B GIO DC V O TO

TRệễỉNG ẹAẽI HOẽC VOế TRệễỉNG TOAN
KHOA DC
------ ------

BO CO THC TP
Ni dung:

BO CO THC TP DC LM SNG 2
TI BNH VIN A KHOA THNH PH CN TH

Giỏo Viờn Hng Dn:

Sinh Viờn Thc Hin:

Hunh Phng Tho

Lõm V Thỏi Ngõn
MSSV: 1153030088
Lp: H Dc Khúa: 4

Hu Giang Nm 2015


Mục Lục
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN 1 ............................ 1
THÔNG TIN BỆNH NHÂN ........................................................................................... 1
1. Yếu tố nguy cơ............................................................................................................. 1
2. S – Thông tin do bệnh nhân khai báo .......................................................................... 1
3. O – Thông tin thăm khám của bác sĩ và các chỉ số xét nghiệm .................................. 1

- Gia đình: không ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Bản thân: tăng huyết áp.
3. O – Thông tin thăm khám của bác sĩ và các chỉ số xét nghiệm
3.1. Kết quả thăm khám lâm sàng
- Toàn thân
+ Bệnh tỉnh.

+ Mạch rõ.

+ Tiếp xúc tốt, chóng mặt.

+ Hạch ngoại vi sờ không chạm.

+ Chi ấm.
- Bằng chứng khách quan
+ Mạch: 80 lần/ phút

+ Nhịp thở: 20 lần/phút

+ Nhiệt độ: 370C

+ Cân nặng: 50 kg

+ Huyết áp: 140/90 mmHg

1


- Các cơ quan:
+ Tuần hoàn: tim đều.

Trị số bình thường

Kết quả

Ghi chú

Số lượng HC

Nam (4,0-5,8 x1012/l)
Nữ (3,9-5,4 x1012/l)

4,9

BT

MCV

83-92 fl

76

THẤP

MCH

27-32 pg

25

THẤP

55 - 65%

64,1

BT

-

Đoạn ưa axít

0,0 – 6%

1,02

BT

-

Đoạn ưa bazơ

0,5-1 %

0,93

BT

-

Mono


5,8

BT

Glucose

3,9 - 6,4 mmol/L

8,8

Cao

Creatinin

Nam: 62 - 120 mol/L
Nữ : 53 - 100 mol/L

72

BT

Cholesterol

3,9 - 5,2 mmol/L

5,2

BT

Triglycerid


K+

3,5 - 5 mmol/L

3,6

BT

AST (GOT)

 37 U/L - 370 C

31

BT

ALT (GPT)

 40 U/L - 370 C

69

Cao

Tên xét nghiệm

THÔNG SỐ NƯỚC TIỂU
Trị số bình thường


(-)

Không có

(-)

(+)

Có

Protein

(< 0,1 g/L)

(-)

Không có

Glucose

(< 0,84 mmol/L)

(-)

Không có

Thể cetonic

(< 5 mmol/L)


+ Hai phế trường sáng.
+ Cung động mạch chủ không phồng.
+ Bóng tim to.
+ Góc sườn hoành hai bên nhọn.
- Siêu âm bụng: gan nhiễm mỡ độ II.
- Phiếu điện tim: nhịp xoan đều, N=82 nhịp/ phút.
PHIẾU THEO DÕI CHỨC NĂNG SỐNG

HA
Nhịp thở

4/12
C

5/12

6/12

7/12

8/12

S

C

S

C


20

20

20

20

20

20

20

 Chuẩn đoán sơ bộ dựa trên các chỉ số xét nghiệm:
- MCV (83 – 92 fL): MCV là thể tích trung bình hồng cầu.
+ Kết quả xét nghiệm: 76 fL, thấp hơn so với giá trị bình thường.
+ Giảm MCV do: thiếu hụt sắt, hội chứng thalassemia và các bệnh hemoglobin
khác,thiếu máu trong các bệnh mạn tính, thiếu máu nguyên hồng cầu (Sideroblastic
Anemia), suy thận mạn tính, nhiễm độc chì.
 Chuẩn đoán: Dựa vào các thông tin về tiền sử bệnh, triệu chứng, các xét nghiệm, có
thể chuẩn đoán bệnh nhân thiếu máu do thiếu hụt sắt.
- MCH (27 -32pg): MCH là lượng Hemoglobin trung bình của hồng cầu.
+ Kết quả xét nghiệm: 25pg, thấp hơn so với giá trị bình thường
+ Giảm MCH do: thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu nói chung, thiếu máu đang tái tạo.
 Chuẩn đoán: bệnh nhân thiếu máu do thiếu sắt.
- Glucose (3,9 - 6,4mmol/L):
+ Kết quả xét nghiệm: 8,8 mmol/L,cao so với giá trị bình thường.
+ Glucose tăng trong trường hợp: đái tháo đường, sử dụng thuốc corticoid,...
 Chuẩn đoán: Bệnh nhân có đường huyết cao so với giá trị bình thường nhưng chưa

4/12

19h00

19h30

5/12

Theo dõi, diễn biến
- Cấp cứu ghi nhận:
+ Bệnh tỉnh.
+ Chóng mặt.
+ Buồn nôn.
+ HA 150/80 mmHg.
 Tăng HA.
- HA 140/70 mmHg.
- Còn chóng mặt nhiều.
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được.
- Niêm hồng.
- Chóng mặt.
- Buồn nôn.
- HA 140/90 mmHg.
- Mạch 80 lần/phút.

Thực hiện y lệnh, chăm sóc.
1. Vintanil 0,5g(Acetyl – DL –
Leucin) (0,1A, TMC)
2. Captopril 25mg(Captopril) (½
viên, ngậm dưới lưỡi)
3. Điện tâm đồ CSC III

- Sáng: HA 110/60 mmHg.
- Chiều: HA 110/60 mmHg.

Ra viện, dùng thuốc theo toa: 5
ngày.
1. Enamigal 5mg (10v, 1× 2, sáng –
chiều).
2. Betaserc 16mg (10v, 1× 2, sáng –
chiều).

8/12

3.3.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 48 tuổi.
Nhập viện vì chóng mặt, qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:
- Chóng mặt, nôn ói.
- Huyết áp 140/90 mmHg.
- Tim đều, mạch 80 lần/phút.
- Phổi trong, bụng mềm.
3.4.Kết quả chuẩn đoán
- Bệnh chính: tăng huyết áp (độ I) – chóng mặt tư thế kịch phát.
- Bệnh kèm theo:
+ Gan nhiễm mỡ độ II.
+ Thiếu máu do thiếu sắt.
3.5. Hướng điều trị:
- Điều trị ưu tiên: Đưa về huyết áp mục tiêu (< 140/90mmHg) + điều trị triệu
chứng chóng mặt.
- Điều trị sau khi giải quyết được bệnh chính:
+ Gan nhiễm mỡ độ II.
+ Thiếu máu do thiếu sắt.


1 viên/ lần

Uống sáng – chiều

4. A – Những vấn đề bệnh nhân gặp phải từ S và O
4.1. Nguyên nhân nguồn gốc bệnh
- Nguyên nhân bệnh lý: bệnh tăng huyết áp nguyên phát.
- Yếu tố nguy cơ: tiền sử tăng huyết áp.
4.2. Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị
- Tiên lượng: trung bình.
- Cần phải điều trị đưa về huyết áp mục tiêu (< 140/90mmHg).
4.3. Đánh giá điều trị hiện thời/ điều trị khuyến cáo
- Bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc đang điều trị, huyết áp đạt mục tiêu, cải thiện
tình trạng chóng mặt, nôn ói của bệnh nhân.
- Dự phòng tăng men gan, gan nhiễm mỡ, thiếu máu, đái tháo đường.
4.4. Lựa chọn phác đồ điều trị
- Phác đồ điều trị tăng huyết áp của bệnh viện Nhân Dân 115.
Không có chỉ định

Có chỉ định bắt buộc

bắt buộc
HA bình
thường
Tiền THA

THA gđ 1

lối sống

tiểu và: ƯCMC hoặc
ƯCTT hoặc ƯC beta,

+

Các thuốc hạ huyết áp khác khi cần:
ƯCMC hoặc ƯCTT hoặc ƯC beta,
chẹn calci.

chẹn calci.

7

+


5. P – Kế hoạch điều trị
5.1.Mục tiêu điều trị
5.1.1. Bệnh tiên quyết cần điều trị
- Bệnh Tăng huyết áp - chóng mặt tư thế kịch phát.
5.1.2. Bệnh dự phòng
- Thiếu máu do thiếu sắt.
- Gan nhiễm mỡ độ II.
5.2. Phác đồ điều trị
Dựa theo phát đồ điều trị bệnh tăng huyết áp của Bệnh Viện Nhân Dân 115
- Điều trị không dùng thuốc:
+ Phương pháp này có lợi trong việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch
khác, hỗ trợ cho việc điều trị thuốc.
+ Chỉ định: bệnh nhân bị THA giai đoạn 1 và không có yếu tố nguy cơ tim
mạch cũng như các bất thường khác.

1. Vintanil 0,5g (Acetyl – DL
– Leucin) (0,1A, TMC).
2. Captopril 25mg (Captopril)
(½ viên, NDL).
3. Điện tâm đồCSC III.

19h00

Theo dõi tiếp.

4/12/2015

19h30

5/12/2015

1. Nootropyl 3g (Piracetam)
(01A).
2. Enamigal 5mg (Enalapril)
(1 Viên).
1. Vintanil 0,5 g (1A x 2,
TMC, 8h, 16h).
2. Enamigal 5mg(1v x 2, 8h
16h).
3. Betaserc 16mg
(Betahistine 2HCl) (1v x2,
8h, 16h).

Đánh giá
- Giảm triệu chứng chóng mặt của

- Giảm chóng mặt.

8/12/2015

Ra viện, dùng thuốc theo
toa: 5 ngày
1. Enamigal 5mg (10v, 1× 2, - Tình trạng bênh nhân ổn định
sáng – chiều).
huyết áp 110/60, hết chóng mặt.
2. Betaserc 16mg (10v, 1× 2,
sáng – chiều).

5.3.Tương tác trong đơn thuốc
- Tương tác thuốc trong trường hợp này không đáng kể. Tuy nhiên, cần chú ý tới
tác dụng phụ của nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACEI).
 Gây hạ huyết nặng ở liều đầu: do thể tích dịch cơ thể thấp nên cần theo
dõi huyết áp thường xuyên và điều chỉnh liều dùng hợp lý.
 Tăng K+: cần phải theo dõi nồng độ Kali trong máu.
 Ho khan: thuốc có thể gây ho khan nên nếu bệnh nhân có triệu chứng ho
khan thì cần chuyển sang các loại thuốc ức chế Angiostensin II tại receptor (losartan).

9


5.4.Giáo dục bệnh nhân
- Không dùng thuốc ngoài đơn và không có sự chỉ dẫn của bác sĩ.
- Tư vấn sức khỏe:
 Ăn nhiều vào buổi sáng, tránh ăn nhiều vào buổi tối.
 Ăn nhiều rau xanh, trái cây và ăn nhiều protein thực vật, dùng dầu thực vật
thay cho mỡ động vật.

- Điều trị tại khoa: Nội tim mạch - Lão học.
- Lý do vào viện: Bệnh nhân khó thở.
- Chẩn đoán ban đầu: Suy tim độ III, tăng áp phổi, hẹp van hai lá.
1. Yếu tố nguy cơ:
Bệnh nhân có tiền sử hẹp hai lá, thiếu máu cục bộ cơ tim.
2. S - Thông tin do bệnh nhân khai báo
- Bệnh nhân cảm thấy khó thở dữ dội, than mệt, ăn uống kém.
- Tiền sử bệnh:
+ Bản thân: hẹp hai lá.
+ Gia đình: khoẻ.
3. O - Thông tin thăm khám bác sĩ và các chỉ số xét nghiệm
3.1. Kết quả thăm khám lâm sàng
+ Mạch: 100 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 37oC.
+Huyết áp: 90/50mmHg.
+Nhịp thở: 21 lần/phút.
+ Cân nặng: 35kg.
- Toàn thân: da nhợt nhạt, tim đều, phổi ran nổ, bụng mềm, bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Tim đều, nhịp nhanh xoang đều, tần số 142 lần/phút.
- Hô hấp: phổi ran nổ, khó thở, tăng áp phổi.
- Tiêu hóa: bụng mềm, ăn uống kém.
- Các cơ quan khác chưa ghi nhận gì bất thường.
- Làm các xét nghiệm CTM, SHM, X-quang tim phổi, ECG.

11


3.2. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
CHỈ SỐ SINH HỌC
Trị số bình thường


Nữ : 53 - 100 mol/L

Na+

135 - 145 mmol/L

133

Giảm

K+

3,5 - 5 mmol/L

4,6

BT

Cl-

98 - 106 mmol/L

97

Giảm

AST (GOT)

 37 U/L - 370 C

Hồng cầu (< 5/L)

25

Có

Nitrit (âm tính)

(-)

Không có

Protein (< 0,1 g/L)

0.3

Có

Glucose (< 0,84 mmol/L)

(-)

Không có

Thể cetonic (< 5 mmol/L)

(-)

BT


suy dinh dưỡng. Trường hợp này bệnh nhân ăn uống kém, thể trạng gầy nên nguyên
nhân chủ yếu do suy dinh dưỡng.
- Chỉ số hồng cầu, bạch cầu trong máu tăng cao: biểu hiện của bệnh lý suy tim
nặng, bệnh nặng đường hô hấp. Ở đây nguyên nhân do bệnh nhân bị viêm phổi, nhiễm
trùng đường hô hấp và bị suy tim độ III.
- Chỉ số protein/niệu tăng nhẹ: nguyên nhân chủ yếu do suy tim. Nghi ngờ có
dấu hiệu suy thận, hội chứng thận hư.
- Chỉ số Na+, Cl- giảm: do nhiều nguyên nhân, chủ yếu do bệnh nhân ăn uống
kém, mất muối nước, đổ mồ hôi nhiều. Do bệnh nhân bị suy tim độ III. Nghi ngờ dấu
hiệu của bệnh lý xơ gan, hội chứng thận hư.
- BNP: chủ yếu tiết ra từ tim để đáp ứng với tăng tải khối lượng và áp lực trong
tim. BNP tiết ra từ tâm thất. Khi giải phóng vào máu, BNP được phân huỷ bởi enzym
và đào thải qua thận. BNP tăng cao trong bệnh lý: bệnh cơ tim phì đại, nhồi máu cơ
tim, bệnh cơ tim bẩm sinh. Bệnh nhân có chỉ số BNP là 3453 pg/L (bình thường
- Thở O2.
- Vinzix 20mg.
- Procoralan 7,5mg.
- Xét nghiệm: Pro BNP, nước
tiểu.
- Siêu âm bụng.
- Siêu âm Dopler màu.
- Thở O2.

2/12/2015 8h00

- Huyết áp: 120/70mmHg.

- Furosemid 40mg.

- Mạch: 90 lần/phút.

- Donox 30mg.

- Khó thở nhẹ.

- Spinolac 50mg.
- Enamigal 5mg.

- Huyết áp: 120/70.
3/12/2015 8h00

- Mạch: 90 lần/phút.
- Tim đều.



Nootropy l 0,8g.
- Thở O2.
- Pms Mexcold 650mg.
- Furosemid 40mg.

6/12/2015 8h00

- Huyết áp 120/70mmHg.
- Mạch 90 lần/phút.

- Donox 30mg.
- Verospiron 50mg.
- Enamigal 5mg.
- Haginat 500mg.
- Ciprofloxacin 500mg.
- Digoxin 0,25mg.

7/12/2015 8h00

- Huyết áp 120/70mmHg.
- Mạch 90 lần/phút.

Dùng thuốc tương tự như trên.
- Cấp toa ra viện 5 ngày.
- Donox 30mg: 10 viên2 viên16h.
- Verospiron 25mg:10viên
2viên-8h.
- Enamigal 5mg: 5


- Bệnh chính: suy tim.
- Bệnh kèm theo: viêm phổi.
3.5. Đã xử lý
Thở Oxy, truyền dịch sodium clorid 0,9%.
3.6. Hướng điều trị
Dùng kháng sinh trị viêm phổi + dùng thuốc để kiểm soát các yếu tố nguy cơ suy
tim + thuốc giảm các triệu chứng gặp phải.
4. A - Những vấn đề của bệnh nhân gặp phải từ S và O
4.1. Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý
- Nguyên nhân bệnh lý: tiền sử hẹp van hai lá, hay khó thở khi vận động. Dạo
gần đây cơn khó thở dữ dội, bệnh nhân hay than mệt.
- Các yếu tố nguy cơ: bệnh nhân có tiền sử hẹp hai lá.
4.2. Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị
- Tình trạng bệnh nhân là cấp tính, bệnh khá nặng.
- Dựa vào kết quả cận lâm sàng đưa ra phác đồ điều trị suy tim kết hợp kháng
sinh điều trị viêm phổi.
- Bệnh cần điều trị ngay và lâu dài.
4.3. Đánh giá hiện thời/ điều trị khuyến cáo
- Thể trạng gầy, huyết áp thấp, nhịp thở nhanh, mạch nhanh, nhiệt độ cơ thể và
các chức năng cơ quan khác đều bình thường.
- Bệnh nhân có thể dùng thuốc đường uống hay đường tiêm đều được.

16


5. P- Kế hoạch điều trị
Để làm giảm các triệu chứng, ngăn ngừa suy tim trở nặng và duy trì sự ổn định
hoạt động của tim thì vai trò của thuốc điều trị là rất quan trọng. Có rất nhiều nhóm
thuốc được sử dụng trong điều trị suy tim:
- Các thuốc cải thiện chức năng tim và làm cho tim đập mạnh hơn.


bệnh nhân khi nhập viện.

- Thở O2

- Làm giảm lượng dịch trong cơ

- Vinzix 20mg (Furosemid

thể => giảm tiền gánh*.

20mg/2ml).

- ĐT đau thắt ngực ổn định khi

- Procoralan 7,5mg

mà các thuốc phong bế bêta không

(IvabradineHCl).

thích hợp để dùng, theo tờ HDSD.

- Thở O2

- Như trên nhưng có tăng liều.

- Furosemid 40mg.

- Điều trị dự phòng đau thắt ngực,

-

Furosemid 40mg

-

Donox 30mg

-

Spinolac 50mg

-

Enamigal 5mg

- Kháng sinh nhóm

-

Haginat 500mg (Cefuroxim

Cephalosporin  Điều trị viêm

500mg)

phổi, theo Mims.com. Dùng phối

-


Tác dụng hạ sốt, giảm đau*.

(Paracetamol).
7/12/2015

8h00

Như trên

Như trên

Cấp toa ra viện 5 ngày:
- Donox 30mg: 10 viên 2 viên - 16h.
- Verospiron 25mg: 10 viên
(Spironolacton 25mg) 2 viên - 8h.
- Enamigal 5mg: 5 viên½ viên x 2
lần: 8h-16h.
Thuốc chống đông dự phòng
- Haginat 500mg: 10 viên 1viên x 2
8/12/2015 8h00
biến chứng HK tắc mạch do bệnh
lần 8h-16h.
- Amfacil 500mg: 10 viên (Cipro) 1 van tim, theo Mims.com.
viên x 2 lần 8h - 16h.
- Sintrom 4mg: 2 viên
(Acenocoumarol 4mg) 1/4 viên 16h.
- Digoxin 0,25mg: 3 viên 1/2 viên 20h.
* Theo Giáo trình Dược lý trường ĐH VTT.
** Theo khuyến cáo của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm và Hội lồng ngực của Mỹ
(ITSA/ATS) khuyên dùng một fluoroquinolone hoặc một kháng sinh dòng beta –


tăng

nồng

độ

Acenocoumarol trong máu tăng tác dụng chống đông, tăng tác dụng phụ có thể gây
tai biến chảy máu.
 Phải theo dõi sát và giảm liều thuốc kháng đông.
==> Bệnh nhân không có dấu hiệu bất lợi đáng kể khi sử dụng thuốc.
5.2 Các thuốc cần tránh khi điều trị suy tim
- Các thuốc chống loạn nhịp có thể làm tăng nhịp tim.
- Hầu hết các thuốc chẹn kênh canxi.
- Thuốc kháng acid có chứa muối natri; Một số chất bổ sung dinh dưỡng và các
liệu pháp hormone tăng trưởng, có thể gây tích nước.
- Thuốc trị nghẹt mũi, gây co mạch nên khiến tim làm việc khó khăn hơn.
- Thuốc chống viêm thường dùng (NSAIDs), do làm tăng nguy cơ chảy máu:
Ibuprofen (Advil, Motrin) và Naproxen (Aleve).

1

Mims.com
http://www.dieutri.vn/e/17-5-2011/S557/Enalapril.htm
3
Tờ hướng dẫn sử dụng Enalapril
2

19



9

giờ: Sữa hỗn hợp 150 ml.

 12

giờ: Phở thịt nạc 1 bát (bánh phở 120 g, thịt nạc 30 g, nước xương 300 ml).

 15

giờ: Sữa hỗn hợp 150 ml.

 18

giờ: Cháo cá 300 ml (gạo 30 g, cá: 50 g, dầu ăn 5 g).

 21

giờ: Sữa hỗn hợp 100 ml.
20


 Không làm việc nặng, vận động nhẹ nhàng (đi bộ) hằng ngày để tránh tắc
mạch do ứ huyết.
- Thời gian tái khám: khi bệnh nhân dùng hết thuốc được chỉ định, khi tình trạng
bệnh trở nặng hay trường hợp xuất hiện những triệu chứng bất thường khi dùng thuốc.

21