BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHAN THỊ DUNG

ẢNH HƯỞNG CỦA CHẤT LƯỢNG TINH DỊCH LÊN KẾT QUẢ
THỤ TINH CỦA CÁC CẶP VỢ CHỒNG HIẾM MUỘN TẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2015-2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2011 - 2017

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: ThS. ĐỖ THÙY HƯƠNG

HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN


Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này, tôi
đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè và gia đình.
Trước tiên, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Ths. Đỗ Thùy
Hương – giảng viên Bộ môn Mô-Phôi, trường Đại học Y Hà nội, người thầy
đã hết lòng hướng dẫn, chỉ bảo tôi nhiều kiến thức chuyên ngành, cho tôi
những ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi để hoàn thành bản luận
văn này.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ths.Nguyễn Thanh Hoa- giảng
viên Bộ môn Mô-Phôi, trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã giúp đỡ,
hướng dẫn tôi trong quá trình xử lý số liệu và đã chỉ cho tôi nhiều kiến thức
bổ ích.

tắt
VSI
VSII
hMG Human menopausal
Gonadotopin
GnRH Gonadotropin-releasing hormone
LH
Luteinizing hormone
FSH
Follicle-stimulating hormone
NST
OA
Obstructive azoospermia
NOA Non obstructive azoospermia
MESA Microsurgical Epididymal
sperm Aspiration
PESA Percutaneous Epididymal Sperm
Aspiration
TESA Testicular Sperm Aspiration
TESE

Testicular Sperm Aspiration

ICSI

Intra-cytoplasmic Sperm
Injection
In Vitro Fertilization
Artificial insemination with
Husband's Sperm

chồng.
Tinh trùng hiến
Trung tâm Hỗ trợ sinh sản
Công nghệ mô ghép
Bệnh viện Đại học Y Hà nội
Tinh dịch đồ

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG, HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1


DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ HÌNH VẼ
BẢNG

HÌNH VẼ
Hình 2.1: Tinh trùng sống-tinh trùng chết…………………………………….24
BIỂU ĐỒ



7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh nói chung và vô sinh nam giới nói riêng là một vấn đề sức
khỏe sinh sản gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của nhiều cặp vợ
chồng trên toàn thế giới. Vô sinh (infertility) là hiện tượng mất hay giảm khả

của các thông số trong tinh dịch đồ như hình thái, mật độ, độ di động lên kết
quả thụ tinh, tỉ lệ có thai, tỉ lệ trẻ đẻ ra bình thường. Tuy nhiên ở Việt Nam
chưa có nhiều công trình nghiên cứu về mối liên quan này. Với mong muốn
góp phần nhỏ vào công tác chăm sóc sức khỏe nói chung và nam giới nói
riêng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Ảnh hưởng của chất lượng
tinh dịch lên kết quả thụ tinh của các cặp vợ chồng hiếm muộn tại Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội năm 2015-2016” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá đặc điểm tinh dịch của các cặp vợ chồng thực hiện thụ
tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2. Đánh giá sự ảnh hưởng của chất lượng tinh dịch lên kết quả thụ
tinh.

CHƯƠNG 1 . TỔNG QUAN


9

1.1. Vô sinh và nam giới
1.1.1. Định nghĩa vô sinh
Vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng
mà không sử dụng bất cứ một biện pháp tránh thai nào, trong khi có sinh hoạt
tình dục thường xuyên [31].
Người ta chia làm vô sinh nguyên phát (VSI) và vô sinh thứ phát
(VSII). Vô sinh nguyên phát là chưa hề có thai lần nào sau 1 năm xây dựng
gia đình. Vô sinh thứ phát là chưa có thai lại sau lần có thai trước 1 năm. Với
phụ nữ trên 35 tuổi, chỉ tính là 6 tháng [31].
Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người vợ còn vô
sinh nam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh
không rõ nguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã làm tất cả xét nghiệm
thăm dò hiện có nhưng không tìm được nguyên nhân vô sinh. Tỉ lệ vô sinh

bàn chân, tinh thần trì trệ.
Bài tiết nội tiết quá mức:
+ Sản xuất nhiều androgen làm hormone hướng sinh dục bị giảm,
nguyên nhân do chuyển hóa bất thường hay khối u sản xuất androgen.
+ Vô sinh do tăng prolactin: Tăng prolactin máu gây vô sinh khoảng
11% ở nam giới có tinh trùng ít. Prolactin gây ức chế tiết GnRH làm giảm
nồng độ LH, FSH, testosterone dẫn tới ảnh hưởng quá trinh sinh tinh, độ di
động của tinh trùng[43].
+ Vô sinh do bài tiết estradiol quá mức: khi nồng độ estradiol tăng cao
quá mức sẽ ức chế tuyến yên sản xuất hormone sinh dục. Nguyên nhân có thể
do các khối u tăng tiết ở vỏ thượng thận hoặc tinh hoàn[33].
1.1.2.2. Nguyên nhân tại tinh hoàn


11

Nguyên nhân tại tinh hoàn hay gặp nhất. Các rối loạn bệnh lí tinh hoàn
bao gồm vị trí, số lượng, hình dạng và chức năng của tinh hoàn:
Không có tinh hoàn bẩm sinh:
+ Không có tinh hoàn bẩm sinh ở hai bên là bệnh cảnh hiếm gặp với
tần số 0,005% ngược lại không có tinh hoàn một bên gặp với tần suất 0,02%.
Trên bệnh nhân không có tinh hoàn hai bên nếu không được điều trị sẽ có tầm
vóc và bộ phận sinh dục nhi tính. Tuy có thể điều trị hormone thay thế nhưng
cũng không dễ dàng tác động lên tình trạng vô sinh[5].
+ Không có tinh hoàn một bên
+ Không có tinh hoàn mắc phải: Có thể do chấn thương, phẫu thuật hay
ung thư. Về điều trị nếu mất một tinh hoàn thì tinh hoàn còn lại sẽ hoạt động
bù trừ. Nếu mất cả 2 phải dùng testossteron thay thế.
Bất thường về vị trí tinh hoàn:
+ Tinh hoàn ẩn: tinh hoàn nằm trên ống bẹn, trong ổ bụng hoặc ở sau

Tắc nghẽn đường dẫn tinh (obstructive azoospermia- OA): Tắc nghẽn
đường dẫn tinh được định nghĩa là không có tinh trùng trong tinh dịch mặc dù
sinh tinh bình thường. OA là một bệnh phổ biến chiếm 6,1% đến 13,1% bệnh
nhân đến khám vì vô sinh. Vô tinh khi tinh hoàn và FSH bình thường là dấu
hiệu tắc nghẽn đường sinh dục. Bệnh có thể do dị dạng hoặc không có đoạn
ống dẫn tinh bẩm sinh hoặc mắc phải do hậu quả của nhiễm khuẩn, hẹp hay
thắt ống dẫn tinh. Loại nhiễm khuẩn gây tắc nghẽn đường dẫn tinh hay gặp là
lao, lậu[1].Tắc ống dẫn tinh có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của đường sinh dục,
từ trong tinh hoàn qua mào tinh hoàn đến ống phóng[20].
Rối loạn về vị trí tích tụ tinh dịch
+ Xuất tinh ngược dòng: do tinh dịch vẫn phóng ra khỏi túi tinh nhưng
lại vào bàng quang chứ không ra niệu đạo. Xét nghiệm có tinh trùng trong
nước tiểu sau giao hợp[12].


13

+ Xuất tinh chậm.
+ Rối loạn cương dương.
1.2. Các chỉ số tinh dịch đồ
1.2.1. Đánh giá về đại thể [15, 35]
Ly giải: khi xuất tinh mẫu tinh dịch được để trong tủ ấm hoặc nhiệt độ
môi trường mẫu tinh dịch sẽ ly giải hoàn toàn trong 15 phút, có trường hợp
lên đến 60 phút.
Độ quánh và màu sắc: khi tinh dịch ly giải hoàn toàn, quan sát độ
quánh mẫu tinh dịch bằng cách hút vào pipet đường kính 1,5mm, sau đó để tự
nhỏ xuống. Bình thường tinh dịch sẽ nhỏ thành từng giọt nhỏ. Nếu độ quánh
tăng khi giọt nhỏ kéo dài thành sợi hơn 2cm. Bình thường màu sắc tinh dịch
trắng đục, cũng có thể hơi trong nếu mật độ tinh trùng ít, một số trường hợp
bệnh lý có thể lẫn máu hoặc có mủ.

Hình thái học: hình thái tinh trùng thay đổi rất nhiều, từ đầu, cổ, đến
đuôi tinh trùng.
Một số tiêu chuẩn về đánh giá tinh trùng như sau:
Tinh trùng bình thường: đầu tinh trùng bầu dục, bờ đều, chiều dài của
đầu khoảng 4-5 micromet, chiều rộng khoảng 2,5-3,5 micromet, tỉ lệ chiều dài
đầu/ chiều rộng đầu bằng 1,5-1,75. Acrosome rõ nét và chiếm khoảng 40-70%
thể tích đầu, không có không bào lớn trong acrosome và không có quá 2
không bào nhỏ. Thân tinh trùng phải mảnh mai, dài gấp 1,5 lần chiều dài đầu,
đuôi dài khoảng 45 micromet. Theo WHO 2010 thì giới hạn dưới tỷ lệ tinh
trùng bình thường là 4%.
Bất thường hình thái tinh trùng: đầu nhỏ, đầu to, đầu hình búp măng,
đầu tù, hai đầu:
+ Bất thường về thân và cổ: cổ, thân đính lệch vào đầu, thân to, gấp
khúc, mảnh nhỏ hoặc bất thường phối hợp.
+ Bất thường đuôi: ngắn, nhiều đuôi, gãy, cuộn lại.


15

Hình 1.1: Tinh trùng dị dạng.
Tỷ lệ sống: Có nhiều phương pháp đánh giá tinh trùng sống hay chết,
nhưng hiện nay người ta thường dùng phương pháp nhuộm eosin- nigrosin.
Nếu tinh trùng chết, eosin sẽ ngấm vào trong tinh trùng và có màu đỏ, còn nếu
tinh trùng sống thì eosin không thể ngấm vào bên trong tinh trùng nên tinh
trùng sẽ không bắt màu.
Nhóm bình thường: các chỉ số về độ di động, mật độ, và hình dạng bình
thường của tinh trùng đều trên ngưỡng giới hạn tối thiểu.
1.3. Chẩn đoán vô sinh nam dựa vào kết quả tinh dịch đồ
Chỉ số tinh dịch đồ


PR+PN≥40%

Tinh trùng di động
Hình thái bình

≥ 14%
≥ 4%
thường
1.3.1. Các chỉ số về tinh dịch đồ bình thường theo WHO 2010 và WHO
1999.
1.3.2. Phân loại mẫu tinh dịch đồ theo WHO 2010[15, 35, 47]


16

Tinh dịch đồ gọi là bình thường khi tất cả các chỉ số trong tinh dịch ở
mức giới hạn bình thường, còn tinh dịch đồ bất thường khi ít nhất một trong
các thông số trong đó bất thường.
1.3.2.1. Không có tinh trùng (Azoospermia)
Không có tinh trùng được định nghĩa hoàn toàn không có tinh trùng
trong mẫu tinh dịch. Chẩn đoán chỉ được khẳng định khi li tâm mẫu tinh dịch
với tốc độ 3000 vòng/phút trong 15 phút ở nhiệt độ phòng, và soi bằng kính
hiển vi có độ phóng đại lớn.
Mẫu phân tích phải được thực hiện theo hướng dẫn của WHO 2010, và
làm ít nhất 2 lần cách nhau trên 2 tuần.
Sự tìm được một lượng rất nhỏ tinh trùng trong mẫu li tâm và loại trừ
tắc trường hợp ống dẫn tinh tắc hoàn toàn cần được bảo quản lạnh ngay lập
tức cho chu kì ICSI. Theo Marcello và các cộng sự đã chỉ ra rằng có thể tìm
được tinh trùng trong 35% các trường hợp vô tinh không do tắc nghẽn, chính
vì vậy các bác sĩ phải luôn xem xét và làm lại xét nghiệm tinh dịch đồ để

trùng (Azoospermia) do tắc hoặc không tắc ống dẫn tinh. Tinh trùng thu được
chưa trưởng thành hoàn toàn, do vậy phải tiến hành ICSI để thụ tinh với noãn,
bao gồm:
Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (Percutaneous
Epididymal Sperm Aspiration-PESA): Lợi điểm của PESA là ít xâm lấn hơn
MESA, có thể thực hiện được nhiều lần, đơn giản hơn và mẫu tinh trùng thu
đường thường lẫn ít máu và xác tế bào. Tuy nhiên nhược điểm của PESA là
phải chọc qua nhiều mô, tổ chức và mạch máu nên có nguy cơ cao tinh trùng đi
vào máu của bệnh nhân và sinh ra kháng thể kháng tinh trùng, làm giảm sinh
tinh. PESA áp dụng cho những trường hợp không tinh trùng do tắc nghẽn.
Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật (Microsurgical
Epididymal sperm Aspiration-MESA): Phương pháp này được thực hiện bằng


18

cách mở lớp da, cơ và mạc của bìu đi vào mào tinh để lấy tinh trùng. Ưu điểm
của phương pháp này là do ít làm ảnh hưởng hàng rào máu tinh nên có thể
hạn chế được việc sinh kháng thể kháng tinh trùng. Trường hợp này chỉ áp
dụng cho trường hợp không có tinh trùng do tắc nghẽn.
Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút (Testicular Sperm AspirationTESA): Dùng kim đâm xuyên qua da vào mô tinh hoàn và hút ra các đoạn ống
sinh tinh. Phương pháp này cũng có nhược điểm như PESA, thường áp dụng cho
những bệnh nhân không có tinh trùng do rối loạn sinh tinh.
Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật xẻ tinh hoàn ( Testicular
Sperm Aspiration-TESE): Ở phương pháp này, tinh hoàn cũng đươc bộc lộ
bằng cách mở lớp da, lớp cơ, lớp mạc để lấy tinh trùng, thường thực hiện trên
nhưng bệnh nhân không có tinh trùng do rối loạn quá trình sinh tinh, tỉ lệ thu
được tinh trùng cao hơn so với TESA và nguy cơ làm tổn thương hàng rào
máu tinh thấp hơn nên hạn chế được việc sinh kháng thể kháng tinh trùng[18].
Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng vi phẫu (microdissection testicular

Theo nghiên cứu của Hashimoto và cộng sự được thực hiện trên 980
chu kì ICSI, các bệnh nhân được phân làm 4 nhóm theo mật độ tinh trùng:
nhóm 1 thiểu tinh nhẹ từ 10 x 106/ml đến
sự khác biệt giữa ICSI và IVF, nên bệnh nhân cũng không nhất thiết phải tiến
hành làm ICSI thay vì IVF. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nên tìm ra thông số
hình thái ở ngưỡng thấp hơn để xét sự ảnh hưởng lên tỉ lệ thụ tinh, trong
nghiên cứu này thì với hình thái
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu hồi cứu.
2.2.2. Lập phiếu thu thập dữ liệu (phụ lục).
Phiếu gồm 6 phần:
+ Hành chính: Họ tên bệnh nhân, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ.
+ Tiền sử: Hút thuốc lá, uống rượu, uống cafe, viêm gan B, HIV, giang mai
+ Loại tinh dịch: Tươi hay đông lạnh.
+ Phương pháp lấy: Tự lấy, trích xuất, mẫu hiến
+ Kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ: thể tích, mật độ, tổng số tinh trùng,
tinh trùng sống, độ di động, hình thái, pH, độ quánh.
+ Kết quả thụ tinh: Số noãn thu được, số trứng GV, MI, MII, số noãn
được thụ tinh và số phôi.


25

2.2.3. Cỡ mẫu và chọn mẫu.
Chúng tôi chọn công thức cơ mẫu là:

z 2 ( p.q )
n=
e2

+ Trong đó:
n= là cỡ mẫu
z= giá trị phân phối tương ứng với độ tin cậy lựa chọn (nếu
độ tin cậy 95% thì giá trị z là 1,96)
p= là ước tính tỉ lệ thụ tinh của nhóm bất thường về mật độ
(