1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình trạng nha chu ở phụ nữ mang thai là một trong những chủ đề được quan
tâm nhiều trong bốn thập niên qua.
Những thay đổi ở mô nha chu trong thời kỳ mang thai đã được nghiên cứu trên
nhiều cộng đồng dân tộc khác nhau, kết quả về tỷ lệ viêm lợi ở phụ nữ mang thai thay
đổi từ 35% đến 100%. Tại Việt Nam, tỷ lệ viêm lợi ở phụ nữ mang thai là 70,6% theo
nghiên cứu của Đặng Huệ Hồng và 100% theo nghiên cứu của Phan Thị Kim Tuyết
[1]. Một số nghiên cứu cho thấy khuynh hướng chảy máu lợi tăng có ý nghĩa từ quí 1
đến quí 3 của thai kỳ cùng với tăng mức estrogen và progesterone, và chỉ số chảy
máu lợi cao nhất được thấy giữa quí 1 và quí 2 [2]. Ngoài ra, mức độ viêm lợi được
thấy tăng có ý nghĩa suốt quí 2 và quí 3 của thai kì và giảm rõ rệt 3 tháng sau sinh.
Có lẽ quan điểm chung nhất của các nhà lâm sàng là mô nha chu khỏe mạnh
không bị ảnh hưởng bởi thai kỳ, và mang thai tự nó không gây viêm nướu nhưng
mảng bám và cao răng là điều kiện cần có để kích thích làm trầm trọng thêm tình
trạng viêm lợi vốn có từ trước. Có bốn giả thiết giải thích cho tình trạng này như tăng
tính thấm thành mạch, thay đổi hình dạng lợi, giảm hệ thống miễn dịch, và thay đổi
màng phím trên và dưới lợi [3].
Hiện nay, hầu hết các nghiên cứu liên quan đến viêm lợi,viêm quanh răng trong
thai kỳ là những nghiên cứu cắt ngang nên khó đánh giá được mối liên quan giữa thai kỳ
và sự thay đổi của mô nha chu. Chính vì hạn chế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nhận xét tình trạng mô quanh răng của phụ nữ mang thai theo từng quý của
thai kỳ” với hai mục tiêu như sau:
1.

Nhận xét tình trạng bệnh viêm lợi, viêm quanh răng của phụ nữ mang thai qua các
chỉ số theo từng quí của thai kỳ.

2.


lõm dưới lợi tự do.
- Lợi dính:


4

Là vùng lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt ngoài xương ổ răng ở dưới.
Mặt ngoài lợi dính cũng như mặt ngoài lợi tự do đều được phủ bởi lớp biểu mô
sừng hóa. Mặt trong của lợi dính có hai phần: phần bám vào chân răng khoảng 1,5
mm gọi là vùng bám dính và phần bám vào mặt ngoài xương ổ răng.
1.1.1.2. Cấu trúc mô học
Lợi bao gồm các thành phần cấu tạo: biểu mô lợi, mô liên kết, các mạch máu và
thần kinh.
A.

Biểu mô lợi có hai loại: biểu mô kết nối và biểu mô phủ.
- Biểu mô kết nối
Biểu mô kết nối (trước đây thường gọi là biểu mô bám dính): là biểu mô ở đáy
khe lợi, không nhìn thấy được từ bên ngoài, bám dính vào răng tạo thành một vòng
quanh cổ răng. Biểu mô kết nối không bị sừng hóa và không có những lõm ăn sâu
vào mô liên kết ở dưới.
- Biểu mô phủ
+ Biểu mô phủ bề mặt vùng lợi dính và mặt ngoài lợi viền: là biểu mô lát tầng
sừng hóa, từ sâu ra nông gồm bốn lớp tế bào: lớp tế bào đáy, lớp tế bào gai, lớp tế bào
hạt, lớp tế bào sừng hóa. Lớp tế bào đáy có nhiều lồi hẹp ăn sâu xuống lớp đệm ở
dưới .
+ Biểu mô phủ mặt trong lợi viền (hay biểu mô phủ khe lợi): là biểu mô không
sừng hóa [5].
Rãnh lợi: ở vùng lợi răng bình thường, rãnh lợi là một khe hẹp, sâu 0,5 mm nằm
giữa bờ lợi và bề mặt răng. Rãnh lợi mở về phía mặt nhai và giới hạn về phía cuống

mạch ổ răng đến lợi xuyên qua dây chằng quanh răng và vách giữa các răng. Những
mạch máu khác bang qua mặt ngoài hay mặt trong , xuyên qua mô liên kết trên màng


6

xương vào lợi, nối với những động mạch khác từ xương ổ răng và dây chằng quanh
răng.
- Thần kinh: Là những nhánh thần kinh không có bao myelin chạy trong mô liên
kết, chia nhánh tới tận lớp biểu mô.
1.1.2. Dây chằng quanh răng
1.1.2.1. Giải phẫu
Dây chằng quanh răng là mô liên kết có cấu trúc đặc biệt, nối liền răng với xương
ổ răng.
1.1.2.2. Cấu trúc mô học
Dây chằng quanh răng bao gồm các tế bào, sợi liên kết, chất căn bản, mạch máu
và thần kinh.
- Các tế bào của dây chằng quanh răng
Các tế bào của dây chằng quanh răng gồm có: Nguyên bào sợi, các tiền tạo xương
răng bào và tiền tạo cốt bào, tạo xương răng bào, tạo cốt bào, hủy cốt bào, tế bào biểu
mô, bạch cầu.
- Sợi liên kết của dây chằng quanh răng
Thành phần sợi liên kết chiếm chủ yếu ở dây chằng quanh răng,trong đó phần lớn
là các sợi collagen. Hệ thống các bó sợi tạo thành từ các sợi sắp xếp theo hướng từ
xương ổ răng đến xương răng. Tùy theo sự sắp xếp và hướng đi của các bó sợi mà có
những nhóm dây chằng quanh răng sau:
+ Nhóm mào ổ răng: gồm những bó sợi đi từ mào ổ răng đến xương răng gần cổ
răng.
+ Nhóm ngang: gồm những bó chạy ngang giữa xương răng và xương ổ răng.
+ Nhóm chéo: gồm những bó sợi đi từ xương ổ răng chạy chếch xuống dưới và vào

Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm gồm có:
- Bản xương: (có cấu tạo là xương đặc)


8

+ Bản xương ngoài là xương vỏ ở mặt ngoài và mặt trong của xương ổ răng, được
màng xương che phủ.
+ Bản xương trong (còn gọi là lá sàng) nằm liền kề với chân răng, có nhiều lỗ
thủng (lỗ sàng), qua đó mạch máu từ trong xương đi vào vùng quanh răng và ngược
lại.
- Xương xốp: nằm giữa hai bản xương trên và giữa các lá sàng.
1.1.3.2. Cấu trúc mô học của xương ổ răng
- Cấu trúc của lớp xương vỏ nhìn chung giống như các xương đặc khác, có nghĩa
là nó bao gồm các hệ thống Havers. Lớp xương vỏ hàm dưới dày hơn so với lớp
xương vỏ hàm trên. Ở cả hai hàm, độ dày của lớp vỏ thay đổi theo vị trí của răng,
nhưng nhìn chung mặt trong dày hơn mặt ngoài.
- Xương xốp bao gồm một mạng lưới bè xương mỏng, xen giữa là các khoang
tủy, chủ yếu lấp đầy tủy mỡ. Ở vùng lồi củ xương hàm trên và góc xương hàm dưới,
có thể thấy tủy tạo máu, ngay cả ở người lớn.
- Các tế bào chịu trách nhiệm tái cấu trúc
+ Tạo cốt bào: hình đa diện lớn, bào tương ưa kiềm, có nhánh bào tương dài.
+ Tế bào xương non: nằm ở phía ngoài vùng xương tân tạo, điều hòa quá trình
trưởng thành và khoáng hóa của khung xương mới hình thành.
+ Tế bào xương trưởng thành: có nhiều nhánh bào tương dài nằm trong các tiểu
quản xương tiếp xúc với các nhánh bào tương của các tế bào xương lân cận.
+ Hủy cốt bào: là những hợp bào, nằm ngay trên bề mặt xương, không có chất
dạng xương che phủ. Hủy cốt bào có ít bào quan, lysosome phát triển, bề mặt tế bào
có nhiều vi nhung mao.
1.1.4. Xương răng

1.3.1. Chỉ số mảng bám (PlI- Plaque Index)


10

- Định nghĩa: Mảng bám trong miệng là chất ngoại lai mềm phủ trên bề mặt răng
gồm có mảng bám vi khuẩn, bựa và thức ăn thừa.
- Khám: Đưa đầu sonde đi vòng quanh mặt răng đánh giá ở mặt răng có cặn bám
phủ [9].
- Tiêu chuẩn đánh giá
+ 0: Không có mảng bám
+ 1: Mảng bám phủ không quá 1/3 bề mặt thân răng
+ 2: Mảng bám phủ 1/3 – 2/3 bề mặt thân răng
+ 3: Mảng bám phủ >2/3 bề mặt thân răng
1.3.2. Chỉ số lợi (GI – Ginggival Index)
- Định nghĩa: Do Loe và Silness đưa ra năm 1963, mục đích để đánh giá mức
độ viêm của lợi dựa trên thăm khám màu sắc, trương lực và chảy máu lợi.
- Lựa chọn răng và vùng lợi
+ Có thể chọn khám một số răng đại diện
+ Mỗi răng khám 4 vùng lợi: xa, ngoài, gần, trong
- Phương pháp tiến hành:
+ Răng và lợi được thổi khô
+ Dùng ánh sáng vừa đủ
+ Sử dụng gương và cây sonde nha chu
+ Ép sonde vào lợi để xác định độ săn chắc
+ Đưa sonde vào rãnh lợi, men theo thành tổ chức mềm đánh giá chảy máu
+ Tiêu chuẩn:
0 = Lợi bình thường
1 = Viêm nhẹ: Lợi sung nhẹ, màu thay đổi ít, không chảy máu khi thăm khác


12

3= chảy máu khi thăm và lợi đổi màu và sưng nề nhẹ
4= chảy máu khi thăm và lợi đổi màu, sưng rõ
5= chảy máu khi thăm và chảy máu tự nhiên, lợi đổi màu, sưng với có hoặc
không loét
- Cách ghi
+ SBI cho vùng: mỗi vùng lợi ghi mã số từ 0-5
+ SBI cho răng: cộng mã số 4 của mỗi răng chia cho 4
+ SBI cho từng người: cộng mã số tất cả các răng chia cho số răng khám, chỉ số
từ 0-5
1.3.4. Độ sâu túi lợi qua thăm dò
Chiều sâu thăm khám từ 3mm trở xuống thì gọi là rãnh lợi, trên 3 mm gọi là túi
lợi, cần phân biệt với túi lợi giả, túi lợi thật đồng hành cùng mất bám dính. Đáy của
túi lợi nằm dưới đường cổ răng giải phẫu. Độ sâu của túi lợi bệnh lý xác định từ bờ
lợi đến đáy của túi lợi. Tùy độ sâu của túi lợi mà đánh giá mức độ của viêm quanh
răng [11].


13

Hình 1.2. Hình ảnh rãnh lợi bình thường [12]

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


14

2.1. i tng nghiờn cu



15

đánh giá tình trạng nhachu 3 lần ở cuối mỗi quí: quí 1 (10-13 tuần), quí 2 (20-25
tuần), quí 3 (32-36 tuần).
2.1.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
Đối tượng có tiền sử hay hiện diện các bệnh toàn thân như tim mạch, tiểu
đường, cao huyết áp,…; hút thuốc, uống rượu, nghiện heroin; sử dụng kháng sinh,
kháng viêm trong vòng 3 tuần trở lại đây.
2.1.2.5. Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu
- Cây thăm dò độ sâu túi nha chu William cosvachj chia mm.
- Bộ khay khám gồm khay quả đậu, gương gắp và thám tram.
- Phiếu khám để ghi nhận tình trạng nha chu: đối tượng được đánh giá tình trạng
nha chu qua các chỉ số mảng bám (PlI) theo Silness và Loe 1964, chỉ số nướu (GI)
theo Loe và Silness 1963, chỉ số chảy máu rãnh lợi (SBI- Gingival Sulcus Bleeding
Index), độ sâu túi nha chu qua thăm dò(PPD)
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu dọc mô tả
2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu
- Chỉ số mảng bám PlI theo Silness và Loe 1964
- Chỉ số nướu GI theo Loe và SIlness 1963
- Chỉ số chảy máu rãnh lợi SBI
- Độ sâu túi nha chu qua thăm dò
2.2.3. Một số định nghĩa liên quan đến các chỉ số
2.2.3.1. Chỉ số mảng bám (PlI- Plaque Index)
- Khám: Đưa đầu sonde đi vòng quanh mặt răng đánh giá ở mặt răng có cặn bám
phủ
-Tiêu chuẩn đánh giá

17

+ GIcho một nhóm răng: ghi mã tổng số các răng khám trong nhóm chia cho số
răng đã khám. Chỉ số lợi có thể được xác định đối với những răng đặc biệt, một nhóm
răng, 1/4 cung hàm hoặc một phía miệng.
+ GI cho cá thể: cộng mã tất cả chia cho số răng khám. GI thay đổi từ 0-3
+ Ngưỡng tính cho bệnh nhân
Mức đánh giá

Mã số

Rất tốt

0

Tốt

0,1 -0,9

Trung bình

1,0 – 1,9

Kém( Nặng )

2,0 – 3,0

2.2.3.3. Chỉ số chảy máu rãnh lợi ( SBI- Ginggival Sulcus Bleeding Index)
- Vùng khám: 4 điểm cho mỗi răng : Bờ lợi trong, ngoài, nhú lợi gần, xa.
- Cách tiến hành

tại khoa khám Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội. Những phụ nữ mang thai ở vào tuần thứ
10 đến tuần thứ 13 của thai kỳ được bác sỹ răng hàm mặt giải theo thích mục đích
nghiên cứu. Những sản phụ đồng ý việc theo dõi và khám thai theo đúng lịch hẹn tại
khoa khám Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội trong suốt quá trình mang thai mới được chọn
vào mẫu nghiên cứu.
- Đối tượng được bác sỹ răng hàm mặt khám đánh giá tình trạng nha chu trên tất
cả các răng hiện diện trong miệng trừ các răng cối lớn thứ 3.
- Hẹn sản phụ tái đánh giá tình trạng nha chu ở quí 2 và quí 3 kết hợp theo lịch
hẹn của bác sỹ sản khoa
- Xác định viêm nướu dựa theo điểm của GI.
Viêm nướu khi chỉ số GI >=0,1


19

Mức độ viêm nướu : dựa trên điểm của GI chia làm 3 mức độ viêm nướu
0,1- 1: viêm nướu nhẹ
1,1- 2: viêm nướu trung bình
2,1- 3: viêm nướu nặng
Xác định viêm nha chu khi cá thể có >= 4 vị trí có túi nha chu >=4 mm
2.2.5. Thời gian nghiên cứu
Dự kiến từ tháng 10/2015- 04/ 2016


20

2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu
Nhập số liệu bằng Excel 2010 và xử lý bằng SPSS 16.0
Dùng phép kiểm định T- test bắt cặp so sánh 2 số trung bình của 2 quí
Kiểm định Anova đo lường lặp lại so sánh 3 số trung bình của 3 quí

Quí 2
Quí 3
Tổng số

3.2. Tình trạng bệnh viêm lợi, bệnh viêm quanh răngtheo quí
Bảng 3.2: Chỉ số lợi
Chỉ số lợi
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %

Rất tốt

Tốt

Trung bình

Kém

Tổng số


22

Bảng 3.3: Chỉ số chảy máu rãnh lợi(SBI)
Chỉ số SBI

Mã số 0 Mã số 1 Mã số 2 Mã số3 Mã số 4 Mã số5 Tổng số

Số bệnh nhân
Tỷ lệ %


Trung bình PlI
Giá trị p
Trung bình GI
Giá trị p
Trung bình độ sâu túi lợi
Giá trị p
Trung bình số vị trí chảy
máu rãnh lợi
Giá trị p

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ các chỉ số nha chu qua từng quí của thai kỳ
Bảng 3.6: Mức độ viêm nướu của thai phụ qua 3 quí của thai kỳ
Mức độ viêm nướu
Nhẹ
Trung bình

Quí 1

Quí 2

Quí 3

P


23

Nặng