BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THÀNH NGỌC TIẾN

§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña néi soi phÕ qu¶n èng mÒm díi
g©y mª toµn th©n trong chÈn ®o¸n ung th phæi
t¹i Trung t©m h« hÊp – BÖnh viÖn B¹ch Ma

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Đại cương về giải phẫu đường hô hấp .................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu khí phế quản ................................................................... 3
1.1.2. Tổ chức học của phế quản............................................................... 5
1.2. Nội soi phế quản ống mềm ..................................................................... 6
1.2.1. Lịch sử của nội soi phế quản........................................................... 6
1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm ........... 9
1.2.3. Quy trình nội soi phế quản ống mềm............................................ 10
1.2.4. Các biến chứng của nội soi phế quản............................................ 14
1.3. An thần giảm đau trong nội soi phế quản ống mềm ............................. 17
1.3.1. Những nét chung về an thần trong soi phế quản ống mềm .......... 17

3.1.5. Đặc đi ểm lâm sàng bệnh nhân ung t hư phổi................................. 40
3.1.6. Đặc đi ểm xét nghi ệm cận lâm sàng .............................................. 41
3.1.7. Chụp cắt l ớp vi tính ngực.............................................................. 42
3.1.8. Hình ảnh nội soi ................................................................ ............ 43
3.1.9. Vị trí t ổn t hương trên nội soi ........................................................ 43
3.1.10. Các loại bệnh phẩm và kết quả giải phẫu bệnh .......................... 44
3.1.11. Các type ung thư phổi ................................................................. 45
3.2. Hiệu quả nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân bằng
propofol trong chẩn đoán ung thư phổi................................................. 46
3.2.1. Các chỉ số gây mê ......................................................................... 46
3.2.2. Diễn biến các dấu hiệu sinh tồn .................................................... 47
3.2.3. Các triệu chứng lâm sàng trong nội soi phế quản ......................... 49
3.2.4. Các triệu chứng lâm sàng sau soi phế quản .................................. 50
3.2.5. Hiệu quả lấy bệnh phẩm qua nội soi và độ nhạy chẩn đoán ......... 51


Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................. 52
4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 52
4.1.2. Giới................................................................................................ 53
4.1.3. Tiền sử bệnh lý.............................................................................. 53
4.1.4. Tình trạng sức khỏe....................................................................... 54
4.1.5. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi .......................... 54
4.1.6. Đặc điểm xét nghiệm bệnh nhân ung thư phổi ............................. 55
4.1.7. Chẩn đoán hình ảnh....................................................................... 56
4.1.8. Đặc điểm hình ảnh nội soi phế quản ở bệnh nhân ung thư phổi... 57
4.1.9. Các loại bệnh phẩm và kết quả giải phẫu bệnh............................. 58
4.1.10. Các type ung thư phổi ................................................................. 59
4.2. Hiệu quả nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân trong chẩn
đoán ung thư phổi ................................................................................. 59
4.2.1. Đặc điểm quá trình gây mê ........................................................... 59

tí

MDRD

tCông
i í hức nh mức lọc cầu hận
(Modification of Diet in Renal Disease study)

NKQ

Nộ kh quản

SD

Độ lệch chuẩn
(Standard Deviation)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Độ tuổi trung bình........................................................................... 38
Bảng 3.2. Tỷ lệ các nhóm tuổi ........................................................................ 39
Bảng 3.3. Phân loại tình trạng sức khỏe theo ASA ........................................ 40
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi ....................... 40
Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng ............................................... 41
Bảng 3.6. Hình thái tổn thương trên nội soi ................................................... 43
Bảng 3.7. Kết quả tế bào học dịch phế quản ................................................... 44
Bảng 3.8. Kết quả mô bệnh học niêm mạc phế quản...................................... 44
Bảng 3.9. Kết quả mô bệnh học sinh thiết xuyên thành ngực ........................ 45
Bảng 3.10. Các type ung thư phổi .................................................................. 45
Bảng 3.11. Các chỉ số gây mê ........................................................................ 46

Hình 1.2.

G ải phẫu phân ch a cây phế quản ..................................
i dụng cụ nộ soi phế quản ống mềm ........................................ 5
Bộ

Hình 1.3.
Hình 1.4.

i ...............................................................
i
.............. 7
Cần đ ều kh ển
i nộ i so ............................................................... .............. 7
Đầu ống

Hìn

i

i

.............. 7


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội soi phế quản là một trong những kỹ thuật thăm dò cơ bản đã được
đưa vào phục vụ chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý hô hấp từ hơn 100 năm

lần lượt là 15,4% và 16,4% [10].
Với mục đích đánh giá bước đầu hiệu quả của kỹ thuật nội soi phế quản
ống mềm sử dụng phương pháp gây mê, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “
Đánh giá hiệu quả của nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân
trong chẩn đoán ung thư phổi tại Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch
Mai” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi phế quản
ống mềm của bệnh nhân ung thư phổi.
2. Nhận xét hiệu quả phương pháp nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê
toàn thân bằng propofol trong chẩn đoán ung thư phổi.


11

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về giải phẫu đường hô hấp
1.1.1. Giải phẫu khí phế quản
1.1.1.1. Đường thở trên
Gồm mũi, hầu, thanh quản [11].
1.1.1.2. Khí quản
Khí quản là phần tiếp theo của thanh quản. Khí quản hình trụ, dài
khoảng 13-15 cm gồm 16 -20 sụn không khép kín hoàn toàn. Mỗi sụn khí
quản hình chữ C mở ra sau, được khép kín bởi một màng mô sợi đàn hồi và
các sợi cơ trơn gọi là thành màng. Các sụn khí quản chồng lên nhau, nối với
nhau bởi dây chằng vòng [11].
1.1.1.3. Carina
Ở tận cùng, khí quản chia thành hai phế quản chính phải và trái, phần
nhô lên ở giữa hai nơi phân chia gọi là carina [11].
1.1.1.4. Cây phế quản

 Nhánh dưới chạy xuống phần tr ước dưới của t hùytr
ên quản
ưỡ
l i,ưỡ phế quản
l i ưỡi ch
t a hành phế quản
l i tr

tạo nên phế
dưới.

ên và
o Phế quản thùy dưới trái: vị trí giống phế quản thùy dưới phải nhưng
không có phân thùy 7 hay phân thùy cạnh tim.


13

Hình 1.1. Giải phẫu phân chia cây phế quản [11]
1.1.2. Tổ chức học của phế quản
• Niêm mạc: Niêm mạc phế quản hồng bóng, nhẵn, trong và ướt, dày
khoảng 0,5 cm. Do vậy có thể nhìn rõ các vòng sụn, các khoang sụn, tổ
chức dưới niêm mạc [11].
• Các lỗ phế quản: bình thường các lỗ phế quản thông thoáng, cựa khí
quản sắc nhọn. Càng vào sâu, đường khí càng nhỏ dần, số lượng các
nhánh phế quản càng nhiều [11].


14



Năm 1904, Chevalier Jackson (1865-1958) đã chế tạo ra ống nội soi
phế quản có chiếu sáng ở đầu ống nhưng chưa có hệ thống hút rửa.
Năm 1962, ba bác sĩ người Nhật Shigeto Ikeda, Shohei Horie và
Kenichi Takino bằng ứng dụng của phát triển sợi thủy tinh quang học đã chế
tạo ra thấu kính soi phế quản với các sợi thủy tinh dẫn truyền ánh sáng. Hệ
thống này đã giúp tạo ra nhiều thuận lợi khi soi phế quản: độ chiếu sáng tốt
hơn, thị trường quan sát rộng hơn và giảm được đường kính ống soi. Nhờ vậy
các ông có thể quan sát được tới tận các phế quản phân thùy của thùy giữa và
thùy dưới [1].

Hình 1.2. Bộ dụng cụ nội soi phế quản ống mềm [1]

Hình 1.3 Cần điều khiển [1]

Hình 1.4 Đầu ống nội soi [1]


16

Năm 1966, Shigeto Ikeda chế tạo ra ống soi phế quản mềm và ông đã
báo cáo với hội nghị bệnh lồng ngực tại Copenhagen. Năm 1969, bác sĩ Ikeda
đã đến giới thiệu rộng rãi kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm, từ đó nội soi
phế quản bằng ống soi mềm đã trở thành một kỹ thuật chuẩn dùng cho việc
khảo sát bệnh lý của cây khí – phế quản.
Năm 1984, hai ông Shigeto Ikeda và Ryosuke Ono đã dùng camera với kỹ
thuật số ghi lại hình ảnh soi phế quản và được giải mã thông qua một hệ
thống điện toán. Điều này giúp cho bác sỹ quan sát kỹ hơn các biến đổi của
niêm mạc phế quản.
Từ đó đến nay đă có nhiều thành tựu khoa học được ứng dụng cho kỹ thuật

- Ho máu, ho kéo dài không rõ nguyên nhân
- Tiếng rít khu trú, thắt hẹp khí phế quản
- Hít phải dị vật, chấn thương ngực
- Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân, tràn khí màng phổi kéo dài
- Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật phổi
- Đặt nội khí quản, chụp phế quản, ghép phổi
- Nói khàn, liệt dây thanh âm, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
- Đường rò: rò phế quản – màng phổi, rò khí quản hoặc phế quản – thực
quản, rò khí hoặc phế quản – động mạch chủ.
b. Chỉ định nội soi phế quản trong điều trị [2]
- Hút, rửa khí phế quản, phế nang
- Loại bỏ các dị vật, tổ chức ác tính hoặc lành tính gây tắc nghẽn phế quản
- Chọc hút kén, hút dẫn lưu ổ apxe, gây xẹp thùy phổi
- Tiêm thuốc trực tiếp vào tổn thương
- Đặt nội khí quản, đặt giá đỡ, duy trì đường thở (chèn ép phế quản vùng
chảy máu)


18

1.2.2.2 Chống chỉ định
Nội soi phế quản được xem là thủ thuật khá an toàn. Theo hướng dẫn
của hội lồng ngực Mỹ, chỉ có bốn chống chỉ định tuyệt đối với nội soi phế
quản [1],[2].
•Bệnh nhân không đồng ý,
•Người thực hiện thiếu kinh nghiệm
•Không đủ dụng cụ.
•Không cung cấp đủ oxy trong khi tiến hành thủ thuật.
- Chống chỉ đị nh tương đối:
•Rố i loạn nhịp tim nặng

• Bình lidocain dạng xịt
• Dung dịch lidocain 1-2%
• Ống soi phế quản mềm
• Các ống thông, kẹp lấy dị vật, bàn chải để lấy bệnh phẩm, kìm sinh
thiết, các kìm chọc hút còn hoạt động tốt.
• Dây dẫn, bình đựng bệnh phẩm, bơm tiêm, dung dịch NaCl 0,9%
• Hộp dụng cụ cấp cứu (bóng ambu, nội khí quản, bộ mở khí quản,
adrenalin
1mg, morphin 1mg/1ml, transamin 250mg/5ml, solumedrol 40mg)
• Hệ thống oxy, máy theo dõi, máy hút, chạc ba
• Găng tay, kính, khẩu trang
- Tiến hành soi phế quản
Bệnh nhân nằm ngửa. Đưa ống soi qua mũi hoặc qua miệng nếu lỗ mũi
hẹp. Gây tê bổ sung từ nắp thanh môn tới các phế quản bằng lidocain 2%
bơm qua ống soi.
Đưa ống soi kiểm tra toàn bộ khí quản, carina, phế quản, cựa phế quản
để phát hiện các tổn thương.


20

- Trong khi soi phế quản có thể lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm:
Rửa phế quản, phế nang: đưa ống soi đến phân thùy định tiến hành rửa,
bơm từ từ dung dịch NaCl 0,9% vào lòng phế quản, sau đó hút nhẹ nhàng để
lấy dung dịch ra. Để lấy bệnh phẩm tìm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng cần làm
các phương pháp như hút rửa phế quản phế nang, rửa phế nang với dung tích
từ 50-100ml dùng để xét nghiệm tế bào, chẩn đoán vi sinh học. Có thể dùng
bàn chải và catheter có bảo vệ ở đầu bằng nút polyethylenglycol để lấy bệnh
phẩm đường hô hấp dưới tránh không bị nhiễm tạp khuẩn ở đường mũi họng.
Đối với khố i u nh ìn thấy qua nộ i so i, s inh th iế t khố i u phế qu ản (thường

ra khỏi ống soi, lấy mảnh bệnh phẩm ra khỏi miệng kim, cho vào lọ cố định
bệnh phẩm. Đưa lại kim vào phế quản sau đó sinh thiết thêm khoảng 3 lần
nữa. Nếu có chảy máu thì bơm dung dịch Adrenalin (1 ống 1mg pha với 9ml
NaCl 0,9%). Để sinh thiết có hiệu quả và an toàn khi đẩy kim vào thấy vướng
thì hỏi bệnh nhân xem có đau không (bệnh nhân ra hiệu bằng tay) nếu bệnh
nhân đau thì rút kim ra tìm vị trí sinh thiết khác nhưng vẫn ở vùng tổn
thương. Khi kẹp kim nếu bệnh nhân ra hiệu đau thì cũng phải tìm vị trí sinh
thiết vào một phế quản dưới phân thùy khác nhưng vẫn ở vùng có tổn thương.
Sinh thiết cựa phế quản cũng là phương pháp lấy bệnh phẩm trong phế
quản giống như sinh thiết xuyêt thành phế quản nhưng vị trí để lấy bệnh
phẩm là các cựa phế quản.
- Dừng cuộc soi: theo dõi các tai biến có thể xảy ra với bệnh nhân tại
phòng bệnh trong 24h. Bệnh nhân không được ăn uống trong vòng 2 giờ sau
soi để phòng sặc vào đường hô hấp.
- Xử lý bệnh phẩm:
Bệnh phẩm sinh thiết: các mảnh tổ chức được đặt trong dung dịch
Formandehyde, đề tên tuổi, số giường, khoa, vị trí lấy bệnh phẩm rồi giử đến
khoa giải phẫu bệnh.


22

Bệnh phẩm dàn lam kính: sau khi dàn mỏng bệnh phẩm, để khô, cố định
bằng cồn, ete, để kho. Chuyển các lam kính cùng với giấy xét nghiệm đến
khoa giải phẫu bệnh.
1.2.4. Các biến chứng của nội soi phế quản
Trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống với gần 21000 bệnh nhân, các
biến cố không mong muốn xảy ra ở 1,1 % với tỷ lệ tử vong là 0,02%; thường
gặp nhất bao gồm: nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, chảy máu lớn/nhỏ,
co thắt thanh quản, phế quản, ho, khó thở, viêm họng, ngừng thở, co giật, phù

Giảm độ bão hòa oxy thường xảy ra khi bắt đầu sử dụng các thuốc an thần
hoặc khi đưa ống nội soi đi qua thanh quản không thuận lợi [15],[17],[18],
[19]. Tư thế bệnh nhân, các liệu pháp oxy trước thủ thuật và cách lấy mẫu
bệnh phẩm (rửa phế quản, sinh thiết niêm mạc, sinh thiết xuyên thành…) cũng
ảnh hưởng đáng kể đến sự thay đổi SpO2 [18],[19]. Nghiên cứu của
Milman (sử dụng


23

benzodiazepine không kèm theo liệu pháp oxy) cho thấy 38% số bệnh nhân có
giảm độ bão hòa oxy so với trước nội soi (SpO2 < 90%) và tăng lên đến
80% trong khi thực hiện thủ thuật. Tỷ lệ giảm oxy máu vẫn ở mức cao ngay cả
ở giai đoạn sau nội soi với 60% số bệnh nhân có biểu hiện này [16].
1.2.4.2. Các biến chứng tim mạch
a. Loạn nhịp tim
Nội soi phế quản được chứng minh có liên quan tới sự xuất hiện các rối
loạn nhịp tim như nhịp nhanh xoang (55-58%), nhịp chậm xoang (5-8%),
ngoại tâm thu thất (8%), ngoại tâm thu nhĩ (3-5%) và không có liên hệ ràng
buộc với tình trạng giảm oxy máu [20]. Nghiên cứu của Payne ghi nhận có
5% số bệnh nhân nội soi phế quản mới mắc loạn nhịp tim [21]. Các rối loạn
nhịp tim chủ yếu tăng 4% trước thủ thuật lên đến 40% trong và sau thủ thuật.
Loạn nhịp nhĩ xảy ra ở nhiều giai đoạn khác nhau trong quá trình nội soi phế
quản nhưng loạn nhịp thất lại chủ yếu xảy ra ở giai đoạn đưa ống nội soi đi
qua khe dây thanh âm [22].
b. Nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim là một chống chỉ định của nội soi phế quản trong vòng
4-6 tuần. Bệnh lý này chủ yếu liên quan tới nhịp tim và huyết áp động mạch
hơn là tình trạng bão hòa oxy máu. Tỷ lệ tử vong sau nội soi là 5% theo
nghiên cứu của Dweik và cộng sự ở các bệnh nhân được nội soi phế quản có

soi phế quản thông thường mà không có sinh thiết xuyên thành [12]. Xquang
phổi thường quy sau sinh thiết xuyên thành là công cụ hữu hiệu để chẩn đoán
và điều trị sớm tràn khí màng phổi. Nếu không có chụp Xquang phổi thường
quy, việc theo dõi các triệu chứng tràn khí màng phổi tiến triển cần được thực
hiện liên tục trong 2 giờ sau thủ thuật [6].
1.2.4.5. Sốt và nhiễm khuẩn
Sốt sau nội soi phế quản được đề cập khá nhiều trong một loạt các
nghiên cứu gần đây [29],[30]. Tình trạng điển hình này được quan sát thấy ở


25

thời điểm khoảng 8h sau nội soi khi nó liên quan tới phản ứng viêm cấp đặc
trưng bởi sốt trên 38oC, tăng bạch cầu trung tính, tăng CRP, fibrinogen và
không có bằng chứng nhiễm khuẩn. Sốt thường dưới 40oC và kéo dài
trung bình khoảng 14h nhưng hiếm khi đi kèm với hình ảnh thâm nhiễm phổi.
Kháng sinh thường không có hiệu quả trong các trường hợp này [29],[30],
[31],[32].
Nhiễm khuẩn thực sự sau nội soi phế quản xảy ra ở 6-8% số bệnh nhân,
thường gặp là tụ cầu có hoặc không có coagulase, liên cầu tan máu beta,
Citrobacter, Klebsiella [29],[33].
1.3. An thần giảm đau trong nội soi phế quản ống mềm
1.3.1. Những nét chung về gây mê trong soi phế quản ống mềm [4],[5]
Với sự phát triển và phổ biến ngày một rộng rãi của nội soi phế quản ống
mềm và cuộc cách mạng của nội soi phế quản can thiệp càng ngày càng nhiều
hơn các thủ thuật phức tạp và kéo dài, một vấn đề quan trọng được đưa ra là
việc sử dụng an thần như một phương pháp hết sức cần thiết phối hợp cùng
với các phương pháp gây tê tại chỗ trước đây [34]. Ở phần lớn các bệnh nhân,
nội soi phế quản là một thủ thuật luôn đi kèm với sự lo lắng, cảm giác đau,
khó chịu và khó thở. Do vậy người bệnh thích được sử dụng an thần hiệu quả