BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN HOÀNG HÒA

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN
PHỨC TẠP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN HOÀNG HÒA

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN
PHỨC TẠP
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62 72 01 25



Magnetic Resonance Imaging
(Chụp cộng hưởng từ)

PT

Phẫu thuật

RHM

Rò hậu môn

SANS

Siêu âm nội soi

TT

Trực tràng


MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ
Danh mục hình vẽ, ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1

3.1.3. Tiền sử phẫu thuật rò hậu môn ................................................... 60
3.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP.................................. 61
3.2.1. Lâm sàng .................................................................................. 61
3.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................. 64
3.3. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP................................ 67
3.3.1. Thời gian phẫu thuật .................................................................. 67
3.3.2. Đặc điểm lỗ trong trong phẫu thuật............................................. 68
3.3.3. Tỷ lệ phù hợp, độ nhậy, độ đặc hiệu giữa siêu âm nội soi và phẫu
thuật ................................................................................................... 70
3.3.4. Phân loại tổn thương trong mổ ................................................... 71
3.3.5. Phương pháp phẫu thuật............................................................. 74
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP...................... 77
3.4.1. Kết quả sớm .............................................................................. 77
3.4.2. Kết quả xa ................................................................................. 78
3.4.3. Kết quả chung ........................................................................... 83
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................... 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................ 86


4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và nghề nghiệp ........................................ 86
4.1.2. Tiền sử phẫu thuật áp xe, rò hậu môn ......................................... 88
4.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP.................................. 89
4.2.1. Lâm sàng .................................................................................. 89
4.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................. 93
4.3. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP................................ 97
4.3.1. Đặc điểm lỗ trong ...................................................................... 98
4.3.2. Phân loại rò hậu môn phức tạp trong mổ................................... 102
4.3.3. Các phương pháp phẫu thuật .................................................... 104
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP.................... 107
4.4.1. Kết quả sớm ............................................................................ 107

3.3.

Số lần đã phẫu thuật ........................................................................ 60

3.4.

Liên quan giữa số lần đã mổ và nơi mổ ............................................ 61

3.5.

Thời gian mắc bệnh......................................................................... 61

3.6.

Số lượng lỗ ngoài ............................................................................ 63

3.7.

Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn ......................................... 64

3.8.

Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt trên siêu âm nội soi ........... 65

3.9.

Số lượng vị trí lỗ trong trên siêu âm nội soi ...................................... 66

3.10. Kết quả cấy khuẩn mủ ổ áp xe ......................................................... 67
3.11. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 67

3.40. Đánh giá kết quả chung theo hình thái lâm sàng ............................... 85


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................... 59

3.2.

Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 62

3.3.

Phân bố vị trí lỗ ngoài ................................................................... 63

3.4.

Tỷ lệ phát hiện được lỗ trong trên siêu âm nội soi........................... 65

3.5.

Vị trí ổ áp xe trên siêu âm nội soi................................................... 66



Trang

1.1.

Bóng trực tràng và ống hậu môn ...................................................... 3

1.2.

Giải phẫu ống hậu môn trực tràng. ................................................... 4

1.3.

Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng ................................ 5

1.4.

Tuyến hậu môn ............................................................................... 7

1.5.

Các khoang của hậu môn trực tràng.................................................. 8

1.6.

Hệ cơ của hậu môn trực tràng .......................................................... 9

1.7.

Động mạch hậu môn trực tràng ...................................................... 11


Hậu môn sau phẫu thuật mở ngỏ và lấy bỏ đường rò ....................... 31

1.16.

Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U ................................... 33

2.1.

Thang điểm Vas ............................................................................ 55


DANH MỤC CÁC ẢNH
Ảnh

Tên ảnh

Trang

1.1.

Hình ảnh áp xe hậu môn................................................................. 16

1.2.

Hình ảnh lỗ rò ngoài hậu môn ........................................................ 17

1.3.

Hình ảnh rò hậu môn ngoài cơ thắt ................................................. 19


Tư thế siêu âm hậu môn trực tràng.................................................. 42

2.3.

Áp xe-rò hậu môn móng ngựa, lỗ trong vị trí 6 giờ .......................... 43

2.4.

Tổ chức đường rò sau khi cắt ra sẽ gửi giải phẫu bệnh. .................... 44

2.5.

Đặt dẫn lưu bơm rửa áp xe hố ngồi trực tràng trái ........................... 46

2.6.

Bàn dụng cụ phẫu thuật .................................................................. 47

2.7.

Bơm ôxy già tìm lỗ trong ............................................................... 48

2.8.

Dùng que thăm dò lỗ trong............................................................. 49

2.9.

Phẫu thuật mở ngỏ ......................................................................... 49

đoán không cao, dễ bỏ sót tổn thương khi mổ và tái phát sau mổ. Những năm
gần đây một số ít bệnh viện lớn được trang bị siêu âm nội soi, chụp cộng
hưởng từ hậu môn trực tràng đã làm tăng giá trị chẩn đoán, rất hữu ích cho
phẫu thuật viên trong điều trị, làm giảm đáng kể tỷ lệ thất bại cũng như tai
biến, biến chứng và những di chứng sau phẫu thuật, tuy nhiên lại chưa có


2

nhiều nghiên cứu vai trò của các phương pháp cận lâm sàng này [1], [10],
[27], [57], [88], [115], [119].
Trên thế giới phương pháp điều trị áp xe, rò hậu môn được các tác giả
nghiên cứu nhưng tỷ lệ thành công không cao như: kết hợp y học cổ truyền và
y học hiện đại [16], dùng keo sinh học của Blom J. và CS [46], Buchanan G.
N. [51], Lewis R. và CS [88], đặt lưới của Adamina M. [36], Han J. G. [67],
Köckerling F. và CS [82], bơm hóa chất vào đường rò của Jímez de Oca [75],
Ker Kan Tan [81], Leonardo Lenisa [87], Mark D. Muhlmann và CS [93],
Ratto C. và CS [107]... Tuy nhiên các tác giả đều thống nhất phương pháp
được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật [38], [48], [50],
[62], [79], [83], [95]. Tuy vậy biến chứng của phẫu thuật rò hậu môn nói
chung và rò hậu môn phức tạp nói riêng là tái phát và đại tiện không tự chủ
sau mổ, tỷ lệ các biến chứng sau mổ và kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều
vào thương tổn đơn giản hay phức tạp của ổ áp xe, đường rò, trình độ và kinh
nghiệm của phẫu thuật viên, phương tiện dụng cụ, chăm sóc vết thương sau
mổ... và rất khác nhau ở các nghiên cứu [106], [110], [125], [129], [131].
Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị rò hậu môn đến nay vẫn còn là đề tài
tranh luận và thách thức thực sự với phẫu thuật viên tiêu hóa, đặc biệt đối với
các thể rò hậu môn phức tạp…[99], [101], [109], [114], [116], [119], [127],
[136].
Xuất phát từ những vấn đề trên, để ứng dụng những tiến bộ trong chẩn



4

- Trực tràng gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng
trực tràng, dài 10 - 12cm nằm trong tiểu khung. Phần dưới hẹp để giữ và tháo
phân gọi là ống hậu môn, dài 2–3cm nằm trong đáy chậu [12].

Hình 1.2. Giải phẫu ống hậu môn trực tràng.
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]
- Giới hạn của ống hậu môn: đã có sự nhận định và mô tả khác nhau
giữa các nhà giải phẫu học và phẫu thuật. Các nhà giải phẫu khi mô tả căn cứ
vào hình thể, các nhà phẫu thuật ngoài hình thể còn căn cứ vào những lợi ích
của phẫu thuật. Theo các nhà giải phẫu, ống hậu môn giải phẫu được giới hạn
ở phía ngoài là lỗ hậu môn (HM) và phía trong là đường lược, nên chỉ dài
khoảng 1–1,5cm. Theo các nhà phẫu thuật: ống HM phẫu thuật được giới hạn
ở phía ngoài cùng là lỗ HM, phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng
cao hơn đường lược 1,5cm, là giới hạn trên của cơ thắt ngoài tạo nên. Như
vậy ống HM của các nhà phẫu thuật dài 3cm [11], [12], [15], [118].


5

* Hình thể trong:
- Ống hậu môn được lót bởi da nhẵn không có lông, cao khoảng 1cm
mầu đỏ tím vì có nhiều đám rối tĩnh mạch.

Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]
* Cấu tạo mô học của ống hậu môn: được chia thành ba phần

hốc hậu môn. Theo Seow Choen [117] có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống
HM (Hình 1.4) [40], [105]. Có tới 70% các tuyến phân nhánh, phân chùm vào
quanh ống hậu môn, có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng
là những nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới
niêm mạc của khoang quanh HM. Một số nhánh của ống tuyến HM có thể
đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng các nhánh
không bao giờ vượt qua lớp cơ dọc dài phức hợp [11], [12].


7

Hình 1.4. Tuyến hậu môn (tuyến Hermann - Desfosses) [43].
1.1.1.4. Các đường giới hạn vùng hậu môn trực tràng
Có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng ống HM [12], [40]:
- Đường hậu môn - da: là ranh giới giữa da quanh HM (có các tuyến bã,
tuyến mồ hôi, nang lông) với ống hậu môn (hình 1.2).
- Đường liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ
dưới cơ thắt trong. Nhận biết đường này không phải bằng nhìn mà bằng sờ.
- Đường lược: là đường tạo nên bởi các van HM và xen giữa là chân
các cột trực tràng.
- Đường hậu môn trực tràng: là giới hạn trên của ống HM của các
nhà phẫu thuật. Được tạo nên bởi cơ mu-trực tràng, là giới hạn giữa ống
HM và bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc của trực tràng. Nhận
biết bằng thăm trực tràng, là bờ trên của khối cơ thắt HM.
1.1.1.5. Các khoang quanh hậu môn trực tràng
Niêm mạc, các cơ riêng của hậu môn trực tràng (HMTT) cùng với các
cơ trong vùng và các thành vách của khung chậu tạo nên các khoang (Hình
1.5) [11], [118].
- Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM
và cơ thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường

khoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng.
1.1.1.6. Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng
Ống HM có cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và cơ dọc kết hợp (Hình 1.3).
Các cơ vùng HM có tác dụng nâng và thắt ống HM [11], [15].
* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục
từ trên xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong.
* Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó:

Hình 1.6. Hệ cơ của hậu môn trực tràng
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]
- Bó dưới da: ở nông nhất, ngay lỗ HM, xuyên qua bó này có các sợi
xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo
nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này
xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ HM.


10

- Bó nông: ở sâu và phía ngoài hơn so với bó dưới da. Là phần to nhất
và mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng
quanh hai bên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.
- Bó sâu: nằm trên bó nông, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ
nâng HM. Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này.
* Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với
các sợi của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Chạy
từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, khi tới phía dưới hình
thành các sợi xơ cơ, xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một
số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm
dính chặt vào lớp biểu mô. Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có
hình nan quạt xuyên qua bó dưới da của cơ thắt ngoài, phân cách bó dưới da

đại tiện và chủ động đại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt động sinh lý vừa
động vừa tĩnh. Theo Connell đa số bệnh lý là do rối loạn cơ chế đóng mở


12

HM. Trong những năm gần đây, nhờ có những kỹ thuật mới người ta có thể
khảo sát một cách hệ thống và căn bản về cơ chế tự chủ của HM như: khảo sát
áp lực, điện sinh lý, chụp X-quang. Ngoài ra còn có những dược chất mới có
tác dụng tốt tác động đến hoạt động của cơ trơn [6], [14], [118]. Khả năng tự
chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ
với nhau. Một số tác giả đã đưa ra những giả thuyết về cơ chế tự chủ, nhưng
cho đến nay chưa hoàn toàn nhất trí [12], [15], [105].
1.1.2.1. Yếu tố cơ học
Chỗ gập góc của đại tràng chậu hông và các van Houston của trực tràng
có tác dụng làm chậm đưa phân qua trực tràng. Khối lượng phân này khá
nặng nên càng làm góc gập nhiều hơn và càng ngăn cản phân đi xuống [11].
1.1.2.2. Yếu tố sinh lý

Hình 1.8. Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]

Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại
tràng chậu hông, để kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới. Chênh lệch áp
suất phần xa và gần của ống HM làm phát sinh một lực đi về hướng trực
tràng. Hiện tượng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất có thể giữ
ở trực tràng một lượng nhỏ chất lỏng và hơi.


13


14

do áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM. Vị trí này nằm ở hai bên
của ống HM tại chỗ nối hậu môn trực tràng [12].
- Van ép một bên: được hoàn thiện bởi Parks, là sự phát triển của giả
thuyết van lưỡi gà. Theo giả thuyết này, khả năng tự chủ về cơ bản là do phần
vách của niêm mạc trực tràng trước, phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo
xuống tại góc HMTT, nằm đè lên đầu trên của ống HM [105].
- Các lực quanh ống HM: các lực ép chung quanh phần đầu ống HM
mạnh nhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước. Sóng nhu
động tạo sức căng ở dải mu - trực tràng, bằng cách này gây ra sự co thắt để
ngăn luồng nhu động di chuyển, như khi ta nín trung tiện. Khi cố nín đại tiện,
sẽ có cảm giác đau bụng cho đến khi đại tiện [11].
- Cơ thắt ngoài: có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại
tiện. Cơ này có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ép phải mở vì hơi trung tiện có
áp suất cao sẽ biểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc
biệt. Stephens và Smith cho rằng cơ thắt trong và cơ thắt ngoài đều không
đóng góp liên tục và kéo dài khả năng tự chủ của HM mà đây là chức năng
của cơ cấu ống và dãy.
Bất cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng đến góc
HMTT đều làm mất khả năng tự chủ của HM [11], [15], [40].
- Hệ thống ba vòng: một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt
ngoài trong hoạt động tự chủ của HM lúc đại tiện đã được Shafik A. A. [119]
mô tả bằng khái niệm “hệ thống ba vòng”.
Tác giả phân biệt 3 vòng:
+ Vòng trên gồm có cơ mu - trực tràng và bó sâu của cơ thắt ngoài.
+ Vòng giữa là bó nông của cơ thắt ngoài.
+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài.
Có thể làm cho ống HM đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ thống ba