B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

HONG TH H ANH

ảNH HƯởNG CủA LệCH LạC KHớP CắN
LÊN TìNH TRạNG CO LợI Và TổN THƯƠNG Tổ CHứC
Cổ RĂNG ở SINH VIÊN ĐạI HọC Y Hà NộI
Chuyờn ngnh: Rng Hm Mt
Mó s: 60720601

CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. Nguyn Th Thu Phng

H NI 2015

CC CH VIT TT

1


2

KC

: Khớp cắn


PHỤ LỤC

3


DANH MỤC HÌNH ẢNH

4


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

5


DANH MỤC BẢNG

6


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, lệch lạc khớp cắn cũng như những ảnh hưởng của nó đến
thẩm mỹ và chức năng đang ngày được quan tâm. Theo những nghiên cứu
trước đây ở Việt Nam và trên thế giới, tỷ lệ lệch lạc răng hàm ở mọi lứa tuổi
khá cao. Nghiên cứu của Hoàng Thị Bạch Dương năm 2000 [1] chỉ ra tỷ lệ
lệch lạc răng hàm của học sinh cấp 2 ở một trường ở Hà Nội là 90%. Theo
Đồng Khắc Thẩm [2], tỷ lệ sai khớp cắn của người Việt là 83,2%. Ở Mỹ ước
tính có 70% trẻ em và thanh niên Mỹ có khớp cắn sai [3].

viên Đại học Y Hà Nội.

8


9

2. Nhận xét mối quan hệ giữa lệch lạc khớp cắn, cản trở khớp cắn và tình trạng
co lợi và mòn cổ răng của sinh viên Đại học Y Hà Nội. Chương 1

TỔNG QUAN

1

Tổng quan về khớp cắn

1.1. Tổng quan về khớp cắn
1.1.1. Tương quan trung tâm
1.1.1.1. Khái niệm
Tương quan trung tâm là một tương quan hàm sọ giữa lồi cầu xương
hàm dưới và hõm khớp của xương hàm trên, tương quan này không phụ thuộc
vào vị trí của răng.
Có nhiều định nghĩa khác nhau về vị trí tương quan trung tâm. Theo
Dawson [11], tương quan trung tâm là tương quan của hàm dưới so với hàm
trên khi mà lồi cầu ở vị trí cao nhất trong ổ khớp, ở vị trí này lồi cầu nằm về
phía gần, phức hợp lồi cầu - đĩa khớp có khả năng chịu lực tốt nhất mà không
có triệu chứng khó chịu.
Grossary Prosthodontic Term (8th) đưa ra định nghĩa về tương quan trung
tâm “Tương quan trung tâm là một tương quan giữa hàm trên và hàm dưới
trong đó lồi cầu ăn khớp với phần mỏng nhất và không có mạch máu của đĩa

Ở khớp cắn LMTĐ, các răng có sự tiếp xúc giữa hai hàm nhiều nhất: ở
vùng răng sau, các múi ngoài của răng hàm dưới và các múi trong của răng
hàm trên ăn khớp với bản nhai của các răng hàm đối diện, ở vùng răng trước,
rìa cắn các răng cửa và răng nanh hàm dưới ăn khớp với mặt trong của răng
cửa và răng nanh hàm trên.
Các múi ngoài của cung răng trên và các các múi trong của cung răng
dưới có khuynh hướng tiếp xúc nhai chỉ khi hàm dưới đang vận động trượt
theo chiều ngang, các múi này được gọi là múi hướng dẫn.
Các múi trong của cung răng trên và múi ngoài của cung răng dưới chịu
trách nhiệm nâng đỡ kích thước dọc tại vị trí lồng múi nên chúng được gọi là
múi chịu.

10


11

1.1.3. Khớp cắn lý tưởng [14]
Khớp cắn lý tưởng là khớp cắn có tương quan răng - răng đúng theo mô
tả lý thuyết, có quan hệ giải phẫu và chức năng hài hòa với những cấu trúc
khác của hệ thống nhai trong tình trạng lý tưởng. Về mặt thực hành, khớp cắn
lý tưởng là mục tiêu lý thuyết mong muốn đạt đến, không tính đến khả năng
điều trị thực tế.
Trên một khớp cắn lý tưởng, khớp cắn trung tâm trùng với khớp cắn
LMTĐ, chính vì vậy, khớp thái dương hàm ở vị trí chức năng tối ưu khi các
răng LMTĐ. Đây là vị trí có hoạt động cơ tối ưu cũng như với sự ổn định tối
đa về mặt khớp cắn.
Trong hoạt động chức năng và tiếp xúc lệch tâm, các răng sau được sắp
xếp sao cho nó chịu được các lực nhai theo chiều dọc. Ngược lại, các răng
trước nghiêng về phía môi, không thích ứng để chịu được lực theo chiều

là sinh lý nếu nó không gây hại cho bệnh nhân.
Lawrence F. Andrews [5] nghiên cứu 120 mẫu hàm có khớp cắn bình
thường từ 1960-1964. Các mẫu hàm được lựa chọn theo tiêu chuẩn: 1.Chưa
qua điều trị chỉnh hình; 2.Các răng mọc đều và thẩm mỹ; 3.Khớp cắn có vẻ
đúng; 4. Có thể không cần đến điều trị chỉnh hình sau này. Kết quả nghiên
cứu cho thấy tất cả các mẫu hàm này đều có chung sáu đặc điểm:
- Tương quan răng hàm: Gờ bên xa của múi ngoài xa của răng hàm lớn
vĩnh viễn thứ nhất hàm trên tiếp xúc với gờ bên gần của múi ngoài gần của
răng hàm lớn vĩnh viễn thứ hai hàm dưới, múi ngoài gần của răng hàm lớn
vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm dưới, múi trong gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên
khớp với trũng giữa của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.
- Độ nghiêng gần xa của thân răng: Độ nghiêng gần xa của thân răng là
góc tạo bởi đường thẳng vuông góc với mặt phẳng nhai và trục thân răng. Góc
có giá trị dương khi phần nướu của trục răng ở về phía xa so với phần bờ cắn

12


13

hay mặt nhai. Ngược lại là góc âm. Ở khớp cắn bình thường, các răng có góc
dương. Độ nghiêng này thay đổi theo từng răng.
- Độ nghiêng ngoài trong của thân răng: Độ nghiêng trong ngoài của
thân răng là góc tạo bởi đường thẳng vuông góc với mặt phẳng nhai và đường
tiếp tuyến với điểm giữa mặt ngoài thân răng. Góc dương khi phần phía lợi
của đường tiếp tuyến (hay của thân răng) ở về phía trong so với phần bờ cắn
hay mặt nhai. Ngược lại là góc âm, Ở hàm trên, góc có giá trị âm không thay
đổi từ răng nanh đến răng cối nhỏ thứ hai và tăng nhẹ ở răng hàm lớn thứ nhất
và thứ hai. Đối với răng hàm dưới, góc âm tăng dần từ răng nanh đến răng

khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới nhưng
đường khớp cắn không đúng do các răng mọc sai chỗ, răng xoay....

Hình 1.2: Sai khớp cắn loại 1[17]
• Sai khớp cắn loại II: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm
trên tiến về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất
hàm dưới. Trong loại này, lại có hai tiểu loại:
o Tiểu loại 1: các răng cửa trên nghiêng về phía môi, độ cắn chìa tăng
o Tiểu loại 2: các răng cửa trên nghiêng nhiều về phía lưỡi, độ cắn
chìa giảm

Hình 1.3: Sai khớp cắn loại 2 [17]
14


15

• Sai khớp cắn loại III: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm
trên tiến về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất
hàm dưới

Hình 1.4: Sai khớp cắn loại 3[17]
Phân loại khớp cắn của Angle được coi là một bước tiến quan trọng
trong ngành răng hàm mặt nói chung và ngành chỉnh nha nói riêng. Hệ thống
của Angle không chỉ phân loại một cách có trật tự các loại khớp cắn sai mà
còn định nghĩa đơn giản một khớp cắn bình thường và từ đó phân biệt được
một khớp cắn bình thường với một khớp cắn sai. Một lý do nữa giúp hệ thống
của Angle trở nên phổ biến và sử dụng rộng rãi là do nó tương đối đơn giản,
dễ nhớ và sử dụng nhanh.
Bên cạnh những ưu điểm, phân loại của Angle cũng vẫn có những

hoạt động chức năng (nhai, nuốt, nói, hô hấp, biểu hiện thái độ...) cũng như
các hoạt động cận chức năng (nghiến răng...) khác nhau. Có nhiều cách khác
nhau để phân loại vận động của hàm dưới.
Cách phân loại phổ biến nhất là dựa vào hướng dịch chuyển của hàm
dưới khi thực hiện vận động. Vận động của hàm dưới có thể được chia thành
vận động đưa hàm dưới ra trước, vận động lùi hàm về sau, vận động đưa hàm
sang bên, vận động nâng hàm và hạ hàm.
Vận động của hàm dưới cũng có thể được phân loại theo tính chất vận
động của lồi cầu, bao gồm chuyển động trượt và chuyển động xoay.

16


17

Chuyển động xoay là chuyển động của một vật quay quanh một điểm
hay một trục cố định. Trong khớp cắn học, chuyển động xoay xuất hiện trong
động tác há ngậm miệng mà lồi cầu không thay đổi vị trí. Chuyển động xoay
xuất hiện ở khoang khớp dưới của khớp thái dương hàm do sự tiếp xúc giữa
mặt trên của lồi cầu và mặt dưới đĩa khớp. Chuyển động xoay có thể được
thực hiện trong ba mặt phẳng, mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng ngang và
mặt phẳng đứng dọc. Chuyển động xoay quanh trục ngang diễn ra trong động
tác há ngậm miệng, chuyển động xoay quanh trục đứng dọc và đứng ngang
xảy ra trong động tác đưa hàm sang bên. Chuyển động trượt xảy ra ở khoang
trên ổ khớp (khoang đĩa khớp - thái dương), phức hợp lồi cầu-đĩa khớp cùng
trượt theo dốc lồi của xương thái dương ra trước.
Ngoài ra, dựa vào động học khớp cắn, vận động của hàm dưới được
phân thành: vận động biên: là vận động của hàm dưới tới những vị trí tối đa
mà nó có thể thực hiện được; vận động tiếp xúc: là vận động cần có sự tiếp
xúc của răng hai hàm; vận động tự do: là vận động không đạt tới biên và các

tối đa
• Răng nanh trên có độ cắn chìa nhỏ hơn độ cắn chìa của răng cửa bên và các
răng sau để có thể gây nhả khớp lập tức các răng sau và răng cửa khi vận
động hàm dưới sang bên, và độ cắn phủ lớn hơn độ cắn phủ các răng cối nhỏ
và răng cối lớn) sao cho có thể hướng dẫn suốt hành trình sang bên (từ
LMTĐ đến vị trí đối đầu).
• Hướng dẫn nhóm: Là chức năng hướng dẫn vận động trượt sang bên
được hướng dẫn bởi nhiều răng sau (có thể bao gồm cả răng nanh).
Nhiều tác giả cho rằng hướng dẫn răng nanh là hướng dẫn lý tưởng cho
chuyển động sang bên của hàm dưới, vì răng nanh trên có cấu trúc mô nâng
đỡ khỏe, tỷ lệ thân và chân răng phù hợp để chịu lực, mặt trong của răng nanh
trên cong lồi, phù hợp với sự trượt của răng dưới... [18] Trong khi đó, nhiều
tác giả cho rằng hướng dẫn nhóm là chức năng tối ưu có tác dụng tốt bảo vệ
mô nha chu, do lực nhai được phân bố đều trên nhiều răng [19].

18


19

Có rất nhiều tranh cãi về hướng dẫn nào chiếm ưu thế trong tự nhiên. Một số
nghiên cứu kết luận rằng hướng dẫn răng nanh là loại hướng dẫn chiếm ưu thế,
Scaife và Holt [20] nghiên cứu 1200 trường hợp và phát hiện rằng phần lớn
có hướng dẫn răng nanh một bên hoặc hai bên. Trong khi đó, một số nghiên cứu
là khẳng định rằng hướng dẫn nhóm mới là loại hướng dẫn phổ biến trong
cộng đồng. Wienberg [21] kết luận rằng 81% cộng đồng nghiên cứu của ông
có hướng dẫn nhóm, trong đó chỉ có 5% có hướng dẫn răng nanh. Sự khác
nhau này là do sự khác biệt về tuổi của đối tượng nghiên cứu, cỡ mẫu,
phương pháp ghi dấu khớp cắn và thói quen ăn uống sinh hoạt của các đối
tượng nghiên cứu. Theo Woda và cộng sự [22], hướng dẫn răng nanh và

• Vận động trượt ra trước được hướng dẫn bởi hai răng cửa hàm trên, có
thể có sự tham gia của các răng cửa bên.
• Hướng dẫn răng cửa làm nhả khớp lập tức và toàn bộ răng sau.
• Hướng dẫn răng cửa cho phép hàm dưới trượt thẳng ra trước trên mặt
phẳng dọc giữa và duy trì tiếp xúc đều đặn từ điểm chịu cắn khớp ở
lồng múi tối đa đến vị trí đầu chạm đầu.
1.2.3. Cản trở khớp cắn [14]
Cản trở cắn là những tiếp xúc của răng mà cản trở phần còn lại của khớp
cắn đạt được một tiếp xúc hài hòa và ổn định.
Có bốn loại cản trở khớp cắn: cản trở trung tâm (centric occlusal
interference), cản trở làm việc (working interference), cản trở không làm việc
(nonworking interference), và cản trở ra trước (protrusive interference)
1.2.3.1. Điểm chạm sớm ở tương quan trung tâm
Tiếp xúc sớm ở tương quan trung tâm là một cản trở cắn khớp ở vị trí TQTT.
Nếu tiếp xúc đầu tiên trên đường đóng bản lề chỉ diễn ra trên một cặp răng, đó là
tiếp xúc sớm ở tương quan trung tâm. Tiếp xúc này có thể làm cản trở sự trượt
trung tâm: vận động trượt ra trước của hàm dưới gặp khó khăn, hoặc bị lệch ra khỏi
mặt phẳng dọc giữa.
1.2.3.2. Cản trở cắn trong vận động đưa hàm sang bên


Cản trở bên làm việc:

20


21

Cản trở bên làm việc là một tiếp xúc răng bất thường bên làm việc gây
cản trở sự trượt hài hòa của hàm dưới sang bên làm việc. Nó có thể xảy ra khi

22

 Cản trở ra trước bên làm việc ( cản trở ở vùng răng trước):
Khi chỉ có một răng trước hàm trên tham gia vào hướng dẫn vận động ra
trước. Răng cản trở bị chấn thương, đau, lung lay, hoặc sai lệch vị trí trên cung
hàm (thường gặp răng trên lệch ra ngoài và/hoặc răng dưới lệch vào trong).


Cản trở ra trước bên không làm việc (cản trở ở vùng răng sau):
Tiếp xúc cắn khớp răng sau gây nhả khớp răng trước trong vận động đưa
hàm ra trước trên người vốn có hướng dẫn ra trước gọi là cản trở ra trước bên
không làm việc. Cản trở loại này làm sự trượt mất hài hòa, và không thẳng ra
trước trên mặt phẳng dọc giữa. Ở người không có hướng dẫn ra trước, tức là vận
động trượt ra trước được hướng dẫn bởi các răng sau (như trường hợp bệnh nhân
cắn hở hoặc cắn chéo vùng răng trước) thì không coi là cản trở ra trước.
1.3. Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên mòn cổ răng
1.3.1. Khái niệm mòn cổ răng
Mòn răng là tình trạng mất đi tổ chức cứng của răng do quá trình bệnh
lý không phải là sâu răng (Eccles, 1982) [24]. Mòn răng được chia làm bốn
loại, dựa theo các nguyên nhân gây tổn thương, gồm: mài mòn hóa học, mòn
răng cơ học, mòn răng – răng và mòn cổ răng do khớp cắn.
Mòn cổ răng (hay tổn thương tổ chức cứng cổ răng không do sâu) là sự
mất mô răng ở vị trí ranh giới men – cement mà không do nguyên nhân sâu
răng (Mair, 1992) [25].
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng
Tổn thương thường có hình chêm, hình chữ V, hình chữ U hoặc hình
đĩa. Tổn thương có thể nằm trên, ngang hoặc dưới lợi. Nhiều tác giả cho rằng
đặc điểm của tổn thương có liên quan đến nguyên nhân gây mòn cổ [26], [27].
Tổn thương mòn cổ do lực cơ học thường có hình đĩa, tròn, trong khi tổn
thương mòn do hóa chất thường rộng hơn, nông hơn và không có hình dạng

 Mòn do cơ học (Abrasion).
 Mòn do lực uốn (Abfraction)

1.3.4. Nguyên nhân mòn cổ răng
Có ba nhóm nguyên nhân gây ra mòn cổ răng, đó là mòn răng cơ học,
mài mòn hóa học và mòn cổ răng do lực uốn.
23


24

1.3.4.1. Mòn răng cơ học (abrasion) [31]
Là sự mất tổ chức của răng gây ra bởi các tác nhân ngoại lai. Các tác
nhân ngoại lai thường rất đa dạng và tạo ra các hình thái mòn khác nhau.
Nguyên nhân có thể do lực chải răng quá mạnh, sử dụng kem đánh răng có
nhiều hạt độn thô, thói quen cắn các vật cứng hoặc ăn các thức ăn cứng...
Trong các tác nhân trên thì nguyên nhân chính gây mòn cổ răng là thói
quen chải răng không đúng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng phương pháp chải
răng, lực chải răng cũng như độ cứng và tuổi thọ của bàn chải sẽ ảnh hưởng
tới mòn cổ răng [32],[33],[34]. Theo Mannerberg (1960) [32], chải răng theo
hướng ngang có nguy cơ gây mòn răng gấp hai, ba lần cho răng so với chải
răng dọc. Một nghiên cứu cắt ngang gồm 818 đối tượng của Bergstrom và
Lavstedt (1979) đã chỉ ra rằng tỉ lệ tổn thương mòn cổ răng ở những đối
tượng chải răng 2 lần một ngày cao hơn 12% so với nhóm chải răng ít lần
hơn [33]. Một số tác giả khác lại cho rằng kem đánh răng có ảnh hưởng tới
mòn cổ răng nhiều hơn bàn chải đánh răng và phương pháp chải răng [34].
Đặc điểm của tổn thương cổ răng do chải răng là tổn thương có dạng
hình đĩa, bờ tròn, đáy cứng. Vị trí tổn thương thường gặp ở mặt ngoài, có tính
chất đối xứng, bên trái nặng hơn bên phải ở những bệnh nhân thuận tay phải.
Thường gặp ở răng tiền hàm, răng hàm.

một nguyên nhân cụ thể nào. Nhiều tác giả cho rằng tổn thương mòn cổ răng
có thể là đa nguyên nhân [36]. Vì vậy cần có nhiều nghiên cứu hơn về căn
nguyên của tổn thương mòn cổ răng.
1.3.5. Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn tới mòn cổ răng
Trước đây, nhiều nghiên cứu đã chứng minh ảnh hưởng của cơ chế cơ
học và hóa học lên tổn thương mòn cổ răng. Tuy vậy, có rất nhiều trường hợp
mòn cổ răng không thể giải thích được bằng lực chải răng hay các hóa chất
gây mài mòn, ví dụ như những tổn thương trên một răng đơn lẻ ở những bệnh
nhân không có yếu tố nguy cơ. Các lực uốn tác dụng lên vùng cổ răng được
cho là căn nguyên cho nhóm tổn thương này. Sau này, nhiều nghiên cứu lâm
25