Header Page 1 of 113.

TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính( COPD) được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn
luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn và là một nguyên nhân chính của
bệnh tật và tử vong. COPD được cho là một gánh nặng ngày càng tăng trên
toàn thế giới, là nguyên nhân đứng thứ 6 gây tử vong vào năm 1990, và thứ 4
năm 2000. Dự kiến sẽ là nguyên nhân thứ 3 thường gặp nhất gây tử vong
trong thế giới vào năm 2020 [1-3]… Trong đó dinh dưỡng và quản lý trọng
lượng đang ngày càng được công nhận là yếu tố quan trọng trong việc quản lý
bệnh nhân bệnh phổi mạn tính [4]. Suy dinh dưỡng là vấn đề thường gặp ở bệnh
nhân COPD, chiếm tỉ lệ 30-60 số bệnh nhân nội trú và chiếm tỉ lệ 10-45% số bệnh
nhân ngoại trú. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân COPD thiếu cân hay có trọng
lượng bình thường so với bệnh nhân COPD béo phì hay thừa cân [5-7]. Giảm cân
không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân COPD, đặc biệt là ở những người có bệnh
COPD nặng, chủ yếu là do sự mất mát của cơ xương và lãng phí cơ bắp [8-10]
Hầu hết các bệnh nhân COPD có nhu cầu trao đổi chất tăng lên và tổng hợp
protein không cân bằng [5]. Suy dinh dưỡng nặng trên những bệnh nhân này gặp
các nguyên nhân sau: Bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng đòi hỏi 1 sự gắng rất
nhiều vì sự gắng sức này bệnh nhân có thể làm tăng tiêu hao khoảng 10-15% năng
lượng lúc nghỉ; Bệnh nhân giảm cân còn do bệnh nhân không có khả năng ăn chứ
không phải là ăn không ngon lý do bệnh nhân không ăn được là: khó nuốt hoặc
khó nhai do khó thở, bệnh nhân thở miệng mạn tính có thể làm thay đổi mùi vị
của thức ăn, tăng tiết chất nhầy mạn tính, bệnh nhân ho nhiều, người mệt mỏi,
chán ăn, trầm cảm, và tác dụng phụ của thuốc [4, 11]. . . Chính vì vậy mục đích
của chế độ dinh dưỡng điều trị là cung cấp đủ năng lượng, hạn chế glucid, làm
giảm nguy cơ giảm cân không mong muốn, phòng chống suy dinh dưỡng, cải

tính tại khoa Hồi sức tích cực và khoa Cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai.

Footer Page 2 of 113.


Header Page 3 of 113.

TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và Sinh lý hô hấp
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu.

Hình 1.1. Giải phẫu hệ hô hấp
Đặc điểm giải phẫu – sinh lý hệ hô hấp Phân chia: đường hô hấp được
chia thành 2 phần
- Đường hô hấp trên: Mũi, hầu, thanh quản.
- Đường hô hấp dưới: được xác định từ khí quản, phế quản gốc, phế
quản phải, phế quản trái đi vào phổi qua rốn phổi.
- Phế quản phải khi đi vào rốn phổi phân thành 3 nhánh cho 3 thùy trên,
giữa, dưới. phế quản thùy trên chia làm 3 nhánh cho 3 phân thùy 1,2,3.Phế
quản thùy giữa chia 2 nhánh cho 2 phân thùy 4,5. Phế quản thùy dưới chia 5
nhánh cho 5 phân thùy 6,7,8,9,10. Phế quản thùy trên lại tách thành 2 ngành

Footer Page 3 of 113.


Header Page 4 of 113.

Footer Page 4 of 113.


Header Page 5 of 113.

TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
5

-Tĩnh mạch phế quản gồm 2 hệ thống riêng biệt: các tĩnh mạch sâu bắt
đầu từ lưới mao mạch trong các tiểu phế quản trong phổi hợp với nhau thành
một thân tĩnh mạch rồi đổ vào tĩnh mạch phổi về tâm nhĩ trái, các tĩnh mạch
nông dẫn máu từ phế quản ngoài phổi , màng phổi tạng rồi đổ vào tĩnh mạch
bán đơn và bán phụ.
-Thần kinh:Hệ hô hấp được chi phối bởi haai hệ thống thần kinh
+ Hệ thần kinh thực vật: gồm hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
* Hệ giao cảm làm cho hệ hô hấp tăng cường hoạt động.
* Hệ phó giao cảm chủ yếu là dây thần kinh phế vị (X) làm cho hệ hô
hấp giảm hoạt động
+ Trung tâm hô hấp nằm ở thân não gồm có 4 trung tâm
*Trung tâm hít vào: hoạt động chủ động, chỉ huy động tác hít vào và hít
vào gắng sức.
* trung tâm thở ra: hoạt động thụ động theo động tác hít vào.
* Trung tâm nhận cảm hóa học: nhận cảm sự thay đổi nồng độ của CO2
và O2.
* Trung tâm điều hòa: điều hòa hoạt động của trung tâm hít vào.
1.1.2. Sinh lý hô hấp
1.1.2.1. Quá trình dẫn khí: không khí từ bên ngoài được dẫn vào phổi, qua
động tác hít vào, nó đi từ mũi vào hầu, thanh quản, khí quản, phế quản cho
đến tiểu phế quản tận cùng
Các chất khí sau khi thực hiện quá trình trao đổi hoặc sinh ra ở mô được

toàn. Sự hạn chế dòng khí này thường tiến triển từ từ và kết hợp với đáp ứng
viêm bất thường của phổi với các hạt hoặc khí độc [12].
1.2.2.Sinh lí bệnh học COPD
1.2.2.1. Những thay đổi sinh lí bệnh liên quan tới triệu chứng COPD
a. Tăng bài tiết chất nhầy và giảm chức năng tế bào lông chuyển
Gây hình thành nhiều đờm và ứ đọng đờm, hậu quả là ho và khạc đờm
mạn tính. Các biểu hiện này thường kéo dài nhiều năm trước khi các triệu
chứng khác hoặc các bất thường thực thể khác phát triển (giai đoạn 0 lâm sàng)

Footer Page 6 of 113.


Header Page 7 of 113.

TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
7

b. Hạn chế dòng khí thở ra:
- Là đặc trưng nổi bật nhất của COPD, và xuất hiện rất sớm, ngay từ
lúc chưa có các dấu hiệu lâm sàng (khó thở) và tiến triển cũng từ từ, nặng dần
với hậu quả là tăng sức cản đường thở.
- Đo chức năng hô hấp (bằng phế dung kế) là quan trọng nhất để xác
định mức hạn chế dòng khí, là dấu chứng cho sự thay đổi bệnh lý của bệnh,
và là chìa khóa để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng của bệnh
c. Phồng phế nang quá mức (hyperinflaion) và auto-PEEP.
Căng phổi quá mức và auto-PEEP cũng là một đặc trưng nổi bật của
COPD. Do những biến đổi về giải phẫu bệnh tại đường hô hấp trung tâm cũng
như ngoại vi (tái cấu trúc) và tại phế nang (căng giãn, mất đàn hồi, mất khả
năng duy trì sức căng của các đường thở nhỏ) gây hạn chế dòng khí do tăng sức
cản đường thở (nhất là khi thở ra), dẫn đến hiện tượng bẫy khí (air trapping):

Tăng áp động mạch phổi thường gặp trong giai đoạn muộn. Nó thường
đi kèm với tâm phế mạn - một yếu tố tiên lượng xấu của bệnh.
e. Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong COPD.
Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học hô hấp (hạn chế dòng khí dẫn đến
tăng sức cản đường thở), trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ được
một mức thống khí phế nang cần thiết.
Vai trò của trung tâm hô hấp còn được nhắc đến nhiều trong việc giải
thích sự ứ đọng của CO2khi cho oxy liều cao ở bệnh nhân COPD.
f. Các bất thường ở cơ hô hấp.
Các cơ hô hấp chịu sự gia tăng kích thích thường xuyên từ trung tâm hô
hấp. Sự gia tăng kích thích này giúp cho BN duy trì một thông khí phút cao để

Footer Page 8 of 113.


Header Page 9 of 113.

TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
9

đảm bảo nhu cầu, nhưng đương nhiên không thể duy trì lâu dài được. Sự thay
đổi về cấu trúc của cơ hô hấp để thích nghi với tình trạng tăng sức cản đường
thở, căng phế nang quá mức, tăng auto-PEEP bằng cách giảm số lượng
sarcomere nhằm thay đổi mối tương quan giữa chiều dài và lực của cơ, trở về
vị trí thuận lợi hơn [28], [29], [30].
1.2.2.2 Phân loại COPD

Hình 1.3: Phân loại theo mức độ nặng của bệnh theo GOLD 2011
1.2.3. Cơ chế bảo vệ của phổi
1.2.3.1. Cơ chế bảo vệ phổi của người bình thường

Transferin, Lactoferin, Lysozyme, các globulin miễn dịch, các bổ thể C4, C1q,
C3a và C3b.
 Các chất trung gian hoá học giải phóng ra trong phản ứng viêm có tác
dụng hoạt hoá tế bào viêm như các Interleukin-6, Interleukin-8, Leucotrien-B4,
Cathepsin K,L,S và Interferon, yếu tố hoại tử u (TNFα) và các yếu tố hoá ứng động.
 Các tế bào bảo vệ đường thở tại chỗ: Tế bào biểu mô phế quản và tế
bào làm nhiệm vụ thực bào (đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính
và bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho T – B).

Footer Page 10 of 113.


Header Page 11 of 113.



TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
11

Khu vực phế nang:
Các hạt có kích thước nhỏ (vi khuẩn, bụi ...) thường lắng đọng ở phế nang

(xấp xỉ 50% số lượng hạt hít phải).
Chúng được phế nang đào thải ra ngoài theo hai cách:
- Loại không hấp thụ: Các hạt vận chuyển từ phế nang tới đường thở có
thảm nhầy nhung mao nhờ chất diện hoạt hoặc đại thực bào. Rất ít các hạt
được thải ra khỏi phế nang theo cách này.
- Loại hấp thụ: Các tế bào bị tiêu diệt và được chuyển tới khoảng kẽ và
sau đó bị thực bào. Số khác không bị tiêu diệt vẫn nằm trong các đại thực bào
chúng có thể di chuyển tới vùng có nhung mao và được tống ra ngoài hoặc

các triệu chứng và cần thiết có một sự thay đổi trong điều trị so với thường
nhật trên một BN vốn bị COPD ổn định [12], [14], [15].
1.3.2. Chẩn đoán xác định một đợt cấp.
Trên nền một BN COPD nay các triệu chứng tiến triển nặng lên:
- Lâm sàng:
 Khó thở: tăng lên cả khi nghỉ ngơi là triệu chứng chính của đợt cấp
COPD, kèm theo là: khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ.
 Ho tăng và
 Khạc đờm nhiều và/hoặc đờm đục.
 Có thể gặp trong đợt cấp một hay hoặc nhiều triệu chứng không đặc hiệu
khác như: mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt.
- Cận lâm sàng:
 XQ phổi nên là một xét nghiệm thường quy khi bắt đầu đánh giá BN
đợt cấp COPD nhằm phát hiện những bất thường có ý nghĩa tại phổi
giúp ích cho những can thiệp điều trị, nhiều nghiên cứu cho thấy có
tới 16% - 21% BN đợt cấp có bất thường trên phim XQ lồng ngực

Footer Page 12 of 113.


Header Page 13 of 113.

TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
13

[16], [34], [33], mặt khác còn giúp chẩn đoán phân biệt các trường
hợp giống một đợt cấp như: tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi,
tràn dịch màng phổi, suy tim ứ huyết.
 Khí máu: rất quan trọng để đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp
gồm: đánh giá chính xác mức độ giảm ô xy máu, giúp kiểm chứng

1.3.3. Đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp
Bảng 1.1: Đánh giá mức đô nặng của đợt cấp COPD ( theo: Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị bệnh học nội khoa, Nxb y học, 2011)
Các chỉ số

Nặng

Nguy kịch

Lời nói

Từng từ

Không nói được

Tri giác

Ngủ gà, lẫn lộn

Hôn mê

Co kéo cơ hô hấp

Rất nhiều

Thở nghịch thường

Tần số thở/ phút

25 - 35


> 120

Chậm, loạn nhịp

SpO2 (%)

87 - 85

< 85

PaO2 (mmHg)

40 - 50

< 40

PaCO2 (mmHg)

55 - 65

> 65

pH máu

7.25 - 7..30

< 7.25

Footer Page 14 of 113.


Footer Page 15 of 113.


Header Page 16 of 113.

TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
16

1.4. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng
Bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn rất thường bị suy dinh dưỡng
nguyên nhân do:
Nồng độ các cytokine tiền viêm đã được chứng minh là có liên quan chặt chẽ
đến giảm cân không mong muốn. Các kết quả của nghiên cứu lâm sàng và
thực nghiệm cho thấy rằng sự giải phóng các chất trung gian gây viêm có thể
đóng góp vào sự phát triển của tăng chuyển hóa làm tiêu thụ năng lượng tăng
cơ thể không đáp ứng đủ lượng calo,chi phí năng lượng khi nghỉ tăng( REE) ở
bệnh nhân COPD dẫn đến sự thay đổi dinh dưỡng quan sát thấy ở bệnh nhân
[17] . COPD được công nhận là yếu tố viêm hệ thống được đặc trưng bởi sự
sản xuất các yếu tố gây viêm như interleukin-6, interleukin-8 và yếu tố hoại tử
khối u -alpha (TNF- a) được sản xuất từ các đại thực bào, ức chế TNF-alpha
lipoprotein lipase gây chán ăn, sốt , đồng thời nó thúc đẩy sự hình thành của
các cytokine khác như interleukin (IL) -1β làm tăng tiêu hao năng lượng,
phân giải protein qua hoạt hóa con đường ubiquitin -proteasome phụ thuộc
ATP. Tiếp theo con đường này protein trong các mô cơ thể được đánh dấu để
giáng hóa bằng sự gắn kết đồng trị với các phân tử ubiquitin. Các protein
được đánh dấu sẽ được phá hủy một cách chọn lọc trong các cấu trúc được
gọi là proteasome. [7, 16, 18-20]
Các Leptin được được phát hiện như một yếu tố điều chỉnh sự thèm ăn
và chi phí năng lượng tiêu hao, được tiết kịp thời để đáp ứng với tiêu hóa,


Header Page 18 of 113.

TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
18

tham gia vào sự phát triển của những thay đổi dinh dưỡng ở các bệnh nhân
COPD [7, 10].
Bệnh nhân suy dinh dưỡng sẽ khó thở dữ dội hơn, chất lượng cuộc
sống thấp và khả năng tập thể dục cũng thấp hơn. [3]
Chỉ số khối cơ thấp và giảm cân là yếu tố nguy cơ phải nhập viện\ của
bệnh nhân COPD, đôi khi nó cũng là dấu hiệu của một tiên lượng xấu trong
các đợt cấp của bệnh và có thể là yếu tố quyết định sự cần thiết phải thở máy.
Bệnh nhân suy dinh dưỡng làm cho tỉ lệ nằm viện cao, thời gian nằm viện kéo
dài hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn [24].
Sơ đồ 1.2: Cơ chế suy dinh dưỡng ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Footer Page 18 of 113.


Header Page 19 of 113.

TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
19

1.5. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân BPTNMT.
Có nhiều quan điểm tranh cãi giữa mối quan hệ nhân quả chính xác
giữa suy dinh dưỡng và bệnh COPD. Vì suy dinh dưỡng có thể là hậu quả của
mức độ nghiêm trọng của bệnh, hiệu quả của việc hỗ trợ dinh dưỡng cũng đã
được tranh cãi. Tư duy truyền thống có xu hướng coi giảm cân là hậu quả của



Header Page 20 of 113.

TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
20

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT nặng tại khoa
Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Bạch Mai và khoa Cấp Cứu được chọn theo tiêu
chuẩn sau:
 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
 Tuổi trên 40,dưới 80 ( 40< tuổi < 80), cả 2 giới.
 Được chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT
 Tiêu chuẩn loại trừ:
 Bệnh nhân chẩn đoán đợt cấp BPTNMT nặng có suy thận.
 Bệnh nhân chẩn đoán đợt cấp BPTNMT nặng có rối loạn mỡ máu.
 Bệnh nhân chẩn đoán đợt cấp BPTNMT nặng có suy gan, suy tim,
ung thư.
 Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian:Từ tháng 3/2014 đến tháng 11/ 2014.
- Ðịa điểm:Khoa Cấp Cứu và khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Bạch Mai.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả một loạt các ca bệnh.


Thuận lợi của phương pháp này là:
- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi.

Footer Page 21 of 113.


Header Page 22 of 113.

TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
22

- Các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng.
- Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước
đó một cách tin cậy.
- Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo
thời gian.
- Như là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với
suy dinh dưỡng.
Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này còn có một số hạn chế như:
không thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong
một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu. Những yếu
tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng
lượng, có thể làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp.
*Chu vi vòng cánh tay
Chu vi vòng cánh tay là phép đo chu vi xung quanh điểm giữa của cánh
tay tương đối đơn giản, nhanh, chi phí thấp để ước tính nguy cơ dinh dưỡng,
đo chu vi vòng cánh tay không chỉ là dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng dinh
dưỡng mà còn là dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng tử vong của bệnh nhân. Nó
cũng đồng thời hữu ích khi các phép đo chiều cao và cân nặng không có sẵn.
Chỉ số chu vi vòng cánh tay ≥ 22cm bình thường; 19 -
prealbumin là gắn và vận chuyển 30-50% các protein gắn retinol và một phần nhỏ
thyroxine (T4). Prealbumin có thời gian bán hủy (half-life) trong máu nhanh
(2 ngày) hơn nhiều so với albumin (20 ngày), vì vậy nó được sử dụng để
đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhạy hơn so với
albumin. Là chỉ số có giá trị trong đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh
dưỡng, liên quan chặt chẽ với lượng protein khẩu phần, là chỉ số tiên lượng có
giá trị trên bệnh nhân BPTNMT. Khi nồng độ dưới 20mg/dL được coi là dấu
hiệu thiếu dinh dưỡng.

Footer Page 23 of 113.


Header Page 24 of 113.

TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
24

* Phương pháp điều tra khẩu phần
Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất
tiêu thụ lương thực, thực phẩm. Đây là một phương pháp sử dụng để phát hiện
sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên.
Thông qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực, thực
phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào
bảng thành phần hóa học việt nam của viện dinh dưỡng) từ đó cho phép rút ra
các kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ .
2.4.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng
thể đối tượng (Subject Global Assessment) [26]
SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan và
khách quan. SGA có 2 phần đánh giá.
Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệu

• Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
• Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường).
• Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%).
• Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối cơ nặng.
* Mức đánh giá SGA
• Mức A: không có nguy cơ suy dinh dưỡng.
• Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ.
• Mức C: nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng.
Chú ý:
Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B.
Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B

Footer Page 25 of 113.