1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối luôn là một vấn đề sức
khỏe mang tính toàn cầu. Năm 2012 cả nước ta có khoảng 10.000 bệnh nhân
bệnh thận giai đoạn cuối đang điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ, 1.400 người
đang lọc màng bụng và 500 người đã được ghép thận [1], đây thực sự là một
gánh nặng của toàn xã hội. Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật
điều trị thay thế thận và trong đó, lọc màng bụng là một phương pháp đơn
giản và hiệu quả để thay thế chức năng thận cho những bệnh nhân này
[2]nhưng tỷ lệ biến chứng và tử vong ở những bệnh nhân bệnh thận giai đoạn
cuối vẫn còn duy trì ở mức cao.Trong đó có vai trò rất quan trọng của tình
trạng suy dinh dưỡng protein – năng lượng. Đây là nguy cơ chính của lọc
màng bụng lâu dài do mất protein và các acid amin qua dịch lọc, ngoài ra còn
do tình trạng ăn kém, ăn không ngon miệng, …[3] đồng thời suy dinh dưỡng
cũng là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của tình trạng bệnh tật và tử vong ở
những bệnh nhân này [4].
Có nhiều phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân
bệnh thận mạn tính như đánh giá theo BMI, theo nồng độ albumin huyết
thanh, đo độ dày nếp gấp da, hoặctheo phương pháp đánh giá tổng thể đối
tượng (Subjective Global Assessment – SGA), … Trong số đó, phương pháp
SGA là một công cụ rất hữu ích bởi những ưu điểm trong thực hành lâm sàng
như dễ sử dụng và giúp phát hiện sớm tình trạng cũng như nguy cơ suy dinh
dưỡng. Theo nghiên cứu của Espahbodi F. và cộng sự (2014) cho thấy SGA
là công cụ tốt nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận
mạn [5], cũng như hướng dẫn của NKF – K/DOQI khuyến cáo nên dùng
phương pháp SGA để đánh giá dinh dưỡng ở những bệnh nhân này [6].
Hiện nay số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính ở nước ta ngày càng
gia tăng, do đó số lượng bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối cần được điều trị



thận nhân tạo chu kỳ và ghép thận) được áp dụng cho những bệnh nhân mắc
bệnh thận giai đoạn cuối (mức lọc cầu thận < 1,73 ml/phút/1,73 m2).
Phương pháp lọc màng bụng sử dụng chính màng bụng của người bệnh
làm màng lọc thay thế cho thận suy để lọc các chất chuyển hóa, nước – điện
giải ra khỏi cơ thể người bệnh và giúp cân bằng nội môi.
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển các chất qua màng bụng
Cấu tạo màng bụng bao gồm lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các
tạng ở bụng và tiểu khung, lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông
và cơ hoành. Phúc mạc được cấu tạo bởi hai lớp, lớp ngoài là áo thanh mạc
đây là lá trung mô (một lớp tế bào đơn giống như thượng mô) nhẵn bóng
hướng về ổ phúc mạc còn lớp trong là tấm dưới thanh mạc là lớp mô liên kết
dính với tạng, với thành bụng hoặc nằm giữa hai áo thanh mạc (của mạc nối
và dây chằng). Ở người lớn, diện tích của màng bụng khoảng 22.000 cm 2,
lớn hơn so với diện tích của màng lọc cầu thận (khoảng 18000 cm2).
Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60 ml/phút [3]. Do màng bụng
có các lỗ lọc với nhiều kích thước khác nhau, nên màng bụng như một máy
thận nhân tạo, cho phép một số chất qua lại tự do. Màng bụng là hàng rào tác
động trực tiếp đến sự vận chuyển của chất tan và nước. Có 3 loại kích thước
lỗ lọc:
− Lỗ lớn: Có đường kính từ 20 – 40 nm. Các phân tử protein được vận

chuyển qua lỗ này bằng cơ chế đối lưu.


4

− Lỗ nhỏ: Có đường kính từ 4 – 6 nm, có tác dụng vận chuyển các phân

tử nhỏ như ure, creatinin, các ion như Na+ , K+, ...
− Lỗ siêu nhỏ: Có đường kính

đầu hơn giai đoạn sau của quá trình lọc nên hiệu quả lọc có thể giảm
dần theo thời gian [9].
Sự siêu lọc của màng bụng phụ thuộc vào:
− Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu như

glucose…
− Diện tích bề mặt màng bụng.
− Tính thấm của màng bụng có sự khác nhau giữa các cá thể có lẽ là do
mật độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng.
− Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: Bình thường áp lực ở mao mạch màng
bụng khoảng 20 mmHg cao hơn áp lực ở ổ bụng (7 mmHg).
1.1.4. Ưu nhược điểm của phương pháp lọc màng bụng
 Ưu điểm

So với chạy thận nhân tạo chu kỳ thì LMB mang đến cho bệnh nhân
nhiều sự tự do hơn, không quá phụ thuộc vào bệnh viện, bệnh nhân không cần
đến các trung tâm chạy thận để điều trị.
Bệnh nhân có thể duy trì những sinh hoạt hàng ngày của mình trong
quá trình điều trị.
Phương pháp này cũng có thể thích hợp hơn với trẻ em.
Quá trình lọc máu diễn ra những biến đổi về nước và điện giải cho bệnh
nhân, tình trạng sinh hóa máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh hội chứng
mất thăng bằng, đào thải các độc tố tốt hơn, không phải sử dụng heparin toàn
thân, không tiếp xúc với các vật liệu lạ, tránh lây nhiễm chéo (HIV, viêm gan
virus B, viêm gan virus C) giữa các bệnh nhân, kiểm soát thiếu máu tốt hơn,
không cần làm thông động tĩnh mạch.
Phương pháp này được chỉ định ưu tiên với những bệnh nhân suy tim
nặng, những bệnh nhân làm thông động – tĩnh mạch khó khăn (hay gặp ở
bệnh nhân tiểu đường).

này rất thích hợp với bệnh nhân màng bụng có tính thấm cao và chức
năng thận chưa suy hoàn toàn.
1.1.6. Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng
a. Dịch lọc [3]


7

Hiện nay dịch LMB được đựng trong túi nhựa dẻo, có nhiều thể tích
khác nhau gồm có thành phần điện giải, chất đệm và chất thẩm thấu. Chất
thẩm thấu được sử dụng chủ yếu là Dextrose.
Bảng 1.1: Thành phần dịch lọc
Nồng độ Dextrose

Dextrose 1,5 %

Dextrose 2,5 % (2,5

(1,5 g/100ml)
g/100ml)
Độ thẩm thấu
346 (mOsmol/L) 396 (mOsmol/L)
Natri (mmol/l)
132
132
Clo (mmol/l)
96
96
Calci (mmol/l)
3,5 hoặc 2,5

Màng bụng được sử dụng như một màng bán thấm ngăn cách giữa hai
khoang, một bên là khoang bụng chứa dịch LMB và một bên là các mao mạch
quanh màng bụng với giải phẫu và sinh lý đã nói rõ ở phần trên.
1.1.7. Biến chứng của lọc màng bụng
a. Biến chứng không nhiễm trùng


8

− Nguyên nhân cơ học: Thoát vị, rò dịch, tắc catheter, thay đổi vị trí

catheter.
− Nguyên nhân khác: Xơ hóa màng bụng, rối loạn chuyển hóa glucid, rối
loạn chuyển hóa lipid.
b. Biến chứng nhiễm trùng
− Nhiễm trùng lối ra: Là tình trạng sưng đỏ da quanh chân catheter có
hay không có dịch tiết mủ.
− Nhiễm trùng đường hầm: Là tình trạng sưng đỏ đau vùng đường hầm
dưới da có hay không có dịch tiết mủ.
− Viêm phúc mạc: Là tình trạng nhiễm trùng ổ bụng do vi khuẩn hoặc do
nấm trong quá trình lọc màng bụng. Dấu hiệu lâm sàng là đau bụng,
dịch lọc đục, có thể có sốt, tiêu chảy. Xét nghiệm dịch lọc thấy nhiều
bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính, có thể tìm thấy bằng chứng
của vi khuẩn trong dịch lọc (nhuộm soi và/hoặc nuôi cấy dịch). Người
bệnh viêm phúc mạc cần điều trị nội trú. Viêm phúc mạc gây xơ hóa và
mất chức năng siêu lọc của màng bụng, do đó cần chẩn đoán sớm và
điều trị kịp thời.

1.2.


cần thiết để cân bằng nitơ trong cơ thể [11].
 Hấp thu dưỡng chất
− Lượng glucose hấp thu mỗi ngày thay đổi từ 10 – 180 g. Số lượng

thực sự phụ thuộc vào từng loại dịch lọc với nồng độ glucose khác
nhau và tốc độ vận chuyển qua màng bụng của mỗi bệnh nhân,
nghĩa là tỉ lệ thuận với thể tích dịch ngâm, thời gian ngâm dịch và
tốc độ vận chuyển các chất qua màng bụng.
− Bình thường sự hấp thu glucose góp phần vào 20 – 30 % tổng năng
lượng mỗi ngày.
− Sự hấp thu glucose đi kèm với sự tăng insulin máu và có thể gây
tăng cân chủ yếu là tăng khối lượng mỡ.
 Biến dưỡng dinh dưỡng
− Người bệnh LMB có nồng độ cholesterol, LDL –C, triglycerid, cao
hơn người bệnh đang chạy thận nhân tạo. Cơ chế bệnh sinh của
những thay đổi này chưa rõ ràng.
− Giả thuyết cho rằng tăng insulin máu do hấp thu glucose có thể làm
tăng tổng hợp từ gan và tăng bài tiết lipoprotein tỉ trong rất thấp
(VLDL – Very low density lipoprotein), đồng thời sự mất protein


10

qua màng bụng sẽ kích thích gan tổng hợp albumin và các protein
khác.
− Rối loạn lipid đòi hỏi phải được theo dõi chặt chẽ và dùng Statin
cho thấy có hiệu quả điều trị hạ cholesterol.
 Sự làm trống dạ dày
Bệnh nhân LMB có thời gian làm trống dạ dày kéo dài hơn có thể
do việc ngâm dịch trong ổ bụng. Nhiều người bệnh có thể xuất hiện

Một nghiên cứu khác của tác giả Chung S.H. và cộng sự tại Korea (từ
năm 1994 đến 1999) khi đánh giá 94 bệnh nhân LMB đã đưa ra kết luận tỉ lệ
tử vong của những bệnh nhân có SDD (97,1 %) cao hơn so với nhưng bệnh
nhân không SDD (tỉ lệ này là 61,7 %), sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê
(p= 0,02) [15] .
1.2.4. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
 Phương pháp nhân trắc học

Trong phương pháp nhân trắc học, các chỉ số chính thường được sử
dụng là chỉ số khối cơ thể (BMI), bề dày nếp gấp da, chu vi vòng cánh
tay, sức mạnh của cơ, kích thước khối cơ và khối mỡ trong cơ thể. Trong
đó, chỉ số BMI thường được sử dụng phổ biến nhất. Thuận lợi của phương
pháp này là:
− Tiến hành đơn giản, áp dụng dễ dàng.
− Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài

trước đó một cách tin cậy.
− Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng
theo thời gian.
− Được coi là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao
với suy dinh dưỡng.
Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này còn một số hạn chế như
không thể dùng để phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong
một thời gian ngắn hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu.
 Phương pháp hóa sinh

Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh thận mạn bằng
phương pháp hóa sinh người ta thường sử dụng các chỉ số xét nghiệm hóa
sinh máu như nồng độ albumin, creatinin, transferrin, calci, phospho, …




13

− Thay đổi cân nặng: Cần đánh giá thay đổi cân nặng trong 6 tháng và 2

tuần gần đây và phân loại cân nặng tăng, không thay đổi hay giảm theo
tỉ lệ %.
− Thay đổi ăn uống: Bệnh nhân có thay đổi chế độ ăn uống hay không? Nếu
có thì thay đổi trong thời gian bao lâu? Loại dịch nuôi dưỡng được sử
dụng là loại sệt, dịch ít năng lượng, lỏng hoàn toàn hay đói hoàn toàn?
− Các triệu chứng tiêu hóa: Có nôn, buồn nôn, ỉa chảy và chán ăn không?
Thời gian gặp các triệu chứng này có kéo dài > 2 tuần không?
− Suy giảm chức năng: Khả năng sinh hoạt hàng ngày có thay đổi không?
Nếu có trong bao lâu? Ở mức nào (vẫn hoạt động như thường lệ, cần có
người giúp đỡ hay nằm liệt giường)?
− Nhu cầu chuyển hóa của cơ thể: Các bệnh lí chính của bệnh nhân, phân
loại nhẹ, vừa, nặng dựa theo các bệnh lí đó.
Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và
cổ trướng) giúp sàng lọc tình trạng dinh dưỡng khi bệnh nhân vào viện.
− Mất lớp mỡ dưới da: Khám vùng cơ tam đầu, cơ ngực.
− Teo cơ: Khám vùng cơ delta, cơ tứ đầu đùi, cơ trên gai.
− Phù mắt cá chân, cổ trướng không? Mức độ phù như thế nào?
 Cách tính điểm SGA: Được tính điểm từ 2 phần.
− Phần 1: Sụt cân, khẩu phần ăn.
− Phần 2: Giảm khối cơ và dự trữ mỡ.

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A”:
−
−


Các nghiên cứu về dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng

1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài
Một nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành năm 1996 trên 680 BN
LMB ở 14 trung tâm tại Canada và Hoa Kỳ cho thấy có 55,4 % BN có SDD
bằngcách đánh giá theo SGA trong đó tỷ lệ SDD mức độ nặng là 4,2 % và tỷ
lệ SDD mức độ nhẹ – vừa là 52,2 % [14].
Một nghiên cứu khác tại Ba Lan theo dõi từ năm 2006 đến 2008 trên
106 bệnh nhân LMB cho thấy tỷ lệ SDD đánh giá theo SGA là 28 % [18].
Năm 2015 Krishnamoorthy V.và cộng sự cũng đã nghiên cứu trên63 BN
LMB tại Ân Độ thấy tỷ lệ này còn lên tới 82,6 % [19].
Cũng cùng năm 2015, Yanowsky – Escatell F.G. và cộng sự tiến hành
một nghiên cứu trên69 bệnh nhân LMB tại Mexico cho thấy 40,6 % bệnh
nhân có SDD nhẹ – vừa và 20,6 % bệnh nhân có SDD mức độ nặng bằng
phương pháp SGA [20].
1.3.2. Nghiên cứu trong nước
Hiện nay phương pháp SGA đã bắt đâù được áp dụng đánh giá dinh
dưỡng trên bệnh nhân bệnh thận mạn ở nước ta, tuy nhiên việc nghiên cứu đánh
giá này đa phần thực hiện trên bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối chưa điều trị
thay thế hoặc trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. Trong khi đó đánh giá dinh
dưỡng bằng phương pháp SGA cho bệnh nhân LMB hầu như chưa có.


15

Nghiên cứu của tác giả Trần Văn Vũ (năm 2011) tiến hành trên 90
bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế tại khoa Thận bệnh
viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ SDD ở nhóm BN này dao động từ 22,2 – 79,8 %
tùy thuộc vào từng phương pháp đánh giá và có mối tương quan nghịch rất

bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016, không giới hạn lứa
tuổi hay giới tính.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Những bệnh nhân đang lọc màng bụng liên tục ngoại trú, có biến chứng
phải vào điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
− Bệnh nhân bị liệt hoặc bất động lâu ngày, bị bệnh lí gan nặng, rối loạn

tinh thần không có khả năng trả lời câu hỏi trong bảng thu thập thông
tin hay khi được phỏng vấn.
− Những bệnh nhân bị chấn thương, được phẫu thuật chưa hồi phục, có
phẫu thuật cắt đoạn ruột dài.
− Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

− Thời gian nghiên cứu: Từ 10/2015 đến 5/2016.
− Địa điểm nghiên cứu: Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

2.3.

.

Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện, bao gồm 51 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.4.

Phương pháp nghiên cứu

−
−
−

Đo chiều cao, cân nặng
Đánh giá tình trạng phù
Đánh giá số lượng nước tiểu, dịch lọc dư/24 giờ
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể ( BMI), theo

Albumin huyết thanh.
− Đánh giá dinh dưỡng theo SGA.
 Các thăm dò cận lâm sàng
− Công thức máu : Xét nghiệm số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố
(Hb). Xét nghiệm được làm tại khoa Huyết học – Bệnh viện Bạch Mai.
− Sinh hóa máu: Xét nghiệm ure, creatinine, SGOT, SGPT, acid uric,
protein toàn phần, albumin, triglycerid, cholesterol, HDL – C, LDL –
C, phospho, calci, sắt, ferritin, transferrin, β2 microglobulin, PTH. Xét
nghiệm được làm tại khoa Sinh hóa – bệnh viện Bạch Mai.
 Các tiêu chí đánh giá tình trạng dinh dưỡng
BMI = (kg/)


18

Bảng 2.1: Phân loại BMI theo khuyến cáo của WHO (2002) đối với người
Châu Á
Chỉ số BMI (kg/)

Đánh giá

Bảng 2.4: Phân loại mức độ thiếu máu

Đánh giá
Hemoglobin ( g/l )
Bình thường
≥ 120
Thiếu máu nhẹ
90 – < 120
Thiếu máu vừa
70 – < 90
Thiếu máu nặng
< 70
Bảng 2.5: Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu
ST
T
1
2
3
4
5
6
7
8

Biến số
Tuổi
Giới
Cân nặng
Chiều cao
Thời gian chạy LMB

Albumin huyết thanh

9

Điểm số SGA

Hemoglobin

2.5.

g/l
g/l


Hỏi và khám bệnh nhân

Khám lâm sàng: Chiều

Các xét nghiệm: nồng độ

theo thang điểm SGA.

cao, cân nặng, BMI, phù,

albumin huyết thanh và các

thiếu máu.

xét nghiệm cận lâm sàng.
khác.

Đánh giá nguy cơ suy

Đánh giá một số yếu tố liên

dinh dưỡng bằng thang

quan với thang điểm SGA ở

điểm SGA.

các bệnh nhân trên.



Nhận xét: Số BN phải nhập viện vì viêm phúc mạc có tỉ lệ cao nhất (72,5 %).
Các biến chứng khác khiến BN nhập viện như thiếu máu nặng (5,9 %), nhiễm
khuẩn nơi khác (3,9 %). Có 17,6 % số BN vào viện vì các lý do khác nhau như
tắc dịch lọc, tiêu chảy, rối loạn điện giải máu, …


24

3.2.

Tình trạng dinh dưỡng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.2.1. Đánh giá dinh dưỡng theo thang điểm SGA
Bảng 3. 1: Phân loại SGA theo giới
Nam

Phân loại SGA

n
11
17
3
31

Không SDD (SGA A)
SDD nhẹ – vừa (SGA B)
SDD nặng (SGA C)
Tổng số
p


100

Nhận xét: Tỉ lệ chung BN có SDD là 62,7 %, trong đó SDD nhẹ – vừa là 52,9
% và SDD nặng là 9,8 %. Tỉ lệ SDD ở BN nam là 64,5 % cao hơn BN nữ (tỉ
lệ là 60 %). Không có sự khác biệt về tỉ lệ SDD giữa hai nhóm bệnh nhân
nam giới và nữ giới (p > 0,05).
Bảng 3.2: Phân loại SGA theo tuổi
Nhóm tuổi ≤ 40

Nhóm tuổi > 40

Phân loại SGA

n

%

n

%

Không SDD

10

58,8

9

26,5

Phân loại

Nam

Nữ

Tổng số


25

theo BMI
Có SDD (
0,572 (Kiểm định χ2)

p

Nhận xét: Tỉ lệ SDD theo BMI ở nhóm BN nghiên cứu là 35,3 %. Không có
sự khác biệt giữa nhóm BN nam và nhóm BN nữ về tỉ lệ này.
3.2.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ Albumin huyết thanh
Bảng 3.4: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin
huyết thanh
Phân loại

Nam

Nữ

Tổng số

theo Albumin
Không SDD (≥ 35)

n
4

%
13,3

n
2

%

100

51

100

Nhận xét: Tỉ lệ SDD đánh giá theo nồng độ albumin huyết thanh là 88,0 %,
trong đó ở nhóm BN nam giới là 86,7 % và nhóm BN nữ giới là 90 %.

3.2.4. So sánh tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với chỉ số
BMI và nồng độ Albumin huyết thanh
Bảng 3.5: So sánh tình trạng dinh dưỡng theo SGA và chỉ số BMI
Phân loại dinh dưỡng

Theo SGA

Theo BMI