BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐỖ VĂN HIỆP

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
ĐẾN RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE Ở
SẢN PHỤ MANG THAI QUÝ II

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
BÁC SĨ NỘI TRÚ SẢN PHỤ KHOA

Người hướng dẫn khoa học
TS. NGUYỄN THỊ KIM ANH

Huế- 2016


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá đang có tốc độ phát triển
nhanh. Đái tháo đường thai kỳ là một thể đặc biệt của đái tháo đường. Tỷ lệ
đái tháo đường thai kỳ thay đổi từ 1- 14% các thai phụ, tuỳ theo vùng địa lý,
theo chủng tộc [9], [12]. Bệnh có xu hướng tăng, nhất là khu vực Châu ÁThái Bình Dương, trong đó có Việt Nam [6], [7].
Đái tháo đường thai kỳ nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây
nhiều tai biến cho mẹ và thai nhi như: sẩy thai, thai chết lưu, tiền sản giật, tử
vong chu sinh không rõ nguyên nhân, thai to dẫn đến đẻ khó... Trẻ sơ sinh có
nguy cơ bị hạ đường máu, hạ canxi máu, tăng hồng cầu, vàng da... Khi trẻ đến
tuổi dậy thì có nguy cơ cao béo phì, rối loạn dung nạp đường máu và đái tháo
đường. Nguy cơ đối với người mẹ là tăng huyết áp và đặc biệt là đái tháo

trong lúc mang thai. Định nghĩa này được áp dụng dù người bệnh có cần phải
điều trị bằng insulin hay chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn và dù cho diễn biến sau
đẻ còn tồn tại ĐTĐ hay không [4], [5], [8], [22]. Những đa số trường hợp
ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh.
Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đó có rối loạn
dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng
thời với quá trình mang thai.
1.2. CHUYỂN HOÁ Ở THAI PHỤ BÌNH THƯỜNG
1.2.1. Chuyển hoá carbohydrate
Chuyển hoá glucose ở thai phụ bình thường có 3 đặc điểm cần chú ý đó
là: giảm nhạy cảm với insulin, tăng insulin máu và nồng độ glucose máu lúc
đói thấp.[1], [11], [15].
1.2.1.1. Giảm nhạy cảm với insulin
Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai
song hành với các hormone. Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, cơ
vân. Gan tăng sản xuất glucose khi đói trong khi nồng độ insulin khi đói tăng
cao rõ rệt, điều này dẫn đến giảm nhạy cảm của gan với insulin. Vào giai
đoạn mang thai, các thai phụ giảm 40% sự nhạy cảm của các mô ngoại vi với
insulin [12].


1.2.1.2. Tăng insulin máu
Nhiều nghiên cứu cho thấy ở thai phụ có hiện tượng tăng insulin máu,
tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu. Sự bài tiết insulin đáp ứng
tăng dần khi truyền glucose. Nồng độ insulin tăng ở thai phụ là do thay đổi
chức năng của tế bào đảo tụy . Ngoài ra ở phụ nữ có thai còn thấy hiện tượng
tăng độ thanh thải insulin. Catalano và cộng sự nghiên cứu đã báo cáo vào
giai đoạn 3 tháng cuối của thai kỳ có sự tăng 20% độ thanh thải insulin ở
người gầy và tăng 30% ở người béo [12].
1.2.1.3. Nồng độ glucose máu lúc đói giảm

cấp thiết của cả cơ thể mẹ, đặc biệt là cơ thể con, đây là một đáp ứng sinh lý
[11], [15]
1.3.2. Chuyển hoá lipid
Chuyển hoá lipid ở thai phụ bình thường có 2 thay đổi đáng chú ý đó là:
- Tăng phân huỷ lipid và tăng tạo thể ceton.
- Tăng nồng độ triglyceride.
Khi mang thai, nồng độ triglyceride tăng gấp 2-4 lần, nồng độ
cholesterol toàn phần tăng thêm 20-50% [11].
1.3.3. Chuyển hoá protein
Protein là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho sự phát triển của thai
và rau thai. Cả thai và mẹ đều tăng giữ nitrogen. Điều này làm giảm mạnh
một cách có ý nghĩa nồng độ acid amin lúc đói của cơ thể mẹ. Sự thay đổi
sớm chuyển hoá acid amin lúc đói ở thai phụ so với người không mang thai
giải thích trình trạng mau đói hay gặp ở thai phụ. Ngoài ra, nồng độ acid amin


tương quan chặt chẽ với sự phát triển của thai nhi cả giai đoạn đầu và cuối.
Các acid amin đi từ mẹ sang thai qua rau thai theo cơ chế tích cực chủ động,
cần năng lượng và acid amin vận chuyển. Các acid amin vận chuyển có mặt ở
vi lông và mao màng cơ sở [11].

Mẹ

Thai nhi
Rau thai

Glucose
Aminoacid
Acid béo tự do
Ceton

phát triển thai. Nồng độ các hormon rau thai tăng dần theo trọng lượng rau
thai sẽ làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo
ceton. ĐTĐTK xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thai
sản xuất một lượng đủ các hormon gây kháng insulin.

Hình 1.2. Sự bài tiết các hormon trong thời gian mang thai


1.3.1.1. Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin
Vào giai đoạn sớm của thai kỳ, cả hai hormon này tác động trên hoạt
động của insulin lại khác nhau. Estrogen có thể tăng đáp ứng của cơ với
insulin trong khi progesteron thì lại chất đối kháng nhẹ với insulin, giảm
nhạy cảm của mô với insulin, vì vậy hai hormon này có thể trung hoà cho
nhau [27]. Nếu người bình thường sử dụng cả 2 hormon này sẽ làm tăng
nồng độ ceton, tăng triglycerit và tăng acid béo tự do mà không làm thay đổi
nồng độ glucose máu.
1.3.1.2. Vai trò của cortisol với sự kháng insulin
Nồng độ cortisol tăng khi mang thai, vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng
độ cortisol tăng gấp 3 lần ở người không mang thai [28]. Rizza và cộng sự sử
dụng kỹ thuật clamp trong nghiên cứu ở những người được truyền liều cao
cortisol, tác giả nhận thấy rằng có sự tăng sản xuất glucose ở gan và giảm
nhạy cảm insulin [27].
1.3.1.3. Vai trò của prolactin với sự kháng insulin
Trong thời kỳ mang thai, nồng độ prolactin tăng gấp 7-8 lần. Skouby
thăm dò mối liên quan giữa nồng độ prolactin và trình trạng dung nạp đường
glucose ở thai phụ bình thường và thai phụ ĐTĐTK bằng cách tiến hành làm
nghiệm pháp dung nạp đường máu vào nửa sau của thời kỳ thai nghén và sau
đẻ. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng: vào nửa sau của giai đoạn mang thai,
nồng độ đường máu lúc đói của thai phụ ĐTĐTK cao hơn một cách có ý
nghĩa so với nhóm chứng, còn sau khi uống đường thì đáp ứng tiết insulin ở

có thể giảm hình thành pyrimidin trong não thai chuột. Qua quan sát trên,


người ta thấy rằng nếu số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quan
nhau thì tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ [15].
- Ba tháng cuối thai kỳ: Tất cả các hệ thống cơ quan đều đã đuợc hình
thành đầy đủ, các xương sọ của thai mềm và dễ di chuyển. Lúc này thai bắt
đầu tăng cân và lớn nhanh. Tăng đường máu vào giai đoạn này không gây các
dị tật bẩm sinh cho thai nhi nhưng lại gây thai to. Vì tăng glucose máu mẹ làm
glucose máu thai tăng, kích thích tụy của thai sản xuất insulin làm phát triển
nhanh các tế bào mỡ, cơ [7], [21], [25].
1.4. YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI ĐTĐTK
Các nghiên cứu dịch tễ học về ĐTĐTK phát hiện nhiều điểm chung,
giống ĐTĐ type II. Những phụ nữ mắc bệnh ĐTĐTK có xu hướng hay gặp ở
người nhiều tuổi, có thừa cân trước khi mang thai [1]. Vì vậy theo khuyến cáo
của Hội nghị Quốc tế (HNQT) lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ năm 1998 thì
các thai phụ sau có nguy cơ dễ mắc ĐTĐTK [6], [22].
- Béo phì:
Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin phát hiện
qua nghiệm pháp dung nạp glucose bị rối loạn, dễ dẫn đến bệnh ĐTĐ. Người
béo phì có tỷ lệ bị ĐTĐ cao và có tới 80-90% người bị ĐTĐ có béo phì ở
Mỹ. Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm phụ nữ béo
phì cao [20].
Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu
Á- Thái Bình Dương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo
phì. Tạ Văn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTK
giữa hai nhóm BMI ≤ 23 và BMI ≥ 23 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
< 0,005 [2].



Theo Hiệp hội sản khoa Mỹ thì người mẹ thai ở tuổi < 25 được coi là ít
nguy cơ ĐTĐTK, khi phụ nữ >35 mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK tăng hơn.
Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Châu Á, Waggaarach thấy tỷ lệ
ĐTĐTK ở các thai phụ có tuổi > 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhóm < 35 là
3,1% [28].
- Tiền sử sản khoa bất thường:
Bao gồm các tiền sử bất thường như: thai chết lưu, sẩy thai không rõ
nguyên nhân. Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu
tố nguy cơ [6].
- Chủng tộc:
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK rất khác nhau tuỳ từng chủng
tộc. Đáng chú ý là rất nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ Châu Á trong đó
có Việt Nam có tỷ lệ ĐTĐTK cao. Khi nghiên cứu 180 thai phụ Châu Á,
Gunton (Úc) năm 1998 thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 10,6%. Với nghiên cứu của
Moses tỷ lệ là 12,2%. Henry O.A và cộng sự thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở các thai
phụ gốc Việt Nam Là 7,8% (144/ 1839) [17].
Năm 2005, hội nghị quốc tế về ĐTĐTK tại Bỉ cũng khuyến cáo sàng lọc
cho thai phụ có nguy cơ ngay từ lần khám thai đầu tiên, còn các thai phụ khác
đều được sàng lọc vào tuần thứ 24 - 28 của thai kỳ [18].
1.5. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐTĐTK
Tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2014 về ĐTĐTK


Các thai phụ được làm NPDNG với 75g glucose.Chẩn đoán ĐTĐTK
khi thai phụ có ít nhất một giá trị lớn hơn hoặc bằng dưới đây:
Thời điểm lấy mẫu

Ngưỡng giá trị chẩn đoán NPDNG 75g

Lúc đói

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Phụ sản Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:


Số thai phụ tham gia vào nghiên cứu được tính theo công thức:
N = Z (21−α / 2 )

p (1 − p )
(d ) 2

Trong đó:
N = số thai phụ tham gia vào nghiên cứu
Z(1-α/2) = 1,96 là hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%
p = 7,9% tỷ lệ ĐTĐTK theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương
Thảo tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2007
d : là khoảng sai lệch mong muốn, chọn d= 0,03
Tính ra cỡ mẫu N= 310
2.3.3. Quy trình nghiên cứu
Các thai phụ đến làm dung nạp đường máu tại Bệnh viện Trường Đại
học Y dược Huế từ tuần lễ 22- 28 của thai kỳ. Sau đó hỏi thai phụ có đồng ý
tham gia vào nghiên cứu, nếu đồng ý thì được hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét
nghiệm và làm bệnh án theo mẫu thống nhất.
Chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose: theo tiêu chuẩn Hiệp Hội ĐTĐ
Hoa Kỳ (ADA) năm 2014.
2.3.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu (biến số nghiên cứu)
2.3.5.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm chung

- Glucose
- Bilirubin
- SGOT
- SGPT
- Protein
•

Các xét nghiệm sinh hoá, tế bào nước tiểu:

- Glucose
- Bilirubin
- Protein
- Creatinin
- Hồng cầu
2.3.5.3. Chỉ tiêu nghiên cứu cho sàng lọc chẩn đoán ĐTĐTK:
• Các yếu tố nguy cơ đối với ĐTĐTK: phân loại theo HNQT lần
thứ 4 về ĐTĐTK [22].
- Tuổi ≥ 35
- Tiền sử gia đình: bệnh ĐTĐ của thế hệ thứ nhất như là bố, mẹ, anh
chị em ruột.
- Tiền sử sản khoa:
+ Tiền sử thai lưu, sảy thai.
+ Tiền sử đẻ con to (≥ 3500gr )
+ Tiền sử ĐTĐTK


- Cân nặng, chiều cao trước khi mang thai, tính chỉ số khối cơ thể BMI
(Body Mass Index) theo công thức:
cân nặng (kg)
BMI =


2.3.6. Công cụ, phương tiện và trang thiết bị cho thu thập số liệu nghiên cứu
2.3.6.1. Bệnh án được làm theo mẫu thống nhất (phụ lục....)
2.3.6.2. Các xét nghiệm tại khoa xét nghiệm bệnh viện Trung ương Huế (để
sàng lọc, chẩn đoán ĐTĐTK)
- Định lượng đường máu trong máu tĩnh mạch bằng phương pháp
enzym so màu với thuốc thử và chuẩn của hãng Roche, tiến hành trên máy
Hitachi 912. Định lượng đường máu trong vòng 2 giờ sau khi lấy máu (để


tránh hiện tượng đường phân). Kết quả được biểu thị bằng mmol/l, tính đến
0,1 mmol/l, làm cho tất cả các thai phụ để sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTK,
làm lúc đói buổi sáng (sau bữa ăn cuối cùng 8- 12 giờ) và 1 giờ, 2 giờ sau
uống 75g glucose khi thực hiện NPDNG.
- Kỹ thuật làm NPDNG được thực hiện theo quy trình khuyến cáo của
Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2014 về ĐTĐTK:
• Các thai phụ được hẹn đến lấy máu làm xét nghiệm glucose máu tĩnh
mạch vào buổi sáng, sau một đêm nhịn đói (khoảng 8- 12 giờ).
• Sau khi lấy máu làm xét nghiệm glucose máu tĩnh mạch lúc đói, thai
phụ được uống 75 gam glucose pha trong 250ml nước đun sôi để nguội,
uống từ từ trong vòng 5 phút. Định lượng glucose máu tĩnh mạch sau 1
giờ và sau 2 giờ kể từ khi uống. Giữa các lần làm XN, thai phụ hoàn
toàn nghỉ ngơi và không hoạt động thể lực.
2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Số liệu nghiên cứu được xử lý và phân tích bằng chương trình phần
mềm SPSS:
- Test khi bình phương được phân tích sự khác biệt giữa các nhóm
- Tính hệ số tương quan r để đánh giá mức độ tương quan của các yếu
tố nguy cơ với ĐTĐTK



TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng việt
1. Tạ Văn Bình (2007).“Thai kỳ và đái tháo đường”. Bệnh đái tháo đườngTăng glucose máu. NXBYH: 352-80.
2. Tạ Văn Bình Nguyễn Đức Vy, Phạm Thị Lan (2004). “Tìm hiểu tỉ lệ đái
tháo đường thai kỳ và một số yếu tố liên quan ở thai phụ quản lý thai
kỳ tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương và bệnh viện phụ sản Hà Nội”.
Thuộc đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước KC.10.15.
3. Nguyễn Thị Kim Chi, Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân (2000). “Phát
hiện tỉ lệ đái tháo đường thai nghén và tìm hiểu các yếu tố liên quan”.
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, chuyên ngành nội khoa,
đại học y Hà Nội/
4. Đoàn Hữu Hậu (1998). “Đái tháo đường và thai kỳ”. Y học thành phố Hồ
Chí Minh, phụ bản chuyên đề nội tiết. Tập 2. Số 1 Tr.6-12.
5. Ngô Thị Kim Phụng (1999). “Tầm soát đái tháo đường thai kỳ tại quận 4
thành phố Hồ Chí Minh”. Luận án tiến sỹ y học, chuyên ngành sản phụ
khoa, đại học y Hà Nội.
6.

Đỗ Trung Quân(2005).“Đái tháo đường thai nghén”. Bệnh nội tiết
chuyển hóa thường gặp. NXBYH, 54-75.

Tiếng Anh
7. American Diabetes Association (2004).“Gestational Diabetes Mellitus”.
Diabetes Care, Vol.27 (Suppl 1): S88-S90.
8.

American Diabetes Association (2006). “Standars of medical care in
diabetes”. Diabetes Care, Vol.29, Suppl 1, January: S4-S42.


19.Len Kelly, Laura Evans (2005). “Controversies around gestational
diabetes”. Canadian Family Physician.Vol 51, MAY: 688-695.
20.Magge MS, Walden CE., Benedetti Tj., Knopp RH. Influence of
Diagnostic Criteria on the Incidence of Gestational Diabetes and
Perinatal Morbidity. JAMA. February 3, 1993, Vol.269, No.5, 609-615
21.Merlob P, Moshe H (2003). “Short- term implications: the neonate”.
Textbook of Diabetes and pregnancy, Martin Dunitz: 289-304.
22.Moshe Hod(2005). “Obstetric care for gestational diabetes- prevention of
perinatal morbidity”. Journal of the medical association of Thailand.
October. vol.88.Suppl.6:20-28.
23.Neiger R (1991). “Fetal macrosomia in the diabetic patient”. Clin Obstet
Gynecol;35: 138-150.
24.O’Sullivan JB (1984). “Subsequent morbidity among GDM women”.
New York Churchill Livingstone: 174-190.
25.Persson B, Hanson U(1998). “Neonatal morbidities in gestational
diabetes mellitus”. Diabetes Care;21:Suppl 2: B79-B84.
26.Reaven GM, Hoffman BB (1989). “Hypertension as a disease of
carbohydrate and lipoprotein metabolism”. Am J Med ; 87: 2-6.
27.Rizza RA, Mandarino LJ, Gerich JE (1982). “Cortisol induced insulin
resistance in man”. Clin Endocrinol Metab; 54:131-8.
28.Wah Cheung N, Wasmer G, Jalila A (2001).“Risk factors for gestational
diabetes among Asian women”.May, volume 24, N 5: 955-956.