BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THƯỢNG VŨ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA
KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG
CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THƯỢNG VŨ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA
KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG
CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
Chuyên ngành: Nội – Hô Hấp
Mã số: 62.72.20.05

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 4
1.1 Giải phẫu Sinh lý Hệ Động mạch Phổi ........................................................ 4
1.2 Định nghĩa Thuyên tắc phổi ......................................................................... 4
1.3. Sinh lý bệnh Thuyên tắc phổi ...................................................................... 5
1.4. Diễn tiến tự nhiên và khả năng tái phát của Thuyên tắc phổi ..................... 5
1.5. Các phương pháp nghiên cứu để đánh giá các các xét nghiệm chẩn đoán
trong Thuyên tắc phổi ........................................................................................ 6
1.6. Các phương tiện chẩn đoán Thuyên tắc phổi ........................................... 12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 38
2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 38
2.2 Tiêu chuẩn nhận bệnh ................................................................................. 38
2.3 Phương pháp lấy mẫu ................................................................................. 38
2.4 Cỡ mẫu ........................................................................................................ 38


2.5 Tiêu chuẩn loại bệnh ................................................................................... 38
2.6 Phương pháp tiến hành: .............................................................................. 39
2.7. Phương pháp Phân tích Kết quả ................................................................ 52
Chương 3: KẾT QUẢ .......................................................................................... 57
3.1. Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu ...................................................... 57
3.2. Đặc điểm các bệnh nhân TTP .................................................................... 59
3.3. Giá trị các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh như điện
tâm đồ, X quang lồng ngực trong chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến ........... 67
3.4. Giá trị các thang dự đoán khả năng mắc TTP lâm sàng gồm các thang
Wells, Geneva cải tiến, PISA ........................................................................... 69
3.5. Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán TTP ................................................. 73
3.6. Giá trị của việc kết hợp khả năng mắc TTP lâm sàng (theo các thang dự
đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi................. 75
3.7. Đề xuất một thang điểm mới (TTP1) giúp dự đoán khả năng mắc TTP lâm
sàng ................................................................................................................... 78

BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ
ANH-VIỆT
Từviết

Thuật ngữ tiếng Việt

Thuật

ngữ

tiếng

Anh

tắt
AUC

Diện tích dưới đường cong

Area under curve

BTTHK

Bệnh thuyên tắc huyết khối

Thrombo-embolic
disease

ĐTĐ


LR(+)

Tỉ số khả dĩ dương

Positive

likelihood

ratio
ROC

Đường cong ROC

ROC

(receiver

operating
characteristic) curve


Test

Các phương pháp chẩn đoán TTP (số đo Test
sinh hóa, hình ảnh, thang đo kết hợp nhiều
thông số…)trong luận án này

TTP

Thuyên tắc phổi hoặc tắc động mạch phổi

XQN

X quang lồng ngực

Chest X ray


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Tên bảng

Trang

1.
Bảng 1.1: Tỉ số khả dĩ dồn trong phân tích gộp của West về khả năng chẩn đoán
TTP của các biểu hiện lâm sàng[200] .................................................................. 13
Bảng 1.2: Các thang Wells nguyên thủy và đơn giản[71] ................................... 20
Bảng 1.3: Thang Geneva cải tiến [107] ............................................................... 22
Bảng 1.4: Thang PISA của Miniati[106],[108] ................................................... 24
Bảng 1.5: Vai trò chẩn đoán D-dimer trong loại trừ TTP ở các bệnh nhân có xác
suất lâm sàng thấp đến trung bình ........................................................................ 28
Bảng 2.1: Diễn giải ý nghĩa của diện tích dưới đường biểu diễn ROC (AUC) [40]
.............................................................................................................................. 55
Bảng 2.2: Lý giải kết quả của tỉ số khả dĩ ............................................................ 56
Bảng 3.1: Phân bố biểu hiện lâm sàng chính ở các bệnh nhân nghiên cứu ......... 59
Bảng 3.2: Vị trí cục huyết khối gần nhất trên chụp cắt lớp đa đầu dò ................. 60
Bảng 3.3: Xét nghiệm thêm dành cho các bệnh nhân nguy cơ lâm sàng cao và
chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò âm tính ................................................................. 61
Bảng 3.4: Tần suất hiện diện các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các
bệnh nhân có TTP và không TTP trong nhóm nghiên cứu .................................. 63
Bảng 3.5: Kết quả D-dimer trên các bệnh nhân TTP ........................................... 64

chẩn đoán TTP ..................................................................................................... 80


Bảng 4.1: Tuổi trung bình và giới ở các nhóm nghiên cứu ................................. 84
Bảng 4.2: Vị trí cục huyết khối gây thuyên tắc động mạch phổi* ....................... 87
Bảng 4.3: Các giá trị chẩn đoán của các đặc điểm lâm sàng ............................... 89
Bảng 4.4: Diện tích dưới đường cong (AUC) của các thang dự đoán nguy cơ lâm
sàng so sánh với y văn.......................................................................................... 93
Bảng 4.5: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các thang điểm so sánh với y văn .......... 94
Bảng 4.6: Giá trị tiên đoán dương (tỉ lệ TTP trong các nhóm) của các thang qua
các nghiên cứu ...................................................................................................... 95
Bảng 4.7: Tỉ lệ bệnh nhân được phân loại vào các nhóm nguy cơ lâm sàng khác
nhau. ..................................................................................................................... 96
Bảng 4.8: So sánh các đặc tính của các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP . 98
Bảng 4.9: So sánh diện tích dưới đường cong của D-dimer qua các nghiên cứu
............................................................................................................................ 100
Bảng 4.10: Tỉ lệ bệnh nhân được loại trừ TTP bằng kết hợp nguy cơ mắc TTP
thấp/ít khả năng TTP và D-dimer âm tính qua các thang ở điểm cắt 500ng/mL
............................................................................................................................ 104
Bảng 4.11: Tỉ lệ bỏ sót TTP của phối hợp nguy cơ lâm sàng thấp/ít khả năng
TTP và D-dimer âm phát hiện bằng chụp cắt lớp đa đầu dò ............................. 105
Bảng 4.12: Kết quả bỏ sót TTP tương ứng với các điểm cắt D-dimer khác nhau
và các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP khác nhau.................................. 110


DANH MỤC CÁC HÌNH
STT Tên hình

Trang


không bắt cản quang do thuyên tắc (phân biệt với tĩnh mạch phổi không bắt cản
quang gần bên). .................................................................................................. 146
Hình PL4.5: Cục huyết khối trung tâm .............................................................. 146


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
STT Tên biểu đồ

Trang

1.
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi theo các nhóm tuổi. .................................................... 57
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới trong nhóm nghiên cứu .............................................. 58
Biểu đồ 2.1: Biểu đồ Fagan. ............................................................................... 138

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
STT Tên sơ đồ

Trang

1.
Sơ đồ 1.1: Các phương pháp đánh giá bỏ sót của kết hợp giữa các thang dự đoán
nguy cơ mắc TTP và D-dimer .............................................................................. 11
Sơ đồ 1.2: Phác đồ đề nghị chẩn đoán TTP không nguy cơ tử vong cao (không
tụt huyết áp và không choáng). ............................................................................ 35
Sơ đồ 1.3: Phác đồ chẩn đoán được đề nghị cho bệnh nhân nghi TTP nguy cơ tử
vong cao (TTP có tụt huyết áp hoặc choáng). ..................................................... 36
Sơ đồ 2.1: Các bước tiếp cận chẩn đoán và điều trị trong nghiên cứu ................ 51
Sơ đồ 2.2: Tiếp cận chẩn đoán TTP theo định lý Bayes ...................................... 53
Sơ đồ 3.1: Sơ đồ chẩn đoán xác định ................................................................... 59

hệ động mạch phổi để chẩn đoán TTP[23],[32]. Tuy nhiên, hiện có rất nhiều
thang điểm tiếp cận nguy cơ lâm sàng khác nhau[51],[115]: như thang điểm
Wells, Geneva, Miniati (PISA) và Charlotte… Việc chọn lựa một trong những
cách tiếp cận với nguy cơ lâm sàng kể trên thường phụ thuộc vào thói quen, kinh
nghiệm của từng trung tâm, xét nghiệm D-dimer được sử dụng cũng như tần suất
TTP tại địa phương[51],[115].
Tại Việt Nam, mới đây bệnh huyết khối tĩnh mạch (HKTM), một thể khác
của bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK: gồm cả thuyên tắc phổi và huyết khối
tĩnh mạch ngoại biên) đã được chứng minh là có tần suất không khác các nước
phương Tây[5],[20]. TTP vốn trước kia được coi là bệnh hiếm thì gần đây cũng
được chẩn đoán ngày càng nhiều hơn[6],[9],[10],[12],[16],[22],[24]. Tuy nhiên,
cũng như trên thế giới, TTP tại Việt Nam thường hay bị bỏ sót và/hoặc chẩn
đoán trễ[1],[8],[13],[17],[24]. Các báo cáo về TTP được chẩn đoán ở Việt Nam
cho đến hiện tại chủ yếu là các báo cáo hàng loạt ca, thực hiện tại các bệnh viện,
trung tâm lớn[7],[13],[21]. Về vai trò xét nghiệm chẩn đoán TTP, chỉ mới một
nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải đánh giá vai trò D-dimer riêng rẽ và phối hợp với
thang Wells nguyên thủy 2 mức điểm cắt 4 (WellsNT4) trên một số ít bệnh
nhân[3]. Nghiên cứu này vì thế chưa cho biết liệu còn thang điểm dự đoán nguy
cơ lâm sàng nào tốt hơn không, thang điểm nào phù hợp với các tuyến chăm sóc
bệnh nhân TTP khác nhau tại Việt Nam cũng như điểm cắt D-dimer nào nên
được sử dụng[3]. Thêm vào đó, hướng dẫn chung về cách tiếp cận chẩn đoán
TTP tại Việt Nam là chưa có[2],[4],[11],[15]. Người bác sĩ lâm sàng tiếp cận
bệnh nhân vì vậy có thể lúng túng trước việc cần phải lựa chọn một thang điểm
trong một loạt thang dự đoán nguy cơ mắc TTP sẵn có, lựa chọn một điểm cắt Ddimer sao cho kết hợp nguy cơ lâm sàng mắc TTP và D-dimer có hiệu quả chẩn


3

đoán tốt nhất[171],[205]. Vì vậy một nghiên cứu về cách tiếp cận chẩn đoán
bệnh nhân TTP qua sử dụng nguy cơ lâm sàng kết hợp với các cận lâm sàng là

Động mạch phổi chia các nhánh theo các phế quản, luôn đi sát các phế
quản dẫn máu đến trung tâm các tiểu thùy, từ đây máu qua hệ mao mạch thực
hiện quá trình trao đổi khí rồi vào các tĩnh mạch nằm ở ngoại vi các tiểu
thùy[131]. Đặc điểm quan trọng này không những giúp đảm bảo vai trò trao đổi
khí cho hệ tuần hoàn phổi còn giúp nhận diện động mạch phổi trên các xét
nghiệm hình ảnh học[206]. Nhìn chung, các nhánh động mạch phổi thùy trên
nằm trong và trên các phế quản; các nhánh động mạch phổi thùy dưới nằm trên
và ngoài các phế quản tương ứng[206].
1.2 ĐỊNH NGHĨA THUYÊN TẮC PHỔI
Thuyên tắc phổi còn được gọi là tắc động mạch phổi. Thuyên tắc phổi
dùng để chỉ tình trạng tắc động mạch phổi thường nhất do cục huyết khối di
chuyển từ nơi khác đến, trong đó thường gặp nhất là từ hệ tĩnh mạch sâu chi
dưới[56]. Các trường hợp thuyên tắc động mạch phổi khác không do huyết khối
gồm: thuyên tắc mỡ, thuyên tắc khí, thuyên tắc ối… ít gặp hơn, thường xảy ra
trong những bối cảnh riêng biệt, và không là đối tượng quan tâm của nghiên cứu
này[126]. Thuyên tắc phổi (TTP) và huyết khối tĩnh mạch (HKTM) là 2 thể lâm
sàng

của

một

bệnh

(BTTHK)[110],[173].

gọi

chung


Mức tắc giường mạch phổi và tình trạng hệ tim phổi từ trước là hai yếu tố
chính quyết định các hậu quả huyết động của thuyên tắc phổi[38],[57]. Ở các
bệnh nhân không bệnh tim phổi từ trước, tắc trên 50% giường mạch sẽ gây giảm
cung lượng tim, tăng áp phổi do tắc cơ học và do co mạch bởi các hoá chất trung
gian[57]. Ở các bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước các hậu quả này thường xảy
ra với mức tắc thấp hơn[57].
1.4. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN VÀ KHẢ NĂNG TÁI PHÁT CỦA THUYÊN
TẮC PHỔI
Thuyên tắc phổi nói riêng và bệnh thuyên tắc huyết khối nói chung thường
tái phát và có khả năng gây tử vong[172]. Trong một tổng quan viết năm 1975,


6

Dalen ghi nhận tần suất tử vong và tần suất TTP tái phát do nếu TTP không điều
trị là 30%[58]. Kết quả này dựa trên báo cáo của Barritt và Jordan cộng với bốn
nghiên cứu khác. Trong báo cáo của Barritt và Jordan[35], không bệnh nhân nào
trong nhóm điều trị kháng đông tử vong trong khi nhóm không điều trị có 26%
bệnh nhân tử vong do TTP và thêm 26% bệnh nhân nữa tái phát TTP (tổng cộng
52% bệnh nhân). Calder cho rằng các tần suất này có thể thấp hơn trên các bệnh
nhân ngoại trú đến khám cấp cứu[48]. Tuy nhiên, Calder cũng xác nhận là TTP
có khuynh hướng tái phát và gây tử vong, dù tần suất này có thể khác biệt trên
những dưới nhóm bệnh nhân khác nhau[48]. Huyết khối tĩnh mạch gần không
điều trị có 10% nguy cơ gây tử vong do thuyên tắc phổi và ít nhất 50% nguy cơ
thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát[84],[100]. Có thể nói, tái phát
và gây tử vong là thuộc tính quan trọng của bệnh thuyên tắc huyết khối[108].
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỂ ĐÁNH GIÁ CÁC XÉT
NGHIỆM CHẨN ĐOÁN TRONG THUYÊN TẮC PHỔI
1.5.1. Nghiên cứu độ chính xác (accuracy study) trong đánh giá các phương
tiện chẩn đoán thuyên tắc phổi

Tỉ lệ bỏ sót trong các nghiên cứu độ chính xác là số bệnh nhân có TTP
theo tiêu chuẩn vàng chẩn đoán (âm giả) trong số bệnh nhân được phân loại là
không TTP (âm tính) theo phương tiện chẩn đoán được khảo sát. Tỉ lệ bỏ sót
trong các nghiên cứu độ chính xác = 1 – giá trị tiên đoán âm[171].
1.5.2. Nghiên cứu kết cục (outcome study) trong đánh giá các phương tiện
chẩn đoán thuyên tắc phổi
Thuyên tắc phổi khó chẩn đoán nên ban đầu được chẩn đoán hầu hết qua
tử thiết[56]. Từ 1963, chụp mạch máu phổi quy ước được xem là tiêu chuẩn


8

vàng chẩn đoán TTP[56]. Để biết các xét nghiệm có có còn bỏ sót TTP, người ta
không thể dựa chỉ vào nghiên cứu tử thiết vì nghiên cứu kiểu này không cho
thông tin về TTP bỏ sót ở những bệnh nhân chưa tử vong. Một hướng nghiên
cứu được áp dụng rộng rãi trong TTP là nghiên cứu kết cục (outcome study)[20].
Dựa vào đặc điểm hay tái phát của bệnh (lên đến 52% nếu không điều trị)[56],
các biến cố BTTHK (gồm cả TTP và HKTM) sau thời điểm khảo sát trong vòng
1 năm được xem là biến cố BTTHK tái phát[81]. Trên những bệnh nhân trước đó
không được chẩn đoán TTP và vì vậy không được điều trị, biến cố BTTHK tái
phát trong thời gian này được xem là bằng chứng của bỏ sót TTP[39]. Lẽ dĩ
nhiên, biến cố BTTHK tái phát xảy ra càng gần sau thời điểm khảo sát càng giúp
nghĩ nhiều đến bỏ sót[81]. Vì vậy, các nghiên cứu kết cục thường được thực hiện
bằng cách theo dõi tần suất BTTHK trong 3 tháng ở bệnh nhân không điều
trị[147],[148]. Tóm lại, theo dõi kết cục bệnh nhân có thể cho biết liệu phương
pháp chẩn đoán bỏ sót nhiều hay ít[19].
Ngay cả tiêu chuẩn vàng chụp mạch máu quy ước cũng có bỏ sót. Xét
nghiệm này đã được chứng minh là ít bỏ sót với một phân tích gộp trên 1050
bệnh nhân cho thấy tỉ lệ bỏ sót là 1,7% (giới hạn trên độ tin cậy 95% là
2,7%)[190]. Kể từ đó, các phương tiện chẩn đoán nào được chứng minh là có tần


cứu

kết

cục

[111],[144],[148],[204].
Tuy kết hợp 2 phương tiện chẩn đoán nhị giá sẽ cho 4 kết quả, nhưng các
tác giả chỉ quan tâm kết quả 2 phương tiện chẩn đoán này cùng âm (thang dự
đoán cho kết quả âm tính tức “nguy cơ thấp/ít khả năng TTP” và D-dimer âm
tính) [111],[144],[148],[204] (Sơ đồ 1.1). Kết quả này có thể giúp loại trừ TTP
khi cho nguy cơ mắc TTP sau test đủ thấp (
thấp / ít khả năng TTP) và Ddimer âm tính = nguy cơ mắc
TTP sau test rất thấp

Nguy cơ mắc TTP lâm sàng trước
test dương tính (nguy cơ không
thấp/ nhiều khả năng TTP) hoặc
D-dimer dương tính = nguy cơ
mắc TTP sau test không thấp
nghĩ đến TTP: Cần xét
nghiệm thêm để chẩn đoán

loại trừ TTP

Liệu có bỏ sót?
Nghiên cứu độ chính xác

Nghiên cứu kết cục

So sánh tiêu chuẩn vàng chụp cắt lớp

BTTHK tái phát trong 3 tháng

Không
huyết
khối: Âm thậtKhông bỏ sót

Không BTTHK:
Không bỏ sót

Có huyết khối: