1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hồng ban nút (erythema nodosum) là bệnh lý do quá trình phản ứng quá
mẫn với nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Tổn thương cơ bản là tình
trạng viêm cấp tính ở trung và hạ bì của da tạo nên các nút (nodule). Biểu
hiện lâm sàng phức tạp với những tổn thương ngoài da, sốt, viêm khớp…[1]
[2]. Bệnh thường gặp ở nữ giới trẻ tuổi 20-30 tuổi với tần suất mắc bệnh
khoảng 1 -5 trường hợp/ 100.000 người [1] [3] [4] [5]
Tổn thương ngoài da và viêm khớp là những triệu chứng thường gặp của
bệnh và cũng là lý do chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh, trong đó viêm
khớp biểu hiện không đặc hiệu rất rễ nhầm chẩn đoán với các bệnh lý viêm
khớp khác.
Nguyên nhân gây bệnh rất phong phú như: sarcoidosis, bệnh hệ thống,
do lao, viêm do liên cầu, do thuốc hoặc không rõ nguyên nhân.... tùy bệnh
cảnh lâm sàng với mỗi loại nguyên nhân mà người bệnh có thể đến khám tại
các chuyên khoa khác nhau như Cơ xương khớp, Da liễu, Dị ứng, Hô hấp…
Bệnh tiến triển trong khoảng 3-6 tuần, có thể khỏi hoặc tái phát nhiều lần nếu
không điều trị đúng nguyên nhân. Do đó, việc tìm nguyên nhân gây bệnh và
phát hiện những triệu chứng liên quan đến bệnh sẽ giúp cho điều trị bệnh đạt
kết quả cao hơn.
Trên thế giới và tại Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh,
đặc điểm lâm sàng, điều trị bệnh lý hồng ban nút ở chuyên khoa Dị ứng, Da
liễu [4, 5]. Tuy nhiên, đặc điểm của bệnh lý hồng ban nút đến khám và điều
trị tại chuyên khoa Cơ xương khớp chưa được thống kê nghiên cứu cụ thể. Vì


2

vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

Wahlgren, Gordon, Pautrier...
1.2 DỊCH TỄ CỦA HỒNG BAN NÚT[7] [8]
1.2.1 Tỉ lệ mắc bệnh
Hồng ban nút là bệnh hiếm gặp, tỉ lệ bệnh rất khác nhau giữa các quốc
gia và vùng địa lý. Tại Anh tỉ lệ gặp HBN khoảng 2,4 trường hợp/10000/năm


4

[9] [10]. Tại bệnh viện ở Anh tỉ lệ bệnh này chiếm khoảng 0,5% số bệnh nhân
da liễu
Ở Slovenia, quan sát trong 4 năm, bệnh chiếm 1% tất cả các bệnh nhân
của viện, mà phần lớn căn nguyên là do liên cầu [6]
1.2.2 Tần số phân bố theo tuổi
HBN có thể gặp ở trẻ em và bệnh nhân lớn tuổi trên 70, tuy nhiên bệnh
thường gặp ở lứa tuối 18 đến 34 [3] (trùng hợp với lứa tuổi mắc bệnh
sarcoidois). Ở Việt Nam có 2 nghiên cứu cho thấy tuổi thường gặp là 20 đến
39[4] [5]. Ở Mỹ, bệnh hay gặp ở lứa tuổi 40 đến 50[6].
1.2.3. Tần số theo giới
Quan sát thấy bệnh gặp cả ở hai giới tuy nhiên bệnh gặp nhiều ở giới nữ.
Nhiều tác giả trên thế giới cũng ghi nhận HBN là bệnh liên quan đến giới, với
giới nữ chiếm ưu thế với tỉ lệ nữ/nam là 4/1 [1] [3] [5]. Một số tác giả giải
thích do yếu tố hormon đặc biệt là vai trò của oetrogen đối với sự xuất hiện
của HBN [11]. Ở Việt Nam một số nghiên cứu cho kết quả nữ nhiều hơn nam
với tỉ số đến 6-7/1[4].
1.2.4. Tần số theo mùa, xã hội
Bệnh xảy ra bất kỳ thời gian nào trong năm nhưng phần lớn các bệnh
nhân thấy xuất hiện vào 6 tháng đầu năm, mùa hè hay gặp hơn các mùa
khác trong năm [4] [5]. Không thấy sự khác nhau về tỉ lệ bệnh ở nông thôn
và thành thị [5].

lao (Hellerstrom, 1966). Ở trẻ phản ứng tuberculin âm tính, HBN xuất hiện
vào thời điểm nhiễm trùng cấp tính tiến triển và nó sẽ không xuất hiện sau
khi hết nhiễm trùng.
Ở Mỹ và Tây Âu, căn nguyên này hiếm và không thấy ở bệnh nhân dưới
30 tuổi, còn trên 30 tuổi vẫn còn gặp căn nguyên này[6].
Trong một số nghiên cứu ở Việt Nam căn nguyên do lao chiếm tỉ lệ
khoảng 15,4%[5].


6

1.3.2 Nhiễm khuẩn liên cầu:
Nhiễm khuẩn liên cầu là nguyên nhân thường gặp nhất [5], chiếm
khoảng 44% ở người lớn và 48% ở trẻ em[3] [14]. HBN thường xuất hiện 2-3
tuần sau đợt viêm họng do liên cầu tan máu nhóm β. Trước đó bệnh nhân có
biểu hiện viêm amydal, viêm đường hô hấp cấp, sâu răng.
1.3.3. Sarcoidosis
Nguyên nhân gây bệnh do sarcoidosis và lao ngày càng ít gặp tại các
nước phương Tây. Ngày nay, phần lớn các tác giả thừa nhận HBN là một biến
dạng của sarcoidosis[14] [15]. Tiêu bản mô bệnh học hoặc phản ứng Kveim
dương tính đã chứng minh được điều đó. Sự phân bố HBN do sarcoidosis có
sự khác biệt giữa các vùng địa lí, hay gặp ở bán đảo Scandinavi, trung bình ở
Anh và ít gặp ở Mỹ.
1.3.4. Do virus, độc chất
Trong những năm gần đây, người ta thừa nhận vai trò của độc chất và
virus gây ra HBN[6]. Các virus hiện nay thường gặp như herpes, Epstein-Barr
virus, viêm gan B và C, HIV [3] [16].
1.3.5 Các loại nhiễm trùng khác
Các loại giả lao (Mycobacteria khác) [6]. Bệnh mèo cào, giang mai, lậu,
bệnh Hột xoài, các nhiễm trùng Chlamydia [17]

thương của hồng ban nút do phong (Erythema nodosum Leprosum). Vi khuẩn
phong dạng thoái hoá có thể được tìm thấy ở ban nút.


8

1.3.11 Căn nguyên khác:
- Hồng ban nút còn gặp ở phụ nữ mang thai[11]. Có tới 4.6% phụ nữ có
thai có thể bị HBN Estrogen được ghi nhận là một trong những yếu tố tham
gia vào nguyên nhân gây bênh HBN. Những người uống thuốc tránh thai
dạng viên phối hợp giữa estrogen và progesterone có tỉ lệ mắc HBN cao[22].
Các bệnh lý ác tính như bệnh Leucemia, Hodgkin hay ung thư tụy cũng là
nguyên nhân gây bệnh HBN.
- Vô căn: Ngoài hồng ban nút có nguyên nhân, người ta còn gặp hồng
ban nút vô căn (không nguyên nhân) [4] [3]. Tỉ lệ này chiếm gần 50% trong
số các nguyên nhân gây HBN[23]. Tổn thương HBN vô căn thường kéo dài
và có xu hướng trở thành mạn tính.
1.4. TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC [24] [12]
Tổn thương mô bệnh học của HBN có thể được phân chia thành 3 giai
đoạn: sớm, trung gian và muộn [25]. Tuy nhiên giai đoạn trung gian thường
không rõ ràng. Sự khác biệt giữa giai đoạn sớm và muộn như sau:
1.4.1 Giai đoạn sớm
Giai đoạn sớm hay còn gọi là giai đoạn cấp tính thường biểu hiện sự thay
đổi chủ yếu ở các bè xơ (fibrous trabeculae): phù, xuất huyết, và sự xâm nhập
của các tế bào viêm bao gổm chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, có thể
xen lẫn ít lympho bào và bạch cầu ưa axit. Sự xâm nhập viêm thường mở
rộng quanh các tiểu thùy mỡ, tuy vậy tiểu thuỳ mỡ phần lớn không bị ảnh
hưởng.



liên quan nhiều hơn tới các tiểu thuỳ [25] [12]. Theo thời gian các tiểu thuỳ
mỡ bị phá huỷ dần dần thay thế bằng các vách xơ. Mặc dù hoại tử mỡ thường
thấy, nhưng đây không phải là điểm nổi trội của HBN. Trong vùng hoại tử mỡ
xảy ra, có sự hiện diện của đại thực bào ăn mỡ và u hạt viêm.
Hai dạng phản ứng kèm theo được quan sát thấy của HBN bao gồm:
viêm mô mỡ dưới da cấp tính (acute/neutrophilic panniculitis), và viêm mô
mỡ dưới da bạch cầu ưa axit (eosinophilic panniculitis). Cả hai lần lượt biểu
hiện bằng sự xâm nhập trong tiểu thùy nổi trội của bạch cầu đa nhân trung
tính hoặc bạch cầu ái toan. Tổn thương viêm mô mỡ với biểu hiện mô bệnh
học ở trên nói đến phản ứng tự nhiên không đặc hiệu của HBN.


11

Viêm mạch không phải là biểu hiện chính của HBN, tuy vậy tổn thương
lớp nội mạc, huyết khối là nổi bật và thường gặp trong phản ứng HBN.
HBN mạn tính và HBN migrans đã được báo cáo có sự khác biệt về mô
bệnh học cũng như về lâm sàng. HBN mạn tính đã được mô tả bằng hình ảnh
thâm nhiễm của các tế bào lympho quanh mạch máu và sự dày lên, xơ hóa rất
ít của các bè xơ. Các đặc trưng của HBN mạn tính cũng bao gồm hồng cầu
thoát quản và viêm tĩnh mạch. Trong khi đó, HBN migrans có thể có hình ảnh
dày lên, xơ hóa vách, u hạt dạng biểu mô kèm các tế bào khổng lồ nhiều nhân,
và sự tăng sinh mạch máu giống mô hạt. HBN migrans không có hồng cầu
thoát quản hoặc viêm tĩnh mạch
1.5. LÂM SÀNG [3] [12] [26]
Khởi phát bệnh từ 1 cho đến 3 tuần với các tiền triệu: sốt nhẹ, gầy sút
cân, mệt mỏi, ho. Sau 3 tuần triệu chứng triệu chứng da và khớp gặp chủ yếu:
Tổn thương da: bắt đầu bằng những phát ban dạng nốt sẩn, ấn đau, thường
dễ xác định, kích thước tổn thương từ 1 – 10 cm. Trong tuần đầu tiên các tổn
thương này thường không có mủ hay loét. Mỗi tổn thương riêng rẽ thường thoái

nghiệm lâm sàng khác.
Hội chứng Lofgren: biểu hiện viêm đường bạch huyết, hạch rốn phổi
hai bên (bilateral lymphadenopatthy syndrom). Hội chứng này hay gặp trong
bệnh sarcoidois.
Các thể lâm sàng thường gặp:


13

1.5.1 Hồng ban nút do lao (erythema tuberculeux) [13] [3]
Dựa vào biểu hiện lâm sàng và hình ảnh của bệnh khó xác định chẩn
đoán. Nếu chỉ căn cứ vào màu sắc của tổn thương thì thường hay nhầm với
bệnh cảnh của dị ứng thuốc.
Bệnh hay gặp ở trẻ em và thanh niên dưới 30 tuổi, các nút hồng ban
thường xuất hiện ở cẳng chân đối xứng hai bên. Đôi khi ban cũng xuất hiện ở
chi trên. Biểu hiện của những cục nút nằm sâu ở trung bì và hạ bì, kích thước
khoảng 1cm, gờ trên mặt da, màu hồng hoặc màu tím đỏ, nắn chắc, ấn hơi
đau. Mỗi đợt nổi từ vài đến vài chục nốt, đợt này liên tiếp đợt kia, mỗi đợt 10
– 20 ngày, có khi kéo dài vài tháng. Tổn thương có xu hướng tự khỏi, tự lặn
không để lại sẹo hoặc chỉ để lại vết thâm màu tím. Có thể kèm theo các triệu
chứng toàn thân như sốt về chiều, đau khớp, rối loạn tiêu hoá.
Chẩn đoán dựa vào: diễn biến lâm sàng, chụp XQ tim phổi hoặc CT
phổi, phản ứng Mantoux, nội soi phế quản lấy dịch làm xét nghiệm BK,
CPR lao...
1.5.2 Ban đỏ cứng Bazin (erytheme indure de Bazin)
Bệnh do Bazin mô tả từ năm 1855. Biểu hiện là một bệnh lao ở hạ bì,
tiến triển ban cấp xuất hiện thành những mảng đỏ tím ở phía ngoài và phần
dưới hai cẳng chân, có thể nắn thấy các nút riêng rẽ ở dưới da hoặc thành
mảng cộm lan toả không rõ ranh giới do viêm hạ bì tạo thành cục. Da trên mặt
sẩn căng, nhẵn hoặc có vẩy da, màu đỏ tím, nhiệt độ trên da vùng tổn thương

-

Một số trường hợp có viêm biểu bì hoặc có vảy nến kiểu á sừng.

-

Thường kèm theo sốt cao, sẩn đỏ thâm, bạch cầu tăng cao, đôi khi có viêm
đường bạch huyết tương ứng.

-

Các phản ứng xét nghiệm lao đều âm tính.

-

Phản ứng ASLO dương tính ở mức độ cao

-

Phản ứng với vắcxin liên cầu dương tính

-

Hay có biến chứng viêm cầu thận, nhiễm khuẩn huyết, viêm cơ tim.
1.5.4 Hồng ban nút trong một số bệnh
Một số bệnh nhân nhiễm khuẩn toàn thân như lao màng não, thương hàn,
cúm, hoặc một số bệnh nhiễm kí sinh trùng (giun đũa).
Một số bệnh ngoài da như:

-

Bệnh được Meier mô tả năm 1866. Là một bệnh hệ thống gây tổn thương
ở da, mạch máu, cơ, thần kinh, nội tạng, bệnh có thể diễn biến cấp tính, tử
vong sau vài tuần hoặc tiến triển mạn tính dai dẳng nhiều tháng, nhiều năm.
Bệnh được xếp vào nhóm bệnh colagenose hoặc bệnh của tổ chức tạo
keo, tổ chức liên kết, tiên lượng nặng, triệu chứng đa dạng: thường gặp ở đàn
ông đứng tuổi.
1.5.5.1 Triệu chứng ngoài da
Hình ảnh lâm sàng rất đa dạng: biện tiến triển nhiều đợt, sẩn nút hoặc
nút ở hạ bì. Tổn thương gờ trên mặt da, màu hồng, đỏ hoặc đỏ tím, ấn đau.
Các nút sẩn có khi nổi dọc theo đường mạch máu. Trường hợp đặc biệt trên
mặt sẩn có thể có phỏng nước hoặc loét hoại tử. Ở vùng mông, lưng, hai bên
hông hoặc chi dưới thường có mảng vân hình lưới màu tím hoặc xanh tím
(màng livedo) kèm theo có giãn các mạch máu dưới da tạo thành những mảng
bầm tím (rchymose), những đám phù nề, có thể loét niêm mạc.
1.5.5.2 Triệu chứng thần kinh, cơ:


16

Có thể tổn thương thần kinh trung ương gây bệnh động kinh, liệt hai
hoặc bốn chi, có thể liệt nửa người, hôn mê. Tổn thương thần kinh ngoại vi:
viêm một hoặc nhiều dây thần kinh, nhất là thần kinh chi dưới, có thể kèm
theo tổn thương cơ, co cứng hoặc liệt cơ, viêm đa cơ (polymyosis), nắn cơ
bệnh nhân thấy đau, có thể kèm theo đau các khớp.
1.5.5.3 Triệu chứng toàn thân và nội tạng:
Bệnh nhân thấy mệt mỏi, sốt dai dẳng, số lượng bạch cầu tăng cao, bạch
cầu ái toan tăng cao đến 70%, tốc độ máu lắng tăng. Có thể có những triệu
chứng kèm theo như đi ngoài ra máu, nôn, đau bụng cấp, tắc mạch máu mạc
treo hay viêm tuỵ cấp, viêm cơ tim, truỵ mạch.
Tóm lại đây là một bệnh hệ thống hay tái phát, biểu hiện ngoài da chỉ là


-

Bệnh mô liên kết

-

Lupus ban đỏ hệ thống.

Hiếm gặp trong các trường hợp:
-

Nhiễm trùng

-

Viêm mạch

-

Neutrophic dermatois: hội chứng Sweet

-

Xơ cứng bì ở trẻ sơ sinh

-

Hoại tử tế bào mỡ dưới da ở trẻ sơ sinh


lao…Liều dùng là 1mg/kg/ngày, theo đường uống thì bệnh nhân dùng khoảng
60mg prednisone 1 liều vào buổi sang.
Những trường hợp viêm ruột liên quan đến bệnh hồng ban nút: steroid
kết hợp cùng hydroxycloroquin, cyclosporin A, hoặc thalidomide (Thalomid)
NSAID nên tránh sử dụng để điều trị hồng ban nút thứ phát trong bệnh
Crohn vì có thể làm cho bệnh diễn biến nặng lên.
Colchicin cũng được sử dụng trong một số đợt viêm cấp tính.
1.8 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH:
Hồng ban nút là một bệnh cấp tính và tự thoái lui. Thời gian bệnh tồn tại
trung bình vài ba tuần. Nếu tổn thương nút riêng rẽ thì bệnh tiến triển ngắn
hơn. Trong hầu hết các trường hợp ban sẩn mất đi trong vòng từ 3- 6 tuần.
Bệnh dễ tái phát đặc biệt khi bệnh hoạt động trở lại quá sớm.
Hồng ban nút xuất hiện trong bệnh cảnh liên quan đến nhiễm lao thì tiên
lượng không tốt. Nhiễm trùng lao nguyên phát với biểu hiện hồng ban nút
kèm theo thường có tràn dịch màng phổi, lao phổi tiến triển hay lao toàn thể.
Trái ngược với nhiễm lao, HBN do nấm coccodioidosis lại có tiên lượng tốt
hơn không có biểu hiện HBN. Bệnh nhân có HBN sẽ hồi phục nhanh hơn và
hồi phục hoàn toàn (Wilson và Plunket, 1965). Giai đoạn sớm của sarcoidosis
thường không có biểu hiện HBN thậm chí nếu có HBN tiên lượng có thể tốt
hơn (Vesey và Wilkison, 1959).
1.9 NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC


19

Tại Việt Nam, từ năm 2007 trở lại đây đã có hai đề tài nghiên cứu về
hồng ban nút nổi bật là của Nguyễn Văn Đĩnh và Nguyễn Thu Hương. Hai đề
tài này được thực hiện ở trung tâm Dị ứng bệnh viện Bạch Mai và viện da liễu
trung ương. Tuy nhiên ở hai nghiên cứu này số lượng bệnh nhân tham gia
nghiên cứu còn ít, và những đặc điểm lâm sàng về cơ xương khớp của bệnh

Năm 2000, tại Tây Ban Nha tác giả Garcia – Porrua và cộng sự quan
sát trên 106 bệnh nhân hồng ban nút thấy tuổi trung bình của bệnh là 43,7 ±
15,9, thường gặp ở nữ giới (ti lệ nữ/ nam là 7.7/1). Tác giả ghi nhận 37% ca
không rõ căn nguyên, ngoài ra do lao (5%); nhiễm liên cầu (8%);do thuốc
(3%) và do sacoidois (20%)[García-Porrúa C, [30]
Năm 1998 – 2000 Sarveswari KN và cộng sự nghiên cứu trên 15 bệnh
nhân khám ngoại trú ở vùng nam Ấn độ, tác giả ghi nhận có tới 7 trường hợp
có nhiễm lao, 3 trường hợp HBN do bệnh lý tự miễn, 1 trường hợp do nhiễm
liên cầu, 1 trường hợp do dùng thuốc sulfonamid để điều trị nhiễm khuẩn tiết
niệu và 3 trường hợp không tìm được nguyên nhân[31]
Năm 1997 -2007, Anastasia P và cộng sự nghiên cứu trên 124 bệnh
nhân người Ý bị HBN tuổi từ 4 – 90, kết quả cho thấy 58,8% trường hợp bị
HBN do nguyên nhân nhiễm khuẩn, 15,5% trường hợp do thuốc (chủ yếu là
thuốc tránh thai), 11,2% do bệnh tự miễn, 6,5% trường hợp do có thai [32]
Từ những kết quả nghiên cứu trên cho thấy đặc điểm bệnh lý của HBN
khác nhau theo mỗi quốc gia. Tại những nước phát triển, nguyên nhân gây
HBN chủ yếu la do các bệnh lý tự miễn hoặc do tình trạng sử dụng thuốc. Tại
những nước kém phát triển nguyên nhân hàng đầu gây nên HBN là lao. Như
vậy việc tiến hành một nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân để tìm ra đặc
điểm của bệnh và căn nguyên gây bệnh ở Việt nam, giúp cho việc điều trị
bệnh đạt hiệu quả cao là rất cần thiết.


21


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

mẫu bệnh án nghiên cứu ).
Quy trình cụ thể như sau:
2.3.2.1 Khám lâm sàng
-

Thông tin về nhân khẩu học: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ liên lạc.

-

Khai thác về tiền sử:
+ Bản thân:
• Tiền sử bệnh lý: lao, viêm loét đại tràng, bệnh Crohn,

sarcoidois, thai kỳ, viêm gan..
• Tiền sử dung thuốc: sulfornamide, sulfonylureas, thuốc tránh thai…
• Lối sống: hút thuốc lá, uống rượu…
+ Gia đình: có người bị mắc lao không?
-

Khai thác bệnh sử:
+ Thời gian phát ban, vị trí và màu sắc ban đầu của ban
+ Có kèm theo sốt không, nhiệt độ cụ thể và thời gian sốt trong ngày,

sốt có đỉnh hay không?
+ Có ho khạc đờm ( thời gian ho và màu sắc đờm)
+ Có sưng khớp không ( vị trí và mức độ đau)
+ Có hạch không ( vị trí)
+ Có rối loạn tiêu hoá không.
-


Đau
Loét
-

Khám hạch: vị trí, kích thước, mật độ, tính chất.

-

Khám khớp:

+ Vị trí khớp tổn thương:
• Gối, cổ chân, cổ tay, hay vị trí khác
• Đối xứng hay không
+ Thời gian:
• Tuần thứ bao nhiêu của bệnh
•

Xuất hiện:
o Trước thời gian phát ban
o Cùng thời gian phát ban
o Sau thời gian phát ban

+ Mức độ đau: mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS (thang
điểm VAS – Visual Analog Scale)
• Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm
giác chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu. Bệnh nhân
nhìn vào một thước có biểu diễn các mức độ đau và chỉ vào mức độ
đau mà bệnh nhân cảm nhận được tại thời điểm đánh giá.



-

Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai và kết quả

do các bác sĩ ở đây đọc.
2.3.2.5 Xét nghiệm: