B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN TH CC NHUNG

NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN
ĐếN MứC Độ NặNG CủA BệNH VIÊM TIểU PHế QUảN
ở TRẻ EM DƯớI 2 TUổI

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2010 - 2016

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Yn

H NI - 2016
LI CM N


Trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này em đã
nhận được rất nhiều nguồn quan tâm và động viên to lớn.
Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng kính trọng và lời cảm ơn chân thành tới
PGS.TS. Nguyễn Thị Yến – Trưởng phòng đào tạo Đại học – Phó chủ nhiệm
bộ môn Nhi Trường Đại Học Y Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và tạo
điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành khoá luận này.
Em xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào


NKHHCT

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

NSW Health
PCR

New South Wales Ministry of Health (Bộ Y tế của tiểu
bang New South Wales Úc)
Polymerase Chain Reaction (phản ứng khuếch đại gen)

RLLN

Rút lõm lồng ngực

RSV

Respiratory syncytial virus (Virus hợp bào hô hấp)

SDD

Suy dinh dưỡng

SpO2

Độ bão hòa oxy máu động mạch qua da

VTPQ


theo báo cáo của WHO, hàng năm có khoảng 150 triệu ca mới mắc hàng năm,
11-20 triệu (7-13%) trong số đó là những trường hợp nặng, cần phải nhập
viện [2]. Trong số các trẻ nhập viện, tỷ lệ tử vong chung là 1 – 7 %, và có thể
lên tới 40% ở trẻ có nguy cơ cao [3].
Theo các nghiên cứu trên thế giới và trong nước, mức độ nặng của bệnh
liên quan đến một số yếu tố nguy cơ như: tuổi mắc bệnh, tuổi thai, cân nặng
khi sinh thấp, các bất thường bẩm sinh kèm theo ( bất thường đường thở bẩm
sinh, tim bẩm sinh có huyết động thay đổi, bệnh phổi mạn tính…), tuổi mẹ
trẻ, thực hành nuôi con bằng sữa mẹ, bố/mẹ hút thuốc lá, điều kiện kinh tế
kém, dịch vụ y tế tại địa phương… [4].
Việc nhận biết các yếu tố liên quan đến độ nặng của VTPQ rất cần thiết
cho điều trị và tiên lượng bệnh. Các tác giả trong và ngoài nước cũng đã quan
tâm và nghiên cứu về vấn đề này. Năm 2003, Robert C. Holman và cộng sự
đã công bố nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của trẻ nhũ nhi tử vong liên
quan đến VTPQ trên tạp chí các bệnh nhiễm trùng nhi khoa [5]. Năm 2004,
Phạm Thị Minh Hồng đã nghiên cứu trên 1117 trường hợp VTPQ tại Bệnh


9

viện Nhi Đồng II để xác định yếu tố tiên lượng bệnh VTPQ ở trẻ em [6].Tuy
nhiên, nghiên cứu về mối liên quan giữa các yếu tố như: tuổi mắc bệnh, tuổi
thai, cân nặng khi sinh, tình trạng suy dinh dưỡng, các bệnh lý sẵn có (tim
bẩm sinh, bất thường đưỡng dẫn khí bẩm sinh, bệnh lý thần kinh cơ…), bố,
mẹ hoặc người sống cùng nhà hút thuốc lá, độ bão hòa oxy qua da SpO2 lúc
mới vào viện với mức độ nặng của bệnh còn ít. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề
tài “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh VTPQ ở
trẻ em dưới 2 tuổi”.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

đường phế quản. Giữa các phần nhu mô phổi của cùng một thùy phổi có vai
trò bù trừ lẫn nhau. Vai trò đó tạo nên một cơ chế có liên quan đến dự phòng
xẹp phổi do ùn tắc phế quản bằng cách tạo phản xạ ho để đẩy các nút bít tắc ở
tiểu phế quản ra ngoài [8].
Tuy nhiên, thông khí bàng hệ rất dễ bị mất tác dụng khi bị giảm thông
khí phế nang do xuất tiết nhiều. Mất thông khí bàng hệ là điều kiện thuận lợi
cho xẹp phổi phân thùy xuất hiện.
Những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp của trẻ nhỏ sau đây dễ
làm cho bệnh viêm tiểu phế quản trở nên nặng:


11

•

Đường kính cây phế quản nói chung và đặc biệt là của các tiểu phế quản tận
hẹp tương đối nên làm tăng sức cản luồng khí lên gấp bội khi bị hẹp thêm do

•
•

viêm và tắc.
Hệ thống thông khí bàng hệ giữa các phế nang và các túi khí chưa phát triển.
Lồng ngực của trẻ nhỏ chưa phát triển, đường kính trước sau còn lớn so với
đường kính ngang và các xương sườn còn mềm nên giảm khả năng thông khí

•

của lồng ngực.
Các cơ hô hấp phụ kém phát triển. Trẻ thở chủ yếu bằng cơ hoành nên dễ bị ảnh

ở bề mặt phế nang là IgG. Chúng kích thích hoạt hóa opsonin nhờ các cảm


12

thụ IgG có mặt ở màng các thực bào. Mặt khác các typ IgG, IgA còn hoạt hóa
hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực tiếp các vi khuẩn.
Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệ rất
mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất là
chức năng bảo vệ.
1.2. BỆNH VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
1.2.1. Dịch tễ học
Thuật ngữ viêm tiểu phế quản lần đầu tiên được sử dụng trong chẩn đoán
vào năm 1940. Những phát hiện mô học đặc biệt và ý nghĩa của bệnh VTPQ
được công nhận một cách hợp thức bởi Hội các thầy thuốc lồng ngực Mỹ - Ủy
ban liên lạc Hội lồng ngực Mỹ vào năm 1975 [9].
Trên toàn thế giới, VTPQ được đánh giá là bệnh lý đường hô hấp đáng
chú ý. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có khoảng
150 triệu ca mới mắc được ghi nhận, trong số đó có khoảng 11-20 triệu (713%) ca nặng cần nhập viện. Trên toàn thế giới, 95% các trường hợp xảy ra ở
các nước đang phát triển [2].
Tại Mỹ theo nghiên cứu của US National Hospital chỉ ra rằng từ năm
1980 đến năm 1996 có 1,65 triệu trường hợp được chẩn đoán VTPQ, tỉ lệ phải
nhập viện của VTPQ trong số bệnh lý đường hô hấp dưới ở trẻ dưới 1 tuổi
tăng từ 22,2% đến 47,4%. Cũng tại Mỹ, gần như 100% trẻ em từng bị nhiễm
RSV và 1% phải nhập viện. Với trẻ sơ sinh đủ tháng 80% nhập viện trong
năm đầu tiên, và 50% nhập viện trong trong tuổi từ 1 – 3 tháng [5].
Tại Việt Nam, theo một thống kê chưa đầy đủ cũng cho thấy đây là bệnh
phổ biến ở trẻ dưới 2 tuổi, hay gặp nhất ở trẻ dưới 6 tháng, ước tính chiếm
khoảng 40% số ca bệnh nhi nhập viện vì bệnh lý hô hấp [10]. Tỷ lệ tử vong do
VTPQ thay đổi theo từng tác giả. Theo Nguyễn Tiến Dũng và Trần Quỵ (1990)

viêm và các tế bào trung mô có thể dẫn đến biến đổi sinh lý bệnh đa dạng và
các hội chứng lâm sàng.
Phản ứng miễn dịch cũng đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh VTPQ
cũng như trong mức độ nặng trên lâm sàng. Phản ứng dị ứng type 1 biểu hiện


14

qua IgE gây ra những triệu chứng lâm sàng đáng chú ý của VTPQ. Ngoài ra các
chất trung gian hóa học như cytokines và chemokines (IL-4,8,9) cũng được tìm
thấy tập trung cao tại đường hô hấp của những bệnh nhân VTPQ [14].
VTPQ cấp được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn các tiểu phế quản do những
mảnh vỡ của các tế bào biểu mô hoại tử ra. Cùng với sự tăng tiết nhầy của các
tuyến dưới niêm mạc tạo nên nút nhầy bít tắc các tiểu phế quản đang tổn
thương và thâm nhiễm tế bào viêm.
Các nút nhầy này sẽ gây ra 3 dạng tắc nghẽn:
•

Loại tắc thì thở ra: Khí vẫn vào được phế nang trong thì hít vào nhưng bị tắc
nghẽn khi thở ra làm cho vùng phế nang ngày càng căng phồng, chèn ép vào

•
•

các phế nang bên cạnh.
Loại tắc thì hít vào: Làm xẹp các phế nang bên dưới.
Loại tắc cả thì thở ra cả thì hít vào: Gây xẹp phổi, thường tổn thương lan tỏa
hai bên phổi nhưng không đều ở từng phần của phổi tạo nên những vùng ứ
khí, những vùng xẹp phổi và những vùng bình thường.
Tại những vùng ứ khí và xẹp phổi sẽ có rối loạn thông khí tưới máu làm

Ở trẻ nhỏ hơn 2 tháng tuổi, đặc biệt ở trẻ đẻ non hoặc trẻ có tuổi thai
hiệu chỉnh dưới 44 tuần, thở không đều và cơn ngừng thở thường là dấu hiệu
của suy hô hấp, ngay cả khi viêm tiểu phế quản nhẹ. Đây có thể là nguyên
nhân gây đột tử ở trẻ nhũ nhi. Suy hô hấp cấp (ARDS) thường là biến chứng
của bệnh nhi VTPQ nặng phải thở máy. Bội nhiễm vi khuẩn là biến chứng
không thường gặp, chiếm tỷ lệ thấp (0 -7%) ở các nước phát triển và có thể
gặp nhiều hơn ở các nước đang phát triển [10],[16],[17].
1.2.4.2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng không phải luôn cần thiết, nó chỉ được chỉ
định khi đánh giá bệnh nhân VTPQ có biểu hiện lâm sàng bất thường hoặc
nặng [2],[4],.
XQ phổi: Rất thay đổi và không đặc hiệu, có thể thấy hình ảnh XQ bình
thường. Thường thấy hình ảnh ứ khí phế nang, tăng đậm các nhánh phế quản


16

và thâm nhiễm khoảng kẽ lan tỏa. Xẹp phổi hay xẹp phân thùy phổi có thể
thấy khi VTPQ có biến chứng tắc nghẽn đường thở.
Xét nghiệm huyết học: Không đặc hiệu, đa số là bình thường. Bạch cầu
không tăng, có thể bình thường hay giảm. Số lượng bạch cầu đa nhân trung
tính không tăng. Trường hợp số lượng bạch cầu tăng có thể giúp ước đoán
khả năng đồng nhiễm hoặc bội nhiễm vi khuẩn ở trẻ em VTPQ có sốt.
Xét nghiệm sinh hóa: CRP bình thường, điện giải đồ có thể biến đổi khi
trẻ có tình trạng mất nước và bú kém.
Khí máu: Giúp đánh giá tình trạng suy hô hấp ở những bệnh nhân có tím.
Giai đoạn đầu sẽ có hiện tượng toan hô hấp, sau đó là hiện tượng toan chuyển
hóa mất bù.
Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Nuôi cấy tế bào để phân lập virus, tìm tế
bào khổng lồ được coi là test chẩn đoán xác định. Test nhanh tìm kháng

của viêm tiểu phế quản. Các hướng dẫn điều trị trên thế giới hiện nay đều
khuyến cáo đánh giá mức độ nặng dựa trên hỏi bệnh và khám lâm sàng.
Theo Hướng dẫn quản lý một số bệnh phổ biến ở trẻ em của WHO năm
2013, đa số trẻ được chẩn đoán VTPQ là thể nhẹ và có thể được điều trị ở

•
•
•
•
•

nhà, trừ một số trẻ có các dấu hiệu nặng sau [18]:
Độ bão hòa oxy trong máu SpO2


18

sức
Tím
Độ bão
hòa oxy
Nhu cầu
thở oxy
Nhịp tim
Ăn, uống

Không tím

Không tím

> 95% oxy khí
trời

90 -95% oxy khí
trời

Bình thường

Tăng nhẹ
Ăn uống khó nhưng
Bình thường
vẫn trên 50% lượng
hoặc giảm nhẹ

hút thuốc lá.
Những trẻ có biểu hiện bệnh nặng: bỏ ăn hoàn toàn do khó thở, biểu hiện khó
thở, co kéo nặng, biểu hiện giảm thông khí như giảm rì rào phế nang nhiều,
giảm dần hoặc mất rale rít, rale ngáy.


19

•

Những trẻ có biểu hiện suy hô hấp: có tím môi và đầu chi, thở nhanh, vật vã
kích thích hay li bì mệt lả, SaO2 < 95% dù thở oxy hoặc SaO2
Một số yếu tố liên quan đên mức độ nặng của bệnh VTPQ:


20



Nhóm tuổi
Hầu hết các nghiên cứu về VTPQ đều chỉ ra tuổi của bệnh nhân trong
khoảng dưới 2 tuổi và tỉ lệ mắc bệnh cao nhất nằm trong khoảng 2-6 tháng [20].
Tuy nhiên, nhóm mắc bệnh ở mức độ nặng với nguy cơ tử vong cao chủ yếu
(55%) có tuổi trong khoảng 1-3 tháng [5]. Vì thế tuổi của bệnh nhân cũng được
coi là một yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh VTPQ, đặc biệt là nhóm



tuổi 1-3 tháng cần được theo dõi và chăm sóc kịp thời.
Đẻ non
Sinh non cũng được coi là một yếu tố liên quan đến bệnh VTPQ. Tuổi
thai liên quan trực tiếp tới sự hình thành và phát triển hệ thống hô hấp cũng
như miễn dịch.
Vì vậy ở những trẻ sinh non, hệ thống hô hấp và miễn dịch chưa hoàn
thiện nguy cơ bị mắc VTPQ tăng lên, và khi bị mắc bệnh cũng có nguy cơ
diễn biến nặng hơn các trẻ sinh đủ tháng. Ngoài ra, trẻ sinh non thường đi
kèm với các tình trạng như cân nặng khi sinh thấp hoặc rất thấp, mắc các bệnh
phối hợp như tim bẩm sinh, loạn sản phổi, đây là các yếu tố đã được xác định



là yếu tố nguy cơ của bệnh VTPQ [21].



cao hơn. Và ở các trẻ này thời gian nằm viện điều trị cũng dài hơn [23].
Suy dinh dưỡng
Nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp dưới là một bệnh rất phổ biến, đặc
biệt ở các nước đang phát triển như ở Việt Nam. Tình trạng suy dinh dưỡng
và nhiểm trùng có những liên quan rõ ràng với tỉ lệ tử vong và di chứng lâu
dài. Nghiên cứu của Chalipat S.S và các cộng sự năm 2013 trên 64 bệnh nhân
được chẩn đoán VTPQ, được chia thành 3 nhóm theo biểu đồ tăng trưởng của
WHO cho thấy thời gian xuất hiện triệu chứng trung bình không có sự khác
nhau đáng kể giữa 2 nhóm, nhưng tính theo bảng điểm nghiêm trọng trên lâm
sàng (Clinical severity score CSS) thì có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm có
cân nặng trong giới hạn bình thường (+2SD->-2SD) và hai nhóm có cân nặng
thấp (-2SD->-3SD và -2SD).
Không có sự khác biệt đáng kể về yêu cầu phải chuyển vào đơn vị chăm sóc
tích cự nhi (PICU) giữa nhóm suy dinh dưỡng nặng và hai nhóm còn lại [24].


22



Bố, mẹ, người sống cùng hút thuốc lá, thuốc lào
Hút thuốc lá được coi là một trong những yếu tố liên quan đến tỉ lệ mắc
và mức độ nặng của bệnh VTPQ.Trẻ có tiền sử phơi nhiễm với khói thuốc
tăng khả năng nhiễm RSV (RR 1,35; 95% CI 1,20 to 1,52) [25]. Phơi nhiễm
với khói thuốc lá có thể ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển của phổi
cũng như hệ thống miễn dịch của trẻ em. Bố mẹ hút thuốc làm tăng tính mẫn


Điều trị nguyên nhân

•

Điều trị triệu chứng


23

1.2.8. Biến chứng
Đa số các trường hợp VTPQ nhẹ và nhanh chóng được điều trị khỏi. tuy
nhiên ở những trẻ có những yếu tố nguy cơ cao làm bệnh nặng lên đột ngột,
và có thể gây ra các biến chứng sau :
• Suy hô hấp cấp mặc dù được theo dõi khí máu động mạch
thường xuyên mà trước đó không có tình trạng ứ CO2, không
•
•
•
•

xử trí kịp thời sẽ dẫn đến tử vong.
Bội nhiễm phổi làm cho điều trị khó khăn và kéo dài.
Xẹp phổi do tắc nghẽn đờm, cần phải tập vật lý trị liệu kịp thời.
Có khoảng 7% trẻ cần hỗ trợ hô hấp bằng thở máy.
Biến chứng tim mạch hiếm khi xảy ra, nhưng một số trẻ bị:

•

nhịp nhanh nhĩ, tăng áp động mạch phổi đã được báo cáo.

viêm tiểu phế quản tại bệnh viện Nhi đồng II để xây dựng mô hình tiên đoán
VTPQ nặng, đã thu được kết quả 90% bệnh gặp ở trẻ dưới 12 tháng, 10% trẻ
suy dinh dưỡng, chủ yếu là dạng nhẹ, 25% có yếu tố nguy cơ nhiễm virus hợp
bào hô hấp nặng, tỷ lệ nhiễm RSV là 44,7%. Nhiễm khuẩn đi kèm và thứ phát
chiếm 31%. Có 100 trường hợp được thở oxy, 13 trường hợp được chuyển
khoa chăm sóc tăng cường để thở NCPAP hoặc thở máy và có 8 trường hợp
tử vong. Các yếu tố tiên lượng nặng được xác định là: tuổi dưới 3 tháng, mạch
nhanh, thở nhanh, rối loạn tri giác, tím tái, và xẹp phổi trên phim Xquang. Mô
hình tiên đoán VTPQ nặng có độ nhạy 78%, độ dặc hiệu 81,4%, giá trị chẩn
đoán dương tính 21,8% và giá trị chẩn đoán âm tính 98,2% [6].
Năm 2010, Kohei Hasegawa và các cộng sự đã nghiên cứu về những yếu
tố để chuyển bệnh nhân viêm tiểu phế quản từ các khoa phòng đến khoa hồi
sức tích cực (ICU). Nghiên cứu được thực hiện ở 16 trung tâm, đối tượng là
tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VTPQ, nhỏ hơn 2 tuổi, từ năm 2007 đến
năm 2010. Trong số 2104 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán VTPQ, có 1762
(84%) được xác định nhập viện lần đầu và được đưa vào phân tích. Tuổi trung
bình của bệnh nhân là 4 tháng (IR 2-9 tháng) và 1048 trẻ (59%) là nam. Căn
nguyên gây bệnh thường gặp nhất được xác định là RSV (72%) và Rhinovirus
(25%). Sau ngày đầu tiên nhập viện, 47% được chuyển đến ICU hoặc cần
được thở máy. Những dấu hiệu để tiên lượng bệnh nhân cần được chuyển đến
ICU hoặc cần thở máy là cân nặng dưới 5 pounds (2300 gram) ( OR 2,28, độ


25

tin cậy 95%, 1,03-4,02, p=0,004) và nhịp thở cao lớn hơn 70 lần/phút trong
ngày đầu tiên nhập viện (OR 4,64, độ tin cậy 95%, 2,86-7,53, p < 0,001) [28].
Năm 2012, Corneli H.M nghiên cứu trên 240 trẻ mắc VTPQ cần nhập
viện thấy yếu tố tiên lượng mức độ nặng, thời gian nằm viện kéo dài là SpO2
< 94%, nhịp thở trên 60 lần/phút [26].


Loại ra khỏi nghiên cứu các trường hợp:
Khò khè từ lần thứ 2 trở đi.