1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mủ nội nhãn (VMNN) do vết thương xuyên nhãn cầu (VTXNC)
là một biến chứng và là nguyên nhân quan trọng làm mất thị lực sau chấn
thương. Bệnh chiếm khoảng 10 – 30% trong số VMNN do nhiễm trùng nói
chung và chiếm 5 – 14% các trường hợp vết thương xuyên nhãn cầu nói
riêng [1],[2]. Đây là tình trạng viêm của các tổ chức nội nhãn dẫn đến phá
hủy các thành phần dịch kính, võng mạc, hắc mạc, …gây bong hắc mạc,
võng mạc. Bệnh diễn biến nhanh và nặng gây giảm thị lực trầm trọng, có thể
dẫn đến teo nhãn cầu.
Điều trị VMNN do VTXNC là sự phối hợp của kháng sinh, chống viêm
và cắt dịch kính. Với phẫu thuật cắt dịch kính (CDK) thông thường kết quả
thu được thường kém, do nhiều trường hợp võng mạc tiếp tục hoại tử gây
bong võng mạc hoặc bong võng mạc co kéo do tăng sinh dịch kính võng mạc
mà hậu quả là teo nhãn cầu. Vì vậy phẫu thuật CDK kèm bơm dầu silicon nội
nhãn là phương pháp hữu ích được áp dụng để điều trị VMNN do VTXNC
nhằm loại bỏ và hạn chế sự phát triển của tác nhân gây bệnh và độc tố, đồng
thời giúp võng mạc áp lại, giúp thuốc kháng sinh – chống viêm khuyếch tán
tốt hơn. Bên cạnh đấy dầu silicon nội nhãn còn giữ cho võng mạc không bị
bong và chống hạ nhãn áp. Trên thế giới đã có một số báo cáo về tác dụng của
việc sử dụng dầu silicon ấn độn nội nhãn trong phẫu thuật CDK và điều trị
VMNN sau VTXNC như nghiên cứu của R. Azad và cộng sự [3] đã được
công bố năm 2003 về phẫu thuật cắt dịch kính có hoặc không có bơm dầu
silicon nội nhãn trong viêm nội nhãn do chấn thương. Nghiên cứu cho thấy ở
nhóm chỉ CDK đơn thuần có kết quả sau phẫu thuật kém hơn hẳn cả về giải


2

phẫu lẫn chức năng so với nhóm được điều trị bằng phương pháp CDK ấn


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sơ lược về viêm mủ nội nhãn do vết thương xuyên nhãn cầu
Viêm mủ nội nhãn là tình trạng viêm của các tổ chức nội nhãn dẫn đến
phá hủy các thành phần dịch kính, võng mạc, hắc mạc. Đặc trưng tổ chức học
là phản ứng bạch cầu đa nhân trung tính gây mủ nội nhãn. VMNN là một tình
trạng bệnh lý nặng nề của mắt đặc biệt VMNN do VTXNC. Đây là một biến
chứng và là nguyên nhân quan trọng làm mất thị lực sau chấn thương.
VMNN do VTXNC là tình trạng nhiễm trùng nội nhãn xảy ra bởi các tác
nhân gây bệnh xâm nhập qua các vết thương giác và/hoặc củng mạc vào nội
nhãn. Bệnh chiếm khoảng 10-30% tổng số VMNN do nhiễm trùng nói chung
và chiếm 5-14% các trường hợp VTXNC nói chung [2]. Zhang Y và cộng sự
nghiên cứu 4639 trường hợp VTXNC từ 2001-2005 thấy có 571 VMNN
chiếm tỉ lệ 11,91% [7]. Năm 2008, Dương Nam Trà nghiên cứu 458 trường
hợp VTXNC thấy có 40 ca bị VMNN (8,73%) [8].

Hình 1.1. Hình ảnh viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu
(Nguồn: Medicine » Ophthalmology » "Common Eye Infections" - 2013) [9]


4

(a) Hình ảnh viêm mủ nội nhãn của bệnh nhân bị chấn thương xuyên đã được
xử trí khâu giác mạc rìa sau vài ngày
(b) Hình ảnh siêu âm cho thấy dấu hiệu của viêm nội nhãn

Hình 1.2. Hình ảnh viêm mủ nội nhãn do vết thương xuyên trên lâm sàng và
siêu âm

Lấy mẫu sớm để nuôi cấy dịch kính và bắt đầu điều trị cụ thể.


5

-

Làm sạch môi trường mắt để đánh giá mức độ nghiêm trọng và đáp ứng
điều trị.

-

Loại bỏ các sản phẩm độc hại / nếp gấp dịch kính cho sự hình thành các
mô sẹo cũng như các màng dịch kính có thể dẫn đến bong võng mạc do
lực co kéo.

-

Giảm lượng vi khuẩn.

-

Tăng nồng độ kháng sinh trong mắt. Nó cũng tạo điều kiện các loại
thuốc kháng sinh khuếch tán và xâm nhập tốt hơn do được tiêm trực
tiếp lên vùng bị nhiễm bệnh trong khi cắt dịch kính.

-

Tăng ôxy hoá võng mạc


2 này có hiện tượng BVM tái phát do tăng sinh dịch kính võng mạc không có
khả năng điều trị phục hồi. Như vậy, kết quả của phẫu thuật CDK đơn thuần
không có tính khả quan. Tỷ lệ cao về nhiễm đa khuẩn, nhiễm vi sinh vật độc
hại, các biến chứng liên quan đến VTX, sự co kéo của dịch kính còn tồn lưu ở
ngoại vi sau CDK đơn thuần có thể dẫn đến BVM, tất cả đều tạo nên một kết
quả xấu hơn sau phẫu thuật CDK ở những trường hợp này. BVM sau phẫu
thuật CDK trong VMNN thường có tiên lượng rất xấu.
1.1.2.2. Cắt dịch kính có bơm dầu silicon nội nhãn
Việc điều trị VMNN bằng CDK và bơm dầu silicon nội nhãn không chỉ
giới hạn quá trình viêm, hạn chế tổn thương của các thành phần nhãn cầu mà
dầu silicon còn giúp đề phòng và hạn chế bong võng mạc. Đối với các trường
hợp VMNN đáp ứng tốt với điều trị nội khoa ở giai đoạn sớm, khi võng mạc
còn chưa bị tổn thương nặng, kết quả sau mổ thường rất tốt. Những bệnh nhân
có quá trình viêm dữ dội đáp ứng kém với điều trị nội khoa, có bong võng
mạc hay võng mạc bị tổn hại nặng do quá trình viêm nhiễm thì quá trình phẫu
thuật khó khăn, khó lấy hết mủ. Tuy nhiên ở mắt này, sau khi cắt sạch dịch
kính tiến hành trao đổi khí dịch và bơm dầu silicon nội nhãn thì sau mổ đa số
tiến triển theo hướng có lợi, quá trình viêm giảm nhanh. Một số trường hợp có
màng xuất tiết dày ở diện đồng tử, một số soi được đáy mắt thấy có khối mủ
khu trú phía dưới và tồn tại khá lâu sau mổ khi áp dụng phẫu thuật trên vẫn
cho phép giới hạn quá trình viêm và giữ được mắt [5],[11]. Nhóm 2 trong
nghiên cứu của Azad và cộng sự [3] sử dụng phương pháp CDK có bơm dầu
silicon nội nhãn ngay từ đầu, kết quả cho thấy: tỷ lệ thành công sau phẫu
thuật là 75% (9/12), có 7/12 (58,3%) bệnh nhân có thị lực > 20/200; những
vết rách trong lúc phẫu thuật được phát hiện ở 50% bệnh nhân ở nhóm 2.
Những bệnh nhân này đã được laser trong và/hoặc sau phẫu thuật, không ai
trong số những bệnh nhân này gặp phải hiện tượng BVM do vết rách trong
suốt thời gian theo dõi. Dầu silicon đã được loại bỏ ở tất cả các bệnh nhân, 6



mạc do có trọng lượng riêng (≈ 0,971) nhỏ hơn nước. Tuy nhiên vì sức căng


8

bề mặt giữa dầu với nước nhỏ hơn đáng kể so với sức căng bề mặt giữa khí
và nước nên lực này chỉ bằng một phần ba lực tạo ra bởi bóng khí, chỉ đủ để
giữ võng mạc áp nếu được giải phóng co kéo tốt nhưng không đủ để chống
lại các lực co kéo trực tiếp võng mạc. Ngoài ra còn có một số cơ chế nhờ đó
dầu silicon nội nhãn có thể ngăn cản được quá trình bong võng mạc. Sự xuất
hiện bóng dầu silicon nằm sát bề mặt võng mạc có thể làm thay đổi hướng
của các lực co kéo do đó làm cho chúng trở nên song song (tiếp tuyến) với
võng mạc và tương ứng sẽ ít tác dụng hơn so với lực kéo trực tiếp. Khi có
một bóng dầu lớn trong buồng dịch kính thì sẽ chỉ còn một lớp dịch kính
mỏng bao phủ bề mặt võng mạc hậu cực. Có thể trong những điều kiện này
lượng dịch trong nhãn cầu không đủ để gây bong võng mạc trừ phi có co kéo
đáng kể [14],[13].
Có rất nhiều loại dầu silicon, chúng khác nhau bởi độ nhớt và khả năng
đẩy nước. Độ nhớt của dầu được tính bằng đơn vị centistoke (cts). Hai loại dầu
silicon được dùng phổ biến nhất hiện nay có độ nhớt là 1000cts và 5000cts.
Tỷ lệ độ nhớt là yếu tố chính ảnh hưởng đến nhuyễn hóa dầu. Độ nhớt càng
cao thì khả năng lưu lại trong mắt càng dài càng lâu bị nhuyễn hóa [15],[16].
1.2.1. Đặc tính kháng khuẩn của dầu silicon
Để chứng minh đặc tính kháng khuẩn của dầu silicon, năm 1999 Ozadamar đã
tiến hành nghiên cứu thực nghiệm nuôi cấy trên môi trường có chứa 1.300 đơnvị
centistoke dầu silicon, môi trường nước muối sinh lý, môi trường hỗn dịch được tạo
ra từ dịch não và dịch buồng tim. Các vi khuẩn được đưa ra thử nghiệm là
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis và Pseudomonas auruginosa
là các tác nhân thường gặp nhất của viêm nội nhãn. 0,001 ml các mẫu bệnh
phẩm sau khi cấy chuyển vi khuẩn vào các môi trường trên sẽ được lấy ra và

xem xét để phẫu thuật tháo dầu sớm. Nghiên cứu còn chỉ ra rằng, các vùng
tiêu điểm của dầu silicon trong võng mạc có liên quan đến rối loạn cấu trúc
võng mạc, nơi cắt bỏ mô võng mạc hoặc dầu trước võng mạc, sự phân tán của
đại thực bào có liên quan chặt chẽ với sự phân tán của dầu silicon. Sự xâm
nhập tế bào viêm mãn tính được quan sát thấy ở vùng lân cận của các không


10

bào dầu silicon ở mô võng mạc, nơi mà không bào dầu silicon được nhận thấy
luôn xuất hiện; và ở các mô thị giác khác trên tất cả các mắt nghiên cứu.
1.2.2.1. Nhuyễn hóa dầu
Nhuyễn hóa dầu là hiện tượng hình thành các bóng dầu nhỏ ở giao diện
giữa bóng dầu chính và dịch nội nhãn. Các bóng dầu nhỏ sau khi hình thành
sẽ phân tán vào trong dịch nội nhãn tạo hỗn dịch dầu trong nước. Đôi khi các
phần tử nước có thể đi vào trong bóng dầu chính tạo hỗn dịch nước trong dầu
và gây đục bóng dầu. Khi dầu silicon nhuyễn hóa, khả năng ấn độn dối với
võng mạc của nó sẽ bị giảm sút. Sự nhuyễn hóa dầu có thể gặp nhiều mức độ
biểu hiện khác nhau, từ các hạt dầu nhỏ li ti đọng ở bao sau thể thủy tinh,
hoặc lơ lửng trong buồng dịch kính, cho đến mức độ nhiều và tập trung lắng
đọng trong tiền phòng tạo nên hình ảnh “giả mủ tiền phòng”. Nhuyễn hóa dầu
là một biến chứng quan trọng do khi dầu đã nhuyễn thành các bóng nhỏ, nó
có thể đi vào khoang dưới võng mạc gây độc võng mạc, bong võng mạc tái
phát, hoặc ra tiền phòng làm tổn hại lên nội mô, vùng bè gây mất bù giác mạc
và tăng nhãn áp. Dầu có thể nhuyễn hóa tại bất cứ thời điểm nào sau phẫu
thuật (từ vài ngày đến vài năm). Tuy nhiên, tỷ lệ đáng kể thường gặp sau 2,5
tháng [5],[15],[19].
Khả năng nhuyễn hoá của dầu silicon không chỉ phụ thuộc vào độ nhớt
mà còn phụ thuộc vào sức căng bề mặt của nó. Dầu silicon sử dụng trong lâm
sàng thường được phân loại dựa trên độ nhớt, dầu có độ nhớt lớn khó bị


12

xảy ra hơn ở các mắt có đặt thể thuỷ tinh nhân tạo. Để đề phòng biến chứng
này trên những mắt đã lấy thể thủy tinh thường được cắt mống mắt chu biên
phía dưới trước khi bơm dầu nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho thủy dịch lưu
thông tốt từ hậu phòng ra tiền phòng.
Những trường hợp tăng nhãn áp giai đoạn muộn thường do hạt dầu
nhuyễn hóa gây bít vùng bè. Để hạn chế biến chứng này, trong quá trinh tháo
dâu cần rửa sạch tối đa các giọt dầu nhuyễn hóa trong tiền phòng, trong buồng
dịch kính và có thể sử dụng thêm một số thuốc hạ nhãn áp tra tại chỗ. Trong
một số trường hợp, nhãn áp vẫn tăng kéo dài sau phẫu thuật tháo dầu và không
điều chỉnh với thuốc thì cần cân nhắc phẫu thuật để điều chỉnh nhãn áp [15].
1.2.2.3. Đục thể thủy tinh
Phần lớn các nghiên cứu lâm sàng đều cho thấy có sự liên quan giữa thời
gian lưu dầu silicon kéo dài với sự hình thành đục thể thủy tinh. Nguyên nhân
có thể do sự trao đổi chất bị rối loạn làm tổn thương bao sau thể thuỷ tinh
và/hoặc sự nhiễm độc trực tiếp từ dầu silicon của TTT. Một nghiên cứu mô
học đã phát hiện ra sự di cư về phía sau của thượng bì thể thuỷ tinh và sự lắng
đọng collagen đã góp phần gây ra bệnh đục thể thủy tinh ở những ca được
bơm dầu. Nếu dầu silicon còn trong buồng dịch kính thì phẫu thuật đục thể
thủy tinh và tháo dầu silicon có thể được thực thiện phối hợp khi có chỉ định
tháo dầu. Tỉ lệ làm đục bao sau thể thủy tinh sau phẫu thuật CDK và bơm dầu
là 100%. Nếu dầu silicon đã được loại bỏ, phẫu thuật laser bao sau sẽ được
thực hiện [15],[20]. Một nghiên cứu của tác giả Shigeru Takagi và cộng sự
[21] được tiến hành trên bệnh nhân nam 47 tuổi đã được phẫu thuật cắt dịch
kính có bơm dầu silicon nội nhãn trước đó; dầu silicon đã được tháo ra khi
võng mạc áp tốt ngay sau đó 2 tháng. Không lâu sau cuộc phẫu thuật, thể thủy
tinh của bệnh nhân trở nên đục, dần dần thành đục thể thủy tinh chín và thị
lực mắt bị tổn thương của bệnh nhân chỉ còn nhìn được lờ mờ khi nhập

gây những biến đổi bất thường của võng mạc. Tuy vậy, những tác dụng phụ
của dầu silicon khi tiếp xúc với võng mạc thường xảy ra chậm hơn so với
những tác dụng phụ gây đục thể thủy tinh và bệnh lý giác mạc [22],[23],[24].
1.2.3. Chỉ định tháo dầu
Dầu silicon cần được tháo một khi mục đích của phẫu thuật đã đạt được:


14

kết quả giải phẫu được phục hồi tốt (võng mạc áp tốt , không có TSDKVM
đáng kể hoặc TSDKVM có thể giải phóng được trong khi tháo dầu), bên cạnh
đó dầu phải tháo khi có các biến chứng tăng nhãn áp không điều chỉnh bằng
thuốc, các bệnh lý khác liên quan đến dầu như bệnh lý giác mạc, đục thể thủy
tinh, dầu nhuyễn hóa,… nhằm phòng tránh hoặc giảm các nguy cơ biến chứng.
Thời điểm thời điểm tháo dầu trong nghiên cứu về dầu Silicon, thường
được chỉ định sau phẫu thuật ít nhất 8 tuần. Một số trường hợp được khuyên
lưu dầu lâu dài trong mắt khi việc tháo dầu có nguy cơ bong võng mạc, nguy
cơ teo nhãn cầu cao.
Các yếu tố ảnh hưởng đến phương pháp tháo là: chủng loại dầu silicon,
độ nhớt, tình trạng thể thủy tinh, và các phẫu thuật bổ sung (bóc màng tăng
sinh, lấy thể thủy tinh,…) có được thực hiện hay không [15]. Theo tác giả
Christoph Scholda (1997) [25] và tác giả Shakir Zafar (2013) [26] cùng các
cộng sự, thì cho đến nay cũng chưa có sự thống nhất nào về khoảng thời gian
phù hợp và hướng dẫn về việc tháo dầu silicon nội nhãn được đưa ra. Vì vậy,
các tác giả đều dựa vào kinh nghiệm bản thân và các nghiên cứu ít ỏi để đưa ra
chỉ định tháo dầu silicon ứng với mỗi trường hợp cụ thể.
1.2.4. Kỹ thuật tháo dầu
Hiện nay có khá nhiều kỹ thuật tháo dầu như: tháo dầu bằng dụng cụ
20G, tháo dầu bằng dụng cụ 23G, tháo dầu bằng mở 3 đường củng củng mạc
hay tháo dầu bằng mở 2 đường củng mạc và 1 đường giác mạc. Một nghiên

là một dụng cụ xuyên qua củng mạc không cần khâu, vết thương tự lành,
không để lại sẹo kết mạc, hạn chế sự kẹt dịch kính vào mép mổ và giảm sự
kích thích do vết mổ tạo cảm giác dễ chịu hơn cho bệnh nhân sau phẫu thuật,
do đó cũng làm giảm tỷ lệ viêm nhiễm và tỷ lệ loạn thị sau phẫu thuật [29].
Kết thúc phẫu thuật, kim đặt 23G được rút ra và tại các vị trí mở củng mạc đó
được kẹp chặt lại và mát-xa nhằm ấn nắp ngoài của vết mở củng mạc giúp bịt
kín củng mạc được dễ dàng hơn. Trong quá trình tháo dầu quan sát thấy bóng
dầu thu nhỏ dần thì giảm dần lực hút cho đến khi thấy bờ bóng dầu sát bờ
đồng tử thì không hút nữa mà để dầu tự chảy ra qua mép mổ. Sau khi dầu


16

được tháo ra thì tiến hành trao đổi khí dịch để đuổi các bóng dầu nhỏ còn kẹt
dưới mống mắt, khe thể mi hoặc dịch kính chu biên.

1.3. Kết quả sau tháo dầu silicon và những biến chứng
1.3.1. Kết quả về chức năng
1.3.1.1. Thị lực
Thay đổi thị lực sau tháo dầu silicon điều trị VMNN do VTXNC rất khó
để phán đoán với từng bệnh nhân bởi tác dụng tương hỗ nhiều tác nhân trước
(tác nhân gây VMNN do vết thương xuyên, thời gian lưu dầu, số lượng các
phẫu thuật trước, các tổn thương phối hợp, …) và trong quá trình loại bỏ dầu
(truyền dịch, biến chứng, phẫu thuật bổ sung, v.v…). Không có nhiều nghiên
cứu tập trung vào sự thay đổi thị lực sau tháo dầu silicon nội nhãn. Một số
nghiên cứu cho thấy 50-60% bệnh nhân đã cải thiện thị lực sau khi tháo dầu
nội nhãn [25],[30]. Trong nghiên cứu của tác giả Christiane IF. và cộng sự
[31] tác giả nhận thấy trung bình thị lực sau tháo dầu (6/30) được cải thiện
đáng kể so với trung bình thị lực trước phẫu thuật (6/60). Chuẩn nhất trong
lần kiểm tra cuối cùng, sự tăng lên của thị lực được kết hợp với những cải

thể có các giọt nhỏ chỉ 1-3µm gây bít tắc vùng bè. Bệnh nhân bị tăng nhãn áp
liên tục không kiểm soát được bằng thuốc sau khi tháo dầu silicon có thể điều trị
bằng laser quang đông thể mi qua củng mạc [15]. Theo tác giả Christoph
Scholda và cộng sự [25] ảnh hưởng của việc tháo dầu tới nhãn áp vẫn còn gây
tranh cãi. Nhiều nghiên cứu trước đó cho thấy 87% số mắt có tăng nhãn áp sau
phẫu thuật tháo dầu đều có tăng nhãn áp trước phẫu thuật. Một nghiên cứu khác
của tác giả Darakhshanda K và cộng sự (2011) cho thấy sau phẫu thuật tháo dầu
có khoảng 30% số bệnh nhân bị tăng nhãn áp; trong số 31 (62%) mắt tháo dầu
thành công và võng mạc ổn định cho đến lần khám lại cuối cùng thì có 2/50 (4%)
mắt bị teo thị giác do tăng nhãn áp không thể điều chỉnh.
1.3.2. Kết quả về giải phẫu
Tháo dầu silicon có thể dẫn đến nguy cơ bong võng mạc. Tỉ lệ bong
võng mạc sau tháo dầu silicon đã được cải thiện trong những năm gần đây.
Đó có thể là do sự tiến bộ trong phương thức phẫu thuật. Ghi nhận về tỉ lệ
bong võng mạc sau tháo dầu silicon trong quá khứ có thể lên tới 30% [33],
[34]. Tỉ lệ bong võng mạc cao hơn ở mắt có tăng sinh dịch kính võng mạc
hoặc mắt có nguy cơ phát triển tăng sinh dịch kính võng mạc. Li và các tác


18

giả khác [35] ghi nhận tỉ lệ bong võng mạc tái phát xảy ra sau tháo dầu trên
những mắt có tăng sinh dịch kính võng mạc giai đoạn C là (9,5%), tăng sinh
dịch kính võng mạc giai đoạn D là (25%), VTXNC không có dị vật nội nhãn
là (27,3%), có dị vật nội nhãn là (33,3%) và biến chứng mắt do đái tháo
đường là (33,3%). Trong các báo cáo gần đây về mắt bong võng mạc có tăng
sinh dịch kính võng mạc giai đoạn C điều trị bằng dầu silicon, tỉ lệ bong tái
phát vào khoảng 18,36% sau khi tháo dầu silicon [36]. Phần lớn các trường
hợp bong tái phát xuất hiện trong vòng 6 tháng sau khi dầu silicon được tháo
[20],[37],[39]. Để giảm tối đa bong võng mạc sau tháo dầu thì việc bóc màng

cứu cũng cho thấy hiện tượng TSDKVM xuất hiện ở 35/83 (42,2%) và gây
bong võng mạc tái phát ở 15/35 (42,9%) mắt.
Một nghiên cứu khác của tác giả Darakhshanda Khurram [40] và cộng sự
đã thu nhận được kết quả: trong số 50 mắt được tháo dầu silicon nội nhãn có
31 (62%) mắt có võng mạc áp hoàn toàn. Gần một nửa các ca bong võng mạc
xảy ra trong tuần đầu tiên và phần lớn xảy ra trong tháng đầu tiên. Ở những
mắt BVM có tăng sinh dịch kính võng mạc sau phẫu thuật có nguy cơ BVM
tái phát cao hơn so với những mắt được phẫu thuật chỉ có BVM đơn thuần.
1.3.2.2. Buồng dịch kính
Rất khó hoặc không thể đảm bảo rằng mắt không còn dầu nhuyễn hóa
khi kết thúc phẫu thuật. Bệnh nhân có thể phàn nàn về những chấm đen gây ra
bởi những giọt dầu còn lưu lại trong buồng dịch kính. Trong trường hợp dầu
đã nhuyễn hóa cần trao đổi khí-dịch nhiều lần vào cuối thì phẫu thuật tháo
dầu để loại bỏ hết những giọt dầu nhuyễn hóa còn sót lại. Tuy nhiên, việc sót
dầu hầu như là không tránh khỏi, bởi khi dầu nhuyễn hóa đặc biệt là nhuyễn
hóa ở mức độ nặng thường rất nhỏ và kẹt sâu vào tổ chức khó có thể hút ra
được. Việc còn sót dầu trong buồng dịch kính cũng là một trong những nguy
cơ gây ra một số biến chứng sau khi đã tháo dầu. Nghiên cứu về kết quả phẫu
thuật tháo dầu trên mắt đã mổ BVM của tác giả Ứng Xuân Hiếu (2011) [6]
cho thấy: dầu silicon không thể tháo sạch hoàn toàn khỏi buồng dịch kính,
hầu hết các trường hợp còn hạt dầu nhỏ trong buồng dịch kính. Một nghiên
cứu khác của tác giả Đặng Trần Đạt (2002) [24] về sử dụng dầu silicon trong
phẫu thuật điều trị một số hình thái BVM cũng cho thấy có 14,81% còn sót
dầu nhỏ trong buồng dịch kính.
1.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả sau tháo dầu


20

Có rất nhiều nghiên cứu khác nhau trên những đối tượng khác nhau được

21

dài như đục thể thủy tinh/ đục bao sau, tăng nhãn áp và các biến chứng giác
mạc. Những biến chứng này có thể gây hậu quả lâu dài, ảnh hưởng đến sự
phục hồi về chức năng cho bệnh nhân. Đục thể thủy tinh/ đục bao sau/ đục
IOL, tăng nhãn áp, biến chứng giác mạc làm đục các môi trường cản trở việc
quan sát võng mạc khi khám, gây khó khăn cho việc chẩn đoán kết quả phục
hồi giải phẫu khi khám trên sinh hiển vi.
TSDKVM là nguyên nhân hàng đầu gây BVM sau phẫu thuật tháo dầu,
ngoài yếu tố VMNN do chấn thương xuyên thì nhuyễn hóa dầu cũng là một
trong những yếu tố tác động làm tăng TSDKVM. Sự nhuyễn hóa dầu làm cho
dầu không giữ được hình dạng một bóng dầu duy nhất trong buồng dịch kính
và kết quả làm giảm hiệu quả ấn độn của bóng dầu lên võng mạc, có thể dẫn
tới hình thành các màng fibrin, sắc tố hoặc tủa hoặc màng tăng sinh dịch kính
võng mạc. Khi dầu nhuyễn hóa sẽ không còn tác dụng ấn độn nội nhãn mà
võng mạc vẫn áp thì khi tháo dầu kết quả giải phẫu sẽ không bị ảnh hưởng.
Dầu nhuyễn hóa nhiều thì việc tháo hết dầu rất khó do những giọt dầu nhỏ li ti
kẹt trong khe mống mắt, rãnh thể mi, dịch kính chu biên, … mặc dù sau khi
tháo dầu tiến hành trao đổi khí dịch nhiều lần nhưng tình trạng này vẫn không
thể tránh khỏi. Theo một số nghiên cứu thì việc dầu còn sót lại trong buồng
dịch kính có thể là một trong những yếu tố gây TSDKVM, là một nguyên
nhân hàng đầu gây BVM sau tháo dầu silicon nội nhãn [25].
Kỹ thuật tháo dầu silicon là một yếu tố có thể gây ảnh hưởng đến kết quả
sau tháo dầu, dầu sẽ được lấy ra theo trình tự sau: một dung dịch sinh lý sẽ
được bơm vào mắt qua kim truyền dịch thường được đặt ở vị trí thái dương
dưới trên đường pars plana, một đầu camera nội nhãn để quan sát tình trạng
võng mạc trong buồng dịch kính, dầu silicon sẽ được hút bằng bơm tiêm 10ml
qua vết mở củng mạc trên đường pars plana hoặc qua đường rạch giác mạc rìa
phía thái dương, quan sát bóng dầu thu nhỏ dần, đến khi bóng dầu ở mức đồng
tử thì ngừng hút để dầu tự chảy ra ngoài. Áp lực hút dầu ảnh hưởng rất lớn đến

được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm 1 gồm những bệnh nhân được
phẫu thuật CDK đơn thuần, nhóm 2 gồm những bệnh nhân được phẫu thuật
CDK và bơm dầu silicon. Bệnh nhân được theo dõi trong 1, 2, 4 và 12 tuần sau
phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân thuộc nhóm 2 đã được phẫu thuật tháo dầu


23

silicon sau 6 tuần. Kết quả đã thu được 14/24 trường hợp có thị lực 20/400,
nhóm 1 chỉ có 1 bệnh nhân có thị lực ≥ 20/200 trong khi nhóm 2 chiếm 58,3%
(7/12) với p=0,02. Rách võng mạc trong khi phẫu thuật được phát hiện trong
50% (6/12) bệnh nhân thuộc nhóm 1, nhưng không ảnh hưởng đến kết quả thị
giác cuối cùng. Trong nhóm 1 có 33,33% (4/12) bong võng mạc do vết rách
tăng cường trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật. Chỉ có một trong số những
bệnh nhân này có kết quả thị lực cuối cùng hiệu quả sau phẫu thuật lần sau.
Một nghiên cứu khác của AhmedM A. H. (2015) [42] trên 30 mắt bị
VTXNC trầm trọng có và không có dị vật nội nhãn được điều trị bằng CDK
có bơm dầu silicon nội nhãn. Sau phẫu thuật tháo dầu, các mắt được theo dõi
trong vòng 2,5 tháng, tác giả nhận thấy: tỷ lệ BVM là 23,3% (7 mắt). Nguyên
nhân là do TSDKVM ở 2 mắt (6,7%), do bị mở miệng vết rách võng mạc cũ ở
2 mắt (6,7%) và do sự hình thành vết rách mới do TSDKVM nghiệm trọng ở
3 mắt (10%). Những trường hợp được phối hợp phẫu thuật tháo dầu với các
phẫu thuật khác như laser, đặt đai củng mạc, …, thì không có trường hợp nào
bị BVM trong thời gian theo dõi.
Nghiên cứu cúa tác giả Y Ahmed và cộng sự (2012) trong nhóm 24
bệnh nhân bị VMNN do VTXNC được CDK, bơm dầu silicon nội nhãn thấy
có 7/12 bệnh nhân đạt được thị lực > 20/200, trong khi đó những bệnh nhân
bị VMNN do VTXNC được CDK đơn thuần thì chỉ có 1/12 bệnh nhân đạt
được thị lực 20/200 [43].
Ở Việt Nam, đã có những nghiên cứu về việc sử dụng dầu silicon trong

thành công chung so với nhóm CDK không bơm dầu sau 9
tháng theo dõi (với p lần lượt là 0,018836; 0,066012 và
0,012548). Thị lực đạt từ 20/60 trở lên đạt 40% so với 22,6%
của nhóm 1, tỷ lệ bong võng mạc sớm sau mổ từ 67,9%
xuống còn 5,45% (p=0,0000001), nguy cơ bong võng mạc tái
phát sau khi tháo dầu từ 36,8% giảm xuống còn 6,6% (p=
0,007795), xơ hóa hậu cực tỏa lan, bong võng mạc do co kéo,
nhãn áp thấp và teo nhãn cầu (do bong võng mạc và bong
thể mi) từ 43,4% giảm xuống còn 21,8% (p= 0,01661).
Nghiên cứu của tác giả Bùi Việt Hưng (2013) [44] đánh giá
kết quả điều trị phẫu thuật một số hình thái bong võng mạc


25

sử dụng dầu silicon nặng cho thấy tỷ lệ võng mạc áp với một
lần phẫu thuật bơm dầu nặng là 80% và 90% sau phẫu thuật
bổ sung. Thị lực cải thiện sau tháo dầu với giá trị logMAR là
1,5 ±0,3, sự cải thiện có ý nghĩa thống kê so với thị lực ban
đầu (p = 0,0001). Yếu tố liên quan đến phẫu thuật tác giả
nhận thấy là bệnh nhân trong nhóm chấn thương đều nằm
trong độ tuổi lao động, phản ứng tăng sinh dịch kính võng
mạc mạnh.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân đã được mổ CDK
điều trị VMNN do VTXNC có bơm dầu silicon nội nhãn, tại khoa Chấn