1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

ĐỖ QUỐC PHONG

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT THỞ OXY
LÀM ẨM DÒNG CAO QUA CANUN MŨI TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

ĐỖ QUỐC PHONG

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT THỞ OXY
LÀM ẨM DÒNG CAO QUA CANUN MŨI TRONG

Tôi xin cảm ơn tất cả các Thầy cô, các anh chị trong Khoa Hồi sức tích
cực Bệnh viện E - nơi tôi công tác đã luôn động viên và tạo điều kiện tốt nhất
để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè - những người thân
thiết luôn động viên, cổ vũ và đồng hành cùng tôi trong suốt thời gian qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Đỗ Quốc Phong


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Quốc Phong, Cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. BS. Ngô Đức Ngọc
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016
Tác giả luận văn

Đỗ Quốc Phong


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

SaO2

: Độ bão hòa oxy máu động mạch

SpO2

: Độ bão hòa oxy máu ngoại vi

Vt

: Thể tích khí lưu thông


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp cấp là tình trạng bệnh lý thường gặp trong các bệnh nhân
nhập viện khoa Cấp cứu. Tại khoa Cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai hàng năm
có 20-25% bệnh nhân suy hô hấp cấp, 30% bệnh nhân bị các biến chứng hô
hấp, đặc biệt là các bệnh ngộ độc cấp, nhiễm khuẩn và tim mạch [1]. Tại Mỹ

Kỹ thuật thở oxy dòng cao được làm ấm và ẩm có những ưu điểm nhất
định, hệ thống này cho phép điều chỉnh tốc độ dòng khí thở vào từ 2-60
lít/phút. Các mức lưu lượng dòng khí thở vào làm giảm độ pha loãng oxy
trong đường hô hấp bằng cách giảm khoảng chết giải phẫu và cung cấp áp lực
dương 2-8cmH2O khi bệnh nhân ngậm miệng thở. Ngoài ra, mức cụ thể và
chính xác của tỷ lệ phần trăm oxy trong dòng không khí thở vào (FiO 2) 21100% có thể cài đặt và điều chỉnh theo mức đích oxy bão hòa tùy theo nhu
cầu của từng trường hợp cụ thể. Chỉ sử dụng kính áp vào mũi giúp bệnh nhân
thoải mái và vẫn có thể ăn qua miệng hoặc nói như bình thường [14].
HHFNC đã được áp dụng trong nhiều trường hợp suy hô hấp cấp như:
đợt cấp COPD, viêm phổi, phù phổi cấp, hen phế quản, tổn thương phổi cấp...
[15]. Trong một số nghiên cứu, HHFNC cải thiện rõ rệt tình trạng khó thở,
phân áp oxy máu động mạch, giảm tỷ lệ phải đặt ống nội khí quản, bệnh nhân
dung nạp tốt với hệ thống... [14], [16] ở nhiều nhóm nguyên nhân suy hô
hấp... [17], [18].
Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam còn rất ít các nghiên cứu áp dụng hệ
thống HHFNC cho bệnh nhân suy hô hấp cấp ở khoa Cấp cứu và hiện tại
chưa được ứng dụng rộng rãi. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả kỹ thuật thở oxy làm ẩm dòng cao qua canun mũi
trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp mức độ trung bình.

2.

Nhận xét những thuận lợi và khó khăn khi áp dụng kỹ thuật cho bệnh
nhân suy hô hấp cấp mức độ trung bình.


10

Hô hấp ở phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố [1]:
- Thông khí phế nang, bằng thông khí toàn bộ trừ cho thể tích khoảng chết. Ở
người lớn bình thường thông khí phế nang khoảng 2.5 lít.
- Tuần hoàn của dòng máu trong phổi: tuần hoàn này phụ thuộc cung lượng tim
- Khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang – mao mạch
Suy hô hấp có thể xảy ra do rối loạn một trong ba yếu tố trên, hoặc phối
hợp các yếu tố trên.
1.1.4. Triệu chứng
1.1.4.1. Lâm sàng [19], [21]
- Khó thở nhanh > 25 lần/phút hay chậm < 12 lần/phút. Trường hợp nguy kịch
hay suy hô hấp cấp do nguyên nhân trung ương có thể có cơn ngừng thở.
- Co kéo cơ hô hấp, không có dấu hiệu này nếu suy hô hấp do nguyên nhân
trung ương, do nhược cơ hoặc liệt cơ hô hấp
- Tím, mức độ tím tùy thuộc mức độ suy hô hấp. Dấu hiệu này không rõ nếu
bệnh nhân có thiếu máu.
- Vã mồ hôi
- Rối loạn tinh thần (suy hô hấp mức độ nặng): vật vã, lờ đờ, hôn mê (suy hô
hấp cấp nguy kịch)
- Mạch nhanh trên 100 lần/phút, có thể rối loạn nhịp, huyết áp tăng (suy hô hấp
nặng), có thể tụt huyết áp, mạch chậm (suy hô hấp nguy kịch)
- Khám phổi: thấy các triệu chứng tùy theo nguyên nhân gây suy hô hấp
cấp
- Triệu chứng của các bệnh lý nguyên nhân hay bệnh lý kèm theo.
1.1.4.2. Xét nghiệm


12

- Khí máu: PaO2 giảm, SaO2 giảm, có thể có tăng PaCO2 (> 45mmHg), giảm pH
khi có nhiễm toan hô hấp.

- Suy hô hấp cấp tính: đặc trưng bởi tình trạng suy hô hấp tiến triển cấp tính
trong vài phút đến vài giờ, các biểu hiện tình trạng suy hô hấp kịch tính, có
thể đe dọa tính mạng bệnh nhân, cơ thể chưa bù trừ kịp những rối loạn cấp
tính tình trạng acid-base, do đó độ pH thường nhỏ hơn 7.3
- Suy hô hấp mạn tính: các biểu hiện tình trạng suy hô hấp thường ít kịch tính
và có thể không rõ ràng, phát triển trong vài ngày hoặc lâu hơn; do đó cho
phép cơ thể điều chỉnh được những rối loạn tình trạng acid-base bằng việc
điều chỉnh của hệ thận tiết niệu và tăng nồng độ bicarbonate. Vì vậy trong suy
hô hấp mạn tính, độ pH thường được giảm nhẹ
- Đợt cấp suy hô hấp mạn tính: như cấp tính hoặc mạn tính.
1.1.6. Sinh lí bệnh
Các hoạt động của hô hấp thể hiện ở ba quá trình sau [19]:
- Quá trình vận chuyển oxy từ không khí qua màng phế nang-mao mạch vào
trong mạch máu
- Quá trình vận chuyển oxy từ phổi đến các mô, cơ quan trong cơ thể
- Quá trình đào thải carbon dioxide từ máu qua màng mao mạch-phế nang vào
phế nang và sau đó vào môi trường
Suy hô hấp có thể xảy ra do rối loạn hoặc hoạt động bất thường của bất
kỳ một trong các quá trình này.
Ở phổi, hô hấp chủ yếu xảy ra tại các đơn vị mao mạch phế nang của
phổi, nơi trao đổi oxy và carbon dioxide từ khí phế nang và máu diễn ra. Sau
khi khuếch tán vào máu, các phân tử oxy thuận nghịch liên kết với


14

hemoglobin. Mỗi phân tử hemoglobin kết hợp tối đa với 4 oxy phân tử; 1g
hemoglobin kết hợp với tối đa là 1,36ml oxy [26].
Lượng oxy kết hợp với hemoglobin tùy thuộc vào mức độ PaO 2 máu.
Mối quan hệ này, được thể hiện đường cong phân ly hemoglobin oxy,

nang khác đang được tưới máu không đủ. Tất cả dẫn đến mất cân bằng thông
khí/tưới máu, tăng shunt động-tĩnh mạch phổi gây giảm oxy hóa máu.
1.1.6.2. Cơ chế giảm thông khí (tăng PaCO2) [19], [24]:
- Giảm thể tích khí lưu thông nhưng không được bù bằng tăng tần số thở
- Giảm tần số thở nhưng không được bù bằng tăng thể tích khí lưu thông
- Tăng khoảng chết không được bù bằng tăng thông khí
- Tăng tạo CO2 không được bù bằng tăng thông khí
1.1.7. Chẩn đoán nguyên nhân
Các nhóm nguyên nhân chính gây suy hô hấp bao gồm [19]:
1.1.7.1. Hệ thống thần kinh trung ương:


16

- Thuốc: quá liều, ngộ độc các thuốc có tác dụng ức chế trung tâm hô hấp (an
thần, gây ngủ, gây tê, thuốc nhóm opiat)
- Rối loạn hoạt động của trung tâm điều hòa hô hấp ở hành não (chấn thương sọ
não, bệnh lý mạch não, tăng áp lực nội sọ, nhiễm trùng hệ thần kinh trung
ương...)
- Rối loạn hô hấp liên quan tới giấc ngủ: hội chứng ngừng thở khi ngủ, nguyên
nhân trung ương, hội chứng giảm thông khí do béo bệu
- Hội chứng giảm thông khí vô căn
1.1.7.2. Bệnh lý thần kinh cơ
- Bệnh lý thần kinh - cơ nguyên phát: hội chứng Guillain Barre’, nhược cơ, bại
liệt, các trường hợp viêm tủy có tổn thương tủy cổ, teo cơ, xơ cột bên teo cơ,
viêm đa cơ...
- Chấn thương cột sống (gây tổn thương tủy cổ)
- Thuốc và ngộ độc: ngộ độc thịt (thịt hộp), thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, các
thuốc ức chế thần kinh cơ, aminoglycoside, rắn độc cắn...
- Rối loạn điện giải: hạ K+, tăng magie, hạ phospho máu

1.1.7.6 Bệnh lý mạch phổi
Tắc mạch phổi: do huyết khối, hơi, tắc mạch ối
1.1.7.7. Các tổn thương nhu mô phổi khác
-

Phù phổi cấp

-

Viêm phổi

-

Tổn thương màng phế nang-mao mạch: ALI, ARDS

-

Bệnh phổi kẽ

-

Hội chứng chảy máu phế nang lan tỏa

-

Ung thư phổi: nguyên phát và di căn

-

Chấn thương phổi

< 13

100 – 120

121

– 140

>140 hoặc
chậm dần

Bình thường

Tăng

Tụt

Tần số thở (lần/phút)

25 – 30

31 – 40

>40 hoặc

-

SaO2 < 90%, PaO2 < 60mmHg trong suy hô hấp nặng. Trong suy hô hấp nguy
kịch, PaO2 có thể giảm rất nặng < 50mmHg và không đáp ứng với liệu pháp
oxy.
Theo phân loại mức độ nặng của suy hô hấp như trên, một số thông số
đánh giá bệnh nhân tương đối khách quan, dễ dàng lượng giá được như mạch,
huyết áp, tần số thở; một số thông số khác khi đánh giá còn phụ thuộc vào
đánh giá chủ quan của người thầy thuốc như dấu hiệu tím ngoài da, mức độ
vã mồ hôi, khả năng nói được câu ngắn hay câu dài, tri giác của bệnh nhân.


19

Theo Ủy ban nghiên cứu Y khoa vương quốc Anh [27], khó thở được
chia làm 5 mức độ:
Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá khó thở của Ủy ban nghiên cứu Y khoa
vương quốc Anh [27].
Mức độ

Mô tả

I

Không có triệu chứng

II

Có thể theo kịp nhịp bước trên đường bằng với người cùng độ


I

Có tình trạng khó thở (đoản hơi) khi đi vội trên đường bằng
hoặc khi leo dốc nhẹ

II

Đi bộ chậm hơn những người đi bộ cùng tuổi trên đường bằng
do tình trạng khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi bộ chậm
theo nhịp bước của bản thân bệnh nhân trên đường bằng

III

Phải dừng lại để thở sau khi đi được khoảng 90m (100 thước
Anh) hay sau một vài phút đi bộ trên đường bằng

IV

Quá khó thở khiến không thể ra khỏi nhà hoặc khó thở ngay cả
khi thay quần áo

Theo bảng 1.2 và bảng 1.3, chúng ta có thể thấy cả hai bảng phân loại
đều chưa đánh giá được hết các mức độ suy hô hấp nặng và nguy kịch. Trong
thực tế lâm sàng, các trường hợp suy hô hấp nặng thường khó thở ngay cả khi
nghỉ ngơi, thậm chí hôn mê, thở ngáp như trong suy hô hấp nguy kịch. Nếu
theo như phân loại mức độ suy hô hấp của giáo sư Vũ Văn Đính [1] thì phân
loại như này cũng mới chỉ đánh giá, phân loại đến suy hô hấp mức độ nặng,
chưa đánh giá phân loại được suy hô hấp mức độ nguy kịch.


Theo phân loại mức độ nặng suy hô hấp của Borg, chúng ta có thể thấy
bảng phân loại đã đánh giá được các mức độ suy hô hấp rất cụ thể và chi tiết.
Tuy nhiên bảng phân loại này chỉ phân loại theo mức độ theo biểu hiện chủ
quan mà không có phân chia hoặc hướng dẫn theo biểu hiện triệu chứng lâm
sàng. Vì vậy hạn chế của bảng phân loại này là sẽ khó phân loại mức độ suy
hô hấp theo các biểu hiện triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
Năm 2012, trong một hội nghị quốc tế về chuyên đề cấp cứu và hồi sức
tích cực; Allal [28] đưa ra bảng điểm đánh giá mức độ nghiêm trọng của suy
hô hấp cấp:
Bảng 1.5: Bảng điểm đánh giá mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp cấp
theo Allal và cộng sự [28]
Độ
I

Tần số thở
(lần/phút)
< 30

Sử dụng cơ hô hấp phụ
Cơ liên sườn

Giảm oxy máu
Bình thường


22

II

Từ 30 đến 40

Trong nhóm bệnh nhân COPD, đây là nhóm suy hô hấp có tăng CO 2
máu, chúng tôi đánh giá theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức cấp cứu
của Bộ Y tế năm 2015 [29]:


23

Bảng 1.6: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD [29]:
Các chỉ số
Lời nói
Tri giác
Co kéo cơ hô hấp
Tần số thở/phút
Khó thở

Nhẹ

Trung
bình
Câu ngắn

Nặng

Nguy kịch

Từng từ

Không nói được
Hôn mê


Thở nghịch
thường
Thở chậm,
ngừng thở
Liên tục

Tính chất đờm:
Có 3 trong 4
Có thể cả 4,
đặc điểm
nhưng thường
- Thay đổi màu sắc
bệnh nhân không
- Tăng số lượng
ho khạc được
- Kèm theo sốt
nữa
Kèm theo tím và
phù mới xuất hiện
Mạch/phút
120
Chậm, loạn nhịp
SpO2 (%)
>90
88-90
87-85


Nhanh chóng phục hồi lại độ bão hòa oxy máu động mạch thích hợp và để
thực hiện điều này bệnh nhân thường cần được đặt nội khí quản và thông khí
nhân tạo. Các bệnh nhân bị giảm nồng độ oxy máu là nhóm kém đáp ứng với
thông khí nhân tạo không xâm nhập.

-

Sử dụng một mức PEEP (positive end-expiratory pressure) thích hợp để làm
giảm FiO2 cài đặt tới mức không gây ngộ độc cho bệnh nhân (FiO 2 < 60%).

-

Áp dụng chiến lược thở VT (Tidal Volume) thấp và cho phép để tăng nồng độ
CO2 máu cho các bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp, hội chứng suy hô hấp cấp
tiến triển.

-

Áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ bệnh nhân tại khoa điều trị tích cực
trong khi chờ tổn thương phổi của bệnh nhân thoái triển.
Đối với bệnh nhân suy hô hấp tăng CO2 máu:

-

Không bao giờ được tiến hành gây an thần cho bệnh nhân bị tăng nồng độ
CO2 máu hoặc cho các bệnh nhân là đối tượng bị bệnh lý thần kinh – cơ.

-


- Trong các trường hợp khác cần xử trí cấp cứu tùy theo mức độ nặng và
nguyên nhân của suy hô hấp bao gồm:
+ Tư thế bệnh nhân – khai thông đường hô hấp:
+ Tư thế đầu cao (phần thân trên cao 30o-40o so với mặt giường) hoặc tư
thế ngồi thõng chân (trong phù phổi cấp huyết động)