BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRẦN VĂN HOÀ

TRẦN VĂN HOÀ

NGHIÊN CỨU
MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM
MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN

NGHIÊN CỨU
MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Bệnh học nội khoa
Mã số: 60 72 20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Dƣơng Hồng Thái

THÁI NGUYÊN - 2008

THÁI NGUYÊN - 2008
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


Thời gian thronboplastin được hoạt hoá một phần (Ativated
partial thrombophlastin time)

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám đốc bệnh
viện, tập thể các bác sỹ, cán bộ nhân viên: Khoa nội 1, Khoa nội
2, Khoa nội 3, Khoa xét nghiệm, Khoa HSCC, Phòng Kế hoạch
tổng hợp và các khoa phòng thuộc bệnh viện Đa khoa Trung
ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập,
điều tra, nghiên cứu để hoàn thành luận văn.

FDP

Các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen (Fibrinogen
degradasion products)

INR

Chỉ số bình thường hoá quốc tế (Internasional normalized ratio)

PT

Prothrombin

TALTMC

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn: TS. Dương Hồng Thái,
Trưởng Bộ môn Nội Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên,


XHTH

Xuất huyết tiêu hoá

WHO

Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization)

THBH

Tuần hoàn bàng hệ

DIC

Đông máu rải rác trong lòng mạch (Dissmeminated

Tôi xin chân thành cảm ơn: Uỷ ban Dân số, Gia đình và Trẻ
em tỉnh Thái Nguyên, Sở Y tế Thái Nguyên, Bệnh viện Gang Thép
Thái Nguyên. Cảm ơn gia đình cùng bạn bè đồng nghiệp đã động
viên, ủng hộ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong cuộc sống.

Intravascular Coagoulasion)

Thái Nguyên, ngày 09 tháng 10 năm 2008
Tác giả
Trần Văn Hoà

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


1

Chƣơng 1: Tổng quan

3

Tên bảng

1.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh xơ gan

3

Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu

13

1.2. Các biến chứng xơ gan

6

Bảng 2.1. Đánh giá mức độ xơ gan theo Child- Pugh

31

1.3. Sinh lý quá trình cầm máu

8

1.4. Sinh lý quá trình đông máu


1.8. Đông máu rải rác trong lòng mạch.

23

Bảng 3.5. Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hoá

36

26

Bảng 3.6. Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học

37

2.1. Đối tượng nghiên cứu

26

Bảng 3.7. Các mức độ xơ gan với sự thay đổi số lượng tiểu cầu

38

2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu

26

Bảng 3.8. Số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân có và không có XHTH

39


33

Bảng 3.12. Mức độ xơ gan với sự tăng giảm Prothrombin

42

3.1. Một số đặc điểm chung

33

Bảng 3.13. Mức độ xơ gan ảnh hưởng đến tăng giảm INR

43

3.2. Kết quả xét nghiệm đông cầm máu và các mối liên quan.

38

Bảng 3.14. Mức độ xơ gan và xuất hiện đông máu nội mạch

44

47

Bảng 3.15. Chỉ số INR và xuất hiện đông máu nội mạch (DIC)

45

Bảng 3.16. Biểu hiện các rối loạn đông máu, cầm máu



58

Mẫu bệnh án nghiên cứu.

69

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



i

Trang




DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang

Tên sơ đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



i

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



i


Tuy nhiên tham khảo một số tài liệu tại Thái Nguyên, chưa có nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên

nào tìm hiểu rõ về sự thay đổi các yếu tố đông máu và ảnh hưởng của chúng

thế giới, thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% các

đến mức độ bệnh lý xơ gan, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Một số

bệnh nội khoa và có tỷ lệ khá lớn trong các bệnh gan mật, nam gặp nhiều hơn

yếu tố rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Đa khoa

nữ [37]. Những năm gần đây bệnh xơ gan không giảm mà còn gia tăng một


Rối loạn các yếu tố tham gia vào quá trình đông cầm máu, và sự biến đổi
cấu trúc ở bệnh nhân xơ gan đã được ghi nhận ở một số công trình nghiên
cứu trong và ngoài nước [14], [27], [31], [47]. Trước đây xơ gan do rượu
sống trên 5 năm chưa được 50%, do viêm gan có đến 75%, tử vong sau 1
đến 5 năm. Ngày nay tỷ lệ sống cao hơn do được phát hiện sớm và điều trị
tích cực [6], [13], [15], [10].
1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

2


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Chƣơng 1.

1.1.2. Định nghĩa
Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế

TỔNG QUAN

bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do

1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng

đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối



Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu
của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang
phát triển là 10-20/10.000 dân. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ
8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn

Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù [12].
Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy
mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da.
Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội
chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan.

nữ, trong đó 65% xơ gan do rượu [26], [42], [29].
Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam/nữ gần bằng 3/1, tuổi

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

trung bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu 55-59;

- Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l.

tuổi trung bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu [37].

- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số

Giải phẫu bệnh gan xơ cho thấy rõ gan teo nhỏ, mật độ chắc, mặt gan mất

lượng và độ tập trung tiểu cầu.
- Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh



- Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son).

ghề có cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết gan làm

- Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp

xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong

được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh.

chẩn đoán [2].

- Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có

Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần

cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ

chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số

giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê

phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập

gan [25].

để định lượng xơ hoá gan [33] hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan

- Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không


đường kính búi giãn

nếu có một số điều kiện thuận lợi thì cũng vẫn xảy ra hôn mê.

ngăn ngừa chảy máu ra ngoài mạch, đảm bảo sự lưu thông cho mạch máu.

Có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi gây hôn mê gan, trong đó xuất

Quá trình trên là sự tương tác rất tinh tế và phức tạp giữa các yếu tố thành

huyết tiêu hoá là hay gặp nhất, xuất huyết tiêu hoá làm tăng NH 3 trong

mạch, tiểu cầu và các yếu tố đông máu huyết tương. Nếu vì một lí do nào đó

máu, mặt khác máu đọng trong ruột cũng làm vi khuẩn phát triển và tăng

quá trình này bị rối loạn sẽ gây chảy máu hay tắc mạch [5], [36].
Khi mạch máu tổn thương, quá trình cầm máu bắt đầu.

tạo ra NH3.
Các giai đoạn của hôn mê gan:

Thời kỳ đầu tiên của quá trình này gồm nhiều hiện tượng:

 Giai đoạn 1: vắng ý thức không đáng kể, thời gian chú ý ngắn, cộng trừ

- Co mạch
- Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc

chậm, ngủ lịm, mất ngủ hoặc rối loạn mất ngủ.
 Giai đoạn 2: ngủ lịm hoặc thờ ơ xác định bởi mất phương hướng, hành

hiện tượng chảy máu hoặc tắc mạch.

kéo dài là những dấu hiệu xấu [22].

* Hiện tượng co mạch:
Xảy ra cục bộ ngay tại chỗ mạch máu bị tổn thương, theo 2 cơ chế sau:
7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

8


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Quá trình cầm máu:

Ngoài ra, tế bào nội mạc giải phóng angiotensin II, tiểu cầu tiết Thromboxan A2
và các fibrinopeptid được tạo thành trong quá trình hình thành fibrin cũng có
tác dụng gây co mạch. Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính thu nhỏ làm cho

TỔN THƢƠNG THÀNH MẠCH

dòng chảy của máu bớt lại.Tốc độ dòng máu chảu qua nơi co mạch bị chậm

Phản xạ
thần kinh



những mao mạch hoặc mạch máu nhỏ. Còn nếu ở những mạch máu lớn thì
hiệu quả này rất ít. Mặt khác các phản xạ thần kinh, chất Angiotensin II...; sẽ

Yếu tố 3 TC

mau chóng bị yếu dần, nếu không có những cơ chế khác nữa thì sẽ không thể
CO MẠCH

Thromboxan A2
ADP...

HUYẾT TƢƠNG

nào cầm được máu.
* Sự hình thành nút tiểu cầu

Đinh cầm máu
(ngƣng tập
tiểu cầu mở rộng)
Lƣu lƣợng dòng
máu bị giảm

Thrombin

Đinh cầm máu
ban đầu

CẦM MÁU


đó phải thông qua một quá trình điều hoà cầm máu. Quá trình điều hoà cầm

dính và dính vào các sợi collagen. Các tiểu cầu này bài tiết một lượng lớn

máu nhờ:

ADP và thromboxan A2 có tác dụng hoạt hoá các tiểu cầu ở gần, làm cho

- Vai trò của huyết tương

chúng dính vào các tiểu cầu đã được hoạt hoá lúc đầu, đây gọi là kết tụ tiểu

- Vai trò của thành mạch

cầu. Quá trình này lặp di lặp lại nhiều lần và kết quả là tạo ra một nút tiểu cầu

- Vai trò của các tế bào máu

tại nơi tổn thương và bịt kín chỗ tổn thương làm máu tạm thời ngừng chảy và

- Vai trò của quá trình tiêu fibrin.

cục máu đông ở giai đoạn tiếp theo bổ sung cho nút tiểu cầu để bịt kín vết

1.4. Sinh lý quá trình đông máu

thương thành mạch. Sự hình thành nút tiểu cầu có vai trò quan trọng trong

1.4.1. Các yếu tố đông máu


chuyển zymogen tiếp theo trong chuỗi thành dạng enzym hoạt hoá của nó và

* Tan cục máu đông, sự hình thành mô xơ

cứ thế cho tới khi chuyển fibrinogen thành monome fibrin. Các monome

Sau khi cục máu đông được hình thành, sau 24 đến 48 giờ cục máu đông bị

fibrin trùng hợp nhanh chóng thành những sợi fibrin và sau cùng cục máu

tan bởi 1 enzym tiêu sợi fibrin, vài giờ sau các nguyên bào xơ sẽ xâm nhập
vào cục máu đông và biến cục máu đông thành mô xơ trong vòng 1-2 tuần.
Quá trình này có sự tham gia của các yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu.

đông được ổn định chắc chắn bởi tác động liên kết chéo của yếu tố XIII.
Dòng thác đông máu có thể được khởi động và tiếp tục bằng con đường
ngoại sinh hoặc bằng đường nội sinh. Cả hai con đường (hệ thống) đều hội tụ
khi hoạt hoá yếu tố X và cuối cùng là đường chung. Hệ thống nội sinh và

1.3.2. Điều hoà quá trình cầm máu
Cơ thể con người luôn có khả năng tự điều chỉnh. Quá trình cầm máu thông

ngoại sinh có lẽ có mối liên hệ nội tại invivo. Khi cục máu đông được hình

qua các hoạt động như hoạt hoá tiểu cầu, khởi động các con đường đông

thành, tiếp theo ngay là quá trình tiêu sợi huyết để sửa chữa cục máu đông tạo

máu.... để tạo ra cục máu đông. Tuy nhiên các hoạt động cầm máu chỉ được


Nồng độ

Nơi sản

Phụ thuộc

xuất

Vitamin K

huyết tƣơng
(mg/dl)

I (fibrinogen)

Cơ chất
đông máu

Tế bào gan

Không

150-400

II (prothrombin)

Zymogen

Tế bào gan


tử cao.
Hai quá trình đông máu và tiêu sợi huyết luôn kích thích và ức chế lẫn
nhau, tạo nên thế cân bằng đảm bảo vừa có khả năng hàn gắn nội mạc mạch
máu bị tổn thương vừa đảm bảo sự lưu thông của tuần hoàn.
Như vậy có thể nói sự cầm máu tự nhiên là một quá trình cân bằng hài hoà,
tại chỗ, nhất thời và có hồi phục của hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết. Các
bệnh lý về đông máu cả tăng đông và giảm đông xảy ra khi nào sự mất cân
bằng trên quá lớn, hỗn loạn, kéo dài và không hồi phục.
1.4.4. Cơ chế đông máu

Zymogen

Tế bào gan

Không

0.01

X (stuart factor)

Zymogen

Tế bào gan

Không

0.75

XI (PTA: tiền
thromboflestin)


Prekallikrein
(fletcher factor)

Zymogen

Tế bào gan

Không

0.3

Kininogen trọng
lượng phân tử cao
HMWK

Đồng yếu tố Tế bào gan

Không

2.5

IX (anti hemophilia B

- HMWK (high molecular weigh kininogen) kininogen có trọng lượng phân

facto

Các giai đoạn của con đường đông máu
* Con đường đông máu nội sinh: là con đường đông máu có sự tham gia



tiểu cầu) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa. Đến giai đoạn này còn

đông máu ngoại sinh có tác động khá mạnh lên con đường nội sinh, bởi vì

có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu ngoại sinh nữa.

chúng đều hoạt hoá yếu tố IX và X.

- Giai đoạn hoạt hoá prothrombin: sự hoạt hoá prothrombin (yếu tố II)

Bên cạnh đó con đường nội sinh, nhờ cơ chế tự tác động để mở rộng đã

thành thrombin (IIa) được thực hiện do một phức hợp gọi là prothrombinase

thúc đẩy con đường đông máu ngoại sinh lên một mức cao hơn, qua vai trò

gồm: Xa, Va, ion Ca và phospholipid (TC3), kết quả của sự hoạt hoá này là

hoạt hoá yếu tố VII của thrombin. Yếu tố XII được hoạt hoá theo con

prothrombin được chuyển thành thrombin. Thrombin tạo ra có thể nói là cực

đường nội sinh để tạo ra XIIa, tuy nhiên không phải là tất cả mà một số

kỳ quan trọng trong việc thúc đẩy hoạt động diễn tiến của quá trình cầm máu.

được tạo thanh dưới dạng các mảnh có kích thước nhỏ hơn (gọi là XIIf) và


mà có mối quan hệ chặt chẽ, tác động qua lại lẫn nhau. Nghĩa là khi xảy ra
một quá trình đông máu (nhất là trong những trường hợp bệnh lý) cả hai
con đường đông máu đều được khởi động nếu có đủ điều kiện. Quá trình

Sơ đồ 1.3 - Cơ chế đông máu (theo M.A Laffan và A.E. Bradshaw;
Pratical hematology; 8 th edition; 1994)

1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

5

1


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

6




thành phần cần thiết được tập hợp lại, chất nền trở nên bị hoạt hoá bởi hiện

1.4.5. Điều hoà đông máu trong sinh lý
Quá trình đông máu được điều hoà hết sức nghiêm ngặt và chính xác sao

tượng tiêu phibrin giới hạn khi đó tạo 1 phức hợp bên trong nó là các enzym

cho chỉ cho một lượng rất nhỏ nhưng zymogen-tiền đông máu chưa hoạt động


các chất ức chế trong huyết tương. Antithrombin, protein C, protein S và chất

Hơn ba thập kỷ qua, ngoại trừ hai trường hợp (sự hoạt hoá yếu tố IX bởi

ức chế yếu tố tổ chức TFPI (tissue factor pathway inhibitor) là những chất ức

yếu tố XIa và sự cắt fibrinogen bởi thrombin), các bước hoạt hoá xảy ra trên

chế quan trọng nhất. Ngoài ra người ta còn nói đến vai trò của serpin trong

sự thành lập các phức hợp đại phân tử có liên quan đến ít nhất 3 protein và

điều hoà đông máu. Một khi thiếu PC và/hoặc PS dù chỉ là ở mức độ vừa

một màng phospholipid chứa các nhóm có đỉnh tích điện âm. Nhiều thông tin

phải, hoặc do một sự đột biến nào đó làm cho yếu tố V trở nên đề kháng với

về sự thành lập các phức hợp đại phân tử bắt nguồn từ phép ghi tinh thể đồ X

tác dụng của PC thì đều có thể làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.

quang và điện tử (X ray and electron crystallography) và cộng hưởng từ hạt

Tóm lại, lý thuyết hai con đường nội sinh và ngoại sinh đã cho phép hình

nhân (nuclear magneticresonance). Hình ảnh cấu trúc đã thể hiện rõ qua việc

dung một chuỗi các hoạt động trên một chất nền, sau đó chất nền này trở nên


thiết khi các thành phần đông máu tạo ra phức hợp bao gồm chất nền, enzym

chúng. Đó là các phức hợp yếu tố mô (TF: tissue factor), yếu tố VII hoạt hoá

và đồng yếu tố được gắn vào lớp Phospholipid được “bung” ra mặt ngoài làm

(FVIIa), phức hợp yếu tố VIIIa yếu tố IXa và phức hợp yếu tố Va/Xa, các

dễ cho các phức hợp thành lập một cách có hiệu quả hơn. Một khi tất cả các
1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

7

1


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

8




phức hợp này lần lượt hoạt hoá các yếu tố IXa và/ hoặc yếu tố Xa, yếu tố Xa
và prothrombin.

Các phân tử ức chế tác động vào 3 điểm chính của mạng lưới đông máu, đó
là sự ức chế phức hợp khởi phát bởi yếu tố ức chế con đường yếu tố mô

1.5.2. Giảm chất lượng tiểu cầu
Trong cơ chế đông máu đồng thời với giảm số lượng tiểu cầu ở máu ngoại
vi, chất lượng tiểu cầu cũng giảm [17].
Đã có một số công trình nghiên cứu nhận thấy rằng có sự giảm độ tập trung
tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan (Ducan 1997), có thời gian thrombin kéo dài và
ảnh hưởng của huyết tương đối với tiểu cầu [35].

các đồng yếu tố V và VIII.

1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

9

2


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

0




V và X. Nếu thiếu vitamin K gan tạo ra các protein chưa hoàn chỉnh, không

1.5.3. Thay đổi cầm máu
Sự bất thường trong cầm máu kỳ đầu biểu hiện bằng thời gian máu chảy

có hoạt tính đông máu vì chưa bám được vào phospholipid.


1.6.2. Giảm các yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K

dưới da, niêm mạc, trong ống tiêu hoá hoặc các tạng khác.

Gan tổng hợp một số yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K: yếu tố
V, yếu tố I cũng giảm rõ rệt nhưng không thường xuyên trừ khi có đông máu

1.6. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan
Gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu huyết tương, như fibrinogen

rải rác trong lòng mạch (DIC).

(yếu tố I), yếu tố V, yếu tố XIII và các yếu tố phụ thuộc vitamin K như

Giảm fibrinogen còn do tiêu thụ nhiều vào quá trình đông máu và tiêu fibrin

prothrombin, yếu tố VII, IX, X, đồng thời gan cũng tổng hợp các chất ức chế

thứ phát, do đó xét nghiệm lượng fibrinogen trong máu thường giảm có khi dưới

đông máu như anti thrombin III (ATIII), protein C, protein S và một vài thành

1g/l, mặt khác khi có xuất huyết tiêu hoá fibrinogen sẽ bị mất nhiều hơn.

phần của hệ tiêu sợi huyết như plasminogen, α antiplasmin.

1.6.3. Tăng tiêu fibrin ở bệnh nhân xơ gan

1.6.1. Giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K

và khả năng gắn phospholipid của

nhiệm vụ báo cáo các kết quả kiểm tra sự đông máu, tất cả các kết quả được

prothrombin và cho phép chúng chuyển đổi thành thrombin khi có các yếu tố

tiêu chuẩn hoá bằng việc sử dụng các chỉ số quốc tế cho thuốc thử đông máu

2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1

2


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

2




thông thường và các thiết bị thống nhất để thực hiện việc kiểm tra. Ví dụ một

1.8. Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ở bệnh nhân xơ gan

người đang uống thuốc chống đông máu, warfarin có thể có chỉ số INR từ 2-

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) hay còn gọi là đông máu nội


nhau dẫn đến thiếu máu tổ chức ở những mức độ khác nhau. Khi tiểu cầu

nữ) màu da (87% da trắng), cùng thời gian và thời hạn dùng liệu pháp

và yếu tố đông máu giảm trầm trọng thì chảy máu lại trở thành nguy cơ

Warfarin và cùng nguyên nhân dùng thuốc chống đông. Khi INR trên 6.0

chính. Tiêu fibrin thứ phát xuất hiện, trong một số trường hợp có thể làm

xuất hiện nguy cơ xuất huyết. Các loại thuốc chống đông máu giúp ngăn

tăng chảy máu.

chặn sự đông vón của máu [51], được kê dùng dài ngày cho những bệnh

DIC là một quá trình liên tục và diễn biến qua 3 giai đoạn:

nhân có các triệu chứng đông máu không bình thường, bao gồm các bệnh

- Giai đoạn tạo ra Thrombin

nhân tim, đột quỵ hoặc tắc nghẽn mạch. Phòng ngừa tới các bệnh nhân

- Giai đoạn xảy ra DIC

có van tim nhân tạo và được dùng cho từng giai đoạn ngắn đối với bệnh

- Giai đoạn thể hiện các hậu quả của DIC.


toàn tê liệt và suy yếu toàn bộ hệ thống đông máu một các nhanh chóng gây

khoảng 800 triệu người được tiến hành thử nghiệm PT/INR để theo dõi

hậu quả: chảy máu, thiếu máu tổ chức do mạch máu bị bít lại.

và điều trị [52]. Chỉ số INR giúp người ta điều chỉnh sử dụng thuốc

Tan máu trong lòng mạch phụ thuộc vào số lượng các vị trí nghẽn mạch mà
tan máu xảy ra nhiều hay ít, như vậy các hậu quả của DIC đã tạo ra một bức

không vượt quá tránh được nguy cơ chảy máu.
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

3

2


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

4




tranh về các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hết sức phức tạp và đa
dạng, nặng nề.

phẩm của máu trong vòng 1 tuần, dùng corticoid, aspirin trước khi xét

nhân xơ gan không chỉ giúp các thầy thuốc lâm sàng theo dõi, tiên lượng bệnh

nghiệm máu.

mà còn giúp các bác sĩ xử trí kịp thời cho bệnh nhân. Việc làm các xét

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

nghiệm thăm dò quá trình đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan là rất cần thiết:

- Địa điểm nghiên cứu: khoa nội tiêu hoá BVĐKTW Thái Nguyên

xét nghiệm về cầm máu: số lượng tiểu cầu. Xét nghiệm về đông máu (nội sinh

- Thời gian nghiên cứu: tháng 7/2007 đến tháng 4/2008.

và ngoại sinh): APTT, PT, INR, fibrinogen, tỉ lệ prothrombin. Đánh giá DIC
bằng xét nghiệm: số lượng tiểu cầu, APTT, PT, fibrinogen, INR.

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu
- Phương pháp: nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang
- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích.

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Các thông tin chung
- Tuổi
- Giới

- Có nghiện rượu

- Bơm kim tiêm nhựa sử dụng 1 lần, ống nghiệm

- Có XHTH

- Đồng hồ bấm giây, bông cồn, ête, giấy thấm, dầu Silicon

- Tỉnh táo

- Máy đếm số lượng tiểu cầu nhãn hiệu ABX Micros của Pháp

- Hôn mê.

- Các xét nghiệm đông máu được làm trên máy ACL 100 của Mỹ

* Thực thể:

- Các xét nghiệm sinh hoá được làm trên máy Photometer 4010 của Đức

- Vàng da

- Máy nội soi ống mềm đồng bộ cửa sổ thẳng nhãn hiệu Olympus XQ-40

- Phù, mức độ

và các phụ kiện nội soi.

- Gan to


- Albumin máu

- Xuất huyết dưới da, niêm mạc, thường sảy ra sau tiêm truyền hoặc va
chạm

- Bilirubin toàn phần máu
- Đánh giá mức độ xơ gan theo phân loại của Child- Pugh

- Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm

- Men transamynase máu

- Hội chứng não gan

- Fibrinogen máu

- Albumin trong máu giảm

- Prothrombin và INR máu

- Bilirubin trong máu tăng

- APTT máu

- Glubulin trong máu tăng tỷ lệ A/G đảo ngược

- Chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác (DIC)

- Tỷ lệ prothrombin máu giảm.



2.5.2. Lâm sàng
* Hỏi bệnh:

- Thời gian APTT (Activated partial thromboplastin time):

Hỏi kỹ về các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, xuất huyết tiêu hoá,

Là thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá, trước đây hay gọi là

về tiền sử bệnh có viêm gan từ trước không, có tiền sử được chẩn đoán là xơ

thời gian Cephalin-Caolin, thời gian APTT được tính theo thời gian đông của

gan phải vào viện lần nào chưa, sốt rét, hoặc có các bệnh về đường mật.

huyết tương nghèo tiểu cầu (do ly tâm máu với tốc độ nhanh) đã được chống

Tiền sử bệnh nhân có dùng thuốc corticoid, aspirin hoặc được chẩn đoán có

đông bằng Natri citrat, sau khi cho lại calxi và cephalin (chất này có tính năng

bệnh đái tháo đường, suy tim, xơ gan, K gan trước khi vào viện không để

giống yếu tố tiểu cầu 3), kaolin (để hoạt hoá tức thời và hoàn toàn yếu tố tiếp

chọn hoặc loại trừ bệnh nhân đưa vào đối tượng nghiên cứu.

xúc). Đây là xét nghiệm đánh giá các yếu tố đông máu theo con đường nội


2.5.3. Xét nghiệm

PT là xét nghiệm đánh giá quá trình đông của huyết tương bằng cách cho

Các xét nghiệm sinh hoá và huyết học được làm tại khoa Sinh hoá, Huyết

vào đó 1 lượng thromboplastin tổ chức và một nồng độ canxi tối ưu, bình

học Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, các chỉ số xét nghiệm như

thường từ 10-14 giây, PT kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng >4 giây,

sau [9], [32], [23], [48].

tương ứng với tỷ lệ prothrombin từ 80-100% (giảm khi PT

2.6. Xử lý số liệu

ISI

Chỉ số INR

Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê ứng dụng
trong Y học, sử dụng trên phần mềm SPSS 10.0.

2.5.4. Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của xơ gan theo Child - Pugh
Bảng 2.1 - Đánh giá mức độ xơ gan theo Child-Pugh [37])
Tiêu chuẩn đánh giá

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Bilirubine huyết thanh (μmol/l)

51

Albumine huyết thanh (g/l)


Theo phân loại này điểm số cho từng triệu chứng, tổng các điểm có ý
nghĩa tiên lượng cho mỗi bệnh nhân được chia làm 3 mức độ:
- Child-Pugh A: 5-6 điểm (mức độ nhẹ)
- Child-Pugh B: 7-9 điểm (mức độ vừa)
- Child-Pugh C: 10-15 điểm (mức độ nặng).
2.5.5. Chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
Chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) [1], [38] dựa vào 2
tiêu chẩn sau:
- Giảm số lượng tiểu cầu
- Có 3 trong số các bất thường sau:
a. APTT kéo dài
b. Tỷ lệ prothrombin giảm
c. Chỉ số INR tăng
d. Nồng độ fibrinogen giảm.
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1

3


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

2




Bảng 3.2 - Đặc điểm về tiền sử bệnh và nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu


%

Cán bộ, hưu trí

3

4,2

8

11,1

7

9,7

4

5,6

22

30,6

5

6,9

22


Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 72 bệnh nhân

Nghề nghiêp

Bảng 3.1- Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Tuổi

n

%

n

%

n

%

Làm ruộng, LĐ
tự do
Tổng cộng


38,9

0

0,0

28

38,9

51-60

19

26,4

2

2,8

21

29,2

>60

5

6,9


Tỷ lệ %
38.9

40
35
30

27.9

25

9.4

20

Nam

15

Nữ
6.9

10
5
0

2.8

Triệu chứng
Vàng da
Cổ trướng
Phù
Gan to
THBH
Lách to
Giãn TMTQ
Thiếu máu (Hb



Bảng 3.4 - Phân độ các mức độ xơ gan theo Child- Pugh
Mức độ xơ gan

Bảng 3.5 - Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hoá
n

Tỷ lệ %

Giảm albumin (37U/l)

Tổng số

Triệu chứng

Nhận xét:
40.28%

26.39%

Child A
Child B
Child C

33.33%

- Tăng bilirubin TP máu: 84,7%
- Tăng SGPT chiếm 77,8%
- Giảm albumin huyết tương: 61,1%
- Tăng SGOT chiếm 51,1%.

Biểu đồ 3.2 - Chia theo mức độ xơ gan
Nhận xét:
Chia theo bảng điểm của Child- Pugh có 3 mức độ sau:
- Xơ gan mức độ nhẹ: 26,4%
- Xơ gan mức độ vừa: 33,3%
- Xơ gan mức độ nặng: 40,3%

3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


33

56,9

INR kéo dài >1,7

14

19,4

Fibrinogen giảm 40 giây

9


21

29,7

- Tỉ lệ prothrombin giảm 150G/l



Tổng cộng
APTT

n

%

n

%

n

%

Có xuất huyết

3

4,2

13

18,1

16

22,2


p

p150G/l

Tổng cộng

Fibrinogen

n

%

n

%

n

%

Giảm (
- Tỷ lệ giảm fibrinogen chiếm 15,3%
- Sự giảm tiểu cầu có liên quan đến tỷ lệ giảm fibrinogen, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê p
12,5

20,8

Bình thường

18

25,0

19

26,4

20

27,8

79,2

19

26,4

24

33,3

29



17,3
4
10,3
12
15,5
17
43,1
33
P< 0,05

Tổng cộng

6,9
20,7
29,3
56,9

24.2
31.0
44.8
100

Tỷ lệ %

p>0,05

29.3

30


5

Child Pugh

0
Child Pugh A

Child Pugh B

Child Pugh C

Biểu đồ 3.3 Liên quan tỷ lệ prothrombin với nhóm Child-Pugh
Nhận xét:
- Tỷ lệ prothrombin