ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay ở Việt Nam sự phát triển kinh tế, thể thao, các công trình xây
dựng gia tăng, phương tiện giao thông ngày càng nhiều. Đồng thời cơ sở hạ
tầng và ý thức của người dân chưa cao, nên các tai nạn giao thông, lao động,
các hoạt động thể thao gây ra các chấn thương xương khớp ngày một gia tăng.
Gãy xương nói chung là một thương tích hay gặp, trong đó gãy cột sống
chiếm khoảng 3-6% [11], [46]. Gãy cột sống là một chấn thương nghiêm
trọng thường gặp ở người trẻ tuổi trong độ tuổi lao động [46], [54], [60], [67].
Chấn thương cột sống ngực là một chấn thương tuy không nặng nề
ngay từ đầu như chấn thương cột sống cổ gây rối loạn hô hấp, liệt tứ chi
nhưng chấn thương cột sống ngực đặc biệt thương tổn liệt để lại nhiều di
chứng như: viêm phổi, xẹp phổi, loét do tì đè, nhiễm trùng tiết niệu... ảnh
hưởng nặng nề đến sinh hoạt của người bệnh.
Năm 1814 Clyne là người đầu tiên phẫu thuật đục cột sống qua đường
sau. Năm 1896 Maccowen là người đầu tiên phẫu thuật mở cung sau đốt
sống. Năm 1958 Harmington sử dụng một loại dụng cụ để cố định sau trở nên
phổ biến. Phương pháp bắt vít qua cuống mãi đến năm 1970 mới được RoyCamille đề xuất và áp dụng rộng rãi. Năm 1982 Jacobs sử dụng thanh cố định
có khoá móc. Hiện nay, trên thế giới để phẫu thuật cột sống ngực qua đường
sau có rất nhiều loại dụng cụ cứng như: Vít bắt qua cuống của các hãng
Moss- Miami, Roy-Camile, Asucap, CD và nhiều loại hệ móc hoặc móc và
vít cuống sống phối hợp để cố định vào cuống sống hoặc cung sau như MossMiami, Asucap, CD, khung Harshil...dù sử dụng phương tiện cố định nào
cũng phải đảm bảo nắn chỉnh được các biến dạng do xương gãy gây ra và


phải giải phóng được ống sống trong trường hợp có chèn ép, cố định được cột
sống bị thương tổn đủ vững để sau mổ có thể phục hồi chức năng được.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhưng những nghiên
cứu tại Việt Nam thì chưa có nghiên cứu nào. Hiện nay có rất nhiều phương
pháp điều trị cố định cột sống ngực trong chấn thương cột sống ngực và còn
nhiều tranh cãi trong các phương pháp này tuy nhiên gần đây có nhiều bệnh

phương pháp của Cotrel và Dubouset được phổ biến nhanh chóng trên toàn
thế giới [57] [73]. Ngày nay có nhiều cải tiến về dụng cụ CD: Texas Scottish
Rite Hospital, Moss Miami, ISOLA, Diapson (Stryker), Colorado, Spine
system, CD Compact, CD Horizon... [32].


Ngày nay điều trị phẫu thuật đã chứng minh được tính hiệu quả của nó.
Nhưng trong phẫu thuật, việc lựa chọn đường mổ, dụng cụ cố định cột sống
phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thương tổn giải phẫu, tình trạng bệnh nhân, kinh
nghiệm của phẫu thuật viên, điều kiện vật chất và các trang thiết bị...
1.1.2. Việt Nam
Ở Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cột sống nói chung
và các chấn thương cột sống - tuỷ sống còn khá mới mẻ.
Có rất ít Y văn Việt Nam viết về chấn cột sống, tuỷ sống [2], [5], [7]
[14], [19], [20], [22], [23], [24], có một số nghiên cứu trình bày trong Kỉ yếu
các hội nghị khoa học cấp bệnh viện hay khoa học.
Đặng Kim Châu (1959 - 1960) khi bàn về điều trị gãy cột sống đã nêu:
“ Vấn đề điều trị gãy cột sống có ép tuỷ hiện nay vẫn chưa được thống nhất”. [8]
Có tác giả chủ trương điều trị cơ năng theo Magnus hoặc kéo nắn bó
bột theo Bohler và cũng không ít tác giả muốn điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ
mảnh bên, cố định ngoài khớp [8].
Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đã điều trị 28 trường hợp gãy cột sống
ngực - bụng kèm liệt tại Bệnh viện Bình Dân (1977- 1978). Trong đó có 19
trường hợp được phẫu thuật để giải phóng tuỷ bị chèn ép, đồng thời cố định
bằng ghép xương và nẹp vít đã giúp cho việc chăm sóc và phục hồi chức năng
được dễ dàng [1].
Lê Xuân Trung (1986) theo dõi trên 72 trường hợp gãy cột sống có liệt
tuỷ với 25% điều trị phẫu thuật đã kết luận “ Muốn đạt kết quả điều trị cao
phải sơ cứu đúng và chọn phương pháp điều trị thích hợp” [25].


gấp duỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lưng của đốt sống ngực.


Hình 1.2 : Đốt sống ngực [21]
Cuống: lõm ở bờ dưới nhiều hơn bờ trên và dính vào nửa trên mặt sau thân.
Mảnh: ngắn, rộng và dày hơn chúng gối lên nhau từ trên xuống dưới.
Mỏm gai: dài và chếch xuống dưới, ra sau.
Mỏm khớp trên: có mặt khớp phẳng hướng ra sau, hơi ra ngoài và lên
trên. Mặt khớp của mỏm khớp dưới hướng ra trước hơi vào trong và xuống dưới.
Mỏm ngang: lớn và nhô lên từ chỗ nối giữa cuống và mảnh. Mỗi mỏm
chạy về phía sau bên và mang một mặt khớp hình oval ở gần đỉnh chỏm, mặt
khớp này hướng ra trước để tiếp khớp với củ xương sườn tương ứng gọi là
hõm sườn của mỏm ngang.
Lỗ đốt sống thì nhỏ và tròn vì vậy các cuống sống không chạy chẽ ra xa
nhau như các đốt sống cổ.
1.2.2. Các khớp của đốt sống ngực [70]


- Các thân đốt sống được liên kết với nhau bởi các dây chằng dọc và
các đĩa sụn gian đốt sống bao gồm:
Dây chằng dọc trước.
Dây chằng dọc sau.
Dây chằng vàng.
Các đĩa gian đốt sống.

Hình 1.3: Các dây chằng của đốt sống ngực [21]
- Khớp giữa các mỏm khớp là khớp động. Đoạn trên cột sống là các
khớp phẳng, đoạn dưới là các khớp trụ. Bao khớp càng xuống dưới càng dày,
chắc và được tăng cường bởi dây chằng vàng, dây chằng dọc sau. Hướng liên
quan của mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay của mỗi đoạn sống.

phát hiện lần đầu vào năm 1940, do đó nó còn được gọi là đám rối tĩnh mạch
Batson. Đặc điểm này dẫn tới dòng máu lưu thông kém tại hệ thống tĩnh mạch


Batson và giải thích vì sao vi khuẩn hoặc tế bào ung thư có thể từ các cơ quan
lân cận đi vào đốt sống.
1.3. GIẢI PHẪU - SINH LÝ THẦN KINH TUỶ LIÊN QUAN
1.3.1. Giải phẫu
1.3.1.1 Hình thể ngoài
* Tuỷ dài khoảng 43-45cm được bao quanh là màng tuỷ.
- Có 33 đốt sống tương ứng 31 đốt tuỷ chia ra 31 đôi dây thần kinh gai
sống. Đường kính ống tuỷ thay đổi tuỳ từng đoạn (phồng to ở đoạn vùng cổ
và vùng thắt lưng) [28], [63].
Ống sống rộng ở vùng này là nơi xuất phát các rễ thần kinh đám rối cổ
và đám rối thắt lưng cùng.
- Do sự phát triển không tương xứng giữa tuỷ sống và cột sống nên giới
hạn trên tuỷ sống nối tiếp hành tuỷ ngang mức lỗ chẩm. Giới hạn dưới là túi
cùng tuỷ ở ngang mức đốt sống thắt lưng (L1- L2). Phần kéo dài của màng
tuỷ mềm đi từ chóp nón tuỷ xuống dưới để dính sau vào mặt sau xương cụt
gọi là dây tận cùng [10].
- Mặt ngoài tuỷ sống có một khe giữa trước, một rãnh giữa sau và rãnh
sau bên ở mỗi bên. Khe giữa trước là một khe sâu chạy dọc. Rãnh giữa sau thì
nông, rãnh sau bên là nơi các rễ sau- rễ cảm giác của thần kinh gai sống đi vào
tuỷ sống.

Mỗi đoạn tuỷ và dây thần kinh gai sống ở cao hơn đốt sống tương ứng
Đoạn cổ: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 1
Đoạn ngực:
Ngực 1-5: số đoạn tuỷ


mỗi nửa tuỷ sống thoát ra rễ trước (rễ vận động) và rễ sau (rễ cảm giác), hai
rễ này hợp lại tạo thành dây thần kinh sống.

* Ống trung tâm:
Là ống chứa dịch não tuỷ, nằm giữa mép xám.
Đầu trên liên tiếp với não thất 4.
Đầu dưới phình ra tại nón tuỷ tạo thành chóp tận cùng.


Hình 1.4: Hình thể tuỷ sống [21}
1.3.1.3. Tuần hoàn tuỷ sống
Nuôi dưỡng tuỷ gồm:
- Hệ động mạch dọc.
- Hệ động mạch ngang.
* Hệ động mạch dọc: gồm
- Động mạch gai trước (chỉ có một động mạch)
- Động mạch gai sau (có hai động mạch)
Là các nhánh của động mạch đốt sống, nối với nhau ở dưới tuỷ cùng
[39], [56], [69].
* Hệ động mạch ngang:
- Gồm động mạch rễ trước và động mạch rễ sau. Riêng đoạn ngực thấp
động mạch rễ trước được sinh ra bởi động mạch AdamKie Wicz.
- Có sự liên quan đến việc thiếu hụt động mạch đốt sống ở đoạn T4-T9
do vùng này dễ bị thiếu máu đặc biệt trong phẫu thuật cần thận trọng khi thắt
mạch ở vùng nguy hiểm này [39].


- Khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt chèn vào làm
giảm tưới máu tuỷ. Do sự xắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống mạch trước
và sau không có sự hỗ trợ tưới máu, nên tuỷ dễ bị thương tổn khi có gãy

như: đứt tuỷ, dập tuỷ.
- Loại thương tổn thứ phát (liệt không hoàn toàn) như : chèn ép tuỷ,
phù tuỷ, rối loạn tuần hoàn tuỷ...Đây là loại thương tổn mà phẫu thuật có thể
đem lại kết quả khả quan [17], [18], [27], [63], [74].
- Để đánh giá đầy đủ tổn thương thần kinh cần hiểu rõ từng đoạn sau:
1..4.1.1. Sốc tuỷ
Thường sau chấn thương cột sống có giai đoạn sốc tuỷ, đó là sự trì trệ
tạm thời của đoạn tuỷ bị tổn thương do sang chấn tác động đột ngột vào tuỷ
gây liệt hoàn toàn.
Sốc tuỷ phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại
(phản xạ hành hang, phản xạ cơ thắt hậu môn).
1.4.1.2. Hội chứng tổn thương tuỷ không hoàn toàn
* Hội chứng tủy trung tâm: đây là dạng tổn thương hay gặp nhất.


Biểu hiện lâm sàng: liệt không hoàn toàn hai chi dưới hay tứ chi (tăng
phản xạ gân xương, phản xạ xương bánh chè, dấu hiệu Babinski +).
Sự phục hồi sẽ diễn ra theo thứ tự: hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên.
* Hội chứng tuỷ trước: liệt tứ chi hoàn toàn kèm theo rối loạn cảm giác
nông, cảm giác sâu vẫn còn (do cột tuỷ không bị tổn thương).
* Hội chứng tuỷ sau: mất cảm giác sâu, cảm giác bản thể còn các chức
năng khác vẫn bình thường.
* Hội chứng tuỷ bên (hội chứng Brouwsn- sequard): đây là loại thương
tổn tuỷ sống có khả năng phục hồi tốt nhất về thần kinh.
1.4.1.3. Hội chứng tổn thương tuỷ hoàn toàn
* Liệt hoàn toàn: cả vận động, cảm giác dưới mức thương tổn tuỷ.
* Phản xạ hành hang: mất trong sốc tuỷ và phục hồi trong vòng 24-48
giờ. Nếu sau giai đoạn sốc tuỷ, chức năng mất hoàn toàn mà phản xạ hành
hang còn thì tổn thương tuỷ hoàn toàn.
* Cương cứng dương vật (Dấu hiệu Priapisme): là biểu hiện của tổn

D

2/5-3/5)
Liệt không hoàn toàn, cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực

4/5 điểm)
E
Cảm giác và vận động bình thường
Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá cơ lực chi theo ASIA (1969)
Dấu hiệu

Điểm

Không có co cơ khi cố gắng vận động

0

Co cơ nhưng không phát sinh động tác

1

Vận động được chi trên mặt phẳng, không có ảnh hưởng của
trọng lượng chi
Vận động được chi khi có sức cản của trọng lượng chi (khi nâng
lên khỏi giường)
Vận động được chi khi có sức cản ngược chiều (thầy thuốc làm
động tác cản lại)
Vận động bình thường

2

+ Mảng sườn trước: ít gặp nhưng gây suy hô hấp nặng.
Ngoài ra còn có các thể trung gian của các loại trên, trong đó lưu ý loại
mảng sườn trước bên (di động kiểu cửa sổ).
* Gãy xương ức
Thường do chấn thương rất mạnh. Gây suy hô hấp nặng và thương tổn
các tạng bên trong lồng ngực. Thường kèm theo gãy hàng loạt sụn sườn 2
bên, gây nên dấu hiệu mảng sườn di động.
* Vỡ (thủng) cơ hoành


Vỡ cơ hoành hay gặp trong do đè ép hoặc ngã cao. Bên trái hay gặp
hơn phải. Bên phải hay kèm tổn thương gan, máu bị hút lên khoang màng
phổi gây tràn máu màng phổi dữ dội. Bên trái làm các tạng trong bụng chui
qua cơ hoành lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành, hoặc dịch tiêu hóa nếu có vỡ tạng rỗng, trào lên gây nhiễm trùng màng phổi.
1.4.2.2. Thương tổn khoang màng phổi
* Tràn khí màng phổi
Không khí tràn vào khoang màng phổi, làm mất áp lực âm gây xẹp - co
dúm nhu mô phổi lại, các khoang liên sườn dãn rộng ra và đẩy trung thất sang
bên đối diện. Nếu có thương tổn thành ngực - rách lá thành màng phổi, thì
không khí từ khoang màng phổi có thể chui ra nằm dưới da hình thành tràn
khí dưới da.
Không khí vào khoang màng phổi từ 2 nguồn: ngoài vào (qua vết
thương ngực hở) và trong ra (do rách các phế nang, phế quản).
Có một số dạng thương tổn nặng (van thành ngực, vỡ phế quản...) làm
không khí tràn vào khoang màng phổi nhiều, liên tục, mà không thoát ra
được, gây tràn khí màng phổi dưới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung
thất.
* Tràn máu màng phổi
Máu trong khoang màng phổi sẽ chèn ép phổi làm xẹp phổi và đẩy
trung thất sang bên đối diện. Thông thường là nước máu không đông có lắng

- Tràn máu + khí khoang màng phổi => đè đẩy làm xẹp nhu mô phổi +
co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi.
- Tràn máu + đờm dãi trong phế quản => tắc phế quản, phổi không nở
ra được => xẹp phổi thực sự.


Hậu quả của xẹp phổi: do phổi không được thông khí nên càng tăng tiết
đờm dãi nhiều, từ đó gây xẹp phổi càng nặng => vòng xoắn bệnh lí. Về lâm
sàng, xẹp phổi gây co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên cao, xẹp khoang liên
sườn, suy hô hấp...
* Tổn thương tim và màng tim
+ Tổn thương có thể đi từ rất nhẹ là tụ máu màng tim đến rách vỡ các
buồng tim, các cấu trúc trong tim...
+ Tỉ lệ tử vong rất cao, chỉ có loại thương tổn vỡ nhỏ ở 1 buồng tim
gây chèn ép tim cấp tính là còn có thể gặp trên lâm sàng.
+ Thường gặp trong chấn thương mạnh - đột ngột vào vùng xương ức.
* Quai động mạch chủ
Thương tổn chủ yếu là rách - vỡ eo động mạch chủ, máu chảy ra nhiều
gây tụ máu lớn trung thất, làm ứ máu phía trên, thiếu máu phía dưới vùng
thương tổn. Hay gặp trong chấn thương ngực kín do tai nạn ô tô.

1.5. PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC
Trong y văn thế giới có nhiều cách phân loại đã được đề cập [17], [18],
[35], [37], [45], [50], [51], [64], [65], gồm phân loại của nhóm AO, Denis,
Watson-Jones, Senegas, Holds Worth, Ferguson và Allen, Roy-Camille...
Nhứng năm gần đây phân loại của Senegas, Denis và Roy-Camille
được nhiều tác giả sử dụng, giúp chỉ định điều trị kịp thời, để nắn chỉnh, giải
ép, cố định và tập luyện phục hồi chức năng.

1.5.1. Phân loại của Senegas: là phân loại theo cơ chế

+ Cột trước: 2/3 trước của thân đốt sống, 2/3 vòng sợi chu vi của đĩa
gian đốt sống và dây chằng.
+ Cột giữa: 1/3 sau thân đốt sống, 1/3 vòng sợi chu vi và dây chằng dọc
sau.
+ Cột sau: Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai, dây chằng liên
mảnh, mỏm tiếp khớp và bao khớp.
Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thương tổn sẽ mất vững và
gây chèn ép thần kinh.
Gãy một cột là gãy vững, gãy ba cột là gãy không vững, gãy hai cột có
thể vững hoặc không vững (tuỳ thuộc vào phạm vi tổn thương).
Denis phân chia thương tổn cột sống thành 2 nhóm;
* Nhóm các tổn thương nhỏ: các gãy đơn độc, không làm mất vững cột
sống: gãy mỏm ngang, gãy mỏm khớp, khối khớp, gãy mỏm gai.
* Nhóm các tổn thương lớn: có 4 loại


Lo
ại I

Loại
II

Loại
III

Loại
IV

Hình 1.8: Phân loại tổn thương của Denis
Loại I: gãy lún, lực ép, cột trụ trước bị tổn thương, cột trụ giữa và sau

- IVA: gãy do lực gấp và xoay
- IVB: do lực xé từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước
- IVC: do dãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trước
Tóm lại, theo Denis, độ vững của cột sống sau chấn thương được phân
loại như sau:
- “Chấn thương cột sống vững” khi chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%,
cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.