B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
========

NGUYN MNH TUYấN

KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG Cổ
BằNG PHƯƠNG PHáP LấY ĐĩA ĐệM HàN XƯƠNG LIÊN
THÂN ĐốT Và NẹP VíT CộT SốNG Cổ LốI TRƯớC

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2015


B GIO DC O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

========

NGUYN MNH TUYấN

KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG Cổ
BằNG PHƯƠNG PHáP LấY ĐĩA ĐệM HàN XƯƠNG LIÊN
THÂN ĐốT Và NẹP VíT CộT SốNG Cổ LốI TRƯớC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa


: Thoát vị đĩa đệm

XQ

: Xquang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1.......................................................................................................2
TỔNG QUAN...................................................................................................2
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU......................................................................2
1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐOẠN CỘT SỐNG CỔ...................................3
1.3. SINH BỆNH HỌC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ.....................................6
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THOÁT VỊ ĐĨA
ĐỆM CỘT SỐNG CỔ..........................................................................7
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................7
1.4.1.1. Hội chứng cột sống...................................................................7
1.4.1.3. Hội chứng chèn ép tuỷ..............................................................7
1.4.2. Hình ảnh cận lâm sàng....................................................................9
1.4.2.1. Chụp X quang quy ước.............................................................9
1.4.2.2. Chụp tuỷ cản quang ..............................................................9
1.4.2.3. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp ống tuỷ cản quang..........9
1.4.2.4. Chụp cộng hưởng từ...............................................................10
1.5. ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ.................................................11
1.5.1. Điều trị nội khoa............................................................................11
1.5.2. Các can thiệp không mổ................................................................13
1.5.3. Điều trị ngoại khoa........................................................................13
1.5.3.1. Phẫu thuật theo lối trước bên..................................................13

Hình 1.6: Giải phẫu bệnh đĩa đệm thoát vị........................................................6
Hình 1.7: Các mức độ thoát vị...........................................................................6
Hình 1.8: Các dạng thoát vị đĩa đệm cổ..........................................................10
Hình 1.9: Các lối phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ............................................15
Hình 2.1: Lớp cắt dọc MRI.............................................................................19
Hình 2.2: X quang cột sống cổ........................................................................19
Hình 2.3: Các loại thoát vị đĩa đệm cổ trên phim CHT...................................20
Hình 2.4: phương pháp Smith-Robinson trong phẫu thuật TVĐĐ cổ............20
Hình 2.5: Hình ảnh phẫu thuật TVĐĐ cổ đơn tầng........................................22
theo Smith-Robinson.......................................................................................22



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nguyên nhân chính gây ra chèn ép thần
kinh cổ.Người đầu tiên mô tả bệnh lý này la Guiteit một tác giả người Đức
1927,nhân một trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa đệm.
Ở Việt Nam TVĐĐ cổ chỉ mới được chú ý chẩn đoán và điều trị vào
những năm 90 của thế kỷ XX. Tiếp theo sau đó là các công trình nghiên cứu
của Hà Kim Trung, Dương Chạm Uyên (1999), Võ Xuân Sơn (1999), Nguyễn
Đức Hiệp (2000), Hồ Hữu Lương (2003) về các phương pháp chẩn đoán và
điều trị bệnh lý TVĐĐ cổ.
Đã có một số công trình nghiên cứu về chẩn đoán cũng như điều trị được
công bố, tuy nhiên việc đánh giá và theo dõi kết quả sau phẫu thuật một cách
hệ thống chưa được đề cập và nghiên cứu đầy đủ.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “kết quả điều trị thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ bằng phương pháp lấy đĩa đệm, hàn xương liên thân
đốt và nẹp vít cột sống cổ lối trước” nhằm mục tiêu sau:

hầu hết các trung tâm phẫu thuật thần kinh hoặc chấn thương chỉnh hình trên
thế giới với nhiều phương pháp mổ và kỹ thuật mổ, sử dụng nhiều phương
tiện từ đơn giản đến hiện đại.
Trong y văn có đề cập tới hai đường mổ chính là:
- Đường mổ lối sau: bắt đầu bằng Spurling và Scoville (1944), Frykholm
(1951) và Epstein (1951-1969), sau đó được khẳng định bởi Stoops và King
(1962), Mansuy (1965).


3

- Đường mổ lối trước: Dreymarker và Muiler (1952), Smith và Robinson
(1955), Cloward (1958), Bailey và Badgley (1960).Ngày nay chủ yếu áp dụng
đường mổ lối trước, tiếp cận đĩa đệm và thân đốt sống nhanh hơn, có thể lấy
đĩa đệm và các gai xương, ghép xương vào vị trí lấy đĩa đệm dễ dàng hơn.
TẠI VIỆT NAM
Tại Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cổ được chú ý chẩn đoán và điều trị vào
những năm 90 của thế kỷ XX. Việc chẩn đoán đã đạt được những bước tiến
nhất định do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại: chụp cắt lớp vi tính,
chụp tuỷ cổ cản quang và sau đó với chụp cộng hưởng từ (1996).
Điều trị phẫu thuật đã được tiến hành ở Bệnh viện Việt Đức từ năm
1996, vào thời gian này Bệnh viện Chợ Rẫy cũng tiến hành mổ, đến tháng
3/1999 tại hội nghị Phẫu thuật thần kinh Việt Úc (bệnh viện Chợ Rẫy) đã
công bố kết quả mổ 64 trường hợp thoát vị đĩa đệm cổ. Từ năm 1996, tại bệnh
viện Việt Đức, Hà Kim Trung và Dương Chạm Uyên đã bắt đầu áp dụng kỹ
thuật mổ lối trước cho chấn thương cột sống cổ, sau đó là các bệnh lý khác
trong đó có bệnh thoát vị đĩa đệm cổ.
Hiện nay nhiều phương pháp điều trị mới được đưa vào sử dung: Điều trị
bằng lasse,sóng cao tần. . .cho kết quả tốt.
1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐOẠN CỘT SỐNG CỔ

nhầy. Các đường kính của đĩa đệm bằng các đường kính của thân đốt sống tương
ứng. Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng, trong đó chiều
cao trung bình đĩa đệm cột sống cổ ở người trưởng thành là 3 mm.

1. Nhân nhầy
2. Vòng sợi
3. Mảnh sụn trong

Hình 1.3: Cấu trúc đĩa đệm
- Cấu trúc của đĩa đệm gồm 3 phần chính là: vòng sợi, mâm sụn và nhân nhầy.


5

-Phân bố thần kinh, mạch máu đĩa đệm (hình 1.4): rất nghèo nàn. Các
sợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm ít, mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm
chủ yếu ở xung quanh vòng sợi, nhân nhầy không có mạch máu.
Thần kinh chi phối
Dây chằng dọc trước

Đĩa đệm
Dây chằng dọc sau
Hình 1.4: Tương quan đĩa đệm, các dây chằng và thần kinh cảm giác.
CHỨC NĂNG CƠ HỌC CỦA ĐĨA ĐỆM
Cột sống được tạo bởi những thân đốt sống cứng xen kẽ với tổ chức liên
kết đàn hồi gọi là đĩa đệm. Do đó cột sống đã trở thành một cơ quan mang hai
đặc tính ưu việt là vừa có khả năng đứng trụ vững chắc cho cơ thể, có thể
xoay chuyển về các hướng và mang tính đàn hồi. Đĩa đệm có chức năng như
một giảm sóc làm giảm nhẹ lực tác động theo trục dọc của cột sống.
Đĩa đệm

Trong cơ chế gây bệnh, nhiều tác giả nhất trí rằng thoát vị nhân không
xảy ra dưới lực tác dụng trực tiếp nên chấn thương đóng một vai trò thứ yếu.,
Yếu tố vi chấn thương, cơ học, miễn dịch, di truyền, chuyển hoá, nhiễm
khuẩn cột sống cổ đã thúc đẩy nhanh quá trình thoái hoá đĩa đệm cột sống cổ.
Hậu quả có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch ra khỏi
ranh giới của nó.Vì vậy, thoái hoá đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong,
còn tác động vi chấn thương cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài, sự
phối hợp hai yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh thoát vị đĩa đệm.


7

1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THOÁT VỊ ĐĨA
ĐỆM CỘT SỐNG CỔ
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Tuỳ thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ mà
biểu hiện lâm sàng là triệu chứng của chèn ép rễ hoặc chèn ép tuỷ hay chèn ép
rễ – tuỷ phối hợp.
1.4.1.1. Hội chứng cột sống
 Đau cột sống cổ
 Co cứng các cơ cạnh cột sống cổ
 Điểm đau cạnh cột sống cổ
 Hạn chế hoạt động của cột sống cổ
1.4.1.2. Hội chứng chèn ép rễ
Theo Mumentheler và Schliack (1973), hội chứng rễ thuần tuý có những
đặc điểm sau:
+ Đau lan theo dọc đường đi rễ thần kinh chi phối.
+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác.
+ Teo cơ do rễ thần kinh chi phối khi bị chèn ép lâu.
+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.

 Thể lâm sàng khác: Hội chứng rễ-tuỷ gặp trong thoát vị đĩa đệm
cạnh trung tâm, biểu hiện cả triệu chứng rễ và các triệu chứng tuỷ nhưng hội
chứng tuỷ thường rõ hơn triệu chứng rễ. Rối loạn vận động, phản xạ rõ hơn
rối loạn cảm giác. Hội chứng giao cảm cổ sau thường là triệu chứng của thoái
hoá với biểu hiện chèn ép bó mạch thần kinh đốt sống: chóng mặt, mất thăng
bằng, mờ mắt từng cơn, đau phần sau hốc mắt, cơn hạ huyết áp, vã mồ hôi....


9

1.4.2. Hình ảnh cận lâm sàng
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là chụp Xquang qui ước,
chụp ống tuỷ cổ cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cắt lớp ống tuỷ cản
quang và chụp cộng hưởng từ.
1.4.2.1. Chụp X quang quy ước
Thường sử dụng hai tư thế là phim thẳng và phim nghiêng, nó cho phép
đánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), so sánh được kích thước và
vị trí của các đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm; đánh giá được mật độ và
cấu trúc xương; các dị tật bẩm sinh… Đôi khi tiến hành chụp chếch 3/4 để
đánh giá kích thước lỗ tiếp hợp và các khớp đốt sống phía sau. Hiện nay, việc
chụp phim Xquang quy ước ít được chú trọng và thường chỉ dùng để đánh giá
tình trạng xương.
1.4.2.2. Chụp tuỷ cản quang
Chụp tuỷ cổ cản quang (cervical myelography) là phương pháp chụp
Xquang sau khi đưa chất cản quang vào khoang dưới nhện của tuỷ sống. .
Ngày nay ít dùng phương pháp chụp tuỷ cổ cản quang do đã có các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn như chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng
hưởng từ.
1.4.2.3. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp ống tuỷ cản quang
Phương pháp chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang: trên các

dọc, phía trên và dưới là các thân đốt sống liền kề. Khi có thoát vị các ranh
giới trên bị phá vỡ, tổ chức thoát vị có thể vượt qua giới hạn bình thường và
lồi ra sau, lồi ra trước, thậm chí phình cả vào thân đốt sống,trong đó thoát vị
ra sau là hay gặp nhất.
Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên lớp cắt ngang gồm hình thoát vị trung
tâm, thoát vị cạnh trung tâm hoặc thoát vị bên, có thể đánh giá và xác định


11

chính xác vị trí của phần đĩa đệm thoát vị so với ống tuỷ và các chèn ép (hình
1.8).Trên lớp cắt dọc cho phép đánh giá toàn bộ cột sống vùng cổ và thấy
được vị trí thoát vị. Ngoài ra, còn phát hiện các thương tổn phần mềm khác:
cốt hoá dây chằng vàng, cốt hoá dây chằng dọc sau...
Chụp cộng hưởng từ cũng còn một số nhược điểm, về hình ảnh đôi khi
khó phân biệt xương với phần mềm, về kỹ thuật khó tiến hành khi bệnh
nhân không hợp tác, cử động của bệnh nhân làm cho hình ảnh không rõ
ràng. Chống chỉ định đối với người mang dụng cụ kim loại trong người
(máy tạo nhịp, van tim nhân tạo...), tình trạng bệnh quá nặng cần có máy
hồi sức bên cạnh.
Tóm lại, chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá
trị cao cho thoát vị đĩa đệm cổ, gần như là tiêu chuẩn để chẩn đoán vì cho
hình ảnh trực tiếp đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại
vi,xác định chính xác thoát vị một tầng hay nhiều tầng, có thể phát hiện thoát
vị trong trường hợp không có triệu chứng.
1.5. ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ
1.5.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa có vai trò lớn trong việc giảm triệu chứng, góp phần
chẩn đoán và phục hồi sau can thiệp. Mục đích chủ yếu là làm giảm hay mất
triệu chứng đau, chỉ định và phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào lâm sàng.

cách mạnh mẽ tạo điều kiện chuyển dịch hướng tâm cho nhân nhầy đĩa đệm,
tăng cường xâm nhập các chất chuyển hoá vào trong đĩa đệm. Chỉ định với
chèn ép rễ đơn thuần, chống chỉ định khi có chèn ép tuỷ hoặc những tổn
thương xương như gai xương lớn trong ống tuỷ. Kéo giãn cột sống cổ có tác
dụng khá tốt nhưng chỉ tiến hành ở cơ sở chuyên khoa.


13

1.5.2. Các can thiệp không mổ
 Phương pháp lấy đĩa đệm qua da không mổ
Bệnh nhân nằm sấp hay nghiêng, gây tê tại chỗ, vị trí rạch 0,5 cm cách
đường giữa khoảng 10 cm, chọc kim tạo một góc 45 O, quá trình tiến hành
được hỗ trợ bởi đèn soi. Các kỹ thuật khác: lấy đĩa đệm tự động bằng dụng cụ
hút hay dùng LASER. Phương pháp này mới, bước đầu mang lại kết quả khả
quan nhưng giá thành quá đắt, có thể phải làm lại lần sau.
 Phương pháp hoá tiêu nhân nhầy
Đây là phương pháp được dùng rất nhiều cho vùng thắt lưng nhưng còn
hạn chế cho vùng cổ. Nguyên lý của hoá tiêu nhân nhầy là dùng chất làm tiêu
huỷ tổ chức sụn bằng cách phân huỷ thành phần protein trong phức hợp
protein polysaccharide gây đào thải chất này vào trong nước tiểu dẫn đến mất
nước, xơ hoá và làm cứng đĩa, hoại tử vùng gian đốt, chất ăn mòn có thể gây
dị ứng.
1.5.3. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa nhằm mục đích lấy bỏ đĩa đệm gây chèn ép mà
không gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cột
sống. Chỉ định phẫu thuật đặt ra khi thoát vị đĩa đệm gây ra hội chứng tủy cổ
hoặc hội chứng rễ-tuỷ, các triệu chứng tiến triển nặng dần (tiến triển càng
nhanh, càng cần phẫu thuật sớm); hoặc khi thoát vị đĩa đệm gây ra hội chứng
chèn ép rễ nặng hoặc đau liên tục, dai dẳng, điều trị nội khoa 6 tuần không đỡ.

xương, có thể phải kéo cột sống cổ trong lúc mổ để ghép xương. Phương pháp
này phức tạp và dễ gây biến chứng trong mổ nên ít được sử dụng.
 Phương pháp Simon: lấy bỏ thân đốt sống và đĩa đệm kèm theo, sau
đó ghép xương mào chậu với mảnh lớn, bất động tốt sau mổ. Ngày nay ít
dùng phương pháp này vì gây lỏng lẻo cổ.
 Phương pháp Kokubun: Cắt thân đốt sống một phần ở đường giữa
của thân đốt sống được thực hiện cho sự giải ép hai tầng, lấy đĩa đệm và ghép


15

hai mảnh xương mào chậu đấu lưng vào nhau chắc chắn. Phương pháp này
bảo đảm trọn vẹn sự giải ép và ghép xương chắc chắn mà không cần đến sự
giúp đỡ của kính hiển vi vi phẫu thuật và đang được áp dụng rộng rãi.
1.5.3.2. Phẫu thuật lối sau
Kỹ thuật chính là cắt bỏ cung sau (laminectomy) , giúp tiếp cận đúng đốt
sống, giải phóng chèn ép tốt, mở lên trên và xuống dưới dễ dàng, rất tốt khi có
hẹp ống sống cổ kèm theo. Nhược điểm: biến chứng nhiều, gù vẹo cột sống
sau mổ, có thể làm cho cột sống kém bền vững.

Phẫu thuật lối trước
Phẫu thuật lối sau
Hình 1.9: Các lối phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

+ Tham khảo cách thức mổ trong bệnh án, kiến tập hoặc phụ mổ một số
trường hợp.
+ Trực tiếp đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ: chủ yếu dựa vào triệu
chứng lâm sàng, không dùng các biện pháp chẩn đoán hình ảnh như trước mổ
để đánh giá.
+ Trực tiếp hám lại sau mổ bằng cách gửi thư mời bệnh nhân về khám lại
tại phòng khám cột sống hoặc có kèm bộ câu hỏi chỉ dẫn đánh giá và yêu cầu
bệnh nhân trả lời, sau đó gửi trở lại. Nếu bệnh nhân không trực tiếp đến để
khám lại, liên hệ qua điện thoại mời trực tiếp hoặc bằng cách hỏi bệnh để
đánh giá.Một số bệnh nhân được khám tại nhà.
+ Tham khảo hồ sơ bệnh án bệnh nhân đã được điều trị trước đó về triệu
chứng lâm sàng,cận lâm sàng,cách thức phẫu thuật,kết quả phẫu thuật và kết
quả sau khám lại của bệnh nhân . . .
CÁC THÔNG TIN NGHIÊN CỨU
Các thông tin chung của bệnh nhân và tình trạng bệnh tật: Họ và
tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử bệnh tật và quá trình bệnh sử (thời gian
diễn biến, hoàn cảnh khởi phát, các triệu chứng khởi phát, diễn biến bệnh, quá
trình điều trị nội ngoại khoa trước phẫu thuật...), lý do vào viện...
Khám lâm sàng
- Hội chứng cột sống: Mục đích tìm một trong các triệu chứng sau.
+ Đau: Xuất hiện sớm,thường bao giờ cũng có. Khám tìm vị tri đau,đau
từng đợt hay thường xuyên liên tục,đau có tăng khi vận động không,hướng
lan của đau. Mức độ đau của bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm VAS.
+ Co cứng các cơ cạnh cột sống cổ.


18

+ Điểm đau cạnh cột sống cổ.
+ Hạn chế tầm hoạt động của cột sống cổ.