BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ TRƯỜNG AN
Mã sinh viên: 1101002

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG
ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN E
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ TRƯỜNG AN
Mã sinh viên: 1101002

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG
ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN E
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn :
1. TS. Phạm Thị Thúy Vân
2. TS. Vũ Thị Thu Hương
Nơi thực hiện :
1. Bộ môn Dược lâm sàng


MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ...................................................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng .................................3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................. 3
1.1.2. Dịch tễ ................................................................................................... 3
1.1.3. Tác nhân gây bệnh ................................................................................ 3
1.1.4. Yếu tố nguy cơ ...................................................................................... 5
1.1.5. Triệu chứng và chẩn đoán ..................................................................... 6
1.1.6. Phân loại bệnh nhân VPCĐ theo mức độ nặng và khu vực điều trị ..... 8
1.1.7. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ ......................................... 10
1.2. Tổng quan các nghiên cứu về lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ .13
1.2.1. Các nghiên cứu đánh giá sự phù hợp với hướng dẫn điều trị trong lựa
chọn kháng sinh............................................................................................. 13
1.2.2. Các nghiên cứu phân tích rào cản trong việc tuân thủ Hướng dẫn điều
trị ................................................................................................................... 16
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................19
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1 .............................19
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 19
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 19
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................... 19


2.1.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................. 20
2.1.4. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ............... 22

sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế 2015 và phác đồ điều trị tại bệnh viện ........... 58
4.2.4. Đặc điểm về liều và hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận của bệnh
nhân ............................................................................................................... 58
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...............................................................................60


DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ATS
BTS

Chú thích
Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ
(American Thoracic Society)
Hiệp hội lồng ngực Anh
(British Thoracic Society)

BV

Bệnh viện

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

HDĐT

(World Health Organization)


DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

Tên viết tắt

Tên đầy đủ

A.baumannii

Acinetobacter baumannii

B. cepacia

Burkholderia cepacia

B. fragilis

Bacteroides fragilis

C. pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

E. coli

Escherichia coli

H. influenzae


S. pneumoniae
S. maltophilia

Streptococcus pneumoniae
Stenotrophomonas maltophilia


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các tác nhân gây bệnh VPCĐ phổ biến nhất..............................................4
Bảng 1.2. Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm đặc biệt ........6
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu....................................24
Bảng 3.2. Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh nhân ................................................25
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân ..................................................26
Bảng 3.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân .................................................27
Bảng 3.5. Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh. .................................28
Bảng 3.6. Đặc điểm về số lượng kháng sinh dùng cho 1 bệnh nhân ........................29
Bảng 3.7. Tổng hợp các kháng sinh dùng trong nghiên cứu.....................................30
Bảng 3.8. Phân bố phác đồ đơn độc và phối hợp ......................................................31
Bảng 3.9. Các phác đồ khởi đầu phác đồ đơn độc ....................................................32
Bảng 3.10. Đặc điểm phân bố các phác đồ đơn độc theo mức độ nặng. ..................33
Bảng 3.11. Các phác đồ khởi đầu phối hợp kháng sinh ............................................34
Bảng 3.12. Đặc điểm phân bố các cặp phối hợp kháng sinh theo mức độ nặng.......35
Bảng 3.13. Mối liên quan của một số yếu tố với việc lựa chọn ................................36
Bảng 3.14. Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu .....................................38
Bảng 3.15. Lý do thay đổi phác đồ ...........................................................................39
Bảng 3.16. Đặc điểm phân bố và tỷ lệ phù hợp so với “Hướng dẫn sử dụng kháng
sinh” Bộ Y tế 2015 của các nhóm phác đồ theo mức độ nặng của bệnh nhân .........40
Bảng 3.17. Đặc điểm phân bố và tỷ lệ phù hợp so với phác đồ điều trị của các nhóm

vào đó và đưa ra quyết định lâm sàng với các bệnh lý nhiễm khuẩn, trong đó có bệnh lý
VPCĐ với những khuyến cáo quan trọng về lựa chọn kháng sinh trong điều trị bệnh lý
này.
Bệnh viện E là một bệnh viện tuyến trung ương tại Hà Nội, luôn có một số
lượng lớn bệnh nhân VPCĐ được điều trị. Hiện tại, bệnh viện đã có phác đồ dựa trên


2

cơ sở HDĐT của Bộ Y tế. Khảo sát sơ bộ cho thấy việc sử dụng kháng sinh trong điều
trị VPCĐ tại bệnh viện E có tỷ lệ tuân thủ HDĐT không cao.
Vì những lý do trên, đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên
bệnh nhân Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện E” được thực hiện với 2
mục tiêu như sau:
1. Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị bệnh VPCĐ theo “Hướng dẫn sử dụng
kháng sinh” của Bộ Y tế năm 2015 và phác đồ điều trị tại bệnh viện E.
2. Phân tích những rào cản trong việc tuân thủ theo “Hướng dẫn sử dụng kháng
sinh” của Bộ Y tế năm 2015 và phác đồ điều trị tại bệnh viện E.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu
mô phổi, xảy ra ở bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế
nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.
Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm,
nhưng không phải do trực khuẩn lao [2], [3], [8].

-

Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus,
Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome
(SARS), Coronavirus khác. Human coronavirus, HCoV-229E, HCoVOC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicela.

-

Nấm: Cryptococcus spp., Histoplasma sulatum, Coccidioides spp.,
Aspergilus spp., Pneumocystis jirovecii [2].
Hướng dẫn điều trị của IDSA/ATS năm 2007 đã đưa ra bảng phân loại

nguyên nhân gây bệnh dựa trên phân loại bệnh nhân như sau.
Bảng 1.1. Các tác nhân gây bệnh VPCĐ phổ biến nhất
theo phân loại bệnh nhân [36]
STT
1

Phân loại bệnh nhân
Bệnh nhân ngoại trú (VPCĐ
mức độ nhẹ)

2

Tác nhân
S. pneumonia, M. pneumonia, H.
influenza, C. pneumonia.
Các virus gây bệnh đường hô hấp.

Bệnh nhân nội trú không cần S. pneumonia, M. pneumoniae H.

VPCĐ ở đối tượng trung niên, tuy nhiên, đối với các nghiên cứu hồi cứu việc khai
thác về tiền sử nghiện rượu thường khó khăn do ít được đề cập trong bệnh án.
Các bệnh lý mắc kèm liên quan đến bệnh lý phổi như COPD, áp xe phổi, xơ
phổi, giãn phế quản…. làm tăng nguy cơ mắc VPCĐ, đồng thời có liên quan đến
một số tác nhân gây bệnh cụ thể. Tổng hợp một số tác nhân gây bệnh thường gặp
đối với từng yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng 1.2.


6

Bảng 1.2. Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm đặc biệt
[35], [36]
STT Bệnh lý mắc kèm
1

Nghiện rượu

Tác nhân gây bệnh thường gặp
S. pneumonia, K. pneumonia,
Acinetobacter sp, M. tuberculosis
H. influenza, M. catarrhalis,

2

COPD và/hoặc hút thuốc lá

P.aeruginosa, Legionela sp,
S. pneumonia, C. pneumoniae

3

Ho xuất hiện sớm, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu
vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt. Đôi khi có nôn, chướng bụng, đau bụng.

-

Khó thở, thở nhanh, tím môi đầu chi.

-

Khám thấy có các dấu hiệu sau:
+ Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn.
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương.
+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi, cánh
mũi…
+ Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ em có thể co

giật, đối với người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú
lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).
+ Viêm phổi thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khi
khám thường không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X-quang


7

phổi cho hình ảnh tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không
rõ hình thuỳ).
Một rào cản lớn để phát hiện VPCĐ thông qua triệu chứng lâm sàng ở đối
tượng bệnh nhân cao tuổi chính là các triệu chứng lâm sàng kinh điển như ho, sốt,
khó thở chỉ gặp ở khoảng 30% bệnh nhân. Lú lẫn, không tỉnh táo đôi khi lại là dấu
hiệu khởi đầu [8], [36]. Các dấu hiệu thực thể như ran và rì rào phế nang đều không

quan trọng của X-quang phổi trong việc chẩn đoán và xác định VPCĐ. X-quang
phổi rất cần thiết trong chẩn đoán hoặc phân biệt VPCĐ với những bệnh lý khác từ
những triệu chứng lâm sàng phổ biến như ho và sốt, ví dụ, khi chẩn đoán phân biệt
với viêm phế quản cấp tính. X-quang phổi đôi khi còn có thể cho thấy được tác
nhân gây bệnh, tiên lượng hoặc đưa ra chẩn đoán thay thế khác. Trong trường hợp
kết quả X-quang chưa rõ ràng thì có thể sử dụng CT scan, do CT scan có độ nhạy
cao hơn.


8

Bên cạnh đó, xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn có thể hỗ trợ việc chẩn đoán
nguyên nhân gây viêm phổi. Tuy nhiên, xét nghiệm này thường âm tính giả và
thường không đặc hiệu [36]. Mặt khác, ở đối tượng người già lượng đờm thường
không có hoặc quá ít để lấy và nuôi cấy phân lập vi khuẩn [15]. Trong một số
trường hợp, nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau có thể xuất hiện trên cùng một bệnh
nhân gây khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị.
1.1.6. Phân loại bệnh nhân VPCĐ theo mức độ nặng và khu vực điều trị
VPCĐ là một bệnh lý có mức độ biểu hiện khá phức tạp, từ không có biểu
hiện rầm rộ đến mức độ nặng phải nhập khoa ICU hoặc đe dọa tính mạng. Việc điều
trị VPCĐ thường gắn liền với sử dụng kháng sinh, là một vấn đề cần phải tối ưu hóa
trong sử dụng. Để sử dụng kháng sinh hợp lý, cùng với đó là đưa là phương pháp
chăm sóc thích hợp cần phải đánh giá mức độ nặng và phân tầng bệnh nhân. Phác
đồ điều trị tại bệnh viện E và “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế đã sử
dụng thang điểm CURB65 để đánh giá mức độ nặng và phân tầng bệnh nhân. Đây
là thang phân loại rất phổ biến trong các hướng dẫn điều trị trên thế giới như
IDSA/ATS 2007, BTS 2009…
Thang điểm CURB65, còn được gọi là các tiêu chí CURB, là một quy tắc
lâm sàng đã được xác nhận để dự đoán tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc VPCĐ hay
bất kỳ một nhiễm khuẩn nào. Thang điểm CURB65 lần đầu tiên được đề cập trong

phổi như sau [35].
-

Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm (nguy cơ tử vong
trình bày ở phụ lục 3 [19], [24].
Thực tế rất khó để xác định thế nào là rối loạn ý thức nếu chỉ khai thác trên

bệnh án vì bệnh nhân không được đánh giá đúng theo thang điểm quy định, chính vì
thế việc phân tầng bệnh nhân có thể có sai sót.
1.1.7. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ
Một trong những vấn đề quan trọng nhất của điều trị VPCĐ đó là lựa chọn
phác đồ kinh nghiệm cho bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu đã đưa ra kết luận rằng
không có sự khác biệt về lợi ích của việc chờ đợi kết quả vi sinh rồi mới điều trị
theo căn nguyên so với việc dùng phác đồ kinh nghiệm ngay khi nhập viện. Việc sử
dụng kháng sinh kinh nghiệm ngay từ đầu đảm bảo bệnh nhân được điều trị kịp
thời. Các HDĐT lớn trên thế giới khuyến cáo lựa chọn phác đồ kinh nghiệm đồng
thời làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ khi bệnh nhân nhập viện,
khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sẽ lựa chọn kháng sinh phù hợp với nguyên nhân
gây bệnh. Phác đồ kinh nghiệm được cho là hợp lý khi bao phủ được các tác nhân
gây bệnh phổ biến của bệnh lý VPCĐ. Tại từng quốc gia khu vực, đặc điểm về mô
hình vi khuẩn gây bệnh có thể khác nhau. Chính vì thế, việc lựa chọn phác đồ kinh
nghiệm có sự khác biệt giữa các khu vực. Ngoài ra, việc lựa chọn phác đồ kinh
nghiệm còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, đặc điểm nhân khẩu học của bệnh
nhân. Trong phần này, chúng tôi sẽ tổng hợp các khuyến cáo của 4 tài liệu gồm có
phác đồ điều trị tại bệnh viện E, “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế 2015,
IDSA/ATS 2007 và BTS 2009.


11

1.1.7.1. Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa trên mức độ nặng
-

Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm, CRB65 = 0 điểm.

+ Hoặc một beta-lactam có tác dụng trên phế cầu (amoxicilin, amoxicilin/
clavulanic, cefpodoxim, cefuroxim) kết hợp với một macrolid (azithromycin,
clarithromycin) có thể dùng doxycyclin để thay thế cho macrolid.
Điều này khác so với khuyến cáo của BTS, khi mà BTS 2009 cho rằng
không cần phải thay đổi phác đồ khi bệnh nhân có thêm các bệnh phối hợp trình bày
ở trên.
-

Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm, CRB65 = 1-2 điểm.
Bệnh nhân VPCĐ mức độ trung bình được nhập viện tuy nhiên không cần phải

nhập khoa ICU.
Đích vi khuẩn của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân VPCĐ
mức độ trung bình là S. pneumoniae, các vi khuẩn không điển hình và cả Legionela
spp. Do đó, các HDĐT đều khuyến cáo lựa chọn đầu tay là một kháng sinh betalactam phối hợp với macrolid, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân có thể lựa chọn
đường uống hoặc đường tiêm cho cả hai nhóm kháng sinh. Có sự khác biệt giữa
“Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, IDSA/ATS 2007 và BTS 2009 trong việc lựa
chọn kháng sinh beta-lactam nào kết hợp với macrolid. Trong khi BTS 2009 ưu tiên
amoxicilin và lựa chọn cefotaxim, cefuroxim và ceftriaxon có thể thay thế trong
những trường hợp chống chỉ định với amoxicilin thì IDSA/ATS 2007 lựa chọn
amoxicilin, cefotaxim, ceftriaxon, ampicilin, “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” lựa
chọn amoxicilin, penicilin G, cefotaxim, ceftriaxon, ampicilin/sulbactam, phác đồ
tại bệnh viện khuyến cáo amoxicilin/clavulanic hoặc cephalosporin thế hệ 2.
Các fluoroquinolon hô hấp là nhóm kháng sinh tiếp theo có thể lựa chọn
trong điều trị VPCĐ mức độ trung bình và được đề cập đến trong cả 4 tài liệu, tuy
nhiên, vai trò của nhóm kháng sinh này khác nhau giữa các tài liệu. Trong khi
IDSA/ATS 2007 khuyến cáo sử dụng quinolon hô hấp đơn độc như phác đồ đầu tay
tương đương với phác đồ beta-lactam phối hợp macrolid thì BTS chỉ coi đây là phác
đồ thay thế cho beta-lactam kết hợp macrolid, tại bệnh viện E phác đồ levofloxacin
kết hợp với amoxicilin/clavulanic hoặc cephalosporin thế hệ 2 tương đương với

1.2.1. Các nghiên cứu đánh giá sự phù hợp với hướng dẫn điều trị trong lựa
chọn kháng sinh
Các nghiên cứu đánh giá sự phù hợp với hướng dẫn điều trị trong lựa chọn
kháng sinh đã xuất hiện từ khá lâu trên thế giới và Việt Nam. Việc xây dựng, ban
hành và tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh làm cải thiện tình
trạng của bệnh nhân [23]. Tuy nhiên, việc tuân thủ HDĐT vẫn là một vấn đề còn
gặp nhiều khó khăn tại Việt Nam.


14

Cụ thể, tháng 10 năm 2012 Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng” và ngay sau đó, vào tháng 6 năm 2013
một nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa trên bệnh án do Đồng Thị Xuân Phương và cộng
sự [6] tiến hành tại bệnh viện Hữu Nghị đã đánh giá mức độ tuân thủ theo hướng
dẫn trên của bệnh viện. Bệnh viện Hữu Nghị là bệnh viện tuyến trung ương tại Hà
Nội với đối tượng chủ yếu là các cán bộ nhà nước đã nghỉ hưu vì vậy nên tuổi trung
bình của bệnh nhân trong nghiên cứu ở mức rất cao (75,4 tuổi). Chính vì vậy có
những đặc điểm rất nổi bật như tỷ lệ bệnh mắc kèm cao (89,3%), khả năng tự chăm
sóc bị phụ thuộc vào con cháu…Qua phân tích, nghiên cứu đã chỉ ra mức độ phù
hợp theo HDĐT đạt 19,6%. Nghiên cứu đã đưa ra một vài lý do chính của việc điều
trị chưa phù hợp phác đồ khuyến cáo bao gồm, lựa chọn phác đồ không phù hợp với
mức độ bệnh (cụ thể nhóm phác đồ điều trị VPCĐ mức độ nặng được sử dụng cho
50,7% bệnh nhân ở mức độ nhẹ và ở 56,5% bệnh nhân mức độ trung bình), ngoài
ra, còn do một lượng thuốc đáng kể được kê đơn lại không có trong khuyến cáo của
HDĐT. Các phác đồ này được lựa chọn cho 32,5% bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ;
32,6% bệnh nhân mức độ vừa và 11,1% bệnh nhân mức độ nặng. Nghiên cứu đã
cho thấy tồn tại một khoảng cách giữa HDĐT và thực tế lâm sàng.
Nghiên cứu của Hoàng Thanh Quỳnh và cộng sự [7] cũng là một nghiên cứu
hồi cứu mô tả được thực hiện tại khoa Nội bệnh viện Bãi Cháy với cỡ mẫu là 222

bệnh nhân và việc được kết hợp càng nhiều các chăm sóc ban đầu kể trên càng cải
thiện tình trạng của bệnh nhân và làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, một nghiên
cứu khác [37] lại cho một kết quả không hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu tại
Tây Ban Nha nói trên. Đây là một tổng quan tài liệu đã tóm tắt 33 nghiên cứu từ
tháng 1 năm 2005 đến tháng 7 năm 2012 tại 16 nước ở châu Âu. Trong đó, có 14
nghiên cứu có báo cáo đánh giá sự phù hợp và không phù hợp trong lựa chọn kháng
sinh điều trị cho bệnh nhân VPCĐ, kết quả cho thấy, tỷ lệ điều trị kháng sinh thích
hợp nằm trong khoảng từ 0-39,0%.
Có thể thấy, tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT là khác biệt giữa các quốc gia trên thế
giới, ngay cả ở các khu vực phát triển như châu Âu hay ở những nước đang phát
triển như nước ta.