BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
------------------------

NGUYỄN GIANG NAM

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2008

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
------------------------

NGUYỄN GIANG NAM

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM
SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH
MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO
VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: 60 72 20

gia đình đã giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi học tập và hoàn thành
luận văn. Các bạn thân, các đồng nghiệp đã cùng chia sẻ khó khăn, nhiệt tình
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy.

Thái nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2008
Nguyễn Giang Nam

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
AFB

: Acid Fast Bacilli

AIDS

: Acquired Immuno Deficiency Syndrome
(Hội chứng suy giảm miễn dịch)

BK

: Bacillus Koch (Trực khuẩn lao)

BN

: Bệnh nhân


Se

: Sensitivity (độ nhạy)

Sp

: Specificity (độ đặc hiệu)

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

T/ l

: Tera/ lít, 1T = 1012

G/ l

: Giga/ lít, 1G = 109

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




MỤC LỤC
Đặt vấn đề ........................................................................................................ 1
Chương 1: Tổng quan tài liệu .................... Error! Bookmark not defined.3
1.1. Sơ lược về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng


DANH MỤC CÁC
BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới.........................................25
Biểu đồ 3.1. Giới tính và các độ tuổi ở bệnh nhân TDMP do lao...................25
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................................26
Biểu đồ 3.2. Kết quả phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................26
Bảng 3.3. Thời gian khởi phát bệnh đến khi được xác định chẩn đoán.........27
Bảng 3.4. Kết quả đánh giá tính chất sốt.........................................................27
Bảng 3.5. Kết quả đánh giá mức độ sốt...........................................................28
Biểu đồ 3.3. Tương quan tỷ lệ giữa các mức độ sốt........................................28
Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng.................................................................29
Bảng 3.7. Các triệu chứng thực thể.................................................................29
Bảng 3.8. Màu sắc DMP.................................................................................30
Bảng 3.9. Tổng lượng DMP trong quá trình điều trị.......................................30
Bảng 3.10. Số lần chọc hút DMP trong quá trình điều trị...............................31
Bảng 3.11. Thời gian hết DMP trong quá trình điều trị..................................31
Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm máu...............................................................32
Bảng 3.13. Kết quả phản ứng Rivalta, nồng độ protein trong dịch màng phổi...33
Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm AFB trong dịch màng phổi...........................33
Bảng 3.15. Kết quả thử nghiệm Mantoux.......................................................34
Bảng 3.16. Vị trí tràn dịch màng phổi..........................................................34
Bảng 3.17. Loại tràn dịch................................................................................35
Bảng 3.18. Mức độ tràn dịch màng phổi.........................................................35
Bảng 3.19. Tổn thương nhu mô phổi phối hợp...............................................35
Bảng 3.20. Vị trí tràn dịch màng phổi............................................................36
Bảng 3.21. Loại tràn dịch màng phổi.............................................................36
Bảng 3.22. Tổn thương màng phổi..................................................................37
Bảng 3.23. Kết quả đánh giá tương quan mức độ dịch của hình ảnh siêu âm
với kết quả chọc hút DMP..............................................................................37

- Màng phổi là một thanh mạc gồm 2 lá
* Lá tạng: bọc sát và dính chặt vào nhu mô phổi lách cả vào các khe
giãn thuỳ phổi. Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi
thành.
Đường quặt có hình một cái vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, nơi
hai lá màng phổi sát vào nhau để tạo nên dây chằng phổi [13], [38].
* Lá thành: áp sát phía ngoài màng phổi tạng gồm có.
- Màng phổi trung thất: áp sát phần trung thất của màng phổi tạng.
- Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực.
- Màng phổi hoành: dính sát vào mặt trên của cơ hoành.
- Đỉnh màng phổi: là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi.
* Ổ màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng, hai
màng áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau làm cho phổi nở ra hoặc bé lại
lúc hít vào hoặc thở ra [38].
* Lá tạng chủ yếu do các nhánh của động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu
tĩnh mạch bằng tĩnh mạch phổi và một phần bằng tĩnh mạch phế quản. Lá
thành do động mạch vú trong và động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh
mạch do hệ thống tĩnh mạch do hệ thống tĩnh mạch bảo đảm đi về thân tĩnh
mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch chủ trên [35], [36].
* Lá tạng có các nhánh của thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Lá
thành
có một số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thân kinh liên sườn [11].
1.1.2. Về mô học
Màng phổi có cấu trúc như sau:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




- Lớp trung sản: là những tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với nhau.



Như vậy nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển
dịch của màng phổi thành là 9 cm H2O. Do vậy dịch mao mạch màng phổi
thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi.
- Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = -10 cm H2O
Nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của
mao mạch màng phổi tạng sẽ là -10 cm H2O.
Do vậy mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ
khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng.
Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổi
thành được vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màng
phổi tạng. Còn phần lớn được hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [23].
1.1.4. Cơ chế của tràn dịch màng phổi do lao
Trực khuẩn lao (BK) khi vào màng phổi gây nên tổn thương lao, cơ thể
cần có mẫn cảm lao từ trước để tạo nên TDMP do lao, đây là một phản ứng
miễn dịch xuất tiết nhiều dịch rỉ viêm [36].
Năm 1998 theo Yilmaz MU và CS thì tràn dịch màng phổi do lao có hai
giả thuyết [61].
- Một giả thuyết cho rằng: TDMP do lao là do sự đáp ứng miễn dịch - dị
ứng quá mạnh của màng phổi ở một số bệnh nhân trước đó đã mẫn cảm với
trực khuẩn lao, nhưng 80% các trường hợp sinh thiết màng phổi tìm thấy nang
lao. Vì vậy tràn dịch màng phổi do lao là lao ở màng phổi mà BK đi tới bằng
đường máu hoặc đường bạch huyết.
- Một giả thuyết khác coi: TDMP do lao là hậu quả trực tiếp của vi
khuẩn lao đi vào khoang màng phổi. Nhận định này dựa vào việc cấy DMP
thấy BK (+) tính trong 50% các trường hợp, nhưng sự có mặt của BK trong
DMP cũng không đủ để giải thích được những trường hợp DMP tự khỏi mà
không cần điều trị.


Cùng với sự tiến bộ của các biện pháp phòng bệnh, sự điều trị có hiệu
quả thì bệnh cảnh lâm sàng của TDMP do lao cũng có ít nhiều thay đổi.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




* Tuổi
Qua rất nhiều nghiên cứu cho thấy TDMP do lao thường gặp ở độ tuổi
dưới 40 tuổi. Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và CS nhận thấy TDMP do lao chiếm
52% trong độ tuổi từ 16 đến 30 [25]; Hoàng Thị Phượng thấy rằng TDMP do
lao chiếm 59,6% trong độ tuổi 13 - 40 [30]; Trần Văn Sáu gặp ở độ tuổi dưới
40 là 60,5% [34].
Theo Valdes L. và CS nghiên cứu 254 bệnh nhân TDMP do lao cho
thấy có tới 62,2% là dưới 35 tuổi [58].
* Tính khởi phát của bệnh
Thường diễn biến cấp tính chiếm đa số các trường hợp (sốt cao, mạch
nhanh, kém ngủ, ho khan). Có thể trước đó có biểu hiện một giai đoạn suy
nhược, gầy sút, xanh xao, kém ăn [35].
Theo Phạm Khắc Quảng tỷ lệ khởi phát TDMP do lao đột ngột 50%
từ từ 30% và 20% không có triệu chứng lâm sàng [31]; Trần Văn sáu có 78%
số trường hợp khởi đầu là cấp tính [34]; Năm 2002 Mai Văn Khương cho
thấy tỷ lệ này là 50% và khoảng 30% diễn biến từ từ [18].
* Triệu chứng cơ năng
- Đau ngực: đau có thể có trước TDMP vài tuần hoặc vài tháng vì vậy
các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cần phải khám kỹ để tránh bỏ sót, đau
liên tục, tăng lên khi bệnh nhân ho, đau xuyên ra sau lưng và lên lách [31]; Tỷ
lệ đau ngực trong TDMP do lao cũng khác nhau tuỳ theo từng nghiên cứu cụ
thể.

[12].
* Triệu chứng thực thể
- Nhìn: lồng ngực bên TDMP thường vồng lên, khoang liên sườn bị
rộng ra, di động lồng ngực giảm hơn so với bên lành, mỏm tim bị đẩy sang
bên lành.
- Hội chứng 3 giảm.
+ Sờ: rung thanh giảm
+ Gõ: gõ đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu
tràn dịch vừa, đó là đường cong Damoiseau, nếu TDMP nhiều gõ đục toàn bộ
nửa lồng ngực

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




+ Nghe: rì nào phế nang giảm hoặc mất có thể nghe thấy tiếng cọ
màng phổi, tiếng thổi màng phổi.
Nếu nghe thấy ran nổ, ran ẩm là có tổn thương ở nhu mô phổi [18].
- Chọc dò màng phổi: giúp chẩn đoán xác định tràn dịch [23].
+ Vị trí: chọc ở khoảng giữa khối dịch nơi thành ngực phồng nhất,
trường hợp tràn dịch trong khoang mang phổi nhiều, điểm chọc thường ở
đường nách giữa, tránh chọc nơi vùng da có nhiễm khuẩn.
+ Dịch hầu hết là màu vàng chanh, đôi khi thấy máu hoặc mủ.
Năm 1995, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng và CS gặp 97%
trường hợp TDMP là dịch đỏ máu [15]; Trần Văn Sáu gặp 100% TDMP là
dịch vàng chanh [34].
TDMP thường là tràn dịch ở mức độ trung bình, tiến triển từ từ tái
phát chậm, thường chỉ chọc hút dịch vài ba lần [40].
Những thể TDMP khu trú chẩn đoán lâm sàng khó khăn lúc đó cần kết

Phương pháp này thường dùng môi trường nuôi cấy đặc biệt:
Lowenstein - Jensen.
+ Nuôi cấy tìm BK trong DMP kết quả dương tính cũng thấp, tỷ lệ không
quá 20% [23], có tác giả cho rằng tỷ lệ dương tính chỉ khoảng 13% [18].
1.2.3. Xét nghiệm sinh hoá DMP
* Định lượng Protein và phản ứng Rivalta trong DMP
Định lượng Protein và phản ứng Rivalta giúp phân biệt dịch thấm và
dịch tiết [2], [15], [37]:
- Phản ứng Rivalta dương tính, Protein >30g/l: dịch tiết.
- Phản ứng Rivalta âm tính, Protein 0,5; LDH (Lactatdehydrogenase) của
DMP > 200u/l; LDH của DMP/huyết thanh > 0,6: dịch tiết.
- Tỷ lệ Protein DMP/huyết thanh < 0,5; LDH < 200u/l; LDH của
DMP/huyết thanh < 0,6: dịch thấm
Nghiên cứu của Trần Văn Sáu trên 64 bệnh nhân TDMP do lao nhận
thấy phản ứng Rivalta DMP dương tính 100%, Protein DMP > 30g/l chiếm
95% trường hợp [34]; Richard W. Light cho rằng TDMP do lao luôn là dịch
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




tiết. Thông thường Protein DMP >50 g/l và kết quả này gợi ý viêm màng phổi
do lao [52].
1.2.4. Phản ứng Manoux và xét nghiệm máu
1.2.4.1. Phản ứng Mantoux
Trong lao màng phổi phản ứng Mantoux thường dương tính mạnh [18]. Tuy
nhiên mỗi phản ứng âm tính cũng không thể loại trừ chuẩn đoán viêm màng

Theo đa số các tác giả cho rằng [7], [18], [23], [33], [35], [40].
- TDMP ít: đám mờ đều vùng đáy phổi làm mất góc sườn hành (số lượng
dịch khoảng 0,5 lít).
- TDMP trung bình: đám mờ đậm đều, chiếm 1/2 hoặc 2/3 trường phổi
(lượng dịch khoảng 1-2 lít), thấy đường cong Damoisseau. (Giới hạn trên của
vùng mờ là một đường cong mặt lõm hướng lên trên).
- TDMP nhiều: mờ đều, đậm toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang
bên đối diện, khe gian sườn dãn rộng, số lượng dịch trên 2000ml.
- TDMP khu trú: tuỳ theo vị trí tràn dịch có những vùng mờ tương ứng.
+ Tràn dịch rãnh liên thùy: đám mờ đều hình thoi nằm tương ứng
với rãnh liên thùy.
+ TDMP vùng nách: trên phim Xquang thẳng thấy đám mờ đều
giới hạn rõ nằm tiếp giáp lồng ngực phía ngoài.
+ Tràn dịch vùng trung thất: bóng trung thất rộng ra không đối xứng
+ TDMP thể hoành: bóng mờ bề dày vòm hoành tăng lên.
+ Nói chung TDMP khu trú khó xác định trên phim Xquang
thường.
- Dày dính màng phổi có thể gặp những hình ảnh tổn thương sau.
+ Hình ảnh đường viền thành ngực hoặc đường viền chóp mũ.
+ Vòm hoành biến dạng, góc sườn hoành tù.
+ Nửa lồng ngực tối mờ co nhỏ lại, ít di động, dãn nở kém.
- Tổn thương nhu mô phổi phối hợp: tổn thương thâm nhiễm, nốt,
hang lao, xơ.
+ Tổn thương thâm nhiễm: thường là một đám mờ nhạt ở dưới xương
đòn kích thước khác nhau, giới hạn không rõ, đôi khi tổn thương tập trung thành
đám mờ tròn (đường kính trung bình 1-2cm).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Khoảng trống siêu âm này thay đổi theo nhịp thở, nhìn thấy được giữa thành
ngực và nhu mô phổi [48].
* Kỹ thuật thăm khám siêu âm và tư thế bệnh nhân: có thể thăm khám
siêu âm màng phổi được tiến hành trên bệnh nhân ở các tư thế nằm hoặc ngồi.
Siêu âm vùng đáy phổi để phát hiện TDMP tự do và TDMP khu trú thể hoành
thì tư thế nằm là thuận lợi nhất. Thăm khám siêu âm ở vùng màng phổi thành
ngực thường được tiến hành ở tư thế bệnh nhân ngồi, vị trí thăm khám là các
điểm thuộc khe liên sườn bắt đầu từ đường nách lần lượt từ dưới lên trên ra
phía sau và ra phía trước. Để thăm khám siêu âm vùng đỉnh phổi nên thăm
khám qua hố thượng đòn và các khe liên sườn trước [3].
Có thể chia thành ngực ra 3 vùng.
- Thành ngực trước: từ đường nách trước ra bờ xương ức.
- Thành ngực sau: từ bờ nách sau tới bờ cạnh cột sống.
- Thành ngực bên: vùng ngực giữa hai đường nách trước và sau.
* Dấu hiệu về siêu âm màng phổi [21], [46], [49], [53], [57].
- Mặt da và lớp mỡ dưới da là một dải tăng âm trên cùng.
- Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóng
cản phía sau là mặt ngoài xương sườn.
- Hai đường tăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành
và lá tạng màng phổi. Chiều dày của mỗi đường vào khoảng 1 0,2 mm.
- Dày dính màng phổi.
+ Dày màng phổi: khi độ dày của hai lá màng phổi >3mm
+ Dính màng phổi: khi bệnh nhân hít vào, thở ra hết sức thấy mất
dấu hiệu “trượt” hai lá màng phổi, xuất hiện dấu hiệu “giằng co”
của hai lá màng phổi.