BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------------

NGUYỄN THỊ THU THUỶ

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN EBSTEIN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------------

NGUYỄN THỊ THU THUỶ

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

1.2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH EBSTEIN.............................. 9
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Ebstein................... 9
1.2.2. Điều trị bệnh Ebstein ................................................................................ 22
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VỀ BỆNH EBSTEIN .....30
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........ 35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .....................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................... 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................... 36
2.1.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................... 36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 36


2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................. 36
2.2.3. Kỹ thuật khống chế sai số......................................................................... 52
2.2.4. Xử lý số liệu .............................................................................................. 52
2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 54
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................. 56
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM
BỆNH NHÂN EBSTEIN ...........................................................56
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu.................................. 56
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu ............................. 59
3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......... 61
3.2. KẾT QUẢ VỀ LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM CỦA BỆNH
NHÂN EBSTEIN SAU PHẪU THUẬT........................................68
3.2.1. Kết quả phẫu thuật ....................................................................................69
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân Ebstein sau phẫu thuật.................... 73
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân Ebstein sau phẫu thuật............. 75
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN................................................................... 85
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM


: Áp lực động mạch phổi

BSA

: Diện tích da (Body Surface area)

COĐM

: Còn ống động mạch

C.O

: Cung lượng tim (Cardiac Output)

C.I

: Chỉ số cung lượng tim (cardiac index)

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMP

: Động mạch phổi

ĐTĐ

: Điện tâm đồ

HoP

: Hở van động mạch phổi

HP

: Hẹp phổi

Hội chứng W.P.W : Hội chứng Wolff-Parkinson-White
EDV

: Thể tích thất trái cuối kỳ tâm trương
(End - Diastolic Volum).

ESV

: Thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu
(End -Systolic Volum).


NP

: Nhĩ phải

NT

: Nhĩ trái

PFO


: Doppler mô cơ tim (Tissue doppler imaging)

TLN

: Thông liên nhĩ

TLT

: Thông liên thất

TMC

: Tĩnh mạch chủ

TP

: Thất phải

TT

: Thất trái

Trước PT

: Trước phẫu thuật

R.F

: Radio frequency (Sóng cao tần)


Lý do phát hiện bệnh ............................................................. 58

3.4.

Triệu chứng cơ năng của nhóm đối tượng nghiên cứu ................ 59

3.5.

Đặc điểm huyết động của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............. 60

3.6.

Triệu chứng thực thể của nhóm đối tượng nghiên cứu ................ 60

3.7.

Chỉ số SpO2 ở nhóm nghiên cứu............................................. 61

3.8.

Đặc điểm điện tâm đồ của nhóm đối tượng nghiên cứu .............. 61

3.9.

Đặc điểm X quang của nhóm đối tượng nghiên cứu ................... 62

3.10. Đặc điểm công thức máu (CTM) phân theo type Ebstein ............ 63
3.11. Một số thông số siêu âm tim ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu........ 64
3.12. Mức độ HoBL của nhóm nghiên cứu ....................................... 65
3.13. Áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMPtt) và áp lực động mạch

3.35. Biến đổi công thức máu và một số chỉ số sinh hóa sau phẫu thuật..... 84
4.1.

Bảng so sánh kết quả sửa VHL của các tác giả trên thế giới
và chúng tôi ........................................................................112


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Thời gian phát hiện ra bệnh của nhóm đối tượng nghiên cứu...... 57

3.2.

Triệu chứng cơ năng của nhóm đối tượng nghiên cứu ................ 59

3.3.

Đặc điểm điện tâm đồ của nhóm đối tượng nghiên cứu............... 62

3.4.

Phân loại type Ebstein ở nhóm nghiên cứu ............................... 67


Điện tâm đồ của một bệnh nhân 19 tuổi bị bệnh Ebstein ............. 11

1.3.

Hình ảnh X-quang ngực một bệnh nhi Ebstein type D ................ 13

1.4.

Hình ảnh siêu âm tim thai, thai nhi bị bệnh Ebstein.................... 14

1.5.

Hình ảnh siêu âm 2D bệnh Ebstein ......................................... 15

1.6.

Hình ảnh siêu âm 2D bệnh Ebstein type D................................ 15

1.7.

Hình ảnh hở ba lá trên siêu âm Doppler màu và phổ hở ba lá
trên siêu âm Doppler liên tục .................................................. 17

1.8.

Minh họa các phương pháp đo chỉ số Tei bằng siêu âm tim......... 20

2.1.

Hình ảnh máy siêu âm được sử dụng trong nghiên cứu............... 38


2.8.

Cách đo chỉ số a và b trên siêu âm Doppler mô tại mặt cắt 4
buồng tim từ mỏm và mặt cắt trục ngắn cạnh ức........................ 46

2.9. Cách đo bán kính PISA đánh giá mực độ HoBL ........................... 47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ebstein là một trong những bệnh tim bẩm sinh phức tạp chiếm khoảng
0,6% các bệnh tim bẩm sinh, với tỷ lệ 1/210000 ở trẻ sơ sinh. Bệnh bao gồm
những bất thường về giải phẫu và chức năng của van 3 lá, thất phải: van ba lá
bám thấp về phía mỏm thất phải, có hiện tượng nhĩ hóa buồng thất phải,
buồng thất phải còn lại nhỏ, đây là một bệnh lý nặng có ảnh hưởng rõ rệt đến
chức năng thất phải. Trước đây việc điều trị cho những bệnh nhân Ebstein chỉ
dừng lại ở theo dõi và điều trị nội khoa, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh này rất
cao. Nghiên cứu đa trung tâm của Watson năm 1974 trên 505 bệnh nhân từ 61
trung tâm trên 28 quốc gia cho thấy 72% trẻ nhỏ lúc khảo sát có suy tim, tử
vong rất cao trong vài tháng đầu. Từ trên 1 tuổi tỷ lệ tử vong trung bình mỗi
năm là 13% [5], [72].
Cho đến nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có thể phẫu thuật
sửa chữa toàn bộ cho các bệnh nhân Ebstein theo phương pháp Carpentier bao
gồm làm nhỏ lại buồng nhĩ hóa, đặt vòng van ba lá, thay van ba lá sinh học,
đưa van ba lá về vị trí bình thường, tái tạo lại buồng thất phải. Phương pháp
phẫu thuật sửa chữa toàn bộ có tỷ lệ thành công cao, giúp cải thiện rõ rệt các
triệu chứng cơ năng, thực thể, phục hồi chức năng tim phải, van ba lá, giảm tỷ
lệ tử vong, kéo dài thời gian sống cho người bệnh. Bệnh viện T im Hà Nội đã

được rõ, các tác giả còn nhiều tranh cãi và dừng lại ở những giả thiết. Nhiều tác
giả cho rằng có thể liên quan tới các đột biến gen hoặc do người mẹ uống
lithium carbonate để điều trị rối loạn lưỡng cực trong 3 tháng đầu thai kỳ.


4

Nhóm nghiên cứu trẻ sơ sinh Baltimore-Washington cho rằng có yếu tố nguy
cơ về di truyền, sinh sản và môi trường trong đó bao gồm tiền sử gia đình về dị
tật tim mạch, chủng tộc da trắng, mất thai trước đó, mẹ tiếp xúc với
benzodiazepine và các chất đánh bóng với bệnh Ebstein [14], [38], [98], [107].
1.1.1.2. Giải phẫu bệnh học
Dị tật Ebstein là một bệnh bẩm sinh trong đó một hoặc hai lá van của
van ba lá không gắn một cách bình thường vào chỗ nối nhĩ thất. Các điểm bám
của các lá van ba lá được mô tả là bị hạ thấp xuống vị trí bám vào thất phải và
cách xa chỗ nối nhĩ-thất thực sự [28]. Lá trước liên quan chặt chẽ với việc gắn
hình khuyên với điểm bám của nó, lá này thường rộng dư thừa mô van và được
ví như cái đuôi. Lá trước không có sự “di chuyển” nhưng giãn rộng như “một
cánh buồm” có thể bị thủng nhiều chỗ và ở một mức độ nặng hơn sẽ bị dính
vào nội mạc thất phải. Lá vách và lá trước bị dính vào mặt trong của thất phải ở
các mức độ khác nhau. Cả hai lá đều có hình dạng loạn sản và kích thước rất
thay đổi [44]. Chỗ nối giữa lá vách và lá trước thường chỉ ra mức độ lệch nhiều
hay ít là một trong những yếu tố để phân loại bệnh Ebstein. Mép của hai lá van
này là điểm di chuyển thấp nhất nằm ở bờ sau vách liên thất. Sự chuyển động
hạn chế của các lá van là hậu quả của dính các lá van vào thành thất phải và do
bất thường cấu trúc dây chằng của các lá van này. Một phần các lá van có thể
không bị dính hoàn toàn vào thành thất phải nhưng thường có nhiều các dây
chằng phụ ngắn, làm hạn chế vận động [47], [73], [88], [98].
* Nhĩ phải và rãnh nhĩ thất: nhĩ phải giãn lớn. Vòng nối tiếp nhĩ thất
(hay vòng van ba lá thật sự) cũng giãn tròn, van Eustache (van TM chủ dưới)

sản hoặc không có. Buồng thất nhĩ hóa thay đổi từ nhỏ đến trung bình.



Type B: lá trước, lá sau, lá vách có kích thước nhỏ và đóng thấp gần
mỏm tim. Buồng thất nhĩ hóa lớn trung bình.

 Type C: lá trước hạn chế cử động do ngắn, dính vào vách liên thất.
Phần cơ nhú gắn trực tiếp vào lá van trước. Lá sau và lá vách bám thấp,
loạn sản và thường không có chức năng. Buồng thất nhĩ hóa lớn.


6

 Type D: lá trước bị biến dạng nặng và di chuyển về phía đường thoát
thất phải. Có ít hoặc không có dây chằng, thường dính trực tiếp mép
van vào cơ nhú. Lá sau thường loạn sản hoặc không có, lá vách hiện
diện bởi các mô sợi kéo dài từ phần màng vách liên thất đến mỏm tim.
Mô van 3 lá di chuyển vào đường thoát thất phải có thể gây hẹp chức
năng. Buồng nhĩ hóa gần như chiếm toàn bộ thất phải.
Bảng 1.1. Phân loại Carpentier bệnh Ebstein
Type A

Đặc điểm

Độ bám thấp
+
của lá vách-lá
sau
Lá trước:

Hạn chế

Nhỏ
Còn

Lớn
Giảm

Bình thường
Còn

Giảm
Còn
giảm

Lớn
Hạn chế
Nhỏ
hoặc Giảm

Hình túi
Không có
Hình phễu
Suy giảm
nặng

1.1.2. Sinh bệnh học của bệnh Ebstein
Sự đa dạng của giải phẫu bệnh dẫn đến sự đa dạng về sinh lý bệnh. Các
yếu tố ảnh hưởng đến sinh lý bệnh gồm:
1.

thể bị ảnh hưởng với dòng chảy về TP giảm đi và chức năng tống máu TP
giảm, từ đó làm giảm dòng chảy qua ĐRTP và giảm tiền gánh, có thể không
đủ áp lực để mở van ĐMP gây hẹp phổi và thiểu sản van ĐMP “ chức năng”,
Các ĐMP khi đó được cấp máu bởi dòng ngược từ ĐMC sang ĐMP qua ống
động mạch. Với các trường hợp HoBL nặng, shunt P-T qua lỗ bầu dục tăng
lên khi áp lực thành nhĩ phải tăng và giãn NP. Cung lượng đi của tim tiền
gánh được duy trì do tăng thể tích tống máu TT cho đến khi chức năng TT
cũng bị ảnh hưởng bởi sự chèn ép do buồng tim phải giãn, hậu quả sau đó là
suy thất trái. Thông liên nhĩ với shunt T- P là tổn thương phối hợp trong bệnh
Ebstein giúp duy trì đảm bảo tiền gánh. Thực tế nếu lỗ bầu dục hạn chế (quá
nhỏ) sẽ liên quan đến phù bào thai hoặc thai chết lưu. Tiên lượng của bào thai


8

xấu khi có phối hợp HoBL nặng, thiểu sản van ĐMP và thiểu sản phổi [107].
Định lượng mức độ giãn NP và nhĩ hóa TP là một cách để đánh giá
mức độ nặng của bệnh Ebstein. Celermajer và cộng sự đã đưa ra chỉ số
Celermajer = (tổng diện tích NP+ buồng nhĩ hóa) / (diện tích TP chức năng +
diện tích buồng tim trái). Chỉ số này càng lớn thì mức độ nhĩ hóa và kích
thước NP càng lớn, tiên lượng xấu hơn. Adrew và cộng sự đã công bố các đặc
điểm siêu âm tim liên quan đến tỷ lệ tử vong sau sinh vì dị tật VBL được chẩn
đoán trong thời kỳ bào thai, những trường hợp này bao gồm chỉ số tim ngực
lớn hơn 65%, chỉ số Celermajer lớn hơn 1,5, dòng chảy qua van ĐMP giảm
hoặc mất, dòng chảy ngược trong ống động mạch. Các bào thai có phù thai
hoặc là loạn nhịp thì tiên lượng đặc biệt xấu với tỷ lệ thai chết lưu cao hoặc tử
vong sau sinh. Những bào thai bị Ebstein không có suy tim, không có phù thai
thì có thể sinh bình thường. Những trường hợp mổ lấy thai sớm vì có phù thai
có nguy cơ tử vong cao sau sinh. Ở những bào thai Ebstein thể nặng mà có
hẹp đường ra TP đáng kể và có đảo chiều dòng chảy qua ống động mạch thì

biểu hiện hạn chế khả năng gắng sức nhẹ, trẻ đôi khi chậm lớn, hoặc biến dạng
lồng ngực. Mạch bình thường, không có nẩy mạnh dù có hở van 3 lá nặng.
Những thể Ebstein nặng (type C, D) ở trẻ sơ sinh: tím, ngón tay dùi trống
là các dấu hiệu có thể gặp ở thể nặng, trẻ có tim to, suy tim. Khoảng 20-40% trẻ
sơ sinh bị bệnh Ebstein sống không quá 1 tháng tuổi, dưới 50% trường hợp sống
đến 5 tuổi. Biểu hiện lâm sàng càng sớm thì càng có nhiều rối loạn huyết động.
Những dấu hiệu tiên lượng xấu bao gồm triệu chứng suy tim NYHA III hoặc IV,
chỉ số tim/ lồng ngực > 65%, hoặc rung nhĩ [56], [78], [86].
 Biểu hiện lâm sàng ở người lớn
- Type A: bệnh Ebstein mức độ nhẹ có thể không có triệu chứng lâm
sàng. Sau 10 tuổi thường có thể có biểu hiện rối loạn nhịp (hồi hộp, đánh
trống ngực). Bệnh nhân Ebstein nếu sống được đến tuổi thanh niên hay
trưởng thành thường có dự hậu tốt.
- Type B: ở người trưởng thành, triệu chứng thường gặp là giảm khả
năng gắng sức với mệt, khó thở, rối loạn nhịp có triệu chứng hồi hộp, đánh
trống ngực, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.


10

- Type C: nếu có thông liên nhĩ hay lỗ bầu dục thông thương, bệnh
nhân có thể có tím, đặc biệt khi gắng sức. Những bệnh nhân này có nguy cơ
thuyên tắc mạch nghịch thường, gây cơn thoáng thiếu máu não, nhồi máu não
hay áp xe não. Bệnh nhân cũng có thể có biểu hiện suy tim phải: gan to, tĩnh
mạch cổ nổi, phù.
- Type D: giai đoạn cuối của bệnh có biểu hiện hở van 3 lá nặng và suy
tim phải (khó thở tiểu ít, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi...), một số hiếm trường
hợp có suy tim trái. Suy tim có thể nặng thêm khi có rung nhĩ. Có thể xảy ra
đột tử do loạn nhịp (cơn nhịp nhanh kịch phát do có đường dẫn truyền phụ
hay do loạn nhịp thất). Bệnh nhân thường hạn chế khả năng gắng sức, tím và

hoặc trục xu hướng phải, có thể vẫn là trục trung gian, đôi khi trục khó xác
định do ảnh hưởng của phức bộ QRS [45]. Phức hợp QRS có dạng blốc nhánh
phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, điện thế thấp.
+ Các kiểu loạn nhịp thường gặp là: cơn nhịp nhanh kịch phát trên
thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ, rối loạn nhịp thất, ngoại tâm thu thất, blốc nhĩ
thất. Hội chứng WPW type B (4- 26% trường hợp), có thể xuất hiện từng
lúc. Di lệch xuống dưới lá vách van ba lá kèm theo sự không liên tục giữa
thân xơ trung tâm và vòng van nhĩ-thất vách sẽ tạo ra nền cho hội chứng
tiền kích thích [111]. Những thay đổi về điện tâm đồ, hệ thống dẫn truyền
loạn nhịp khác như block nhĩ thất độ 1 cũng có thể gặp ở bệnh nhân
Ebstein một phần do phì đại nhĩ phải và một phần do các bất thư ờng về cấu
trúc của hệ dẫn truyền nhĩ thất [57].

Hình 1.2. Điện tâm đồ của một bệnh nhân 19 tuổi bị bệnh Ebstein [113]


12

1.2.1.4. Holter điện tâm đồ
Điện tâm đồ thường quy đo trong thời gian rất ngắn nên không phát
hiện được hết các rối loạn nhịp trong bệnh Ebstein ở nhiều thời điểm khác
nhau (nhất là ban đêm) đây là thời điểm thường xảy ra đột tử. Holter điện tâm
đồ là xét nghiệm khi đó điện tim được theo dõi từ 24 đến 48 giờ liên tục và tín
hiệu đồng thời được ghi vào một máy ghi đặc biệt được đeo trên người bệnh
nhân, bất cứ một nhịp tim hoặc tín hiệu điện tim bất thường nào cũng sẽ được
theo dõi và ghi nhận trong suốt thời gian đeo máy, rất hữu ích để phát hiện
các rối loạn nhịp tim tạm thời, những rối loạn không được phát hiện với điện
tim thông thường. Trong bệnh Ebstein phương pháp Holter điện tâm đồ được
chỉ định cho những bệnh nhân có triệu chứng tim đập nhanh, chóng mặt, mệt
từng cơn. Các kết quả bất thường có thể gồm các loại loạn nhịp:rung


Hình 1.3. Hình ảnh X-quang ngực một bệnh nhi Ebstein type D [35]
- Siêu âm tim
+ Siêu âm tim thai trong bệnh Ebstein
Siêu âm tim thai được giới thiệu cách đây khoảng 30 năm, ngày này nó
là phương tiện chính thức trong chẩn đoán tiền sản. Đa số các tầm soát
thường qui nhằm mục đích phát hiện bệnh tim bẩm sinh lúc thai khoảng 20
tuần, nhưng các nỗ lực để chẩn đoán bệnh sớm hơn từ 11-14 tuần cũng được
tiến hành và đánh giá. Mặt cắt 4 buồng tim là mặt cắt cơ bản trong siêu âm
tim thai để tầm soát bệnh tim bẩm sinh trong đó có bệnh Ebstein. Trong bệnh
Ebstein: chẩn đoán xác định bệnh Ebstein khi có sự bám thấp VBL (khoảng


14

cách từ lá trước VHL đến lá vách VBL ≥ 8mm/m2 diện tích cơ thể), ngoài ra
có HoBL ở các mức độ khác nhau do sự hạn chế vận động các lá VBL, sự nhĩ
hóa buồng thất phải và thu nhỏ buồng thất phải chức năng được quan sát ở
mặt cắt 4 buồng [6], [30], [88].

Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm tim thai, thai nhi bị bệnh Ebstein
+ Siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN)
Chẩn đoán Ebstein chủ yếu dựa vào siêu âm tim qua thành ngực,
phương pháp chẩn đoán hình ảnh đơn giản, ít tốn kém, rất hữu ích giúp chẩn
đoán xác định và định hướng chỉ định phẫu thuật [21], [100].
- Siêu âm 2D: mặt cắt 4 buồng tim tại mỏm là mặt cắt chuẩn để chẩn
đoán xác định bệnh Ebstein. Tổn thương quan sát thấy bao gồm:
 Tổn thương van ba lá -van ba lá bám thấp: khoảng cách từ lá trước
2