới, chiếm 20% các trường hợp tử vong ở
trẻ. Khi phân tích Meta phát hiện ra rằng dựa vào cộng đồng can thiệp để xác

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




12
định và điều trị viêm phổi cũng làm giảm tổng số tử vong ở trẻ sơ sinh là
27%, ở trẻ nhỏ là 20% và 24% ở trẻ từ 0 đến 4 tuổi [48].



13
trẻ dưới 1 tuổi vào viện, chiếm 23,2% (trong đó viêm phổi sơ sinh 8,2%, viêm
rốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5%). Tỉ lệ tử vong trên tổng số trẻ em vào viện
điều trị nội trú là 1,2% trong đó 50% tử vong ở trẻ sơ sinh (tử vong do viêm
phổi 14%, tử vong do nhiễm trùng huyết 12%, tử vong do viêm não màng não
2%). Tỉ lệ tử vong sơ sinh chiếm 57,5% tử vong chung của trẻ em, chiếm
62,2% so với tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi và 79,3% so với tử vong ở trẻ dưới 1
tuổi [30].
Theo Đặng Phú Ân tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh vào
khoảng 0,1 - 1% và tăng cao dần đến 10% ở trẻ sơ sinh nhẹ cân [2].
Nghiên cứu của Trần Văn Nam và CS tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng
trong 3 năm 1999 - 2001 thấy tỉ lệ tử vong sơ sinh trong 3 năm là 9,54% (năm
1999 là 9,51%, năm 2000 là 8,73%, năm 2001 là 10,37%) [16].
Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Rạng và CS (2005) tại khoa Nhi Bệnh
viện đa khoa An Giang thấy tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh là 31%
(trong đó nam chiếm 62% và nữ chiếm 38%) [20].
Nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Nhi và CS tại Bệnh viện Nhi đồng 2
trong 2 năm 2006 - 2008 thấy tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh là
9,6% (trong đó nam chiếm 60,6%, nữ chiếm 39,4%) [19].
Tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong 5 năm từ 2001
đến 2005 có 2131 trẻ sơ sinh vào điều trị, trong đó có 928 trường hợp được
chẩn đoán là nhiễm khuẩn, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh dao động từ 20 - 22%
tuỳ theo năm. Tỉ lệ tử vong sơ sinh là 17,5% (trong đó tỉ lệ tử vong sơ sinh
non tháng 76%) [14]. Cũng tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên,
Đinh Thị Thuý Hà và CS (2006) thấy tỉ lệ viêm phổi ở trẻ 0 - 3 ngày chiếm
60%, tỉ lệ tử vong do viêm phổi sơ sinh là 13,3% [7].
1.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh
1.2.1. Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường 33], [41]

mẹ) hoặc từ đường sinh dục của mẹ (vi khuẩn cư trú tự nhiên hay bất thường).
- Đường xâm nhập và lan truyền:
+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua đường máu:
Vi khuẩn từ máu mẹ (vãng khuẩn máu, nhiễm khuẩn máu) trực tiếp qua
rau thai vào máu con tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở thai nhi.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




15
Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh rau, rồi từ
đó tràn vào hai vòng tuần hoàn.
Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh rau, sau đó
qua màng ối gây nhiễm trùng nước ối.
+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua màng ối.
Nhiễm khuẩn cổ tử cung, âm đạo lan tới màng ối gây viêm ối nếu cổ tử
cung mở sớm (vỡ ối không bắt buộc trong viêm ối). Nhiễm khuẩn ối dẫn đến
tăng hoạt động của các cytokin gây cơn co tử cung, mở cổ tử cung, vỡ ối non
và gây đẻ non. Đứa trẻ hít phải nước ối gây nhiễm khuẩn phổi, đường tiêu
hoá, da tiếp xúc với nước ối gây viêm da... Từ nhiễm khuẩn đường tiêu hoá,
đường hô hấp, vi khuẩn lan tràn gây nhiễm khuẩn máu. Nếu là trẻ sinh đôi, trẻ
nào nằm gần cổ tử cung thì có nguy cơ bị nhiễm khuẩn nhiều hơn.
1.2.3.2. Nhiễm khuẩn trong khi đẻ (trong quá trình sổ thai)
- Nguồn nhiễm khuẩn là các vi khuẩn trong cổ tử cung và âm đạo người
mẹ, đôi khi là các vi khuẩn ở trong phân.
- Đường xâm nhập và lan truyền: đứa trẻ có thể hít phải các vi khuẩn
này trong lần thở sâu thứ nhất tới tận phế quản, phế nang gây viêm phổi. Đứa
trẻ có thể nuốt phải các chất tiết có vi khuẩn gây tiêu chảy hoặc da tiếp xúc

1.3. Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh [13], [32], [54]
Sự non nớt của hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh làm cho đứa trẻ dễ bị
nhiễm khuẩn. Ở trẻ đẻ non, tuổi thai càng thấp, sự đáp ứng của hệ thống miễn
dịch càng yếu nên trẻ đẻ non càng dễ bị nhiễm khuẩn.
- Da trẻ sơ sinh: đáp ứng với các phản ứng viêm kém, không có khả
năng khu trú ổ viêm. Niêm mạc do không có các IgA tiết nên dễ bị nhiễm
khuẩn, đặc biệt là đường tiêu hoá và đường hô hấp.
- Miễn dịch tế bào: phát triển khá tốt khi đẻ nhưng còn hạn chế về số
lượng tế bào và/hoặc về chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn.
+ Bạch cầu đa nhân trung tính: bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất
nhanh được bạch cầu đa nhân trung tính trong trường hợp bị nhiễm khuẩn,
điều đó được coi là suy giảm số lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này.
Sự suy giảm này rất rõ ở trẻ sơ sinh non tháng. Hoạt động thực bào kém do

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




17
khả năng thay đổi hình dạng, khả năng hoá ứng động và khả năng dính đều
giảm.
+ Các đại thực bào: các tế bào này được hình thành trong gan từ tháng
thứ 2 bào thai, nhưng từ tuần thứ 10 đến khi sinh thì tuỷ xương là nơi sản xuất
chủ yếu. Về mặt chức năng, sự chưa trưởng thành thể hiện ở việc sản xuất yếu
các cytokine và các yếu tố hoá ứng động, gặp rõ rệt nhất ở trẻ đẻ non. Khả
năng thực bào của các đại thực bào ở trẻ sơ sinh thường giảm trong 15 ngày
đầu. Trẻ càng non khả năng thực bào của các đại thực bào càng thấp.
+ Các tế bào “diệt” tự nhiên: xuất hiện từ tuần thứ 6 của thời kỳ bào
thai ở gan, tỷ lệ phần trăm của tế bào này trong máu cuống rốn tương đương

nhưng liên kết với các nội độc tố của trực khuẩn gram (-) mạnh hơn nhiều so
với IgG, nhờ đó trẻ có khả năng chống lại các vi khuẩn gram (-), virus. Khi
IgM tăng trong máu là có biểu hiện nhiễm khuẩn. Chỉ có IgG và IgM là có
khả năng liên kết và hoạt hoá bổ thể.
+ IgE: các IgE được phát hiện từ tuần thứ 11 của bào thai nhưng với
nồng độ rất thấp, gần như không tìm thấy trong máu cuống rốn.
+ Bổ thể: tổng hợp bổ thể bắt đầu từ tuần thứ 8 bào thai, nhưng tới lúc
sinh cũng chỉ đạt 50 - 65% nồng độ trong huyết thanh người lớn. Bổ thể
không qua rau thai nên trẻ đẻ non bổ thể càng thấp. Nồng độ bổ thể thấp hằng
định ở bào thai nhỏ hơn 33 tuần, chỉ tăng dần lên sau giai đoạn này. Nồng độ
bổ thể giảm, thiếu các enzym đảm bảo hoạt động của chúng: C5, C3. Nồng độ
trong huyết thanh giảm kèm theo giảm chức năng.
Chính nhiễm khuẩn còn làm giảm hơn nữa cơ chế bảo vệ của trẻ.
1.4. Triệu chứng nhiễm khuẩn sơ sinh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




19
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của hệ
miễn dịch. Một loạt các phản ứng thể hiện một nhiễm khuẩn hệ thống, biểu
hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan [13].
Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh đa dạng, không đặc
hiệu, nhất là ở trẻ đẻ non. Phần lớn các trẻ có triệu chứng suy hô hấp và rối
loạn tim mạch trong 12 giờ đầu của cuộc sống. Mặc dù các biểu hiện lâm sàng
của nhiễm khuẩn sơ sinh không đặc hiệu, việc khám lâm sàng cẩn thận vẫn là
cách tốt nhất để phát hiện trẻ có khả năng nhiễm khuẩn [51].

loạn thân nhiệt thì 14 trẻ có sốt trên 380C, 1 trẻ hạ thân nhiệt dưới 360C [8].
Nghiên cứu của Phan Thị Huệ và CS thấy triệu chứng hay gặp nhất là
rối loạn tuần hoàn 71,2%, suy hô hấp 69,2%, dấu hiệu thần kinh 67,3%, dấu
hiệu về da 55,8%, dấu hiệu tiêu hoá 44,2%, rối loạn thân nhiệt 40,4% [9].
- Tổn thương trên da: tổn thương nông hoặc sâu, chứa nước trong hoặc
mụn đục có mủ. Vị trí thường gặp ở trán, gáy, lưng, cổ, nách, bẹn, có thể ở
toàn thân [32].
- Tại rốn: viêm da và tổ chức da quanh rốn, rốn thường rụng muộn, rốn
ướt. Trường hợp nặng rốn có mủ, mùi hôi, viêm tấy thành bụng quanh rốn.
Trường hợp viêm mạch máu rốn có biểu hiện: nổi rõ tuần hoàn bàng hệ trên
rốn - kèm theo chướng bụng, có thể có gan lách to hoặc da vùng dưới rốn bị
đỏ, sưng nề, có khi lan cả phần sinh dục ngoài [32].
- Triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu sơ sinh thường ít đặc
hiệu, có thể có nhiều triệu chứng, có thể không có triệu chứng. Các triệu
chứng thường gặp: sốt hoặc hạ nhiệt độ, bú kém - bỏ bú, vàng da, sụt cân,
biểu hiện nhiễm trùng huyết [10].
- Triệu chứng thường gặp trong viêm màng não mủ sơ sinh: sốt 38 390C. Ỉa chảy là triệu chứng thường gặp. Chướng bụng, nôn vọt (xảy ra
muộn). Thóp phồng (thường xảy ra muộn), li bì hoặc kích thích, rối loạn
trương lực cơ, co giật, có thể không có thóp phồng nếu có ỉa chảy nặng. Cổ
cứng thường ít gặp, nếu có thường đã muộn. Dấu hiệu Kernig thường âm tính.
Dấu hiệu Brudzinski dương tính. Nếu có kèm nhiễm khuẩn huyết thường thấy
vàng da, gan to, lách to... [32], [34].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên