Header Page 1 of 89.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THƯỢNG VŨ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA
KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG
CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2013

Footer Page 1 of 89.


Header Page 2 of 89.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THƯỢNG VŨ



MỤC LỤC
Trang phụ bìa

TRANG

LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... i
MỤC LỤC ..............................................................................................................ii
BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT......................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG...................................................................................vii
DANH MỤC CÁC HÌNH ...................................................................................... x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................xii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ..................................................................................xii
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 4
1.1 Giải phẫu Sinh lý Hệ Động mạch Phổi ........................................................ 4
1.2 Định nghĩa Thuyên tắc phổi ......................................................................... 4
1.3. Sinh lý bệnh Thuyên tắc phổi ...................................................................... 5
1.4. Diễn tiến tự nhiên và khả năng tái phát của Thuyên tắc phổi ..................... 5
1.5. Các phương pháp nghiên cứu để đánh giá các các xét nghiệm chẩn đoán
trong Thuyên tắc phổi ........................................................................................ 6
1.6. Các phương tiện chẩn đoán Thuyên tắc phổi ........................................... 12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 38
2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 38
2.2 Tiêu chuẩn nhận bệnh ................................................................................. 38
2.3 Phương pháp lấy mẫu ................................................................................. 38
2.4 Cỡ mẫu ........................................................................................................ 38

Footer Page 4 of 89.




Header Page 6 of 89.

4.7. Những hạn chế của nghiên cứu ............................................................... 112
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 116
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 118
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN .................................................................................... 119
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................. 121
Tiếng Việt ....................................................................................................... 121
Tiếng Anh ......................................................... Error! Bookmark not defined.
Tiếng Pháp ........................................................ Error! Bookmark not defined.
PHỤ LỤC ........................................................................................................... 138
Phụ lục 1: Biểu đố Fagan ................................................................................ 138
Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu tiến cứu - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng giúp chẩn đoán thuyên tắc phổi ................................................ 139
Phụ lục 3: Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu.............................. 143
Phụ lục 4: Một số hình ảnh cắt lớp Thuyên tắc phổi ...................................... 144
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Footer Page 6 of 89.


Header Page 7 of 89.

BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ
ANH-VIỆT
Từviết


HKTM

Huyết khối tĩnh mạch

Venous thrombosis

KTC 95% Khoảng tin cậy 95%

95%

confidence

interval
LR

Tỉ số khả dĩ

Likelihood ratio

LR(-)

Tỉ số khả dĩ âm

Negative likelihood
ratio

LR(+)

Tỉ số khả dĩ dương



Pulmonary
embolism

TTP1

Tên thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng
mắc thuyên tắc phổi được đề nghị qua
nghiên cứu

WellsĐG

Thang Wells đơn giản có điểm cắt bằng 2 Simplified

Wells

nghĩa là có 2 kết quả với tổng điểm Wells score
nguyên thủy: “ít khả năng mắc TTP” (kết
quả âm tính):
chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò âm tính ................................................................. 61
Bảng 3.4: Tần suất hiện diện các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các
bệnh nhân có TTP và không TTP trong nhóm nghiên cứu .................................. 63
Bảng 3.5: Kết quả D-dimer trên các bệnh nhân TTP ........................................... 64
Bảng 3.6: So sánh các biến định lượng ở 2 nhóm bệnh nhân có và không kết quả
D-dimer ................................................................................................................ 65
Bảng 3.7: So sánh các biến định tính ở 2 nhóm bệnh nhân có và không kết quả
D-dimer ................................................................................................................ 66
Bảng 3.8: Giá trị chẩn đoán của các đặc điểm lâm sàng...................................... 67

Footer Page 9 of 89.


Header Page 10 of 89.

Bảng 3.9: Giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu ĐTĐ............................................. 68
Bảng 3.10: Giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu X quang lồng ngực .................... 68
Bảng 3.11: Các phép dự đoán lâm sàng có kết quả khác biệt đáng kể ở bệnh nhân
có và không TTP .................................................................................................. 69
Bảng 3.12: Diện tích dưới đường cong (AUC) theo ROC với các thang dự đoán
.............................................................................................................................. 70
Bảng 3.13: Các giá trị chẩn đoán của các thang dự đoán 2 mức ......................... 71
Bảng 3.14: Giá trị tiên đoán dương của các thang ở các nhóm bệnh nhân.......... 72
Bảng 3.15: Tỉ lệ bệnh nhân được phân loại vào các nhóm nguy cơ lâm sàng khác
nhau. ..................................................................................................................... 73
Bảng 3.16: D-dimer và log10(D-dimer) ở các nhóm bệnh nhân có và không TTP
.............................................................................................................................. 73
Bảng 3.17: Các điểm cắt của D-dimer và các giá trị chẩn đoán khác nhau......... 74
Bảng 3.18: Số và tỉ lệ bệnh nhân (n (%)) được loại trừ TTP khi sử dụng kết hợp
nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng

............................................................................................................................ 104
Bảng 4.11: Tỉ lệ bỏ sót TTP của phối hợp nguy cơ lâm sàng thấp/ít khả năng
TTP và D-dimer âm phát hiện bằng chụp cắt lớp đa đầu dò ............................. 105
Bảng 4.12: Kết quả bỏ sót TTP tương ứng với các điểm cắt D-dimer khác nhau
và các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP khác nhau.................................. 110

Footer Page 11 of 89.


Header Page 12 of 89.

DANH MỤC CÁC HÌNH
STT Tên hình

Trang

1.
Hình 1.1: Xẹp phổi dạng đĩa ................................................................................ 15
Hình 1.2: S ở DI, Q ở DIII và T âm ở DIII (S1Q3T3) ......................................... 16
Hình 1.3: Quá trình hình thành D-dimer. ............................................................. 27
Hình 1.4: Xạ hình tưới máu phổi với kết quả “nguy cơ cao có TTP” ................. 29
Hình 1.5: Tắc bán phần TM đùi chân trái do huyết khối trên 1 bệnh nhân TTP. 31
Hình 1.6: Chụp mạch máu cắt lớp cho phép nhìn thấy cục huyết khối ............... 32
Hình 1.7: Hình tái tạo mặt phẳng trán cho thấy tắc các nhánh phân thùy hai bên
.............................................................................................................................. 33
Hình 1.8: Hình ảnh giúp chẩn đoán xác định ở một bệnh nhân nghiên cứu với
động mạch thùy dưới trái có hình cản quang bao quanh vùng khuyết thuốc trong
lòng mạch ............................................................................................................. 34
Hình 2.1: Máy chụp cắt lớp 4 đầu dò Somaton Sensation 4, Siemens ................ 40
Hình 3.1: Đường cong ROC của các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm

STT Tên biểu đồ

Trang

1.
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi theo các nhóm tuổi. .................................................... 57
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới trong nhóm nghiên cứu .............................................. 58
Biểu đồ 2.1: Biểu đồ Fagan. ............................................................................... 138

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
STT Tên sơ đồ

Trang

1.
Sơ đồ 1.1: Các phương pháp đánh giá bỏ sót của kết hợp giữa các thang dự đoán
nguy cơ mắc TTP và D-dimer .............................................................................. 11
Sơ đồ 1.2: Phác đồ đề nghị chẩn đoán TTP không nguy cơ tử vong cao (không
tụt huyết áp và không choáng). ............................................................................ 35
Sơ đồ 1.3: Phác đồ chẩn đoán được đề nghị cho bệnh nhân nghi TTP nguy cơ tử
vong cao (TTP có tụt huyết áp hoặc choáng). ..................................................... 36
Sơ đồ 2.1: Các bước tiếp cận chẩn đoán và điều trị trong nghiên cứu ................ 51
Sơ đồ 2.2: Tiếp cận chẩn đoán TTP theo định lý Bayes ...................................... 53
Sơ đồ 3.1: Sơ đồ chẩn đoán xác định ................................................................... 59

Footer Page 14 of 89.


Header Page 15 of 89.


2

hệ động mạch phổi để chẩn đoán TTP[23],[32]. Tuy nhiên, hiện có rất nhiều
thang điểm tiếp cận nguy cơ lâm sàng khác nhau[51],[115]: như thang điểm
Wells, Geneva, Miniati (PISA) và Charlotte… Việc chọn lựa một trong những
cách tiếp cận với nguy cơ lâm sàng kể trên thường phụ thuộc vào thói quen, kinh
nghiệm của từng trung tâm, xét nghiệm D-dimer được sử dụng cũng như tần suất
TTP tại địa phương[51],[115].
Tại Việt Nam, mới đây bệnh huyết khối tĩnh mạch (HKTM), một thể khác
của bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK: gồm cả thuyên tắc phổi và huyết khối
tĩnh mạch ngoại biên) đã được chứng minh là có tần suất không khác các nước
phương Tây[5],[20]. TTP vốn trước kia được coi là bệnh hiếm thì gần đây cũng
được chẩn đoán ngày càng nhiều hơn[6],[9],[10],[12],[16],[22],[24]. Tuy nhiên,
cũng như trên thế giới, TTP tại Việt Nam thường hay bị bỏ sót và/hoặc chẩn
đoán trễ[1],[8],[13],[17],[24]. Các báo cáo về TTP được chẩn đoán ở Việt Nam
cho đến hiện tại chủ yếu là các báo cáo hàng loạt ca, thực hiện tại các bệnh viện,
trung tâm lớn[7],[13],[21]. Về vai trò xét nghiệm chẩn đoán TTP, chỉ mới một
nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải đánh giá vai trò D-dimer riêng rẽ và phối hợp với
thang Wells nguyên thủy 2 mức điểm cắt 4 (WellsNT4) trên một số ít bệnh
nhân[3]. Nghiên cứu này vì thế chưa cho biết liệu còn thang điểm dự đoán nguy
cơ lâm sàng nào tốt hơn không, thang điểm nào phù hợp với các tuyến chăm sóc
bệnh nhân TTP khác nhau tại Việt Nam cũng như điểm cắt D-dimer nào nên
được sử dụng[3]. Thêm vào đó, hướng dẫn chung về cách tiếp cận chẩn đoán
TTP tại Việt Nam là chưa có[2],[4],[11],[15]. Người bác sĩ lâm sàng tiếp cận
bệnh nhân vì vậy có thể lúng túng trước việc cần phải lựa chọn một thang điểm
trong một loạt thang dự đoán nguy cơ mắc TTP sẵn có, lựa chọn một điểm cắt Ddimer sao cho kết hợp nguy cơ lâm sàng mắc TTP và D-dimer có hiệu quả chẩn

Footer Page 16 of 89.




Footer Page 17 of 89.


Header Page 18 of 89.

4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ HỆ ĐỘNG MẠCH PHỔI
Động mạch phổi chia các nhánh theo các phế quản, luôn đi sát các phế
quản dẫn máu đến trung tâm các tiểu thùy, từ đây máu qua hệ mao mạch thực
hiện quá trình trao đổi khí rồi vào các tĩnh mạch nằm ở ngoại vi các tiểu
thùy[131]. Đặc điểm quan trọng này không những giúp đảm bảo vai trò trao đổi
khí cho hệ tuần hoàn phổi còn giúp nhận diện động mạch phổi trên các xét
nghiệm hình ảnh học[206]. Nhìn chung, các nhánh động mạch phổi thùy trên
nằm trong và trên các phế quản; các nhánh động mạch phổi thùy dưới nằm trên
và ngoài các phế quản tương ứng[206].
1.2 ĐỊNH NGHĨA THUYÊN TẮC PHỔI
Thuyên tắc phổi còn được gọi là tắc động mạch phổi. Thuyên tắc phổi
dùng để chỉ tình trạng tắc động mạch phổi thường nhất do cục huyết khối di
chuyển từ nơi khác đến, trong đó thường gặp nhất là từ hệ tĩnh mạch sâu chi
dưới[56]. Các trường hợp thuyên tắc động mạch phổi khác không do huyết khối
gồm: thuyên tắc mỡ, thuyên tắc khí, thuyên tắc ối… ít gặp hơn, thường xảy ra
trong những bối cảnh riêng biệt, và không là đối tượng quan tâm của nghiên cứu
này[126]. Thuyên tắc phổi (TTP) và huyết khối tĩnh mạch (HKTM) là 2 thể lâm
sàng

của


1.3.1. Nguồn gốc cục huyết khối
Khoảng 65-90% TTP xuất phát từ huyết khối tĩnh mạch (TM) chi
dưới[72]. Phần còn lại có thể xuất phát từ các tĩnh mạch chậu, thận, chi trên hoặc
từ tim phải[57]. Hầu hết huyết khối tĩnh mạch chi dưới gây thuyên tắc phổi là
huyết khối TM chậu đùi[56]. Hầu hết huyết khối thành lập tại chỗ máu chảy
chậm như các van tĩnh mạch hoặc các chổ chia đôi. Khoảng 50 tới 80% huyết
khối TM chậu, đùi và khoeo xuất phát bên dưới TM khoeo (TM cẵng chân) và to
dần lên trên[57]. Song chỉ khoảng 20-30% huyết khối TM cẵng chân tiến triển
lên trên, đa phần còn lại tự tan[110]. Huyết khối tĩnh mạch gần không điều trị có
10% nguy cơ gây tử vong do thuyên tắc phổi và ít nhất 50% nguy cơ thuyên tắc
phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát[36]. Nhiều bệnh nhân thuyên tắc phổi
siêu âm không phát hiện huyết khối tĩnh mạch chân do nó đã di chuyển lên
phổi[36].
1.3.2 Hệ quả tim và huyết động của thuyên tắc
Mức tắc giường mạch phổi và tình trạng hệ tim phổi từ trước là hai yếu tố
chính quyết định các hậu quả huyết động của thuyên tắc phổi[38],[57]. Ở các
bệnh nhân không bệnh tim phổi từ trước, tắc trên 50% giường mạch sẽ gây giảm
cung lượng tim, tăng áp phổi do tắc cơ học và do co mạch bởi các hoá chất trung
gian[57]. Ở các bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước các hậu quả này thường xảy
ra với mức tắc thấp hơn[57].
1.4. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN VÀ KHẢ NĂNG TÁI PHÁT CỦA THUYÊN
TẮC PHỔI
Thuyên tắc phổi nói riêng và bệnh thuyên tắc huyết khối nói chung thường
tái phát và có khả năng gây tử vong[172]. Trong một tổng quan viết năm 1975,

Footer Page 19 of 89.


Header Page 20 of 89.



Header Page 21 of 89.

7

tưới máu để đánh giá chụp cắt lớp mạch máu phổi[176]. Năm 2007, Hội Chẩn
đoán Hình ảnh Fleischner và năm 2008, Hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng
chụp cắt lớp đa đầu dò làm xét nghiệm không xâm lấn nòng cốt chẩn đoán
TTP[32],[154]. Nhiều nghiên cứu từ 2007 đến nay đã sử dụng chụp cắt lớp vi
tính làm tiêu chuẩn vàng không xâm lấn chẩn đoán TTP[118],[68],[78],[77],[3]
,[128]. Các phương tiện chẩn đoán TTP đã được đánh giá qua các nghiên cứu
này gồm các thang Wells, thang Geneva nguyên thủy, thang Geneva cải tiến…;
D-dimer; kết hợp các thang với D-dimer…v.v [3],[118],[68],[78],[77],
[25],[105],[128].
Ngoài độ nhạy và độ đặc hiệu, nghiên cứu độ chính xác còn cho phép xác
địnhtỉ số khả dĩ (likelihood ratio), giá trị tiên đoán âm (negative predictive
value), giá trị tiên đoán dương (positive predictive value)[117]. Trong đó, các
đặc tính của xét nghiệm chẩn đoán không phụ thuộc vào tần suất TTP là độ nhạy
và độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương (likelihood ratio positive hay LR(+)) và tỉ số
khả dĩ âm (likelihood ratio negative hay LR(-))[159]. Giá trị tiên đoán dương và
giá trị tiên đoán âm ngược lại phụ thuộc vào tần suất TTP trong nhóm nghiên
cứu[159].
Tỉ lệ bỏ sót trong các nghiên cứu độ chính xác là số bệnh nhân có TTP
theo tiêu chuẩn vàng chẩn đoán (âm giả) trong số bệnh nhân được phân loại là
không TTP (âm tính) theo phương tiện chẩn đoán được khảo sát. Tỉ lệ bỏ sót
trong các nghiên cứu độ chính xác = 1 – giá trị tiên đoán âm[171].
1.5.2. Nghiên cứu kết cục (outcome study) trong đánh giá các phương tiện
chẩn đoán thuyên tắc phổi
Thuyên tắc phổi khó chẩn đoán nên ban đầu được chẩn đoán hầu hết qua
tử thiết[56]. Từ 1963, chụp mạch máu phổi quy ước được xem là tiêu chuẩn


Footer Page 22 of 89.


Header Page 23 of 89.

9

1.5.3. Các phương pháp nghiên cứu hiệu quả chẩn đoán TTP của kết hợp
giữa các thang dự đoán nguy cơ mắc TTP và D-dimer
Các xét nghiệm chẩn đoán riêng rẽ như các thang dự đoán nguy cơ mắc
TTP lâm sàng [63],[121] hoặc D-dimer [68] đều có các nghiên cứu độ chính xác
và nghiên cứu kết cục chứng minh hiệu quả chẩn đoán TTP.
Kết hợp của 2 phương tiện chẩn đoán này cũng từng được đánh giá qua 2
phương pháp. Gupta, Yin và Hoàng Bùi Hải sử dụng nghiên cứu độ chính xác
[3],[79],[205].

Các

tác

giả

khác

sử

dụng

nghiên

Tuy nhiên, chụp cắt lớp cũng có các ảnh hưởng không mong muốn như
phí tổn cao, có liều chiếu xạ cao và phơi nhiễm cản quang iốt (có thể gây các
biến chứng có tần suất thấp như phản ứng dị ứng và suy thận do thuốc cản
quang)[147]. Như vậy, nhìn chung, càng phải gửi ít bệnh nhân đi làm xét nghiệm
hình ảnh học càng tốt[150]. Muốn gửi ít bệnh nhân đi làm xét nghiệm hình ảnh
học, số bệnh nhân được loại trừ TTP bằng kết hợp các thang dự đoán âm tính
(nguy cơ mắc TTP lâm sàng thấp/ít khả năng TTP) và D-dimer âm tính phải
càng cao[116]. Như vậy bên cạnh tỉ lệ bỏ sót, người ta thường quan tâm đến số
bệnh nhân được loại trừ nhờ phối hợp này[129]. Số bệnh nhân được loại trừ
bằng 2 phương tiện cùng âm càng lớn, càng tốt[192].
Tóm lại, để đánh giá hiệu quả chẩn đoán loại trừ TTP của kết hợp thang
dự đoán và D-dimer người ta khảo sát tỉ lệ bỏ sót và tỉ lệ bệnh nhân được loại trừ
TTP khi hai phương tiện này có kết quả cùng âm (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP
và D-dimer âm tính)[171].

Footer Page 24 of 89.


Header Page 25 of 89.

11

Nghi TTP
Lượng giá nguy cơ mắc TTP lâm sàng trước test theo các thang dự đoán
Nguy cơ mắc TTP lâm sàng
trước test âm tính (nguy cơ
thấp/ít khả năng TTP)

Nguy cơ mắc TTP lâm sàng trước
test dương tính (nguy cơ không

Không
huyết
khối: Âm thậtKhông bỏ sót

Không BTTHK:
Không bỏ sót

Có huyết khối:
Âm giả
-Bỏ sót TTP

Có BTTHK:
Bỏ sót TTP

Sơ đồ 1.1: Các phương pháp đánh giá bỏ sót của kết hợp giữa các thang dự đoán
nguy cơ mắc TTP và D-dimer

Footer Page 25 of 89.