1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
========

NGUYỄN VĂN LỰU

Nghiªn cøu kÕt qu¶ phÉu thuËt c¾t tö cung qua néi soi
t¹i bÖnh viÖn 198 - Bé c«ng an

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM HUY HIỀN HÀO

HÀ NỘI - 2014


2

LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Y Hà Nội, tôi
đã hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Phạm Huy Hiền Hào - Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2014
Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Lựu


4

C C CH

VIẾT T T

UXTC … ...................... U xơ t cung
CTC …………………...Cổ t cung
TC................................. T cung
Hb ……….................... Hemoglobin
PTNS ……… ............... Phẫu thuật nội soi
CTCHT… .................... C t t cung hoàn toàn
CTCBP ………. ........... C t t cung bán ph n
LNMTC ……. ............. Lạc nội mạc t cung
BVPSTƯ ………... .... Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương



6

1.6.2. Ưu điểm của c t t cung nội soi ..................................................... 39
1.6.3. Nhược điểm của phẫu thuật nội soi ................................................ 40
1.7. Một số nghiên cứu về c t t cung qua nội soi ở Việt Nam .................. 41
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU ............. 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 42
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 42
2.2.3. Thiết bị và k thuật c t t cung qua nội soi tại bệnh viện 19.8- Bộ
Công an ............................................................................................ 43
2.2.4. K thuật thu thập số liệu ................................................................. 44
2.2.5. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 44
2.2.6. X lý số liệu .................................................................................... 45
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 45
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 46
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 46
3.1.1. Tuổi người bệnh .............................................................................. 46
3.1.2. Nghề nghiệp .................................................................................... 47
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến chỉ
định phẫu thuật ...................................................................................... 47
3.2.1. Tiền s sản khoa ............................................................................. 47
3.2.2. Tiền s phụ khoa ............................................................................. 48
3.2.3. Lý do vào viện ................................................................................ 50
3.2.4. Kích thước t cung khám lâm sàng ................................................ 51

4.2.4. Kích thước t cung khi khám lâm sàng .......................................... 63
4.2.5. N ng độ huyết s c tố trước mổ ....................................................... 64


8

4.2.6. Đặc điểm u xơ trên siêu âm ............................................................ 64
4.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 65
4.3.1. Chỉ định phẫu thuật ......................................................................... 65
4.3.2. T lệ phẫu thuật c t t cung nội soi thành công ............................. 66
4.3.3. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 67
4.3.4. X trí ph n phụ và tuổi ................................................................... 69
4.3.5. Trọng lượng t cung ....................................................................... 69
4.3.6. K thuật mở m m c t âm đạo ......................................................... 70
4.3.7. Kết quả xét nghiệm mô bệnh học ................................................... 70
4.4. Diễn biến sau mổ................................................................................... 70
4.4.1. Tình trạng vết mổ thành bụng. ........................................................ 70
4.4.2. Nhiệt độ người bệnh sau mổ. .......................................................... 71
4.4.3. Tình trạng vận động sau mổ ........................................................... 72
4.4.4. Thời gian trung tiện sau mổ ............................................................ 72
4.4.5. Dùng thuốc giảm đau sau mổ ......................................................... 73
4.4.6. Thời gian s dụng kháng sinh sau mổ ............................................ 74
4.4.7. Thời gian n m viện sau mổ............................................................. 74
4.4.8. Tai biến trong và sau mổ................................................................. 75
KẾT LUẬN .................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



10

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu t cung ............................................................................ 13
H nh 1.2. Đốt c t cuống mạch ph n phụ ......................................................... 33
Hình 1.3. Bóc tách túi cùng t cung bàng quang ............................................ 34
H nh 1.4. Đốt và c t động mạch t cung ........................................................ 35
Hình 1.5. Mở m m c t âm đạo ....................................................................... 36
Hình 1.6. Khâu m m c t âm đạo ................................................................... 36
Hình 1.7. Kiểm tra lại m m c t sau khi khâu. ................................................ 37


11

Đ T VẤN ĐỀ

C t t cung là một phương pháp phẫu thuật được s dụng để điều trị
các bệnh lành tính và ác tính ở t cung và bu ng trứng[1]. Phẫu thuật c t t
cung có nhiều mức độ khác nhau có hai loại k thuật chính là c t t cung
bán ph n và c t t cung hoàn toàn. Phẫu thuật c t t cung hoàn toàn bao
g m c t b cả thân t cung và cổ t cung. Phẫu thuật c t t cung bán ph n
chỉ bao g m c t b thân t cung và để lại cổ t cung.
Phẫu thuật c t t cung có thể được thực hiện qua đường bụng, đường âm
đạo và qua nội soi.
Sự phát triển của PTNS từ cuối những năm của thế k XX đã làm thay
đổi một cách đáng kể diện mạo của các chuyên ngành có liên quan đến
ngoại khoa trong đó có phụ khoa. Phẫu thuật nội soi đã thay thế một ph n
các phẫu thuật mổ mở và đem lại kết quả tốt cho người bệnh như nhanh
chóng phục h i sau mổ, ra viện sớm, giảm được biến chứng nhiễm khuẩn


h

ng

n i

i ại Bệnh

Công an” với mục tiêu:
ả

i

n h

nh

2. Nh n

ng
ng
ả iề

n
n i

ng

ố


- Trọng lượng trung bình 40 đến 50 gram ở người chưa đẻ và 50 đến 70
gram ở người đã đẻ.
Tư thế b nh thường của t cung là gập trước và ngả trước.
- Gập trước: trục của thân t cung hợp với trục của cổ t cung thành một
góc 120° mở ra trước.
- Ngả trước: trục của thân t cung hợp với trục của chậu h ng trục âm
đạo) một góc 90° mở ra trước.
Ngoài ra t cung còn có một số tư thế khác bất thường như t cung ngả
sau, lệch trái, lệch phải[6].
1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan
+T cung có hình nón cụt, rộng và d t ở trên, h p và tròn ở dưới, g m 3
ph n: thân, eo và cổ t cung.
+Thân t cung có hình thang dài 4cm rộng 4,5cm ở trên rộng hơn gọi là
đáy hai bên là hai sừng t cung, nơi c m vào của vòi t cung. Ngoài ra còn có
dây ch ng tròn và động mạch t cung.Thân t cung có hai mặt là mặt trước
dưới và mặt sau trên và hai bờ bên.
Phúc mạc phủ mặt trước xuống tận eo t cung sau đó lật lên phủ mặt trên
bàng quang tạo thành túi cùng bàng quang- t cung qua túi cùng này t cung
liên quan đến mặt trên bàng quang. Phúc mạc phủ đoạn thân thì dính chặt, còn
đoạn eo thì l ng lẻo, dễ bóc tách.
Mặt sau: hướng lên trên và ra sau. Phúc mạc phủ mặt này xuống tận 1/3
trên thành sau âm đạo r i quặt lên phủ mặt trước trực tràng tạo nên túi cùng t
cung- trực tràng hay con gọi là túi cung Douglas và qua túi cùng này t cung
liên quan đến trực tràng,đại tràng Sigma và các quai ruột non. Túi cùng
Douglas là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc.


15


- T thế của t cung.
- Các dây ch ng giữ t cung.
1.1.3.1 m đạo bám vào c t cung.
m đạo được giữ ch c bởi cơ nâng hậu m n, cơ âm đạo- trực tràng và
n t thớ trung tâm tạo nên chỗ dựa vững của t cung.
1.1.3.2 Tư thế của t cung.
Tư thế của t cung là gập trước và ngả trước, đè lên mặt trên của bàng
quang, có tác dụng làm t cung kh ng tụt xuống.
1.1.3.3 Các d y ch ng.
- Dây ch ng rộng: là nếp ph c mạc g m hai lá tạo nên bởi ph c mạc bọc
mặt trước và mặt sau t cung k o dài ra hai bên tạo thành. Chạy từ bờ bên t
cung, vòi t cung tới thành bên chậu h ng g m 2 mặt và bốn bờ.
+ Mặt trước dưới: liên quan đến bàng quang có một nếp ph c mạc
chạy từ góc bên t cung tới thành bên chậu h ng, do dây ch ng tròn đội
lên tạo thành.
Mặt sau trên: liên quan với các quai ruột non, đại tràng Sigma. Có dây
ch ng th t lưng- bu ng trứng đội lên, mạc treo bu ng trứng dính vào, mặt này
rộng hơn và xuống thấp hơn mặt trước.
Bờ trong dính vào bờ bên của t cung, có ph c mạc phủ mặt trước và
sau t cung, giữa hai lá có động mạch t cung.
Bờ ngoài dính vào thành bên chậu h ng, do hai lá của dây ch ng rộng
ở phía trước và sau với ph c mạc thành.


17

Bờ trên: tự do phủ lấy vòi t cung, giữa hai lá dọc bờ dưới của vòi
t cung có nhánh vòi của động mạch t cung và động mạch bu ng trứng
tiếp nối nhau.
Bờ dưới còn gọi là đáy, trong đáy dây ch ng rộng có động mạch t


khoảng 6cm, tiếp theo đi ngay vào trong về phía cổ t cung đoạn này dài
khoảng 3cm, khi đến ph n trên âm đạo giáp cổ t cung thì quặt ngược lên tạo
thành quai động mạch. Tiếp đó hai động mạch t cung chạy dọc theo hai bờ
bên của t cung dài khoảng 4cm. động mạch t cung b t ch o trước niệu
quản, chỗ b t ch o cách eo 1,5cm.
1.1.4.2 T nh mạch
T nh mạch có hai đường.
- Đường n ng chạy theo động mạch t cung, b t ch o trước niệu quản
r i đổ về t nh mạch hạ vị.
- Đường sâu b t ch o sau niệu quản và đổ về t nh mạch hạ vị[6].
1.1.4.3 Bạch mạch
Các bạch mạch ở CTC và thân t cung th ng nối nhau đổ vào một thân
chung chạy dọc bên ngoài động mạch t cung và cuối c ng đổ vào các hạch
bạch huyết của động mạch chậu trong, động mạch chậu chung hoặc động
mạch chủ bụng[6].
1.1.4.4 Thần inh
T cung được chi phối bởi đám rối th n kinh t cung- âm đạo. Đám rối
này được tách ra từ đám rối th n kinh hạ vị dưới đi trong dây ch ng t cungc ng đến t cung ở ph n eo t cung[6].
1.2 U ơ

cung

U xơ t cung là khối u lành tính phát triển từ cơ t cung. Đây là khối u
rất hay gặp, t lệ 20- 30% ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
Cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ ràng . U xơ t cung gây băng huyết, đau
và có thể dẫn đến v sinh, th ng thường nhất là chảy máu và đó là triệu chứng
chính để chỉ định c t t cung[7].




20

nghỉ. Đ i khi đau dữ dội đau chói là triệu chứng gợi

đến biến chứng xo n

của khối u xơ có cuống và cũng dễ chẩn đoán nh m với u bu ng trứng xo n.
- Rối loạn tiểu tiện như đái r t vì khối u xơ t cung chèn ép vào tiểu
khung và bàng quang làm cho bệnh nhân có cảm giác mót đi tiểu nhiều l n.
1.2.2.2 Triệu chứng thực thể
- U xơ t cung khi khám sẽ thấy t cung to toàn bộ ch c hoặc thấy một
khối t cung bị biến dạng khối đó di động cùng với cổ t cung.
- U xơ t cung dưới phúc mạc thì t cung to ch c sờ thấy khối u xơ di
động theo t cung, nếu u xơ có cuống dễ nh m với u nang bu ng trứng.
- U xơ dưới niêm mạc thường t cung không to, nếu là u xơ có cuống sẽ
mọc vào bu ng t cung cuống sẽ dài d n ra thò ra ngoài qua lỗ cổ t cung.
- Khám b ng m vịt có thể đánh giá tổn thương cổ t cung, màu s c khí
hư, máu ở âm đạo hay từ bu ng t cung chảy ra, mức độ tổn thương và kích
thước polyp nếu có.
- Thăm âm đạo kết hợp với n n bụng sẽ thấy vùng hạ vị có khối to, mật
độ ch c, bề mặt có thể l i lõm kh ng đều do có nhiều khối u xơ, ấn kh ng đau
và di động cùng với cổ t cung tuy nhiên mức độ di động còn phụ thuộc vào
khối u xơ có dính hay kh ng.
- Những u xơ dưới niêm mạc n m ở eo sẽ làm cho cổ t cung bị xóa qua
lỗ cổ t cung có thể sờ thấy khối u xơ trong bu ng t cung.
.2.3 C c thă

dò cận lâm sàng


- Thuốc tương tự LH- RH Decapeptyl, Zoladex, Synarel…) có tác dụng
làm cho hai bu ng trứng ở trạng thái nghỉ hoạt động có h i phục. Thuốc làm
cho kích thước u xơ b đi 50% trong một n a số trường hợp nhưng kh ng thể
thay thế hoàn toàn cho việc phẫu thuật. sau khi ngừng điều trị 6 tháng UXTC


22

to trở lại như ban đ u. tác dụng phụ của thuốc trên bệnh nhân là những cơn
bốc h a, kh âm đạo, loãng xương nếu dùng kéo dài trên 6 tháng.
1.2.4.2 Điều trị b ng gây tắc động mạch t cung
Là phương pháp điều trị nh m làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại
t và làm khối u b đi. Đây là thủ thuật X- quang can thiệp qua da tiến hành
dưới tác dụng của thuốc giảm đau và phong bế th n kinh hạ vị. điều trị này
được đề nghị cho những phụ nữ trẻ còn muốn có con thay v điều trị b ng
phẫu thuật[9].
1.2.4.3 Điều trị b ng phẫu thuật
Điều trị b ng ngoại khoa vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnh
nhân u xơ t cung. Đây là phương pháp điều trị tích cực, đem lại kết quả
tốt nhất.
Chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp u xơ t cung dưới niêm mạc,
u xơ t cung có biến chứng, u xơ t cung điều trị nội khoa không kết quả[8].
Điều trị phẫu thuật bao g m: C t u xơ dưới niêm mạc qua soi bu ng t
cung, bóc nhân xơ t cung, phẫu thuật c t t cung bán ph n và c t t cung
hoàn toàn[8].
1.3 C

ỹ h

ng

cho bệnh nhân. Tuy nhiên vẫn có nguy cơ tái phát u xơ và ung thư cổ t cung,
do đó sau phẫu thuật vẫn phải thường xuyên theo dõi b ng tế bào học phát
hiện sớm các bất thường ở cổ t cung[11].
Ngày nay phẫu thuật c t t cung bán ph n kh ng chỉ được thực hiện qua
phẫu thuật mở bụng mà còn được thực hiện qua phẫu thuật nội soi.
1.3.2.2 Cắt t cung hoàn toàn (CTCHT)
C t t cung hoàn toàn là c t t cung và cổ t cung. Là phẫu thuật tốt và
triệt để nhất. Tuy nhiên phẫu thuật đòi h i k thuật cao hơn, khó khăn trong
các trường hợp UXTC to ở eo hoặc khối u ở g n bàng quang, niệu quản, trực
tràng hoặc dính do tiền s mổ ở ổ bụng[11],[12].
C t t cung hoàn toàn có thể thực hiện b ng các đường: Đường bụng,
đường âm đạo, đường nội soi hay kết hợp[12].
C t t cung được thực hiện qua đường bụng vẫn là chủ yếu[13],[14].


24

Nếu âm đạo rộng mềm, t cung di động tốt đ ng thời khối u xơ kh ng
quá to th có thể c t t cung hoàn toàn qua đường âm đạo[12],[15].
C t t cung qua nội soi là một phương pháp phẫu thuật mới có thể thay
thế cho c t t cung đường bụng khi c t t cung đường âm đạo có chống chỉ
định[16],[17].
Như các phẫu thuật khác, c t t cung hoàn toàn cũng có những nguy cơ,
biến chứng sau mổ là: chảy máu, nhiễm tr ng, tổn thương vào cơ quan nội
tạng xung quanh trong l c bóc tách như niệu quản, bàng quang, trực tràng,
nếu kh ng được phát hiện kịp thời sẽ gây ra các hậu quả nặng nề đe dọa tính
mạng người bệnh[18].
1.3.2.3 Thái độ

tr phần phụ

ngày càng được hoàn thiện hơn với nội soi phẫu thuật[19],[20].
Lịch s của phương pháp nội soi được nhiều người thừa nhận có từ thời
Hypocrates(460-375 trước Công nguyên) khi ông mô tả soi khoang mũi, ống
tai với ánh sáng mặt trời.
Vào năm 1806 Pillipe Bozzini người Đức) đã d ng một ống thẳng b ng
thiếc, một ngọn nến và một cái gương để soi trực tràng và bàng quang.N a
thế k sau năm 1865 Desormeaux đã giới thiệu tại Viện Hàn lâm Y học Paris
k thuật soi bàng quang.Ông đã s dụng ống nội soi này để kiểm tra trong
lòng bàng quang.
Năm 1869 Pantaleoni đã kết hợp một đèn đốt c n và nhựa th ng để
chiếu sáng khi nội soi. Ông đã điều chỉnh gương phóng đại cho soi bu ng t
cung và có thể quan sát polyp t cung của một phụ nữ 60 tuổi sau mãn kinh ra
máu và đốt polyp b ng Nitrat bạc[21].
Năm 1880, Edison đã phát minh ra đèn điện và 3 năm sau đó Newman
liền ứng dụng vào soi bàng quang. Điều đó đã tạo tiền đề cho nội soi hiện đại
và phẫu thuật nội soi xuất hiện[22].
K thuật nội soi b t đ u phát triển mạnh từ thế k XX với việc nội soi ổ
bụng chẩn đoán của Zabaws năm 1910 và Decker nội soi l ng ngực năm
1944. J. Semm đã tiến hành phẫu thuật nội soi năm 1980 và Philip Mouret là