BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM ĐÌNH VỤ

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM
SÀNG,
NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC TRONG BỆNH
VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN TÍNH
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2010 – 2016
Giáo viên hướng dẫn:
TS. NGUYỄN THÚY HƯƠNG


HÀ NỘI – 2016


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tình cảm và sự kính trọng, tôi bày tỏ lòng
biết ơn tới:
Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào
tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện
giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này.
TS. Nguyễn Thúy Hương, Phó trưởng Bộ môn Giải
Phẫu Bệnh Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Giải
Phẫu Bệnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, người đã giành
cho em sự quan tâm, trực tiếp chỉ bảo tận tình từ

tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả luận văn
Phạm Đình Vụ


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC
ĐT
ĐTT
IOIBD

: Bệnh Crohn
: Đại tràng
: Đại trực tràng
: International Organization of Inflammatory Bowel Diseases

UC
VĐTKXĐ

(Tổ chức quốc tế về bệnh ruột viêm mạn tính)
: Ulcerative colitis (viêm loét đại tràng)
: Viêm đại tràng không xác định


VĐTMT


Inflammatory Bowel Diseases) thì bệnh chưa

rõ

of

nguyên

nhân, có lẽ là có sự phối hợp giữa các yếu tố di truyền và môi
trường, bệnh thường có những đợt thuyên giảm và tái phát.
Đây là bệnh lý rất phức tạp, gồm 2 thể bệnh chính:
- Viêm đại tràng loét (UC: Ulcerative colitis).
- Bệnh Crohn (CD: Crohn disease).
Ngoài ra, còn một thể bệnh nữa là viêm đại tràng chưa
xếp loại (một số tác giả vẫn dùng thuật ngữ “viêm đại tràng
không xác định” (Indeterminate colitis). Viêm đại tràng chưa
xếp loại gồm các trường hợp chưa thể phân định là viêm đại
tràng loét hoặc bệnh Crohn nhưng vẫn mang đủ tiêu chuẩn
mô học của nhóm bệnh ruột viêm mạn tính chưa rõ nguyên
nhân này. Như vậy, một số bệnh viêm mạn tính khác của đại
tràng không được xếp vào nhóm bệnh này, như viêm đại
tràng lympho, viêm đại tràng collagen, viêm đại tràng do lao,
viêm đại tràng do amip,...
Bệnh viêm đại tràng mạn tính là bệnh tiêu hóa khá
thường gặp. Bệnh hay gặp ở các nước phát triển như Bắc Mỹ,
Bắc Âu và Australia [3], [4]. Tuy nhiên, bệnh đang gia tăng
mạnh ở một số quốc gia châu Á, châu Phi và Nam Mỹ, có thể


10

11

Vì các lý do nêu trên nên em xin tiến hành thực hiện đề
tài “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi và
mô bệnh học bệnh viêm đại trực tràng mạn tính” nhằm
mục tiêu:
Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô
bệnh học bệnh viêm đại trực tràng mạn tính.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu đại trực tràng
Đại trực tràng (ĐTT) là phần cuối của ống tiêu hóa, trải
dài từ đầu xa của ruột non cho đến hậu môn, dài khoảng
150cm. ĐTT được chia thành sáu đoạn: manh tràng, đại tràng
lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực
tràng và ống hậu môn.
Manh tràng dài khoảng 6 cm và rộng ngang khoảng 7,5
cm. Hồi tràng mở vào mặt sau trong của manh tràng tại một
lỗ gọi là lỗ hồi tràng (van Bauhin), ở khoảng 2 cm dưới điểm
này là chỗ ruột thừa đổ vào manh tràng.
Đại tràng lên dài khoảng 15 cm, từ chỗ tiếp nối với manh
tràng, đại tràng (ĐT) lên đi lên tới dưới mặt tạng của thuỳ
phải của gan rồi hướng sang trái tại góc đại tràng phải và liên
tiếp với đại tràng ngang.
Đại tràng ngang dài khoảng 50 cm, đi từ góc đại tràng
phải ở vùng thắt lưng phải tới vùng hạ sườn trái thì uốn cong

trong ra ngoài, thành ĐTT cấu tạo gồm 4 lớp:


15

- Lớp niêm mạc: gồm nhiều nếp vừa chạy dọc vừa chạy ngang, bề mặt
nhẵn, không có van và nhung mao, được cấu tạo bởi 3 thành phần:
+ Biểu mô: biểu mô lợp niêm mạc đại trực tràng là biểu
mô trụ đơn, do 3 loại tế bào tạo thành là tế bào hình
đài tiết nhày (hay tế bào cốc), tế bào mâm khía và tế
bào ưa bạc.
+ Mô đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, xen kẽ giữa các
tuyến niêm mạc, được tạo thành bởi mô liên kết
thưa, rải rác có các lympho bào, tương bào và nang
lympho… Xen kẽ trong mô đệm của niêm mạc ĐTT
có các tuyến Lieberkuhn, lòng tuyến được lót bởi
nhiều loại tế bào như: tế bào hình đài tiết nhày, tế
bào mâm khía, tế bào ưa bạc và tế bào ưa crom.
+ Lớp cơ niêm: được tạo bởi các bó cơ mảnh, những bó
sợi cơ tách từ cơ niêm có thể đi lên gần tới lớp biểu
mô phủ.
- Lớp dưới niêm mạc: gồm mô liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu,
bạch huyết và các sợi thần kinh nhỏ.
- Lớp cơ: phía trong là cơ vòng rất mỏng, phía bên ngoài là cơ dọc tập
trung thành 3 dải riêng biệt, lồi ra ngoài thành ĐT theo chiều dọc,
nhìn từ ngoài thấy rõ 3 dải cơ này ở manh tràng và ĐT lên, không
thấy ở ĐT sigma và trực tràng
- Lớp thanh mạc: nằm ở ngoài cùng, chỉ dày khoảng 0,1mm, được tạo
thành bởi mô liên kết nối tiếp với lá tạng của phúc mạc và được phủ
ngoài bởi 1 lớp tế bào biểu mô lát đơn có nguồn gốc từ trung mô

ca/100.000 dân lên 7,0 ca/100.000 dân từ năm 2001 đến năm
2006 [51]. Trong một nghiên cứu của Leong RW và cộng sự tại
Trung Quốc thì tỉ lệ mắc bệnh Crohn đã tăng gấp 3 lần trong 10
năm từ năm 1995 (với tỉ lệ mắc là 1,0 ca/100.000 dân) đến
năm 2004 (tỉ lệ mắc là 3,0 ca/100.000 dân) [53].
1.4. Nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ, tuy nhiên hầu hết các
giả thuyết đều khẳng định bệnh VĐTMT là đa nhân tố, với sự
tương tác giữa yếu tố gen - môi trường - miễn dịch [2], [12].
1.4.1. Yếu tố di truyền
Với bệnh viêm loét đại tràng, tần số của HLA-A7 và HLAA11 tăng lên. Đột biến gen NOD2/CARD15 trên NST 16 liên
quan đến bệnh Crohn, các bệnh nhân có kiểu gen này biểu
hiện bệnh xơ hẹp, thường ở hồi tràng và trong giai đoạn khởi
phát sớm của bệnh [4], [9], [15].
1.4.2. Môi trường
Có vai trò chưa rõ ràng. Vi khuẩn xâm nhập vào ruột từ
sau khi sinh giúp hình thành nên hệ vi khuẩn ưu thế ở người,
chúng phản ứng với mô lympho trong thành ruột tạo ra sự
thích ứng của điều hòa đáp ứng miễn dịch. Các tác nhân ảnh
hưởng đến hệ vi khuẩn đường ruột gồm: chế độ ăn, tình trạng
miễn dịch của cơ thể, nhiễm trùng, thuốc kháng sinh [5], [12],
[18].
1.4.3. Hệ thống miễn dịch
Hệ thống miễn dịch đặc hiệu bao gồm miễn dịch tế bào
và miễn dịch dịch thể. Hệ thống này có tác dụng bảo vệ cơ


18

thể chống lại các tác nhân có hại như vi khuẩn, virus, nấm và

Bảng 1.1. Phân loại VĐTMT theo IOIBD năm 2007
Chẩn đoán trên bệnh phẩm phẫu

Chẩn đoán trên sinh thiết

thuật ĐT
ĐT
Các typ đã biết của viêm ĐT hay Viêm ĐT đã rõ typ/nguyên
nguyên nhân đã rõ (UC, CD)
Viêm ĐT có vài đặc điểm của

nhân (UC, CD)
Viêm ĐT typ không xác

bệnh Crohn*
Viêm ĐT không phân định rõ typ

định (VĐTKXĐ)
Viêm ĐT không thể xếp

nguyên nhân – không có đặc

loại do thiếu thông tin

điểm của bệnh Crohn (VĐTKXĐ)
Viêm ĐT không thể xếp loại do
thiếu thông tin
* nhấn mạnh những khả năng tiềm tàng của rò hậu môn
– túi hồi tràng (IPAA: Ileal pouch anal anastomosis)).
Bảng 1.2. Phân loại Montreal về độ nặng của VĐTMT

S3

mức độ vừa

ít triệu chứng của nhiễm độc toàn

Viêm loét ĐT

thể
Đi ngoài ≥ 6 lần/ngày, mạch ≥ 90

mức độ nặng

lần/phút, nhiệt độ ≥ 37.5˚C, Hb

nhày và có các đốm xuất huyết, sau đó xuất hiện nhiều vết
loét. Có thể thấy hình ảnh giả polyp với kích thước nhỏ nhưng
số lượng nhiều [13], [22], [32].
Trong giai đoạn nặng hơn, toàn bộ ruột xơ hóa, hẹp và
ngắn lại. Trong một số trường hợp, hình thái đại thể của niêm
mạc có thể bình thường [13].
Vị trí tổn thương: trong viêm loét ĐT chảy máu chỉ có tổn
thương ở đại tràng, không có tổn thương ở ruột non. Trực
tràng là nơi thường gặp và tổn thương nặng nề nhất, càng lên
cao đến ĐT phải thì tổn thương càng nhẹ. Theo A. Tromm
và B. May thì 95,6% có tổn thương ở trực tràng, 80.1% có tổn
thương ở ĐT sigma, 46.6% có tổn thương ở ĐT xuống, 33.1%
có tổn thương ĐT ngang, 27.1% có tổn thương ĐT lên, 15.5%
có tổn thương manh tràng [33]. Trong viêm loét ĐT rất ít gặp
tổn thương ở hậu môn (dò, tổn thương da quanh hậu môn...).


22

Dựa vào vị trí tổn thương trên nội soi mà người ta chia ra các
thể [15]:
Bảng 1.3. Phân loại viêm loét ĐT theo vị trí tổn thương
trên nội soi [15]
Thể tổn thương
Viêm loét trực tràng
(proctitis)
Viêm lóet trực tràng và đại
tràng sigma (distal colitis)
Viêm đại tràng trái (left –
sided colitis)

23

Bảng 1.4. Bảng phân loại giai đoạn nội soi của viêm
loét ĐT theo Baron
Giai đoạn

Đặc điểm

Giai đoạn

Niêm mạc nhợt màu, các mạch máu mỏng,

0
Giai đoạn

thưa thớt
Niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch

1
Giai đoạn

máu chỉ nhìn thấy một phần
Niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc

2

trưng, không nhìn thấy mạch, có thể có giả

Giai đoạn


nhập xuống dưới niêm mạc.
1.5.2. Bệnh Crohn
1.5.2.1. Lâm sàng
Bệnh Crohn có thể gây tổn thương bất cứ đọan nào của
ống tiêu hóa từ miệng đến hậu môn. Độ tuổi hay gặp là từ 2040 tuổi, ngoài ra ít gặp hơn ở độ tuổi 50-70 [9], [39]. Bệnh có
hai giai đoạn: giai đoạn hoạt động và giai đoạn ổn định. Giai
đoạn bệnh hoạt động, triệu chứng có thể từ nhẹ đến nặng, tùy
thuộc vào vị trí bị tổn thương và mức độ tổn thương. Khoảng
30-40% bệnh nhân bị bệnh tại ruột non, 30-40% bệnh nhân
tổn thương hồi - đại tràng và 10-20% bệnh nhân chỉ tổn
thương đại tràng. Các triệu chứng tiêu hóa thường là đau
bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy gây mất nước, giảm cảm giác
ngon miệng và có thể có xuất huyết tiêu hóa, tắc ruột nếu có
xơ hẹp ruột. Các triệu chứng toàn thân có thể là sụt cân, suy
dinh dưỡng. Đến giai đoạn bệnh ổn định thường không có
triệu chứng [2], [18].
Hội nghị Montreal năm 2005 đã đưa ra phân loại mới về
tuổi khởi phát có sửa đổi phân loại của hội nghị Vienna [15].
Trong đó, nhóm khởi phát tuổi dưới 40 trong phân loại Vienna
được phân loại Montreal chia thành hai nhóm nhỏ. Cụ thể:
Bảng 1.5. Phân loại tuổi khởi phát theo phân loại của
Vienna và Montreal


25

Phân loại Vienna
A1
A2
< 40 tuổi


(Azathioprin,

infliximab…), và có thể phẫu thuật [2], [4], [6], [19].
1.5.2.2. Đặc điểm trên nội soi đại tràng
Nội soi đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh
Crohn. Để chẩn đoán bệnh Crohn trên nội soi cần kiểm tra
toàn bộ đường tiêu hóa từ khoang miệng đến hậu môn do
bệnh Crohn có thể gây tổn thương toàn bộ ống tiêu hóa. Các
tổn thương đặc hiệu để chẩn đoán bệnh Crohn và giúp phân
biệt với viêm loét ĐT là: loét áp tơ (aphthous ulcers, là các ổ
loét nhỏ nằm nông trên lớp cơ niêm, niêm mạc xung quanh
phù nề hoặc không), tổn thương lát đá (là những vết loét dạng
mảng, kéo dài theo trục dọc của đại tràng xen kẽ với niêm
mạc lành) và tổn thương không liên tục [33], [13], [40], [42].
Những hình ảnh khác hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh Crohn gồm:
niêm mạc trực tràng bình thường (trong khi viêm loét ĐT hầu
như luôn gây tổn thương trực tràng), tổn thương ở đoạn cuối
hồi tràng cũng gợi ý nhiều đến bệnh Crohn.