Header Page 1 of 16.

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
BỘ MÔN KỸ THUẬT Y HỌC

PHÂN TÍCH GIÁ TRỊ CỦA CÁC KỸ THUẬT
Y HỌC HẠT NHÂN
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
MÔN : Y HỌC HẠT NHÂN
Nhóm thực hiện: nhóm 2

Mã sinh viên

Nguyễn Việt Dũng
Hoàng Ngọc Cảnh
Phí Thị Tú Anh
Hoàng Ánh Dương
Vũ Thị Mai Anh
Đặng Tuấn Anh

12100171
12000072
12100103
12100154
12100105
12100101

Người hướng dẫn: Gs.TSKH. Phan Sỹ An
Ths. Bs. Doãn Văn Ngọc


Footer Page 2 of 16.


Header Page 3 of 16.

DANH MỤC VIẾT TẮT
STT
1
2
3

Chữ viết
tắt
SUV
cs.
TNM

4
5
6
7
8
9
10
11

MDCT
HBV
HCV

Footer Page 3 of 16.

Chữ đầy đủ tiếng anh

Chữ đầy đủ tiếng việt

Giá trị hấp thụ đã chuẩn hóa
Cộng sự
Hệ thống phân chia giai đoạn
ung thư
T: U nguyên phát (Tumor).
N: Hạch tại vùng (Node).
M: Di căn xa (Metastase).
Multi detector CT
CT đa dãy đầu dò
Hepatitis B Virus
Virus viêm gan B
Hepatitis C Virus
Virus viêm gan C
Focal Nodular hyperplasia
Tăng sản nốt khu trú
Dược chất phóng xạ
Computer Tomography
Cắt lớp vi tính
Magnetic Resonance Imaging Cộng hường từ
transarterial
Gây tắc động mạch khối u
chemoembolization
bằng hóa chất
portal vein thrombosis

thứ 5 trên toàn thế giới [1]. Cụ thể hơn, HCC đứng hàng thứ 5 trong các ung thư phổ
biến ở nam giới (7.9% trên tổng số các ca ung thư) và đứng hàng thứ 7 ở nữ giới
(6.5% trên tổng số). Trên thế giới, có khoảng hơn 700000 trường hợp mắc bệnh mới
được chẩn đoán mỗi năm cùng tỉ lệ tử vong cao khiến HCC trở thành nguyên nhân gây
tử vong do ung thư đứng hàng thứ 3 trên thế giới hiện nay, sau ung thư phổi và ung
thư dạ dày [1].
Tỷ lệ mắc HCC khác nhau giữa các vùng địa lý trên thế giới, do liên quan đến
sự khác biệt về tần suất của các yếu tố nguy cơ, trực tiếp nhất là tình trạng nhiễm virút
viêm gan B và C mạn tính.Việt Nam nằm trong số những quốc gia có tỷ lệ mắc
UTTBG cao nhất thế giới, phù hợp với tỷ lệ nhiễm virút viêm gan B và C rất cao
[2],[3],[4]. Ước tính mỗi năm ở Việt Nam có trên 10000 trường hợp mắc mới [5].
Theo số liệu mới nhất từ GLOBOCAN 2012, ở nước ta hiện nay, ung thư gan là loại
ung thư đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi, và là loại ung thư gây tử vong hàng đầu
ở nam giới [4].
Phần lớn số trường hợp phát hiện HCC ở giai đoạn tiến triển hoặc giai đoạn
muộn, không phù hợp với các phương pháp điều trị triệt căn như phẫu thuật cắt gan,
ghép gan, phá hủy khối u qua da. Cho tới nay, phẫu thuật vẫn được xem là phương
pháp điều trị tối ưu cho HCC. Tuy nhiên phương pháp này chỉ có thể áp dụng cho
khoảng 20-30% số trường hợp tại thời điểm chẩn đoán, do tình trạng khối u gan cùng
với bệnh lý gan tiềm tàng làm cản trở đến chỉ định phẫu thuật và kết quả cũng không
cao [6],[7].
Trong chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, y học hạt nhân đang
dần nâng cao vai trò của mình với các kỹ thuật ghi hình phóng xạ (PET, PET/CT,
SPECT…) cùng các liệu pháp điều trị bằng dược chất phóng xạ hứa hẹn cho kết quả
điều trị khả quan khi góp phần làm thay đổi tiến triển bệnh, kéo dài thời gian sống cho
bệnh nhân và giảm các biến chứng nặng [8]. Tuy nhiên đứng trước các kỹ thuật đa

Footer Page 4 of 16.
1


đảo, thể nang, thể đặc, thể tế bào sáng.

Footer Page 5 of 16.
2


Header Page 6 of 16.

2.1.4. Di căn
Di căn ngoài gan phát hiện khi khám nghiệm tử thi ở 40% đến 57% bệnh nhân
HCC [10]. Các vị trí hay gặp nhất là phổi (lên đến 50% trong một số báo cáo) và các
hạch bạch huyết khu vực (≈20%) [10]. Di căn cũng thường gặp ở tuyến thượng thận.
2.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
2.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
* Cơ năng:
- Giai đoạn không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt: phần lớn các bệnh nhân được
phát hiện một cách tình cờ.
- Giai đoạn có triệu chứng: khi có triệu chứng lâm sàng, bệnh thường ở giai đoạn
muộn. Các triệu chứng thường gặp là: Gầy sút nhanh; Đau hạ sườn phải;Mệt mỏi, ăn
kém, bụng đầy trướng.
* Thực thể
- Gan to, thường không đều, mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, mật độ chắc cứng, ấn
có thể đau, một số trường hợp nghe thấy có tiếng thổi. Các triệu chứng đi kèm: cổ
trướng, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyết dưới da.
2.1.5.2. Cận lâm sàng
- Alpha – fetoprotein (AFP): là một protein bào thai. Ở người bình thường trong
huyết tương < 10 ng/ml. Khi > 20 ng/ml được coi là cao. Có giá trị chẩn đoán xác định
khi > 400 ng/ml.
- Siêu âm: là một kỹ thuật khá phổ biến và tin cậy trong chẩn đoán ung thư biểu
mô tế bào gan. Hình ảnh khối u khu trú trong gan có các dạng giảm âm, tăng âm hay

phương pháp điều trị thích hợp. Một nghiên cứu so sánh tính hữu dụng của 7 hệ thống
chẩn đoán giai đoạn, bao gồm Okuda, TNM, Cancer of the Liver Italian Program
(CLIP), Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), Chinese University Prognostic Index
(CUPI), Japanese Integrated Staging (JIS), và Group d’Etude et Traitement du
Carcinome Hépatocellulaire (GETCH) trong một nghiên cứu thuần tập với các bệnh
nhân từ Hoa Kỳ, đã thấy hệ thống BCLC (Phụ lục 2) có khả năng tiên đoán độc lập tốt
nhất cho sự sống của người bệnh [11]. Hệ thống BCLC đã được thông qua bởi Hội
nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ (AASLD) để sử dụng trong hướng dẫn điều trị HCC
[5]. Phân loại này cũng kèm theo một phác đồ điều trị dựa trên từng giai đoạn [12].
Đây là hệ thống phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay, cả trong thực hành lâm
sàng và nghiên cứu .
2.1.7. Điều trị
2.1.7.1. Ngoại khoa :
Có thể mổ để thắt động mạch gan vào từng thuỳ gan. Cắt bỏ thuỳ hoặc phân thuỳ
gan có ổ ung thư hoặc cấy ghép gan đúng vị trí. Vì hầu hết bệnh nhân đến khám ở tình
trạng bệnh quá nặng nên việc chỉ định mổ rất hạn chế. Sau khi phẫu thuất cắt bỏ gan

Footer Page 7 of 16.
4


Header Page 8 of 16.

an toàn, sự tái phát sớm của khối u gan thường xảy ra. Tỉ lệ biến chứng cao và thời
gian sống sót của bệnh nhân không lâu.
2.1.7.2. Dùng các tác nhân vật lý :
Chiếu tia gamma từ bên ngoài vào ổ ung thư; dùng các dòng điện cao tần, sóng
cực ngắn, tia laser hoặc tiêm nước nóng, rượu ethanol hoặc acid acetic vào giữa ổ ung
thư để diệt tế bào bệnh.
2.1.7.3. Hoá chất trị liệu toàn thân

xạ khác nhau; ngoài ra còn có PET và PET/CT là các kỹ thuật để phát hiện sớm tái
phát và di căn, với các dược chất chất đánh dấu phóng xạ phổ biến là

18

F –

Fludeoxyglucose và 11C-acetate.
2.2.1.1. Kỹ thuật SPECT(Single Photon Emission Computerized Tomography:
Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon)
Máy xạ hình SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) là một
trong những thiết bị chẩn đoán hình ảnh hiện đại hiện nay. Về nguyên lý tạo ảnh,
SPECT cũng giống như CT (Kỹ thuật SPECT phát triển trên cơ sở CT- Scanner), chỉ
khác ở chỗ, với CT thì chùm bức xạ được tạo ra bên ngoài, xuyên qua cơ thể và được
ghi nhận ở detector phía đối diện nguồn tia X. Còn với SPECT, chùm bức xạ photon
được phát ra từ bên trong cơ thể do phát ra đồng vị phóng xạ được đưa (uống, tiêm..)
vào nơi cần chụp ảnh và chùm bức xạ phát ra được ghi nhận đồng thời bởi hệ detector
quay quanh bệnh nhân. Các dược chất phóng xạ được sử dụng với một lượng nhỏ sẽ
tập trung về các cơ quan cần ghi hình tuân theo các đặc điểm sinh lý và bệnh lý của
ảnh thu được cho ta thông tin về chức năng (Functional image) của cơ quan muốn
thăm khám.
Phương pháp này giúp phát hiện các thay đổi về bệnh học ở mức độ phân tử trước
khi có sự hình thành nên thay đổi ở cấu trúc giải phẫu để có thể nhìn thấy được trên
hình ảnh CT, MRI... Máy SPECT cho phép hiển thị hình ảnh không gian 3 chiều rõ
rệt, giúp đánh giá chức năng các bộ phận trong cơ thể, chuyển hóa tế bào. Máy
SPECT có thể chụp toàn thân (Whole body), tĩnh(Static), động(Dynamic), 3 Pha, ảnh
cắt lớp tomo…
Ngoài các ứng dụng chẩn đoán hình ảnh thông thường, máy SPECT cũng có vai
trò đặc biệt trong ngành ung bướu. Máy SPECT có thể chụp cắt lớp (như máy CT) và
đặc biệt có thể quét toàn thân (ghi hình toàn thân), chức năng này không ở máy CT và

thư gan bằng kỹ thuật SPECT với Tc99m Sunfur Colloid (liều 7 -10 mCi, tiêm tĩnh
mạch), trên 619 bệnh nhân tại bệnh viên Bạch Mai, trong thời gian 2 năm đã cho thấy
kết quả rất khả quan: trong số 617 bệnh nhân phát hiện 538 có kết quả dương tính
(87%); độ nhạy của chẩn đoán là rất cao (97,92%); tuy nhiên hình ảnh của tổn thương
là không đặc hiệu cho HCC và có thể bị nhầm lẫn với áp xe gan, nang gan, u máu gan
….

Footer Page 10 of 16.
7


Header Page 11 of 16.

Hình 1. Hình ảnh tổn thương khuyết hoạt
độ phóng xạ hướng tới chẩn đoán ung thư
gan (HCC) [13]

Mặt khác, SPECT cũng cho phép chẩn đoán các ổ di căn xương của bệnh nhân
HCC. Theo nghiên cứu trên [13], khi sử dụng kỹ thuật SPECT đã giúp phát hiện có di
căn xương ở 12% trên tổng số 221 bệnh nhân ung thư gan tham gia. Phát hiện tổn
thương ung thư di căn vào xương sớm giúp đánh giá đúng giai đoạn bệnh để có kế
hoạch điều trị hợp lý, tiên lượng đúng. Vì vậy SPECT xạ hình xương có giá trị lớn cho
theo dõi HCC và có thể được tiến hành định kỳ sau điều trị để phát hiện sớm di căn
ung thư vào xương.
Gần đây, việc kết hợp kỹ thuật y học hạt nhân với chụp CT trong máy SPECT đã
nâng cao ưu điểm của cả hai kỹ thuật và mang lại kết quả chẩn đoán chính xác hơn.
Sau khi chụp, hình ảnh chụp CT sẽ được lồng với hình ảnh của SPECT cho phép các
bác sĩ phát hiện vị trí của khối u và tổn thương bất thường với độ chính xác cao.

Hình 2. Ưu điểm của kết hợp SPECT/CT . (A) Chụp CT có tiêm cản quang cho thấy những

là thấp hơn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, nó vẫn đóng một vai trò quan
trọng trong tiên lượng.Do mức hấp thụ FDG có khả năng đánh giá được độ biệt hóa
của HCC, giá trị SUV có thể giúp thăm dò quá trình diễn biến bệnh học của khối u.
Shiomi và cs. [15] chỉ ra rằng tỉ suất SUV (là tỉ suất giữa giá trị SUV của phần u và
giá trị SUV của phần lành trong gan) của các khối u HCC có sự tương quan với thời
gian tăng gấp đôi thể tích khối u (r = -0.582; p = 0.006). Nghiên cứu này cũng phát
hiện ra rằng tỉ lệ sống tích lũy có thể được dự đoán dựa trên tỉ suất SUV. Những bệnh
nhân được chia làm 2 nhóm với số lượng tương đương nhau: nhóm A (n=24) có tỉ suất
SUV bằng 1.5 hoặc thấp hơn, và nhóm B (n=24) có tỉ suất SUV lớn hơn 1.5. Các tác
giả chỉ ra rằng tỉ lệ sống tích lũy thấp hơn đáng kể ở nhóm B so với nhóm A (p=
0.026).

Footer Page 12 of 16.
9


Header Page 13 of 16.

FDG PET cũng tỏ ra hữu dụng trong chẩn đoán giai đoạn của HCC như một
phương thức bổ sung cho CT bằng việc phát hiện di căn ở những khu vực không ngờ
tới hoặc di căn xa . Trong 1 nghiên cứu thực hiện bởi Yoon và cs. [15], những thăm dò
bằng FDG PET được thực hiện trước khi điều trị trên 87 bệnh nhân mắc HCC nhưng
chưa từng được chụp MRI hay CT, nhằm tìm kiếm những di căn ngoài gan ở các bệnh
nhân này. Kết quả, 24 trên tổng số 87 bệnh nhân được phát hiện có di căn, tất cả chúng
đều được phát hiện bởi FDG PET. Thậm chí, FDG PET đã phát hiện được 4 di căn
hạch lympho và 6 di căn xương mà không thể phát hiện được khi dùng MRI hoặc CT.
Sự kết hợp của FDG PET và chụp CT đã được chứng minh sự hiệu quả khi cải thiện
khả năng phát hiện, định vị tổn thương và xác định mức độ biệt hóa so với việc chỉ sử
dụng CT hoặc FDG PET đơn độc . Sự bổ sung hình ảnh CT có thể rất có ích cho phát
hiện HCC trong những trường hợp có tổn thương kém hấp thụ FDG vì 70% các trường

A, Hình ảnh chụp MRI lát cắt ngang T1 cho thấy tổn thương (mũi tên) kích thước 4.5 x 3.5 cm ở đoạn
2 của gan. BN chưa điều trị hóa-tắc mạch. PET/CT tiến hành 20 ngày sau đó cho kết quả hình ảnh tổn
thương ở gan và di căn phổi. B, Hình ảnh lát cát ngang PET/CT cho thấy khối hoại tử lớn KT
9.9x4.7x9.9 cm (mũi tên) ở thùy trái của gan với bờ viền tăng chuyển hóa. Kết quả phù hợp với tiền sử
điều trị hóa-tắc mạch cho khối u HCC lớn của bệnh nhân.C, PET/CT cho thấy hình ảnh tổn thương
tăng chuyển hóa (mũi tên) ở thùy giữa của phổi phải với SUVmax = 2.6, biểu hiện 1 di căn phổi. BN đã
thực hiện hóa trị liệu trong 3 tháng và sau đó kết quả PET/CT cho thấy sự tiến triển xấu đi ở cả gan
và phổi. D, Hình ảnh lát cát ngang PET/CT cho thấy khoảng lan rộng và sự tăng chuyển hóa với
SUVmax = 6.6 , bao quanh một khối khuyết sáng lớn ở thùy trái của gan. E và F, Hình ảnh CT phổi ở
của sổ nhu mô (E) và kết hợp PET/CT (F) cho thấy nhiều hạch tăng chuyển hóa biểu hiện một di căn
phổi đang tiến triển.

Footer Page 14 of 16.
11


Header Page 15 of 16.

2.2.1.2.2. PET và PET/CT sử dụng 11C-acetate:
Một trong những nghiên cứu đầu tiên về việc sử dụng 11C-acetate PET nhằm phát
hiện HCC và các khối u khác trong gan khác được tiến hành bởi Ho và các cs. trong
năm 2003 và đã đánh giá tổng cộng 45 bệnh nhân (39 trong số họ mắc HCC, 3 mắc
ung thư đường mật; 10 có di căn gan) [16]. Nghiên cứu này dựa trên sự so sánh giữa
11

C-acetate và

18

F-FDG PET. Kết quả cho thấy, ở những bệnh nhân có số lượng tổn

F-FDG [17]. Kết quả thu được: độ nhạy của 18F-FDG, 11Cacetate, và khi sử dụng cả

hai chất đánh dấu (Dual tracer) với PET / CT ở bệnh nhân HCC nguyên phát lần lượt
là: 60,9%, 75,4% và 82,7%, trong khi ở những bệnh nhân có di căn, kết quả lần lượt là
85,7%, 77,0%, và 85,7%. Các tác giả kết luận rằng

Footer Page 15 of 16.
12

11

C-acetate PET nhạy hơn trong


Header Page 16 of 16.

việc phát hiện HCC nguyên phát, trong khi

18

F-FDG PET nhạy hơn trong việc phát

hiện di căn và việc sử dụng cả 2 chất đánh dấu phóng xạ sẽ cải thiện độ nhạy đáng kể.
11

C-acetate đã được chứng minh là không thể phân biệt HCC với tăng sản nốt

khu trú (FNH) (Hình 7). FNH là một nốt bao gồm các tế bào gan bình thường , xuất
hiện ở một gan bình thường, nó thường là phát hiện ngẫu nhiên mặc dù đây là loại u
gan lành tính phổ biến thứ hai, đứng sau bướu mạch máu trong gan và có tỷ lệ là 1%

kỳ liên quan nào giữa biểu hiện lâm sàng với lượng AFP được tổng hợp trong HCC
[19]. AFP huyết thanh liên quan đến hai vấn đề; một là AFP tăng thoáng qua ở những

Footer Page 16 of 16.
13


Header Page 17 of 16.

bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính, đặc biệt là trong các đợt viêm gan tiến triển (nồng
độ trong huyết thanh >100 ng/ml) (độ đặc hiệu thấp), thường tăng nhẹ trong viêm gan
cấp, viêm gan mạn và xơ gan. Hai là trên các bệnh nhân được chẩn đoán HCC. Tuy
nhiên, AFP không tăng ở tất cả bệnh nhân HCC, nồng độ AFP có thể bình thường ở
khoảng 40% số bệnh nhân, đặc biệt trong giai đoạn sớm của HCC (độ nhạy thấp) vì
vậy nó có thể gây ra âm tính giả [19].
Các yếu tố như tuổi, giới tính, nhiễm HBV và HCV, xơ gan và viêm gan cấp hoại
tử, đặc biệt là kích thước và hình dạng khối u có thể ảnh hưởng tới nồng độ AFP. Theo
một nghiên cứu đã công bố, xét nghiệm này có độ nhạy 39-65%, độ đặc hiệu 76-94%
khi chẩn đoán HCC [19]. Mặc dù vai trò của AFP trong chẩn đoán tiến triển của HCC
đã được ghi nhận, tối thiểu 1/3 số trường hợp HCC kích thước nhỏ và 30% HCC tiến
triển vẫn bị bỏ sót khi sử dụng xét nghiệm AFP trừ khi có thêm một công cụ chẩn
đoán khác [19]. Đánh giá AFP và siêu âm gan có thể là yếu tố chẩn đoán trong tầm
soát và theo dõi các bệnh nhân có nguy cơ HCC. Độ nhạy của xét nghiệm AFP khác
nhau do mỗi quốc gia chọn một mức nền chuẩn riêng. Các kết quả của rất nhiều
nghiên cứu cho thấy nồng độ AFP >400-500 ng/ml là đặc hiệu cho HCC, nhưng nếu
nồng độ trong phạm vi 20-200 ng/ml thì không đặc hiệu cho chẩn đoán [20]. Theo một
nghiên cứu, những bệnh nhân có AFP huyết thanh >1000 ng/ml có tỷ lệ bị xâm lấn
mạch máu cao hơn (61%) so với những bệnh nhân có mức AFP huyết thanh ≤1000
ng/ml (32%). Điều này có thể liên quan tới việc khối u biệt hóa cao biểu hiện mức
AFP thấp hơn. [21].

MBq). Tác dụng không mong muốn ít gặp, bao gồm sốt thoáng qua mức độ vừa
(29%), rối loạn tạm thời các xét nghiệm sinh học của gan mức độ vừa (20%) và đau
vùng tiêm (12.5%), giảm bạch cầu vừa phải có hồi phục (7%) và các bệnh viêm phổi
xâm nhập khuếch tán (2%) hiếm thấy hơn [23].
131

I-Lipiodol để điều trị giảm nhẹ với HCC không có khả năng phẫu thuật

Tỷ lệ sống được tăng lên đã được ghi nhận ở những người điều trị với

131

I-

Lipiodol, so với những người chỉ dùng các phương pháp nội khoa khác [23]. Phương
pháp này tỏ ra có hiệu quả với những khối u nhỏ, đơn độc và khu trú rõ, tỷ lệ đáp ứng
cũng giảm đi theo kích thước khối u tăng lên. Hạn chế của phương pháp này là kém
hiệu quả với những khối u lớn (> 5 cm). Tuy nhiên liệu pháp

131

I-Lipiodol vẫn tỏ ra

vượt trội hơn so với các liệu pháp điều trị toàn thân khác với những khối u đường kính
đến 5 cm [24].
Các dữ liệu về hiệu quả điều trị vẫn còn chưa đồng nhất. Sự giảm kích thước
khối u đã được báo cáo nằm trong khoảng 50% đến 60% bệnh nhân; hai nghiên cứu
trước đây trên 7 và 9 bệnh nhân cho thấy đáp ứng xảy ra ở tất cả các khối u [24].

Footer Page 18 of 16.

Đáp ứng

Đáp ứng

Bệnh ổn

Bệnh tiến

AFP

năm, số tài liệu

tham gia

hoàn toàn

một phần

tối thiểu

định

triển

giảm

(CR)

(PR)



4

6

2

22/29

Leung 1994

22

1

3

-

12

6

13/25

Bhattacharya

22

0


0

3

-

12

8

-

Risse 2000

13

0

2

3

4

4

-

Rindani 2002


Risse 2006

17

0

4

1

7

5

-

Boucher 2007

40

1

18

-

19

2


mạch máu hơn so với TACE (n=69), tuy nhiên chưa cho thấy lợi ích hơn về tỷ lệ sống.
Không giống như TACE bị hạn chế bởi thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVT), 131I-Lipiodol
đã cho thấy là lựa chọn hiệu quả trong điều trị bệnh nhân HCC có kèm theo PVT [24].
Raoul và cs. đã so sánh

131

I-Lipiodol với các biện pháp chăm sóc hỗ trợ khác tốt nhất

trên bệnh nhân HCC kèm PVT. Tỷ lệ sống sau 3, 6 và 9 tháng lần lượt là 71%, 48% và
7% ở nhóm được điều trị; và ở nhóm không điều trị là 10%, 0% và 0%. Tác giả kết
luận rằng 131I-Lipiodol là phương pháp điều trị giảm nhẹ có hiệu quả và an toàn [23].
131

I-Lipiodol trong điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân HCC sau phẫu thuật cắt gan

Người ta đã cho rằng gan sau phẫu thuật bắt đầu tự tái tạo, những khối u rất nhỏ
trước kia có thể được kích thích phát triển. Nếu khả năng này được loại bỏ từ trước,
khả năng tái phát sẽ thấp hơn. Do đó

131

I-Lipiodol được sử dụng điều trị hỗ trợ sau

phẫu thuật cắt gan.Trong một nghiên cứu của Lau và cs., bệnh nhân HCC điều trị cắt
gan và phục hồi trong vòng 6 tuần được ngẫu nhiên chỉ định dùng

131


đợt 131I-Lipiodol trước khi ghép gan và tỷ lệ tái phát sau 1 và 3 năm được ghi nhận là
91% và 83% [24]. Tuy nhiên vẫn cần có các nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên lớn hơn
để đánh giá về giá trị của

131

I-Lipiodol trong điều trị hỗ trợ trước khi ghép gan . Các

kết quả lâu dài nên được dựa trên phân tích theo mục tiêu điều trị, và vai trò thực sự
của điều trị bổ trợ có thể nằm trong việc ngăn ngừa bệnh nhân tiến triển nặng thêm và
bị loại bỏ khỏi danh sách ứng viên khi thời gian chờ ghép quá lâu .
131

I-Lipiodol so với TACE

131

I-Lipiodol ở bệnh nhân có HCC và xơ gan có hiệu quả tương tự như liệu pháp

TACE. Tuy nhiên

131

I-Lipiodol có nhiều lợi ích hơn trên bệnh nhân ở giai đoạn bệnh

tiến triển, ví dụ giai đoạn III Okuda hoặc giai đoạn D theo BCLC cũng như bệnh nhân
có PVT. Những bệnh nhân PVT dùng

131



chế tạo sẵn dựa vào đặc tính có thời gian sử dụng dài từ 4 ¸ 6 tháng và giá cả lại phù
hợp với điều kiện kinh tế ở các nước đang phát triển. Năng lượng trung bình của tia

Footer Page 21 of 16.
18


Header Page 22 of 16.

beta của

188

Re cũng tương tự

90

Y và đủ cao đối với hiệu lực huỷ diệt tế bào ung thư

[26].
Nhiều ý kiến ủng hộ sử dụng phương pháp dùng

188

Re-Lipiodol để điều trị các

bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan không có khả năng phẫu thuật [7]. Trong một
thử nghiệm tại BV Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh, các tác giả tiến hành 84 lần điều trị cho
51 bệnh nhân với liều trung bình khoảng 139 mCi, liều tối đa lên đến 678 mCi (4 lần



Header Page 23 of 16.

Hình 9. So sánh hình ảnh khối u gan trên CT của BN trước và sau khi điều trị bằng dược chất phóng
xạ 188Re- HDD - Lipiodol. [27].

2.3.2. Vi cầu (microsphere) đánh dấu phóng xạ
Hiện nay phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng vi cầu đánh dấu
phóng xạ chủ yếu sử dụng Ytrium-90 (Phương pháp vi câu Ytrium-90). Yttrium90 là
ĐVPX phát ra tia β với năng lượng cực đại là 2.25 MeV và thời gian bán rã ngắn (64,2
h). Hai loại vi cầu hiện hành có tên là TheraSphere® làm bằng thủy tinh, và SirSpheres®, làm bằng nhựa và có hiệu quả điều trị tương đương. Nghiên cứu thực
nghiệm cho thấy kỹ thuật vi cầu Ytrium-90 có thể đạt được khoảng 4.104 microsphere/
1cm3 nhu mô gan. Người ta có thể phối hợp cả 90Y và macro-aggreat albumin(MAA)
đánh dấu 99mTc, hoặc với các hóa chất như 5-Fluorouracil để điều trị [8].
Các nghiên cứu đầu tiên về Yttrium90 để điều trị bệnh lý ung thư đã có từ những
năm 1960. Tuy nhiên, phương pháp vi cầu Ytrium-90 mới chỉ được đưa vào ứng dụng
lâm sàng trong thập kỳ gần đây. Nhờ tính linh hoạt của nó, vi cầu Ytrium-90 đã được
ứng dụng và đánh giá trong các tình huống lâm sàng khác nhau :
Vi cầu Ytrium-90 điều trị HCC giai đoạn sớm
Bệnh nhân HCC ở giai đoạn sớm (BCLC giai đoạn A) là ứng cử viên cho
phương pháp điều trị chữa bệnh như ghép gan. Tuy nhiên, số lượng hiến tạng còn ít và
danh sách chờ đợi khá dài khiến cho bệnh nhân có nguy cơ tiến triển bệnh thêm, và có
thể bị loại bỏ khỏi danh sách chờ ghép. Vì vậy, bệnh nhân trong danh sách chờ được
thường xuyên điều trị bằng phương pháp tại chỗ, chẳng hạn như cắt đốt qua da hoặc
TACE, và gần đây là vi cầu Ytrium-90 để hạn chế nguy cơ tiến triển [28], Mặc dù
phương pháp này không được thực hiện rộng rãi do chi phí của nó.
Vi cầu Ytrium-90 điều trị HCC giai đoạn trung bình
Bệnh nhân có HCC giai đoạn trung bình (BCLC-B) biểu hiện thường không
đồng nhất . TACE thường được xem là lựa chọn điều trị trong các trường hợp này,

lựa chọn trong số. Một nghiên cứu hồi cứu đã so sánh vi cầu Ytrium-90 và TACE về
tác dụng làm teo nhỏ khối u trước ghép gan, và đã chỉ ra rằng tỷ lệ teo nhỏ khối u cao
hơn sau vi cầu Ytrium-90 (58% so với 31%, P =0,023) [22].

Footer Page 24 of 16.
21


Header Page 25 of 16.

Hình 10. Khối u lớn có đường kính
khoảng 9cm (A) và hệ thống mạch máu
phong phú đi kèm (B). Kết quả chụp CT
của BN tại thời điểm 6 và 12 tháng sau khi
được điều trị bằng dược chất phóng xạ
Ytrium-90 (C và D). BN tỏ ra đáp ứng một
phần với liệu pháp này biểu hiện với sự
giảm kích thước khối u trên hình ảnh CT
(74.5mm sau 6 tháng) tuy nhiên sau đó tiếp
tục tiến triển trở lại (83.3mm sau 12 tháng)
[29].

Vi cầu Ytrium-90 cũng cho thấy tiềm năng điều trị ở những bệnh nhân với mức
độ nặng và không đủ điều kiện để phẫu thuật. Ở những bệnh nhân này, phương pháp
gây tắc tĩnh mạch cửa (PVE) đã được đề xuất để gây phì đại thùy bên đối diện và
khiến cho phẫu thuật cắt bỏ có thể thực hiện được. Tuy nhiên, PVE lại liên quan tới
một số nguy cơ tiến triển khối u trong các thùy gan phì đại. Vi cầu Ytrium-90 có thể
gây ra sự giảm sản rõ rệt ở thùy gan được điều trị, kết hợp với dấu hiệu phì đại của
thùy bên đối diện [22]. Do đó, vi cầu Ytrium-90 đã được đề xuất thay thế cho PVE
trong điều trị bổ trợ trước khi cắt gan. Ngoài ra, vi cầu Ytrium-90 còn là lựa chọn phù