BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ NGÂN HÀ
MSV:1101137

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG TRÊN BỆNH
NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN
TIM ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
TIM HÀ NỘI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ NGÂN HÀ
MSV:1101137

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG TRÊN BỆNH
NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN
TIM ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
TIM HÀ NỘI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:
1. Th.S Trần Thị Thanh Huyền

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN............................................................................... 3
1.1

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH RUNG NHĨ ................................................... 3

1.1.1

Định nghĩa rung nhĩ ............................................................................... 3

1.1.2

Phân loại rung nhĩ .................................................................................. 3

1.1.3

Dịch tễ rung nhĩ ....................................................................................... 3

1.1.4

Nguyên nhân dẫn đến rung nhĩ .............................................................. 4

1.1.5

Hậu quả của rung nhĩ ............................................................................. 4

1.1.6


Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 19


2.1.4

Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 19

2.2

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 19

2.2.1

Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 19

2.2.2

Phương pháp thu thập số liệu .............................................................. 19

2.2.3 Tiêu chuẩn đánh giá ............................................................................... 19
2.2.4 Xử lí số liệu.............................................................................................. 21
CHƯƠNG 3: THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ, BÀN LUẬN ............................. 22
3.1

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .............. 22

3.1.1

Phân bố theo tuổi và giới tính .............................................................. 22


II.

KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 35


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Stt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

VKA (Vitamin K antagonists): Thuốc chống đông kháng vitamin K
WPW (Wolf – Parkinson – White): Hội chứng Wolf – Parkinson – White
YTNC: Yếu tố nguy cơ


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc…....9
Bảng 1.2 Đánh giá nguy cơ chảy máu theo thang điểm HAS-BLED………10
Bảng 1.3 Liều dùng thuốc chống đông hiệu chỉnh theo chức năng thận……13
Bảng 2.1 Phân loại mức độ suy thận………………………………………...20
Bảng 3.1 Các bệnh mắc kèm………………………………………………...24
Bảng 3.2 Phân loại chức năng thận của BN theo độ thanh thải creatinin…...24
Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ đột quỵ……………………………………….25
Bảng 3.4 Điểm CHA2DS2-VASc của BN trong nghiên cứu……………….26
Bảng 3.5 Điểm HAS-BLED của BN trong nghiên cứu……………………..27
Bảng 3.6 Các thuốc chống đông sử dụng trong nghiên cứu………………...28
Bảng 3.7 Tương tác giữa Dabigatran với các thuốc khác…………………...29
Bảng 3.8 Tương tác giữa Rivaroxaban với các thuốc khác………………….29
Bảng 3.9 Tương tác giữa Wafarin với các thuốc khác……………………....30
Bảng 3.10 Tương tác giữa Acenocoumarol với các thuốc khác……………..30
Bảng 3.11 Tỷ lệ kiểm tra INR……………………………………………….32
Bảng 3.12 Bảng giá trị INR gần nhất…………………………..……………32


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Lựa chọn thuốc chống đông đường uống……………………….…12
Hình 1.2 Cơ chế tác dụng của thuốc kháng vitamin K………………………14
Hình 1.3 Cơ chế chống đông của NOAC……………………………………16
Hình 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……………………….22
Hình 3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới tính…………………………23

viện Tim Hà Nội ”


2

Nhằm hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim được sử
dụng thuốc chống đông đường uống điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim
Hà Nội.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống đông đường uống trên bệnh
nhân rung nhĩ không do bệnh van tim điều trị ngoại trú tại bệnh viện
Tim Hà Nội.


3

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH RUNG NHĨ
1.1.1 Định nghĩa rung nhĩ [23],[24]
Rung nhĩ là rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi sự hoạt hóa hỗn
loạn, không đồng bộ của cơ nhĩ dẫn đến suy giảm chức năng cơ học của nhĩ.
Trên điện tâm đồ, hình ảnh sóng P được thay thế bằng các sóng RN (f) tần số
nhanh (400-600 nhịp/phút). Các sóng này rất đa dạng về hình dạng, biên độ
và thời gian, kèm theo đáp ứng thất không đều (thường nhanh nếu dẫn truyền
nhĩ thất bình thường).
1.1.2 Phân loại rung nhĩ [30]
Theo “Hướng dẫn quản lí bệnh nhân rung nhĩ” năm 2014 của ACC AHA - HRS, rung nhĩ được phân loại dựa vào sự xuất hiện và thời gian của
RN bao gồm các loại cơ bản sau:
 Rung nhĩ kịch phát (Paroxysmal AF): là rung nhĩ tự chấm dứt trong
vòng 7 ngày, các cơn có thể tái phát với tần số thay đổi.

1.1.4 Nguyên nhân dẫn đến rung nhĩ
Nguyên nhân dẫn đến RN có thể là nguyên nhân tại tim hay ngoài tim.
Nguyên nhân ngoài tim như: ngộ độc rượu, phẫu thuật, điện giật, nhồi máu cơ
tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, nhồi máu phổi, bệnh phổi cấp tính,
cường giáp, rối loạn chuyển hóa,…[23],[24],[30].
Các bệnh lý tim mạch cũng là nguyên nhân dẫn đến RN như: tăng
huyết áp, bệnh van tim, suy tim, bệnh động mạch vành, dãn nhĩ trái, bệnh cơ
tim…. Tuy nhiên, cũng có RN vô căn, gặp ở người trẻ tuổi, không có bệnh
tim, các trường hợp này chiếm khoảng 30 - 45% RN kịch phát và 20 - 25%
RN dai dẳng [5],[23],[24].
Ngoài ra, các yếu tố tuổi cao, béo phì, đái tháo đường, yếu tố gia đình
cũng được ghi nhận là nguy cơ dẫn đến RN [30].
1.1.5 Hậu quả của rung nhĩ


5

Bệnh nhân RN thường cảm thấy mệt mỏi, khó thở, đau ngực, choáng
váng, hay đánh trống ngực, gặp khó khăn trong hoạt động thể lực hoặc ngất
[23],[24]. Ngay cả khi RN không biểu hiện triệu chứng thì nó cũng làm suy
giảm đáng kể chất lượng cuộc sống. RN làm tăng nguy cơ tử vong từ 1,5 –
1,9 lần [14]. Khoảng 1/5 đột quỵ là do rung nhĩ. RN gây tăng đột quỵ gấp 5
lần và nguy cơ này tăng theo độ tuổi. Đột quỵ ở người RN thường trầm trọng,
dẫn đến tàn tật lâu dài và tử vong [30]. Nhập viện do RN chiếm 1/2 tất cả các
trường hợp nhập viện do loạn nhịp [14]. Bệnh nhân RN có khả năng nhập
viện cao hơn gấp 2 lần so với không bị rung nhĩ [30]. Trong RN, chức năng
thất trái thường bị suy giảm do nhịp thất nhanh, không đều và do mất chức
năng co hồi nhĩ và áp lực làm đầy thất trái cuối tâm trương tăng [22].
1.1.6 Chẩn đoán rung nhĩ
 Lâm sàng

không cần phải điều trị lâu dài như: viêm cơ tim,… [4].
Dự phòng huyết khối cần chỉ định cho tất cả các trường hợp RN ngoại
trừ RN vô căn hoặc có chống chỉ định với thuốc chống đông. Việc lựa chọn
thuốc và liều lượng phải căn cứ vào mức độ nguy cơ tắc mạch của từng BN
cũng như biến chứng chảy máu có thể gặp. RN có hai loại: RN do bệnh van
tim (hẹp van hai lá, hở hai lá có ý nghĩa, van nhân tạo) và RN không do bệnh
van tim. Đối với bệnh nhân RN không do bệnh van tim sử dụng thuốc chống
huyết khối theo thang điểm CHA2DS2 - VASc. Đối với bệnh nhân RN do
bệnh van tim bắt buộc dùng VKA uống nếu không có chống chỉ định, chỉnh
liều để duy trì INR mục tiêu từ 2,0 - 3,0. Trường hợp không dùng được kháng
VKA có thể dùng phối hợp aspirin và clopidogrel để thay thế [3].
Ở bệnh nhân RN đang dùng thuốc chống đông (ngoại trừ trường hợp
mang van nhân tạo) mà cần phải tiến hành phẫu thuật hoặc làm các thăm dò


7

chẩn đoán, can thiệp có chảy máu, có thể ngừng thuốc (thời gian dưới 1 tuần)
và không cần thay thế bằng heparine [2].
1.2.2 Dự phòng huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van
tim
1.2.2.1 Sự cần thiết của dự phòng huyết khối
RN nói chung làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối, thực tế cho thấy
RN làm tăng tỷ lệ đột quỵ và biến cố huyết khối tắc mạch. Bất thường cầm
máu đã được chứng minh ở những bệnh nhân RN trong nhiều nghiên cứu, với
các dấu hiệu gia tăng đông máu và hủy fibrin, thay đổi tiểu cầu và các yếu tố
nội mô. Tuy nhiên, cơ chế mà RN gây ra các bất thường này vẫn chưa được
làm sáng tỏ hoàn toàn. Để giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối trong RN,
thuốc chống đông và phương pháp điều trị chống huyết khối đã được đánh giá
trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát, kết quả cho thấy tỷ

hiện đang lưu hành gồm thuốc ức chế trực tiếp thrombin là dabigatran và các
thuốc ức chế trực tiếp Xa là rivaroxaban, apixaban được chỉ định phòng ngừa
đột quỵ trong RN không do bệnh van tim, ngoài ra, còn dùng trong phòng
ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật thay khớp háng và khớp
gối, điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi cấp và phòng ngừa
tái phát. Các thử nghiêm lâm sàng cho thấy NOAC có hiệu quả không thua
kém và an toàn hơn thuốc điều trị quy ước (heparin và/hoặc warfarin uống).
Một ưu điểm nổi bật nữa là không cần theo dõi xét nghiệm đông máu, các
thuốc này ngày càng chiếm một vị trí quan trọng trong thực hành lâm sàng
[9].
1.2.2.3 Lựa chọn thuốc chống đông
Đột quỵ là biến chứng hàng đầu của rung nhĩ, tuy nhiên, nguy cơ đột
quỵ ở mỗi bệnh nhân lại khác nhau, do vậy, phân tầng nguy cơ dựa trên lâm
sàng được dùng để quyết định chiến lược điều trị tốt nhất cho mỗi bệnh nhân
[14]. Các yếu tố lâm sàng và các bệnh kèm theo được chứng minh làm tăng


9

nguy cơ đột quỵ bao gồm: tuổi cao, suy tim, tăng huyết áp và tiền căn đột quỵ
hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua. Trước đây, thang điểm CHADS2 để đánh
giá nguy cơ đột quỵ dựa trên các đặc điểm lâm sàng và là cơ sở để lựa chọn
thuốc chống đông. Tuy nhiên hiện nay thang điểm CHA2DS2 - VASc đã thay
thế vai trò của thang điểm CHADS2 do nó đánh giá bệnh nhân chính xác và
phù hợp hơn. So với thang điểm CHA2DS2, thang điểm CHA2DS2 - VASc
có khoảng điểm rộng hơn (từ 0 đến 9) và nữ giới không thể đạt CHA2DS2 VASc = 0. Điểm CHA2DS2 - VASc đánh giá nguy cơ đột quỵ tốt hơn ở
những bệnh nhân có điểm CHA2DS2 bằng 0 và 1, hơn nữa nó cũng xác định
rõ ràng hơn việc dùng thuốc chống đông so với điểm CHA2DS2 [30]. Tổng
điểm CHA2DS2 - VASc càng cao thì nguy cơ đột quỵ càng cao.
Bảng 1.1 Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc

1

(Sex category) Giới tính
Điểm tối đa

Nữ = 1, Nam = 0
9

Phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2 - VASc được
lấy làm cơ sở cho việc điều trị bằng thuốc kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ
không do bệnh van tim. Chỉ khi bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ
(CHA2DS2 - VASc = 0) thì mới không có chỉ định dùng thuốc chống đông,


10

bệnh nhân có từ 1 điểm CHA2DS2 - VASc trở lên đều có chỉ định dùng thuốc
chống đông.
Các tác nhân chống đông thường dùng để phòng ngừa huyết khối ở
bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim bao gồm thuốc chống đông (UFH
và LMWH, wafarin, thuốc ức chế trực tiếp thrombin và ức chế yếu tố Xa) và
thuốc ức chế tiểu cầu (aspirin và clopidogrel). Sử dụng thuốc chống đông có
lợi ích làm giảm đột quỵ thiếu máu nhưng lại làm tăng nguy cơ xuất huyết từ
nhẹ đến nặng là xuất huyết não gây tử vong. Thuốc ức chế tiểu cầu (dùng đơn
độc hay phối hợp) có hiệu quả thấp hơn warfarin, dung nạp tốt hơn ở một số
bệnh nhân và ít gây xuất huyết nội sọ hơn. Tuy nhiên tất cả đều gây chảy máu
nghiêm trọng ở một số thử nghiệm. Do đó cần cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích
và nguy cơ chảy máu ở mỗi BN. Có nhiều thang điểm để đánh giá nguy cơ
xuất huyết bao gồm: HAS-BLED, RIETE, HEMORR2HAGES và ATRIA,
tuy nhiên, thang điểm hay được sử dụng là HAS - BLED. HAS - BED là


11

(D) Thuốc hoặc rượu
Điểm tối đa

1 hoặc 2
9

Chú ý:


Tăng huyết áp: khi huyết áp thu > 160mmHg



Bất thường chức năng thận: khi bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo định kì, ghép
thận hoặc creatinine máu ≥ 200 µmol/L



Bất thường chức năng gan: khi có bệnh gan mạn (vd: xơ gan), hoặc có bằng
chứng sinh hóa của xáo trộn chức năng gan nặng (vd: bilirubin > 2 lần giới hạn
trên bình thường, hoặc AST/ALT/Phosphatase kiềm > 3 lần giới hạn trên bình
thường)



Chảy máu: khi bệnh nhân có tiền sử chảy máu, và/ hoặc có yếu tố thúc đẩy chảy
máu (vd: chảy máu nội tạng, thiếu máu …)


Màu: CHA2DS2-VASc, xanh lá = 0, xanh đậm =1, đỏ ≥ 2



Đường: nét liền = lựa chọn tốt nhất, nét đứt = lựa chọn thay thế



NOAC: thuốc chống đông đường uống mới, VKA: thuốc kháng vitamin K.

Trong hướng dẫn mới về sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân
rung nhĩ không do bệnh van tim còn đề cập đến đối tượng bệnh nhân có bệnh


13

thận mạn (CKD) cần phải hiệu chỉnh liều thuốc chống đông mới, tuy nhiên
bệnh thận mạn giai đoạn cuối thì warfarin vẫn là lựa chọn để điều trị và chấp
nhận nguy cơ chảy máu của warfarin vì chưa có hoặc có rất ít tài liệu nghiên
cứu trên bệnh nhân này [30]. Liều dùng của các thuốc chống đông được
khuyến cáo như sau:
Bảng 1.3 Liều dùng thuốc chống đông hiệu chỉnh theo chức năng thận
Chức năng thận
Bình thường/
suy thận nhẹ

Suy thận mức
độ trung bình



(ClCr > 30mL/min)

(ClCr 30-50 mL/min)

chỉnh theo
INR (2,0-3,0)

Bệnh thận mạn

150 mg BID

Rivaroxaban

Liều hiệu

Liều hiệu
Suy thận nặng

Dabigatran

Liều hiệu
chỉnh theo
INR (2,0-3,0)

Liều hiệu
chỉnh theo
INR (2,0-3,0)

75mg BID

Không khuyến cáo

Không khuyến

(ClCr < 15mL/min)

(ClCr < 15mL/min)

cáo

Khi bệnh nhân từ chối dùng thuốc chống đông (kháng vitamin K hoặc
thuốc chống đông mới), nên xem xét điều trị chống kết tập tiểu cầu: kết hợp
aspirin 75-100 mg và clopidogrel 75mg/ ngày (nguy cơ chảy máu thấp) hoặc
aspirin 75-325 mg/ ngày (kém hiệu quả hơn) [16].
1.2.3 Tính chất dược lý của thuốc chống đông đường uống


14

1.2.3.1 Thuốc chống đông kháng vitamin K [1]
 Tác dụng và cơ chế
Thuốc chống đông kháng vitamin K có cấu trúc gần giống vitamin K,
ức chế cạnh tranh enzyme epoxid – reductase, làm cản trở việc khử vitamin K
– epoxid thành vitamin K cần cho sự carboxyl hóa các chất tiền yếu tố đông
máu II, VII, IX, X thành các yếu tố II, VII, IX, X có hoạt tính để tham gia vào
quá trình đông máu. Vì vậy thuốc có tác dụng chống đông.

Hình 1.2 Cơ chế tác dụng của thuốc kháng vitamin K
 Chỉ định
Phòng ngừa và điều trị các bệnh huyết khối tắc mạch như viêm tĩnh

+ Thuốc làm tăng pH dạ dày, thuốc nhuận tràng, thuốc kháng cholinergic,
than hoạt, cholestyramin, (tạo phức với coumarin) làm giảm hấp thu coumarin
qua đường tiêu hóa.


16

+ Các thuốc gây cảm ứng enzyme microsom gan như: barbiturate,
glutethimid, spironolactone, meprobamat, griseofulvin, rifampicin.
+ Bản thân các coumarin cũng là chất ức chế microsom gan, nên cũng kìm
hãm chuyển hóa của nhiều thuốc khác như: tolbutamid, diphenylhydantoin và
làm tăng độc tính của nó.
1.2.3.2 Thuốc chống đông đường uống mới
 Tác dụng và cơ chế [26]
Trên dòng thác đông máu, yếu tố Xa là nơi gặp gỡ của 2 con đường
đông máu nội sinh và ngoại sinh, và yếu tố IIa là khâu cuối cùng của tiến trình
này. Vì vậy, NOAC chỉ ức chế một khâu quan trọng nhất trong quá trình đông
máu là Xa (rivaroxaban, apixaban) hoặc IIa (dabigatran). Điều này khác hẳn
với VKA (warfarin, acenocumarol) ức chế nhiều khâu trong quá trình đông
máu do nó làm giảm tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K.

Hình 1.3 Cơ chế chống đông của NOAC
 Chỉ định [9]
Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật thay
khớp háng và khớp gối


17

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi cấp và phòng