1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là hiện tượng tích tụ dịch nhiều hơn mức
sinh lý bình thường trong khoang màng phổi. Đây là một hội chứng rất hay gặp
trong các đơn vị điều trị nội khoa . TDMP là hậu quả của hơn 50 bệnh lý ở
phổi, màng phổi và các cơ quan ngoài phổi . Để chẩn đoán xác định TDMP rất
dễ nhưng chẩn đoán được nguyên nhân TDMP phải áp dụng và kết hợp nhiều
phương pháp chẩn đoán khác nhau.
Ở Mỹ có khoảng 1,5 triệu người được chẩn đoán TDMP mỗi năm, trong
đó phần lớn do suy tim xung huyết khoảng 500.000 người; TDMP do các
nguyên nhân ác tính khoảng 200.000 người; do lao khoảng 2.500 người . Tại
Việt Nam, theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu (2004) TDMP chiếm 6% bệnh
nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai . Trong số 284 bệnh
nhân TDMP điều trị tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 thì
nguyên nhân do lao chiếm 32,7%, do ung thư chiếm 23,9% .
Hiện nay có nhiều phương pháp giúp chẩn đoán nguyên nhân TDMP như:
phẫu thuật mở màng phổi sinh thiết, sinh thiết màng phổi (STMP) qua nội soi
lồng ngực, STMP kín kết hợp với các xét nghiệm mô bệnh học (MBH), tế bào
học (TBH), PCR dịch màng phổi (DMP), kỹ thuật khối tế bào (Cell block)
DMP… đã giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân TDMP dễ dàng hơn. Trong
các phương pháp trên thì phương pháp STMP kín kết hợp với các xét nghiệm
chẩn đoán vẫn có ưu điểm hơn là STMP mở do ít can thiệp đến người bệnh và
có thể áp rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế nhưng vẫn cho hiệu quá chẩn đoán cao.
STMP lần đầu tiên được Nocholas DeFancis mô tả năm 1955, khi đó
ông dùng kim Vim – Silverman sinh thiết hai ca TDMP do lao . Sau đó
Constantin Cope (1958) đã mô tả chi tiết các bước tiến hành STMP bằng kim


2


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu trúc giải phẫu và sinh lý màng phổi
1.1.1. Giải phẫu
Màng phổi hay còn gọi là phế mạc là bao thanh mạc bao bọc quanh
phổi, gồm có lá thành và lá tạng. Giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang
màng phổi hay khoang phế mạc. Bình thường trong khoang màng phổi có
khoảng vài ml dịch để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng ,.
• Lá tạng
Lá tạng bao bọc xung quanh bề mặt phổi, trừ rốn phổi. Ở rốn phổi lá
tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán vợt ở dưới
tạo nên dây chằng phổi và dây chằng tam giác. Lá tạng lách vào các khe liên
thùy và ngăn các thùy với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi,
còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành.
• Lá thành
Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi
và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá thành
quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng như
phổi, lá thành tạo nên các túi cùng: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước,
góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất.
• Khoang màng phổi
Khoang màng phổi hay còn gọi là khoang phế mạc là một khoang ảo.
Hai lá thành và lá tạng của màng phổi áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau
lúc hít vào hay thở ra. Khi phế mạc bị viêm, mặt áp sát vào nhau của hai lá mất


4


thống mạch máu từ hai lá của màng phổi. DMP được tái hấp thu bởi mạng
bạch huyết lưu thông thẳng với khoang màng phổi ở bề mặt cơ hoành và
vùng trung thất.
Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở màng
phổi được cân bằng để đảm bảo cân bằng động về thể tích và thành phần
DMP. Thể tích DMP được thay thế khoảng 0,15 ml/kg/ giờ. Khi tốc độ bài
tiết dịch thấm tăng lên 10 lần thì sẽ làm tăng khoảng 15% khối lượng DMP.
Tốc độ tái hấp thu tối đa qua hệ thống bạch huyết khoảng 30 ml/giờ tương
đương khoảng 700 ml/24 giờ. Khi lượng dịch được tiết vào khoang màng
phổi lớn hơn lưu lượng tái hấp thu tối đa sẽ gây nên TDMP ,.
1.2. Nguyên nhân và các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân
1.2.1. Định nghĩa tràn dịch màng phổi
TDMP là hiện tượng tích tụ dịch nhiều hơn mức sinh lý bình thường
trong khoang màng phổi. Bình thường lượng dịch trong khoang màng phổi chỉ
có khoảng 10 – 20 mL .
1.2.2. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi
TDMP là hậu quả của hơn 50 các rối loạn bệnh lý phổi, màng phổi và
các cơ quan ngoài phổi . Để chẩn đoán nguyên nhân nên bắt đầu bằng việc
chọc dò DMP nhằm xác định đây là dịch thấm hay tiết. Nguyên nhân gây
TDMP dịch tiết có thể lành tính hoặc ác tính, trong khi đó nguyên nhân của
TDMP dịch thấm đa phần là lành tính. Để phân loại dịch thấm hay tiết chúng
ta dựa vào bảng sau ,.


6

Bảng 1.1. Phân biệt dịch thấm và dịch tiết
Xét nghiệm
Protein
Protein DMP/ máu

+ Suy tim xung huyết: là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây
TDMP. Thường gặp cả 2 bên (75%), có thể chỉ gặp một bên thường bên phải
nhiều hơn bên trái. Tế bào trong DMP thường ít (< 500 tế bào/ mL, chủ yếu là
bạch cầu đơn nhân).
+ Suy thận: Thường TDMP hai bên. Tế bào DMP ít chủ yếu là bạch cầu
lympho. Glucose DMP bình thường (60 mg/dL).
- Các nguyên nhân do giảm áp lực keo: hội chứng thận hư, xơ gan, suy
dinh dưỡng.
1.2.2.2. Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết
- Nguyên nhân có tính chất viêm nhiễm: thường gặp do vi khuẩn, virus, lao.


7

+ Viêm phổi do vi khuẩn hoặc virus: gặp khoảng 30 – 40%. Có thể
TDMP mủ, có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, Glucose thấp < 30
mg/dL. Nuôi cấy DMP có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.
+ TDMP do lao tiên phát hay thứ phát: là nguyên nhân thường gặp, nhất
là ở các nước đang phát triển. Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2004) qua
nghiên cứu 221 bệnh nhân TDMP dịch tiết điều trị nội trú tại khoa hô hấp
Bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ TDMP do lao chiếm 60,6% .
+ TDMP do nấm, ký sinh trùng, giang mai.
+ TDMP do bệnh hệ thống collagenose: Viêm khớp dạng thấp, Lupus
ban đỏ hệ thống, Hội chứng Churg-Strauss.
- Các nguyên nhân không có tính chất viêm nhiễm.
+ TDMP do ung thư: theo Chretien. J nguyên nhân TDMP do ung thư
màng phổi nguyên phát gặp tỷ lệ khá thấp từ 2 – 5%. Trong khi nguyên nhân
TDMP thường do các ung thư khác di căn đến chiếm khoảng 90% (ung thư vú,
ung thư sinh dục, ung thư dạ dày chiếm đại đa số các trường hợp). Theo Ruffie
P, TDMP do ung thư gặp khoảng 35%, trong đó ung thư phế quản gặp 25%,

sang phía đối diện thì triệu chứng khó thở tăng lên. Theo Ngô Quý Châu và
cộng sự thì tỷ lệ gặp bệnh nhân TDMP có triệu chứng khó thở là 78,2%, Theo
Lê Ngọc Hưng và cộng sự thì tỷ lệ là 53,85%
• Triệu chứng toàn thân
- Các triệu chứng toàn thân thường liên quan tới nguyên nhân gây ra
TDMP: gầy sút (lao, ung thư…); sốt (bệnh lý viêm nhiễm do vi khuẩn, virus,
lao); hạch ngoại biên to (lao, ung thư, bệnh hệ thống)…
• Triệu chứng thực thể


9

- Nhìn: khi lượng dịch nhiều thì lồng ngực bên bệnh vồng lên, di động
lồng ngực giảm so với bên lành, khe liên sườn giãn rộng so với bên lành.
- Sờ: rung thanh giảm hoặc mất.
- Gõ: đục vùng thấp, thay đổi theo tư thế bệnh nhân là TDMP tự do. Nếu
diện đục không thay đổi theo tư thế bệnh nhân là TDMP khu trú.
- Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất. Trong trường hợp TDMP giai
đoạn viêm khô có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi.
1.2.3.2. Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA)
• X quang (XQ) phổi chuẩn
Hình ảnh tràn dịch trên phim XQ có đặc điểm: mờ đậm, đồng nhất, bờ
rõ, không có hiện tượng co kéo. XQ phổi chuẩn có thể phát hiện vị trí tràn
dịch, mức độ tràn dịch: TDMP tự do có thể thấy góc sườn hoành tù (TDMP số
lượng ít), đường cong Damoiseau (TDMP số lượng trung bình hoặc nhiều) hay
khu trú là đám mờ đồng nhất tại vị trí tràn dịch.
Ngoài ra có thể phát hiện các tổn thương khác trên phim như các tổn
thương nốt mờ, tổn thương hình hang ở đỉnh phổi (thường nghĩ tới nguyên nhân
do lao), tổn thương đậm rãnh liên thùy do lan tràn ung thư đường bạch huyết…
• Siêu âm màng phổi

LDH và protein DMP có ý nghĩa chẩn đoán phân biệt dịch thấm và
dịch tiết. Khi protein DMP > 30g/l thì DMP là dịch tiết, protein < 30 g/l là dịch
thấm. Khi protein DMP càng gần với giá trị 30 g/l thì tiêu chuẩn của Light
được khuyến cáo để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết .
Tiêu chuẩn Light : khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn trong các tiêu chuẩn sau


11

- ProteinDMP/Proteinmáu > 0,5
- LDHDMP/LDHmáu > 0,6
- LDHDMP > 2/3 giới hạn bình thường cao của LDHmáu
• PH dịch màng phổi
Khi DMP toan hóa (PHDMP< 7,3) thì các nguyên nhân thường gặp là
TDMP do ung thư, mủ màng phổi, bệnh hệ thống, lao, rách thực quản, tràn
máu màng phổi .
• Glucose dịch màng phổi
Bình thường glucose được khuếch tán qua màng phổi, nên nồng độ
glucose máu và DMP là tương đương nhau. Khi nồng độ glucose trong DMP
giảm (< 3,4 mmol/l) có thể do nguyên nhân: TDMP xuất tiết do viêm nhiễm
các cơ quan lân cận, mủ màng phổi, viêm màng phổi do yếu tố thấp, rách thực
quản, TDMP do lao .
• Amylase dịch màng phổi
Amylase DMP tăng khi lớn hơn giá trị bình thường cao của amylase trong
máu hoặc AmylaseDMP/AmylaseMáu > 1. Amylase DMP tăng trong các trường hợp:
viêm tụy cấp, nang giả tụy, rách thực quản, ung thư .
• Chẩn đoán tế bào học dịch màng phổi
Khi trên lâm sàng nghi ngờ có tổn thương ác tính thì chẩn đoán
TBHDMP là biện pháp nhanh nhất, ít can thiệp tới bệnh nhân nhất để chẩn
đoán nguyên nhân TDMP. Chẩn đoán TBH có độ nhạy từ 40 – 87%, trung

thượng đòn và trong các hang lao nên lượng vi khuẩn lao trong DMP rất thấp,
trừ trường hợp viêm mủ màng phổi do lao . Vì vậy độ nhạy của phương pháp
nhuộm soi tìm vi khuẩn lao kháng cồn axit: Acid Fast Bacilii (AFB) trong
DMP < 5% và nuôi cấy DMP từ 10 – 20% . Nuôi cấy bệnh phẩm là mô màng


13

phổi bằng STMP cho độ nhạy cao hơn > 70% . Theo một số nghiên cứu của
Trần Văn Sáu (1996) và Mihmanli (2004) không có trường hợp nào AFB DMP
dương tính, nuôi cấy dương tính lần lượt là 6,23% và 5% ,, nhưng theo
Chaudhuri (2011) nghiên cứu trên những bệnh nhân TDMP do lao thấy tỷ lệ
tìm thấy AFB trong DMP sau khi ly tâm là 8,88%, nuôi cấy DMP là 20%,
STMP lấy mô màng phổi nuôi cấy là 86,66% .
Tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao trong đờm bằng cả 2 phương pháp nhuộm
soi và nuôi cấy từ 11,5% - 33,3% ,, trong đó tỷ lệ AFB đờm dương tính ở
những bệnh nhân TDMP do lao là 3,85% .
1.2.3.5. Xét nghiệm chẩn đoán phân tử Polymerase chain Reaction (PCR)
Đây là kỹ thuật nhận dạng DNA đặc hiệu của Mycobacteria Tuberculosis
(MTB) là kỹ thuật cho độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, có thể xác định được
DNA của vi khuẩn lao chỉ với nồng độ 10 -12 g/ml, đồng thời cho phép trả lời
kết quả chỉ trong thời gian 2 ngày.
Verma. A và cộng sự (1995) nghiên cứu 67 bệnh nhân TDMP trong đó có 38
bệnh nhân lao và 29 bệnh nhân không lao thì PCR có Se = 63,15% và Sp = 93,1% ,
Salleh S.A và cộng sự (2008) nghiên cứu 67 mẫu bệnh phẩm DMP thì tỷ lệ
chẩn đoán dương tính của PCR là 9%, Se = 19%, Sp = 96% .
1.2.3.6. Phản ứng mantoux
Phản ứng mantoux dựa trên cơ chế quá mẫn típ 4. Tiêm 0,1ml dung dịch
có 10 đơn vị PPD vào mặt trước cẳng tay, đọc kết quả sau 72 giờ bằng cách đo
đường kính sẩn đỏ theo chiều ngang của cánh tay. Phản ứng âm tính khi đường

niên 70). Tại Việt nam thường sử dụng kim Cope, Abrams và Castelain.
1.3.2. Chỉ định, chống chỉ định và tai biến


15

- Chỉ định: cho tất cả các bệnh nhân TDMP dịch tiết cần tìm nguyên nhân
- Chống chỉ định:
+ Rối loạn đông máu, cầm máu nặng với tỷ lệ prothrombin < 50%, số
lượng tiểu cầu < 50G/L
+ Suy tim mất bù, suy hô hấp
+ Chống chỉ định tương đối: rối loạn tâm thần, ho liên tục .
- Tai biến của sinh thiết màng phổi ,,,
- Đau tại chỗ sinh thiết: 1 – 15%
- Tràn khí màng phổi : 3 – 18%
- Phản ứng cường phế vị: 1 - 5%
- Tràn máu màng phổi: < 2%
- Tụ máu tại vùng sinh thiết: < 1%
- Sốt thoáng qua sau sinh thiết: < 1%
- Di căn ung thư ra thành ngực qua vị trí sinh thiết < 1,2% cho mỗi lần
sinh thiết .
- Tử vong: rất hiếm
1.3.3. Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi trên thế giới
Trước năm 1984 Liss H.P sau khi phân tích lại kết quả của 143 lần
sinh thiết bằng kim Cope trên 121 bệnh nhân TDMP thấy hiệu quả chẩn đoán
bằng kim Cope thấp nên đã nhận định: chỉ nên STMP bằng kim Cope khi nghi
ngờ nhiều đến nguyên nhân TDMP là do lao hoặc do ung thư .
Bueno C và cộng sự (1990) nghiên cứu trên 141 bệnh nhân cho
thấy độ nhạy chẩn đoán khi kết hợp hai phương pháp chọc DMP và STMP



17

Ngô Quý Châu và cộng sự (2004) nghiên cứu 221 bệnh nhân TDMP
thì STMP chẩn đoán lao với Se = 75%, Sp = 97%, chẩn đoán ung thư với Se =
55,4%, Sp = 100%, tỷ lệ tai biến là 10% trong đó TKPM (4,7%), tràn khí dưới
da (1,2%), Cường phế vị (2,3%) .
Ngô Thanh Bình và cộng sự (2011) nghiên cứu giá trị của STMP mù bằng
kim Castelain trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP cho kết quả 63,8% nguyên
nhân do lao, 36,2% do ung thư, chẩn đoán lao với Se = 50,7%, Sp = 100%, chẩn
đoán ung thư với Se = 23,7%, Sp = 100%, tỷ lệ tai biến chung là 11,5% trong
đó đau ngực tại vị trí sinh thiết là 6,7%, TKMP là 2,9%, tràn máu màng phổi
là 1,9% .
Lê Ngọc Hưng và cộng sự (2012) nghiên cứu hiệu quả của STMP
trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP trên 39 bệnh nhân thì chẩn đoán được
56,42% nguyên nhân do lao, 28,22% do ung thư, tỷ lệ tai biến là 17,9%
trong đó TKMP là 2,56%, cường phế vị là 5,12%, đau ngực tại chỗ sinh thiết
là 10,24% .

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.
2.2. Đối tượng và thời gian nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 187 bệnh nhân TDMP dịch
tiết, đáp ứng được tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại Trung


18


2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng (CĐLS) cuối cùng
• TDMP do lao
- MBH có tổn thương lao của: STMP, STXTN, sinh thiết hạch, sinh
thiết cựa hoặc xuyên vách phế quản qua nội soi phế quản, STMP qua nội soi
lồng ngực.
- Vi sinh có sự hiện diện của vi khuẩn lao:
+ AFB: trong đờm, DMP, dịch phế quản
+ PCR-MTB: đờm, DMP, dịch phế quản, dịch STXTN
+ Nuôi cấy MGIT đờm, DMP, dịch phế quản.
- Điều trị thử thuốc chống lao khi: dùng tất cả các biện pháp chẩn
đoán đều không tìm được bằng chứng của vi khuẩn lao, hội chẩn liên viện
(Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung ương Quân đội
108) thống nhất điều trị theo hướng TDMP do lao, bệnh nhân được giải thích
và đồng ý điều trị thuốc chống lao, sau khi điều trị có đáp ứng với thuốc và hết
DMP sau 2 đến 4 tuần.
• Tràn dịch màng phổi do ung thư
- MBH của STMP có tế bào ung thư.
- TBH, cell block DMP có tế bào ung thư.


20

- MBH và TBH có tế bào ung thư của các bệnh phẩm lấy qua soi phế
quản, STXTN dưới hướng dẫn của CLVT, STMP qua nội soi lồng ngực hoặc
sinh thiết hạch ngoại vi và các cơ quan nghi ngờ di căn từ phổi.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.3.2. Cách chọn mẫu
Phương pháp chọn mẫu không xác suất, với mẫu thuận tiện.


Triệu chứng cơ

Đau ngực

Có

năng
Ho

Triệu chứng thực

Hội chứng 3

thể

giảm

Có

Có
Không
Bên trái
Bên phải
Sau xương ức
Không
Khan
Khạc đờm
Ho máu (ml/ngày)
Không ho

Dịch màng phổi
(Được chọc tại phòng
thủ thuật của Trung tâm

Mm
Vàng chanh

Màu sắc

Đỏ máu

Protein

Gam/lít
Dương tính

Hô hấp Bệnh viện Bạch

Âm tính

Mai dưới hướng dẫn của Phản ứng Rivalta
SA)
X quang phổi chuẩn
(Thực hiện tại khoa

CĐHA Bệnh viện Bạch
Mai)
Cắt lớp vi tính
(Thực hiện tại khoa
CĐHA Bệnh viện Bạch

Âm tính
Dương tính
Âm tính
Dương tính (có vi khuẩn
lao mọc)

< 5mm
5 – 10 mm
11 – 15 mm
16 – 20 mm
> 20mm
Bệnh phẩm là đờm, DMP,
dịch soi phế quản1*, dịch
STXTN2*


23

Tế bào học
Cell block

Chẩn đoán mô
bệnh học

Âm tính (Không có vi
khuẩn lao mọc)
Có tế bào ác tính
Không có tế bào ác tính
Có tế bào ung thư
Không có tế bào ác tính


2.3.4. Kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Cope được thực hiện trong
nghiên cứu
• Chuẩn bị bệnh nhân
- Sau khi thăm khám lâm sàng, khai thác kỹ về tiền sử dị ứng thuốc đặc
biệt là thuốc gây tê, làm đầy đủ các xét nghiệm thường quy. Bệnh nhân và gia
đình được giải thích cặn kẽ về tình trạng bệnh, phương pháp tiến hành thủ
thuật STMP và viết cam kết đồng ý STMP trước khi thực hiện.
- Đếm mạch, đo huyết áp trước khi tiến hành thủ thuật.
- Bệnh nhân ngồi tư thế thẳng trên ghế tựa, lưng hơi cong về phía người
thủ thuật viên, hai tay để thoải mái trên thành ghế.
• Chuẩn bị dụng cụ
- Khay vô trùng có: bơm tiêm: 20ml, 5ml, kim tiêm số 18G – 22G, 1
lưỡi dao phẫu thuật, bộ dây truyền dịch, khay nhỏ đựng bệnh phẩm.
- Lọ đựng dung dịch formol 10% khoảng 3ml có ghi tên bệnh nhân để
giữ và vận chuyển bệnh phẩm.
- Kim sinh thiết: kim Cope

Troca
Kim qua da
lắp vào troca
Kim thông
lắp vào kim
sinh thiết
Kim sinh thiết
Ốc cố định


25