1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Thông động tĩnh mạch thận là sự thông thương giữa động mạch và tĩnh
mạch mà không qua giường mao mạch. Đây là một bệnh hiếm gặp chiếm tỷ lệ
khoảng 0,04% dân số nói chung [1]. Tuy nhiên tỷ lệ thực sự có thể cao hơn
bởi vì nhiều thông động tĩnh mạch tồn tại mà không có triệu chứng lâm sàng.
Bệnh lý này yêu cầu điều trị bởi vì có thể gây ra đái máu đại thể, đau thắt
lưng, tăng huyết áp và suy tim [2] [3].
Chẩn đoán thông động tĩnh mạch có tiêu chuẩn vàng dựa vào chụp mạch
[3] [4]. Ngày nay với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
bao gồm siêu âm doppler, chụp cắt lớp vi tính đa dãy và cộng hưởng từ đã dần
thay thế chụp mạch để chẩn đoán xác định bệnh lý này. Chụp mạch chủ yếu
được chỉ định trong việc điều trị can thiệp nội mạch thông động tĩnh mạch
thận [2].
Điều trị thông động tĩnh mạch có hai phương pháp phẫu thuật và can
thiệp nội mạch. Phương pháp phẫu thuật bao gồm cắt thận và nối động mạch
trước đây là tiêu chuẩn vàng cho điều trị bệnh lý này [5]. Ngày nay can thiệp
nội mạch ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý này và thay
thế cho phẫu thuật bởi tính hiệu quả và sự xâm nhập tối thiểu. Can thiệp nội
mạch giúp bảo tồn nhu mô thận lành, không phải gây mê, giảm các biến
chứng trong và sau phẫu thuật; giảm thời gian nằm viện[6]. Vì vậy hiện nay
lựa chọn phẫu thuật hạn chế trừ trường hợp can thiệp nội mạch thất bại hoặc
kỹ thuật khó. Tuy nhiên can thiệp nội mạch có các nguy cơ tiềm tàng các biến
chứng bao gồm nhồi máu thận, huyết khối động mạch phổi do sự di trú của
vật liệu can thiệp. Hơn nữa phương pháp này có nguy cơ tái thông khi nút tắc
không hoàn toàn. Trong bệnh lý thông động tĩnh mạch để nút tắc thành


2


mạch, tuy nhiên khoảng 25% trường hợp cấp máu bởi 2-3 động mạch.
Động mạch thận phải và trái đều tách từ động mạch chủ bụng, thường ở
ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng II hay thân đốt sống thắt lưng I[7],
khoảng 1cm dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch
thận đi ngang hoặc hơi chếch xuống dưới và ra sau, qua trước các trụ cơ
hoành và cơ thắt lưng để tới rốn thận. Động mạch thận trái thường xuất phát
từ mặt sau bên hoặc mặt bên động mạch chủ bụng, động mạch thận phải xuất
phát từ mặt bên hay trước bên phải của động mạch chủ bụng, thường cao hơn
một ít so với nguyên ủy của động mạch thận trái.

Hình 1.1. Hình ảnh động mạch thận phải và động mạch thận trái tách tư
động mạch chủ bụng [8]


4

Khi tới gần rốn thận, động mạch thận thường chia 2 nhánh cùng đi trước
và sau bể thận. Nhánh trước bể chia thành 4 nhánh động mạch liên thùy trước,
chạy ở phía trước trên của bể thận. Nhánh sau bể chạy vòng xuống dưới tới
mép sau rốn thận chia làm 4 động mạch liên thùy sau. Các động mạch liên
thùy sẽ tưới máu cho một vùng nhất định của thận. Tuy nhiên cũng có trường
hợp động mạch thận chia nhánh bất thường.

Hình 1.2. Hình ảnh nhánh động mạch nhánh trước bể (bên phải) và nhánh sau
bể (bên trái) tách tư nhánh động mạch thận [8]
Các động mạch liên thùy chia thành các động mạch cung chạy vòng theo
đáy của thùy thận rồi chạy về phía vỏ thận, các tiểu động mạch thẳng chạy về
phía tủy thận. Mỗi động mạch gian tiểu thùy chia nhánh nhỏ dần thành các
tiểu động mạch đến để đi vào trong tiểu cầu thận.


1.1.2. Tĩnh mạch thận
Bắt nguồn từ nhu mô thận, các tiểu tĩnh mạch tập trung thành tĩnh mạch
lớn dần rồi cuối cùng thành tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh
mạch thận trái dài hơn tĩnh mạch thận phải.


7

Hình 1.5. Tĩnh mạch thận phải và tĩnh mạch thận trái tách tư tĩnh mạch chủ dưới [8]
1.2. Thông động tĩnh mạch thận
1.2.1. Phân loại thông động tĩnh mạch thận
Phân loại thông động tĩnh mạch thận bao gồm thông động tĩnh mạch
thận chấn thương và không chấn thương. Phân loại thông động tĩnh mạch thận
không chấn thương phức tạp và khó khăn bởi vì phân loại đa dạng và các
thuật ngữ không giống nhau ở từng cơ quan của cơ thể [1] [10] [11]. Cho
và cộng sự đã đưa ra phân loại dị dạng động tĩnh mạch và được sử dụng phổ
biến cho thông động tĩnh mạch không chấn thương ở tứ chi và các tạng [12].
Họ phân loại dị dạng thành 3 nhóm dựa vào hình thái chụp mạch: nhóm I,
một hoặc một vài động mạch (dưới 4 nhánh) thông với một túi tĩnh mạch dẫn
lưu; nhóm II, nhiều tiểu động mạch thông với một túi tĩnh mạch dẫn lưu; và
nhóm III, nhiều luồng thông giữa các tiểu động mạch và các tiểu tĩnh mạch
tạo thành kênh nối phức tạp. Nhóm III có thể chia thành 2 dưới nhóm theo
kích thước của luồng thông (IIIa: không giãn; IIIb: giãn).


8

Hình 1.6. Phân loại thông động tĩnh mạch thận không chấn thương
A- động mạch; S- shunt; V- tĩnh mạch [2]
Đối với thông động tĩnh mạch không chấn thương, các đặc trưng về hình

không chấn thương. Theo như phân loại được đề xuất nhóm giãn và nhóm
phình tương ứng với nhóm III và I. Các trường hợp thông động tĩnh mạch
thận không chấn thương không phù hợp với phân loại truyền thống với các
động mạch nuôi cuộn ngoằn ngoèo thông trực tiếp với túi tĩnh mạch, có thể
được phân loại như nhóm II.
1.2.2. Nguyên nhân
1.2.2.1. Thông động tĩnh mạch chấn thương
Thông động tĩnh mạch chấn thương có thể gây ra bởi chấn thương bụng
kín hoặc vết thương bụng, sinh thiết qua da hoặc sinh thiết mở, hoặc phẫu
thuật. Hầu hết nguyên nhân của thông động tĩnh mạch chấn thương do thầy
thuốc đặc biệt là sinh thiết thận qua da. Một vài nghiên cứu đã báo báo tỷ lệ
thông động tĩnh mạch thận chiếm 7,4% -11% sau sinh thiết thận[13] [14].
Thông động tĩnh mạch thận chấn thương bởi sinh thiết thận chủ yếu không có
triệu chứng và tự hết trong 2 năm, nhưng một số có thể có triệu chứng lâm
sàng và cần can thiệp nội mạch. Chúng thường là tổn thương đơn độc bao
gồm sự kết nối trực tiếp của một động mạch với một tĩnh mạch lân cận và


11

được gọi là rò động tĩnh mạch (arteriovenous fistulas - AVF). Giả phình thỉnh
thoảng xuất hiện đồng thời với thông động tĩnh mạch thận chấn thương.
1.2.2.2. Thông động tĩnh mạch thận không chấn thương
Thông động mạch tĩnh thận không chấn thương thường được chia làm
nguyên nhân bẩm sinh hoặc mắc phải. Thuật ngữ dị dạng động tĩnh mạch
(arteriovenous malformation - AVM) thận (tương ứng với thông động động
tĩnh mạch nhóm III) điển hình cho thông động tĩnh mạch thận bẩm sinh bao
gồm đám các mạch máu cuộn ngoằn ngoèo[1]. Thuật ngữ rò động tĩnh mạch
(arteriovenous fistula) thận (tương ứng với nhóm I) thường hiện diện có thông
động tĩnh mạch thận mắc phải được gây ra bởi khối u, viêm, bệnh lý động

hệ thống đường bài xuất có thể đe doạn tính mạng khi mất máu nhiều. Đau
thắt lưng do kết quả của cục máu đông tắc nghẽn trong đường bài xuất, hậu
quả của đái máu. Sự đổi dòng máu trong động mạch thận, tăng cường máu
đến vị trí thông và giảm tưới máu ở ngoại vi gây tăng tiết renin và là nguyên
nhân gây tăng huyết áp [20]. Những rò động tĩnh mạch tốc độ cao và rộng
làm tăng lượng máu về tĩnh mạch và tăng cung lượng tim dẫn đến suy tim
tăng cung lượng [21].
1.2.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán thông động tĩnh
mạch thận
1.2.4.1. Siêu âm
Siêu âm là xét nghiệm ban đầu được sử dụng, đây là phương pháp đơn
giản, rẻ tiền và an toàn. Siêu âm đen trắng hầu như không có triệu chứng nào
đặc hiệu. Trong trường hợp luồng thông lớn có thể thấy hình ảnh trống âm


13

dạng nang hoặc hình ống kèm theo giãn động tĩnh mạch thận. Đôi khi thấy
máu cục trong đài bể thận[2] [3].
Siêu âm Doppler là phương tiện hữu ích cho tầm soát thông động tĩnh
mạch thận đặc biệt theo dõi sau sinh thiết thận. Biểu hiện trên siêu âm
Doppler như một thể khảm với đốm mô mềm xung quanh mạch máu gây ra
bởi sự dao động mô, phản ánh tốc độ dòng chảy nhanh [22]. Phân tích phổ
trên Doppler có thể thấy tăng tốc độ tâm thu, giảm trở kháng động mạch và
các dạng sóng động mạch hóa tĩnh mạch[23]. Siêu âm Doppler nên sử dụng
như là công cụ đầu tiên tầm soát thông động tĩnh mạch thận bởi ưu điểm của
nó và không phải xâm nhập [22] [24].
Tuy nhiên hạn chế của siêu âm phụ thuộc kinh nghiệm người làm, khó
đánh giá trong trường hợp vướng hơi, thành bụng dày, tổn thương nhỏ và tổn
thương ở sâu [2] [3].

mạch bị hạn chế bởi độ phân giải không gian và thời gian, nhưng các tiến bộ
gần đây về kỹ thuật cho phép đánh giá tổn thương mạch máu rõ ràng hơn các
mạch máu cuộn phức tạp và thuốc về tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới
sớm. Tuy nhiên cộng hưởng từ cũng bị giới hạn đối với thông động tĩnh mạch
nhỏ. Ưu điểm của cộng hưởng từ là bệnh nhân không phải tiếp xúc với tia X
và ít hiệu ứng ảnh giả. MRA (magnetic resonance angiography) là công cụ
hữu ích cho tầm soát và theo dõi thông động tĩnh mạch sau can thiệp [2].
1.2.3.4. Chụp mạch số hóa xóa nền
Chụp mạch số hóa xóa nền được giới hạn bởi các công cụ chẩn đoán
hình ảnh không xâm nhập có thể chẩn đoán được thông động tĩnh mạch thận.
Tuy nhiên chụp mạch số hóa xóa nền được duy trì để đánh giá chi tiết giải
phẫu mạch máu và huyết động của thông động tĩnh mạch thận. Ngoài ra chụp
mạch nên được tiến hành trong những trường hợp nghi ngờ mà những phương
tiện khác không rõ [2] [3].
Chụp mạch chỉ ra nhiều động mạch nuôi ngoằn ngoèo và xoắn giãn bất
thường nối với các tĩnh mạch giãn trong nhóm III thông động tĩnh mạch
không chấn thương, hoặc một hoặc vài ổ rò động tĩnh mạch với các động
mạch giãn với một tĩnh mạch dẫn lưu trong thông động tĩnh mạch chấn
thương và nhóm I, II thông động tĩnh mạch không chấn thương[2].


16

1.2.5. Điều tri
Để điều trị triệt để, trước đây, chỉ có phương pháp phẫu thuật, trong đó
gồm các kỹ thuật cắt thận bán phần hay toàn bộ, nối mạch[2] [3]. Phương
pháp này có hiệu quả đối với những thông động tĩnh mạch ngoài thận hoặc
thông động tĩnh mạch có lưu lượng lớn gây khó khăn khi tiến hành can thiệp
nội mạch, nguy cơ vật liệu gây tắc có thể đi nhanh qua vị trí thông dẫn lưu
vào tĩnh mạch và có thể gây nhồi máu động mạch phổi[2] [25].

chứng thì đang còn tranh cãi, 77% trường hợp tự hết trong 24 tháng [29].
- Nói chung không có chống chỉ định tuyệt đối, một số chống chỉ định
tương đối gồm: bệnh nhân có suy gan, suy thận nặng, có rối loạn đông máu,
dị ứng thuốc cản quang, nhiễm trùng năng hoặc bệnh nhân trong tình trạng
huyết động không ổn định.
1.3.3. Vật liệu gây tắc mạch
Vật liệu nút mạch gây tắc mạch do tạo thành huyết khối trong lòng mạch
sau khi gây tắc mạch, một số loại vật liệu nút mạch gây phản ứng viêm trong
lòng mạch cũng như tổ chức xung quanh, các chất gây xơ gây phá hủy nội
mạc thành mạch.
Vật liệu nút mạch có nhiều loại khác nhau nhưng được chia làm hai loại:
loại gây tắc mạch tạm thời và loại gây tắc vĩnh viễn [3].
1.3.3.1. Vật liệu tắc mạch tạm thời
Trong nhóm vật liệu này, Gelfoam (Sponge) được sử dung nhiều nhất.
Là vật liệu sử dụng thường xuyên với mục đích cầm máu trong phẫu thuật.


18

Vật liệu này có thể tự tiêu trong khoảng thời gian 3 tuần đến 3 tháng. Do tính
chất không cản quang nên thường được trộn với thuốc cản quang, sử dụng dễ
dàng bằng đường bơm qua catheter.
1.3.3.2. Vật liệu tắc mạch vĩnh viễn[30]
Các hạt nhựa tổng hợp: là dẫn chất của polyvinyl, có kích thước từ 150
đến 1000 µm(tuỳ từng loại). Thể tích của các hạt này tăng lên khi gặp nước,
thường được sử dụng gây tắc mạch qua vi ống thông (micro - catheter).
Những tác nhân gây tắc mới như các hạt vi cầu đang được nghiên cứu phát
triển và ứng dụng, vật liệu này khả năng gây tắc mạch vĩnh viễn tốt hơn.
NBCA (N-butyl-2-Cyanoarcylat), có biệt dược hay dùng Histoacryl: là
một chất dính sinh học, được đưa vào sử dụng năm 1981, là chất có khả năng

chọn phụ thuộc vào hình thái và kích cỡ của mạch máu tổn thương. Lựa chọn
kích thước dù kim loại thường lớn hơn kích thước của mạch máu.
1.3.4. Kỹ thuật can thiệp nội mạch
Lựa chọn vật liệu tắc mạch thích hợp dựa vào nhóm thông động tĩnh
mạch, kích thước và tốc độ của luồng thông.


20

1.3.4.1. Nhóm III không chấn thương
Hạt: Sponge có kèm coils hoặc không được sử dụng rộng rãi để nút tắc
nhóm III. Tuy nhiên, tỷ lệ tái thông và đái máu tái phát cao sau khi nút tắc
bằng sponge hoặc PVA [32] [33]. Việc tắc nhánh gần của động mạch nuôi
với coils hoặc dù không nên sử dụng bởi sự hình thành dòng máu qua tuần
hoàn bàng hệ có thể gây tái phát và phức tạp cấu trúc mạch của nhóm III.
Vật liệu lỏng: NBCA và onyx
NBCA: NBCA trộn với lipidol để kiểm soát thời gian trùng hợp và cho
phép nhìn dưới màn tăng sáng. Sự trùng hợp sớm hỗn hợp gây tắc nhánh
mạch nuôi và tắc không hoàn toàn thông động tĩnh mạch nhóm III, tập trung
đủ hỗn hợp vào ổ dị dạng được yêu cầu để tắc hoàn toàn. Sự thâm nhập vào ổ
dị dạng của hỗn hợp phụ thuộc thời gian trùng hợp. Độ nhớt (ảnh hưởng bởi
nhiệt độ), tốc độ dòng máu (có thể kiểm soát bằng bóng), vị trí ống thông và
tốc độ tiêm cũng ảnh hưởng đến thâm nhập của hỗn hợp. Tắc hoàn toàn thông
động tĩnh mạch nhóm III có thể thu được khi tất cả các yếu tố này được kiểm
soát bởi thầy thuốc. Những điểm quan trọng trong kỹ thuật tiêm hỗn hợp
NBCA và lipiodol trong nhóm III bao gồm (a) sử dụng độ tập trung tương đối
thấp NBCA (20-33%), (b)kiểm soát dòng chảy của tất cả nhánh động mạch
nuôi bằng bóng ở gốc động mạch thận, (c)tiêm chậm và dài, và (d) đưa đầu
ống thông vào sâu trong động mạch thích hợp.
Onyx: không giống như NBCA, onyx không dính ngay và có thể tiêm

thành công thông động tĩnh mạch nhóm I với dù sử dụng đường tiếp cận là
động mạch và tĩnh mạch [35] [36]. Cũng tương tự coils, NBCA có thể giúp
tắc hoàn toàn thông động tĩnh mạch khi tốc độ dòng chảy giảm nhưng vẫn
hiện diện luồng thông sau khi đặt dù. Bóng có thể được sử dụng trong tắc


22

mạch thông động tĩnh mạch. Tuy nhiên bóng hiếm được sử dụng bởi chúng
yêu cầu ống thông lớn và nguy cơ di trú trong và sau thủ thuật.

Hình 1.12. Sử dụng dù trong can thiệp nội mạch thông động tĩnh mạch
nhóm I [37]
Thông động tĩnh mạch kích thước lớn có nguy cơ cao di trú vật liệu tắc
mạch hơn loại kích thước nhỏ và trung bình. Đường kính lớn nhất của dù là
15mm. Nhóm I với thông động tĩnh mạch đường kính lớn hơn 11mm không
thích hợp dùng dù, do đó sử dụng coils và đậm đặc NBCA (trên 40%) dưới sự
kiểm soát dòng chảy bằng bóng được để tắc mạch an toàn và thành công.
1.3.4.3. Thông động tĩnh mạch nhóm II
Kỹ thuật tắc mạch qua đường động mạch với nhóm I tương tự như
nhóm I. Tuy nhiên, vật liệu lỏng cần được tập chúng và lấp đầy trong túi tĩnh
mạch để đặt được hiệu quả tắc hoàn toàn thông động tĩnh mạch. Mặc dù một
vài báo cao trong y văn của Anh cho thấy nút tắc qua đường tĩnh mạch hoặc
kết hợp đường động mạch và đường tĩnh mạch sử dụng bóng, có vật liệu lỏng
hoặc chất gây xơ có thể khả thi cho nhóm này. Tắc bằng bóng qua đường tĩnh


23

mạch có thể có ích nhưng cần lưu ý nguy cơ vỡ tĩnh mạch dẫn lưu do tăng áp

hợp có điều trị bằng phươp pháp nút mạch do có sự phá hủy nhu mô. Các
triệu chứng có thể gặp là: buồn nôn, nôn, sốt, đau bụng, có thể biểu hiện của
liệt ruột cơ năng. Mức độ nặng của các dấu hiệu phụ thuộc vào thể tích nhu
mô bị thiếu máu sau can thiệp. Các xét nghiệm sinh hóa có tăng bạch cầu đa
nhân và tăng LDH. Hiện tượng này sẽ tự hết sau vài ngày do đó chỉ nên điều
trị triệu chứng.
Đái máu: đái máu mức độ trung bình có thể xảy ra do hậu quả của việc
nút mạch. Thường liên quan đến hiện tượng thiếu máu chảy máu. Thường tự
hết sau 24-48 giờ.
Nhiễm trùng: sau nút mạch có thể có nguy cơ bùng lên của một nhiễm
trùng tiềm tàng (tiền sử sỏi thận, nhiễm trùng đường tiết niệu …). Do đó việc
làm xét nghiệm tế bào nước tiểu là bắt buộc. Trong trường hơp nhiễm trùng
tiết niệu chưa điều trị ổn định là một chống chỉ định của phương pháp can
thiệp nội mạch. Trên thực tế, sau nút 3 đến 16 ngày, khi chụp CLVT có thể
thấy nhiều bóng khí nhỏ trong nhu mô, đây không phải hoàn toàn là áp xe
thận mà có thể liên quan đến hiện tượng nhồi máu hoại từ vô khuẩn.
Gây tắc các mạch không mong muốn: vật liệu gây tắc có thể bị trào
ngược vào các mạch không mong muốn như mạch mạc treo, mạch tuyến


25

thượng thận, mạch sinh dục. Biến chứng nguy hiểm nhất là tắc mạch phổi, có
thể gặp trong gây tắc các luồng thông động tĩnh mạch có lưu lượng lớn[3].
Các biến chứng của nhóm can thiệp mạch chung: gồm các biến chứng
như gây thủng, bóc tách động mạch, bong mảng xơ vữa gây huyết tắc nơi
khác, khối máu tụ nơi chọc mạch hay dị ứng với thuốc cản quang.
1.3.4.2. Biến chứng muộn
Xảy ra muộn, ít nhất 30 ngày sau nút mạch, gồm:
- Giảm hay mất chức năng thận.