1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là một trong những bệnh ác tính gây tử vong hàng
đầu trên phạm vi toàn cầu. Đây cũng là bệnh ung thư có tỷ lệ mắc mới cao
nhất ở nam giới và đứng thứ 2 ở nữ giới về tỷ lệ tử vong ,,. Theo thống kê của
cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC), năm 2012, thế giới có khoảng
1,82 triệu người mắc mới và 1,59 triệu trường hợp tử vong vì bệnh này. Ơ
Việt Nam, số liệu tương ứng là 21,87 nghìn và 19,56 nghìn người. Ơ Việt
Nam, UTP đứng đầu trong các ung thư ở nam giới và thứ 3 trong các ung thư
ở nữ giới .
UTP là bệnh lý tiến triển nhanh và di căn sớm. UTP di căn đến não theo
đường máu và chiếm tỷ lệ 7,4-29% trong các loại di căn xa , ,. Ung thư phổi
tế bào nhỏ di căn lan tràn tại thời điểm chẩn đoán chiếm 50-60% và thường tử
vong trước khi đến viện. Tiên lượng bệnh thường xấu khi đã có di căn ở não
vì thường ở giai đoạn muộn. Phần lớn UNDC được phát hiện trong quá trình
điều trị UTP nguyên phát, 15% trường hợp phát hiện u não di căn (UNDC)
trước khi tìm thấy u nguyên phát . Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, trong các
nguồn gốc u nguyên phát di căn đến não, UTP phổi chiếm tỷ lệ rất cao, từ 4855% ,,.
Triệu chứng lâm sàng di căn não thường gặp là hội chứng tăng áp lực nội
sọ và dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý. Tuy nhiên, khoảng 10,5% trường hợp
bệnh nhân UTP có di căn đến não mà hoàn toàn không có triệu chứng về thần
kinh . Chính vì thế, chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán
xác định, đánh giá vị trí, giai đoạn UTP bên cạnh các dấu hiệu lâm sàng và
cận lâm sàng khác.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường sử dụng là CLVT sọ não
và CHT sọ não. Trong đó, cộng hưởng từ (CHT) có ưu thế hơn cắt lớp vi tính
(CLVT) trong phát hiện tổn thương do có khả năng khảo sát từ nhiều hướng


2

xếp thứ 1 về tỷ lệ mắc mới trong số các bệnh ung thư.
Ơ Việt Nam, những thống kê tại hai thành phố lớn là Hà Nội và Hồ Chí
Minh giai đoạn 2001-2004 cho thấy, UTP đứng đầu trong các bệnh ung thư ở
nam giới và đứng hàng thứ 3 trong các ung thư ở nữ giới .
Tóm lại, UTP là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư trên
thế giới cũng như ở Việt Nam.
1.1.2. Mô bệnh học ung thư phổi nguyên phát theo tổ chức y tế Thế giới
năm 2014
1.1.2.1. Các type mô bệnh học của UTP
Ung thư phổi không tế bào nhỏ (non-small-cell carcinoma): chiếm 8085% ,,.
- Ung thư biểu mô tuyến: tỷ lệ 39-80%


4

+ Tổn thương tiền xâm nhập: quá sản dạng u tuyến không điển hình,
UTBMT tại chỗ chế nhầy và không chế nhầy.
+ UTBMT xâm lấn tối thiểu chế nhầy và không chế nhầy.
+ UTBMT xâm lấn: nhú, vi nhú, nhầy, chùm nang và Lepidic.
- Ung thư biểu mô vảy 17-40%
+ Sừng hóa
+ Không sừng hóa
+ Dạng đáy
+ Tiền xâm nhập
- Ung thư biểu mô tế bào lớn 5-17%.
UTP tế bào nhỏ (small-cell carcinoma): chiếm khoảng 5-15% .
- Ung phổi tế bào nhỏ tinh khiết (“pure” SCLC).
- Ung thư phổi tế bào nhỏ kết hợp (combined small-cell lung cancer).
U carcinoid
Các loại UTBM khác

xâm lấn màng phổi và trung thất, đánh giá di căn và phân loại giai đoạn khối
u. Hình ảnh khối u tỷ trọng tổ chức, bờ tua gai hay thùy múi, đồng nhất hay
không đồng nhất, ngấm thuốc mạnh sau tiêm ,. CLVT giúp định vị cho sinh
thiết xuyên thành ngực ,.
 CT sọ não: là phương pháp có nhiều giá trị trong việc đánh giá giai
đoạn với UTP. Trong phát hiện di căn não, CLVT có đạt độ nhạy 60-85%, độ
đặc hiệu 70% [12],[13].
 Siêu âm: xác định các u sát thành ngực, xâm lấn và tràn dịch màng
phổi. Giúp định hướng chọc hút hay sinh thiết trong trường hợp này.


6

 Phương pháp hình ảnh y học hạt nhân phóng xạ: SPECT, PET/CT:
dựa vào sự tập trung dược chất phóng xạ phát hiện có u phổi hay vị trí u di
căn đến giúp phân loại giai đoạn bệnh. Độ nhạy của PET/CT là 97%, độ đặc
hiệu là 85% và độ chính xác là 93% trong phát hiện các di căn từ UTP.
 Nội soi phế quản: hình ảnh tổn thương dạng u sùi, thâm nhiễm, bề mặt
loét - chảy máu. Phát hiện dấu hiệu đè ép từ ngoài vào làm hẹp lòng phế quản.
Từ đó, lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học trong khi nội soi phế quản ,.
1.1.3.3. Giai đoạn UTP
Sự phát triển các phương tiện chẩn đoán hình đã giúp ích nhiều cho phân
loại giai đoạn UTP. Theo định nghĩa trong hệ thống phân loại TNM mới cho
UTP của AJCC và UICC năm 2009, thì khi UTP có di căn não được xếp vào
giai đoạn IV. Tỷ lệ giai đoạn IV trong các UTP là trên 50% trong các nghiên
cứu ,.

Hình 1.1: Giai đoạn IV của UTP theo phân loại TNM 7 của AJCC



8

phát. Điều đó dẫn tới việc hình thành giả thuyết “hạt giống và phù sa”. Giả
thuyết này của ông ngày nay đã được chứng minh bởi Tarin ,.
Hai giả thuyết này không loại trừ lẫn nhau. Tế bào ung thư di chuyển tới
các cơ quan khác trong cơ thể qua đường mạch máu và hệ bạch huyết. Cơ
quan nào có ái lực với chúng thì tế bào ung thư sẽ dừng lại và phát triển thành
khối u thứ phát.
1.2.1.3. Quá trình di căn
Là chuỗi các bước phức tạp và khó khăn. Thuật ngữ “metastatic cascade” –
đợt di căn, chỉ sự hoàn thành của việc gieo rắc tế bào ung thư. Quá trình đó
bao gồm: quá trình tách ra, xâm nhập mạch máu, vận chuyển hoặc tắc mạch,
thoát ra ngoài mạch, xâm nhập cơ quan và phát triển mạch ,.
- Quá trình tách ra: Do sự tăng hoặc giảm của E-cadherin. E-cadherin là
một protein chủ chốt chứa đựng trong tế bào để gắn các tế bào với nhau.
N-cadherin làm thúc đẩy quá trình di chuyển và xâm nhập bằng cách cho
phép tế bào ung thư tấn công và xâm nhập vào lớp chất đệm thần kinh .
- Xâm nhập mạch máu: Với sự tham gia của MMPs (Matrix Metalloproteinases)
là một enzym chìa khóa có tác dụng ly giải protein dẫn tới sự giáng hóa của
một số protein như collagens, laminin, fibronectin. Sự mất hoạt động tái tạo
của tế bào cơ thể cho phép tế bào ung thư xâm nhập vào mạch máu .
- Vận chuyển và gây tắc mạch: Selectin là một dạng của phân tử bám
dính tế bào bao gồm L-selectin, P-selectin và E-selectin. Selectin giúp cho tế
bào ung thư kết hợp với bạch cầu và tiểu cầu. Những thành phần này hoạt
động như là thành phần hộ tống .
- Thoát mạch: Tế bào ung thư có thể xâm lấn tới mô xung quanh bằng
cách biến đổi hình dạng. Từ một khối u nhỏ ban đầu trong mạch máu có thể
sinh sản và phát triển thành một khối u lớn hơn cho phép xuyên qua lớp tế bào
nội mạch của mạch máu, tới bám vào lớp màng cơ bản ,.
- Xâm nhập cơ quan và phát triển: Tế bào ung thư tại mô đích phát triển


Xâm chiếm

Thoát mạch

Tiềm ẩn ở cơ quan

Hình 1.2: Quá trình di căn
1.2.2. Vị trí của u di căn não
U di căn não khu trú ở nhu mô chiếm 75% các trường hợp. 80% trường
hợp xảy ra với di căn đa ổ ở bán cầu. Vị trí thường gặp là sau rãnh Sylvius,
gần với điểm nối giữa vùng thái dương, vùng đỉnh và vùng chẩm. Khối u di


10

căn này có thể phát triển, đè ép những nhánh tận của động mạch não giữa và
phát triển vào khoảng giữa chất xám và chất trắng.
Tiểu não là vị trí ít gặp của u di căn. Tại vị trí này có tới 16% trường hợp
u di căn đơn ổ vùng hố sau của người lớn. Sự lan tới tiểu não có thể do u di
chuyển theo những mạch máu của màng cứng và cột sống .
Sự di căn của UTP thường theo các đường chính: đường bạch huyết,
đường máu, theo khoang màng phổi, trong đó sự di căn đến não theo đường
máu. UNDC thường ở những vị trí có nguồn cung cấp máu dồi dào và áp lực
máu cao .
1.2.3. Chẩn đoán u di căn não
1.2.2.1. Lâm sàng
+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ
Tùy theo vị trí, kích thước, mức độ phù não… khối gây chèn ép lưu
thông dịch não tủy, gây nên hội chứng tăng áp lực nội sọ. Khi hội chứng này

tăng tỷ trọng nhẹ so với chất trắng, trung tâm giảm tỷ trọng, tăng tỷ trọng do
xuất huyết hoặc vôi hóa. Sau tiêm thuốc cản quang thường ngấm thuốc viền
mạnh. CLVT có ưu điểm trong phát hiện vôi hóa, xâm lấn và di căn xương , .
Các dấu hiệu gián tiếp:
- Phù não: thường phù não rộng xung quanh, đây là dấu hiệu gợi có tổn
thương ở não .
- Mức độ chuyển dịch đường giữa là dấu hiệu của hội chứng choán chỗ,
là yếu tố tiên lượng biến chứng tụt kẹt não ở các BN u não và được chia làm 3
mức độ: độ I < 5 mm, độ II từ 5-10 mm, độ III > 10 mm . Có thể kèm theo
các thay đổi hình dáng, cấu trúc não thất, bể não…
CLVT sọ não không tiêm
thuốc (a) và sau tiêm
thuốc (b): UNDC đa ổ,
giảm tỷ trọng trước tiêm,
không đồng nhất, ranh
giới rõ, ngấm thuốc dạng
nhẫn, phù não rộng xung
quan và đẩy lệch đường

a

b

giữa [13].


12

Hình 1.3: Hình ảnh di căn não trên CLVT của BN UTPKTBN
1.3. Thăm khám CHT chẩn đoán u não di căn

Hiện nay CHT được chứng minh có độ nhạy cao trong việc phát hiện khối u
di căn não. Giúp phát hiện các tổn thương nhỏ, bị che lấp bởi phù não xung quanh
và các tổn thương không phát hiện được trên cắt lớp vi tính. Theo Fink (2013),
CHT có thể phát hiện các khối u não di căn nhỏ không gây triệu chứng thần kinh
hoặc các tổn thương hố sau mà CLVT không phát hiện được. Cũng theo tác giả
này, nếu CHT phát hiện u não trên bệnh nhân UTP đã có MBH thì việc sinh thiết u
não là không cần thiết . Theo hướng dẫn của EFNS, NCCN: chụp CHT là cần thiết
trong điều trị tổn thương di căn não bằng phẫu thuật và xạ phẫu dao gamma, do
đánh giá chính xác được số lượng, kích thước, vị trí khối u di căn; đặc biệt ở những
bệnh UTP không thấy tổn thương hoặc tổn thương không rõ trên chụp CLVT sọ
não nhưng có triệu chứng thần kinh [4],[10],[14]. Theo nhiều tác giả, hiện nay
CHT là tiêu chuẩn có giá trị để chẩn đoán xác định u não di căn ở các BN đã
có chẩn đoán xác định UTP nguyên phát.


14

a. Trên CLVT không tiêm
thuốc: Hình ảnh khối u
não di căn ở thuỳ đỉnh
phải với dấu hiệu phù não
xung quanh (mũi tên đen).
c. Trên chuỗi xung
FLAIR: xác định dấu hiệu
phù não.
d. Trên MRI khuyếch tán:
không hạn chế khuếch tán,
phân biệt u não di căn với
áp xe não hoá mủ.
b. Trên MRI chuỗi xung T1


Hình 1.6: Hình ảnh CHT sọ não sau tiêm của BN UTP
- Trên ảnh CHT, vôi hóa không tạo tín hiệu trên các chuỗi xung thăm
khám, nên có thể nhận diện ở những vùng giảm tín hiệu trên T2W và đặc biệt
trên T2*, ít trường hợp tín hiệu vôi có thể tăng trên T1W. Một số trường hợp
vôi hóa thấy được trên CLVT nhưng không thấy được trên CHT do kích thước
vôi hóa nhỏ, không đồng nhất tín hiệu, hoặc có thể khó phân biệt với chảy
máu, đó là hạn chế của CHT trong phát hiện vôi hóa ,.
- Chảy máu trong u: vùng chảy máu trong u có tín hiệu khác nhau tùy
theo chảy máu mới hay cũ.
+ Chảy máu cấp tính (1-2 ngày) thì đồng tín hiệu trên T1W, giảm tín
hiệu trên T2W, rất giảm trên T2*.
+ Chảy máu bán cấp sớm (3-7 ngày) tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín
hiệu trên T2W và rất giảm trên T2*.
+ Giai đoạn bán cấp muộn (1-4 tuần) thì tăng tín hiệu trên cả T1W và
T2W, giảm trên T2* .


16

+ Chảy máu mạn tính thì giảm tín hiệu trên T1W, viền giảm trên T2W và
giảm tín hiệu T2* .
- Hoại tử trong u là vùng giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên
T2W, thường có tín hiệu không đồng nhất, nhiều ổ và tín hiệu không rõ,
không ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm .
- Với kĩ thuật CHT có hệ số khuếch tán (ADC): UNDC có độ ác tính cao
thường giá trị ADC thấp. ADC thấp cho thấy hiện tượng giảm sự khuếch tán
trong khối, phản ánh lượng axit hyaluronic ngoài tế bào giảm. Chuỗi xung
này giúp chẩn đoán phân biệt áp xe, nhồi máu với u não. Tăng tín hiệu trên
Diffusion và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC được nhìn thấy trong các trường

là do các tế bào não bình thường bị phá hủy và thay thế bởi các tế u. Theo
một số nghiên cứu , khi tỷ lệ Cho/NAA hoặc Cho/Cr > 1,5 gợi ý đến tổn
thương dạng u .
Bảng 1.1: Sơ lược đồ thị và giá trị của các chất chuyển hóa chính
Tỷ lệ

Bình
thường

Bất
thường

NAA/Cr

2.0


sử, tuổi bệnh nhân, vị trí u để phân biệt. Trên hình ảnh CHT, u nguyên phát bậc
cao thường kích thước lớn, vị trí nằm sâu trong nhu mô, bờ không đều, ranh giới
không rõ, thâm nhiễm xung quanh, xâm lấn đường giữa, số lượng thường là 1 u,
ngấm thuốc mạnh và không đồng nhất với bờ dày không đều nham nhở. U não
bậc thấp thường đồng tín hiệu trên T1W, T2W, bờ không rõ, thâm nhiễm nhu mô
não xung quanh, không hoặc ngấm thuốc kém. Khối ít gây phù não xung quanh.
Trên CHTP thường biến đổi phổ vùng u và vùng quanh u với tính chất tăng Cho,
giảm hoặc không có NAA. Các tỷ lệ vùng u và quanh u của u não bậc cao là:
Cho/NAA >2,2; Cho/Cr>2,5; NAA/Cr< 1,5 và u não bậc thấp là: Cho/NAA: 1,52,2; Cho/Cr: 1,5-2,5; NAA/Cr: 2,5- 1,5 .
- Áp xe: lâm sàng có hội chứng màng não, hội chứng nhiễm trùng nhiễm
độc, diễn biến bệnh cấp tính. Trên hình ảnh CHT dựa vào Diffusion và ADC
để phân biệt: Nếu là áp xe thì thấy tăng tín hiệu (tăng tín hiệu được nhìn thấy
trong tất cả các trường hợp áp xe não). Trên bản đồ ADC cho thấy hạn chế
khuếch tán trong tất cả các trường hợp áp xe não . Ngoài ra ta có thể làm
CHTP, áp xe không tăng Cho, trong khi tăng lactate còn u não thì ngược lại.


20

T2W

T1W+C

DWI

Hình 1.8: Hình ảnh của ổ áp xe não trên phim cộng hưởng từ .
- Nhiễm Tomoplasma (Toxoplasmosis): thể trạng yếu, suy sụp, có thể
mắc các bệnh hiếm gặp như nấm, lao hay suy giảm miễn dịch mắc phải kèm
theo. Trên CHT phổ u não thì không tăng Cho và tỷ lệ Cho/NAA mà tăng
lactate và lipid.

có hoại tử (u
nguyên

bào

thần kinh đệm

Viền ngấm thuốc không
đều đặc biệt là bờ trong.

đa hình)
U có chế tiết
dịch

huyết

thanh (u tế bào Viền ngấm thuốc mỏng
hình sao nang thường có nốt ở viền
lông, u nguyên (thành) cũng ngấm thuốc.
bào máu, u hạch
thần kinh đệm)
Tổn
thoái

thương Viền ngấm thuốc thường
hóa không khép kín mà là

myelin giống một vòng mở (đầu mũi
u


Tác giả Ohana và cs (2014) nghiên cứu trên 70 BN UTP không có triệu
chứng, tuổi trung bình 62± 10,2 cho thấy chuỗi xung T1 sau tiêm được coi là
tiêu chuẩn vàng phát hiện UNDC ở các BN UTP, chuỗi xung này phát hiện
28,6% BN có UNDC với độ nhạy 96,3% và độ đặc hiệu 100%, chỉ số
Kappa=0,91 giữa 3 bác sĩ đọc kết quả .
Từ năm 1998 đến 2004, Seute và cs nghiên cứu 481 BN UTPTBN trên
CLVT và CHT: CLVT phát hiện 10% BN có UNDC, trong khi đó CHT phát


23

hiện 24% BN có UNDC. Tất cả các bệnh nhân phát hiện UNDC trên CLVT
đều có triệu chứng lâm sàng. Trong khi đó, 11% trong số BN phát hiện
UNDC trên CHT không có triệu chứng lâm sàng. Như vậy, CHT giúp phát
hiện sớm và kéo dài sự sống cho các BN UTP .
Theo công bố của Anil Khosia, (2008), CHT có khả năng phát hiện các
tổn thương nhỏ hơn 5 mm. Đặc biệt, ở các trường hợp CLVT chỉ phát hiện 1
tổn thương đồng nhất thì CHT có thể phát hiện đa tổn thương nhu mô não
khoảng 20% trường hợp .
Jena và cs (2008) đã chia 175 BN UTPKTBN thành 2 nhóm: u não có
dấu và không có dấu thần kinh tiến hành chụp CHT. Kết quả của nghiên cứu
cho thấy: không thấy có sự khác biệt về số lượng u (p=0,554), phù quanh u
(p=0,404) và chảy máu trong u (p=0,09) .
Theo Campos và cs (2009), trên CHT các u kích thước dưới 10 mm
thường không phù não .
Ho Yun Lee và cs (2009) nghiên cứu trên 88 BN UTBMT có di căn não
cho biết nếu BN được chụp thêm CHT sau khi chụp PET/CT thì độ nhạy phát
hiện UNDC tăng từ 68% lên 84% với p=0,03. Độ nhạy phát hiện của CHT và
so với chỉ chụp PET/CT tương ứng là 88% và 24% với p
báo dương tính 100%; chẩn đoán vị trí chính xác 100% .
Tóm lại, cho đến nay ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu
sâu về UNDC từ UTP trên CHT. Các công trình nghiên cứu về chủ đề này
thường liên quan đến lâm sàng.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân ung thư phổi di căn não được thăm khám hình ảnh chẩn
đoán xác định và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2015 đến tháng
10/2016.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ có tổn thương
não, không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi cư trú, có hồ sơ bệnh án
đầy đủ được lưu trữ tại phòng hồ sơ của bệnh viện Bạch Mai được lựa chọn
vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân đã được xác định ung thư phổi trên mô bệnh học.
- Được chụp CHT có tổn thương tại não có ngấm thuốc sau tiêm hoặc có
kết quả sinh thiết u não là ung thư biểu mô di căn.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu, cung cấp đầy đủ thông tin
để liên lạc.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có tổn thương não nhưng không xác định được u nguyên
phát tại phổi.
- Có tổn thương não ở bệnh nhân có UTP nguyên phát kèm ung thư thứ
hai trở lên hoặc bệnh nhân có tình trạng viêm, nhiễm trùng, có kèm HIV.