1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay đang được các nhà y học trong và
ngoài nước quan tâm một cách đặc biệt. Đây là những nhiễm khuẩn mắc phải
tại các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm viện, không có biểu hiện triệu chứng
hay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện.
Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra ở những bệnh nhân nguy cơ cao
như: Bệnh nặng, nhiều bệnh phối hợp, trẻ đẻ non và người cao tuổi. BN nằm
trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt ….NKBV ở các khoa HSTC thường cao
hơn các khoa khác từ 2 - 5 lần tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở HSTC trung
bình là 9.2% và ngày càng trở lên đặc biệt nghiêm trọng [1].
Nhiễm khuẩn bệnh viện làm kéo dài thời gian điều trị [20], [21], [43],
làm tăng tỷ lệ tử vong [29], [31], [32], [36], [39], [42], tăng mức chi phí cho
y tế và làm ảnh hưởng không nhỏ đến nền kinh tế [43]. Tại Hoa kỳ ước tính
NKBV làm kéo dài thời gian điều trị lên 4 ngày, phải chi phí thêm cho mỗi
trường hợp nhiễm khuẩn là 2100 USD [43] là nguyên nhân của 99000 trường
hợp chết mỗi năm [32]. Hàng năm Hoa kỳ phải chi tới 5 – 10 tỷ USD cho việc
mùa KS và thời gian nằm viện kéo dài do các bệnh NKBV gây ra [1].
Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC nhiều nhất
là VK gram âm như: Ecoli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas.
Các VK gram dương chiếm khoảng 20% trong các NKBV, Staphylococcus
là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococci và Enterococci [1].
Các VK này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng.
Khoa hồi sức tích cực BV Bạch Mai là nơi đầu nghành về điều trị bệnh nhân
năng nhất của cả nước. Người bệnh trong tình trạng nặng, suy đa phủ tạng,
thời gian nằm viện kéo dài nhiều thủ thuật can thiệp, các máy móc và các ky


2


và ký sinh trùng. Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi
là nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc
với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác nhau.
Hầu hết các NK biểu hiện sau 48 giờ kể từ khi nhập viện thì được coi là
NKBV. Tuy nhiên thời kỳ ủ bệnh có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây
bệnh và tùy thuộc vào BN. Vì vậy mỗi NK phải được đánh giá riêng biệt và
gắn liền với quá trình điều trị tại BV [38].
Nhiễm trùng bệnh viện đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức
chống đỡ bị suy yếu và theo quy luật, thường xuyên xuất hiện ở bệnh nhân
thuộc các khoa điều trị tích cực có miễn dịch suy giảm.Trên các bệnh nhân
này vốn đã có những vi khuẩn thường trú không gây bệnh cho người khỏe.
Thông thường chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa điều trị tích cực là
NK phổi, NK tiết niệu và nhiễm khuẩn huyết [39].
Khoảng một phần ba trường hợp NKBV do nhiễm khuẩn thứ phát các
vi khuẩn nội sinh, thường khu trú ở hầu họng, đường tiêu hóa xảy ra sau 1
tuần nằm viện. Có khoảng 20% là các vi khuẩn ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp
vào đường hô hấp dưới hoặc đường tiết niệu xảy ra vào bất kỳ thời gian nào
trong quá trình nằm viện và chỉ có thể phòng được nếu đảm bảo tuân thủ
nghiêm ngặt chế độ vệ sinh chuẩn [34].


4

1.2. Những yếu tố liên quan đến NKBV
Bệnh nhân nằm viện dài ngày kèm theo các bệnh mạn tính và các bệnh
nhân thuộc nhóm nguy cơ cao như người già và trẻ em phụ nữ trong thời kỳ
mang thai….
Bệnh nhân được can thiệp các thủ thuật như mổ xẻ, thủ thuật trong hồi
sức cấp cứu
Liên quan đến quy trình ky thuật và theo dõi chăm sóc các thủ thuật

nghìn trường hợp tử vong chiếm 1 – 3%. Một nghiên cứu khác của các tác giả
Pháp cho thấy lượng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4 lần và thời gian nằm
viện kéo dài.
Một nghiên cứu ở 17 nước Tây Âu tỷ lệ NKBV ở các đơn vị HSTC là
20.6% trong đó viêm phổi chiếm 46.9% nhiễm khuẩn liên quan đến catheter
12% và 17.6% là nhiễm khuẩn tiết niệu [49].
Tại Ấn Độ một nghiên cứu ở Mumbai cho thấy tỷ lệ NKBV trong các
đơn vị HSTC tỷ lệ nhiễm khuẩn BV chung là 27.3% trong đó NK tiết niệu cao
nhất 56.52% tiếp đến NK hô hấp là 34.78% và nhiễm khuẩn liên quan đến
catheter 10.5%.
Các căn nguyên gây NKBV ở khoa HSTC ngày càng phong phú và gia tăng
tính kháng thuốc thường gặp nhất là Pseudomonas, S.aureus,

Staphylococci,

candida, Klebsiella, A.baumanie và E.coli [43]
1.3.2. Tỷ lệ NKBV ở Việt Nam
Tại Việt Nam do điều kiện kinh tế còn hạn chế, cở sở y tế trang thiết bị
còn nhiều thiếu thốn nhận thức của nhân viên y tế còn chưa được đầy đủ đó là
điều kiện phát sinh và phát triển NKBV. Hàng năm có tới 40 – 50% tổng giá
trị thuốc bán trên thị trường thuốc là kháng sinh để điều trị các nhiễm khuẩn
trong đó có nhiễm khuẩn bệnh viện.
Trong lĩnh vực ngoại khoa, một số nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức
cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 13,38%. Qua khảo sát ở 12 bệnh viện
năm 1998, tỷ lệ NK vết mổ là 12% . Theo nghiên cứu của Lưu Thị Kim


6

Thanh 1998 ở 3 bệnh viện ( BV đa khoa trung ương Thái Nguyên, BV 103,

phát từ các quần thể sống hội sinh ở da BN, đường tiêu hóa hoặc hô hấp. Tác
nhân ngoại sinh được lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các nguồn bên ngoài
sau khi BN nhập viện [36], [39].
Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhạy cảm với nhiễm khuẩn ở BN
nằm viện như các bệnh làm tổn thương hệ thống miễn dịch, các thuốc ức chế
miễn dịch, tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyên nhân làm tổn thương hàng
rào bảo vệ của vật chủ như tổn thương da, niêm mạc, bỏng chấn thương và
các thủ thuật xâm nhập, các loại ống thông….[42]
Đặc điểm hệ VK nội sinh của BN có thể thay đổi khi BN nhập viện.
Nghiên cứu chỉ ra rằng sau khi BN vào viện, hệ VK miệng hầu sẽ thay đổi trở
thành phần lớn là trực khuẩn Gram âm. Phân và da cũng là nơi cư ngụ của các
VK bất thường. Vì vậy NKBV xảy ra do VK nội sinh có thể là các VK mắc
phải sau khi BN nhập viện [42].
Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm nhân viên y tế, BN khác người
nhà, môi trường nhiễm bẩn (các trang thiết bị y tế, nước, không khí, đôi khi
do thuốc)…. [40], [42].
1.5. Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter
1.5.1.Tình hình nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm
Việc sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm tại các khoa HSTC trên toàn
thế giới và Việt Nam đã tăng đáng kể trong 3 thập kỷ qua để theo dõi và điều
trị BN nặng.
Tại My, mỗi năm các bệnh viện và phòng khám mua khoảng trên 150
triệu các thiết bị đưa vào đường tĩnh mạch để tiêm truyền thuốc, dịch, máu,
sản phẩm máu và các chất lỏng dinh


8

+ Dưỡng ngoài đường tiêu hóa, để kiểm soát huyết động và thẩm tách
máu. Đa số thiết bị là những catheter tĩnh mạch ngoại vi nhưng có trên 5 triệu

phần lớn các nhiễm khuẩn này có sự đóng góp của nhiễm khuẩn catheter tĩng
mạch trung tâm [25]. Trong 1 nghiên cứu giám sát gần đây, tỷ lệ mắc mới của
nhiễm khuẩn bệnh viện tăng gấp 7 lần ở bệnh nhân có thiết bị xâm nhập [46]
Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm tạo ra 1 gánh nặng kinh tế
đáng kể đối với dịch vụ y tế. Chi phí bệnh viện tăng ở các bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết ước tính gần 40.000 USD. Một báo cáo khác cho thấy chi phí của
1 đợt điều trị nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm đơn thuần ở những
bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực có thể lên tới 28.000 USD [46]
Các đợt nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm là nguyên của 1 tỷ lệ
lớn các nhiễm khuẩn huyết gây bởi tụ cầu không sinh men đông (CNS), tụ cầu
vàng, và các chủng nấm Candida [38]. Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung
tâm đứng thứ 3 trong nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa hồi sức tích cực [97].
Trong nghiên cứu của NNIS và CDC, viêm phổi thường gặp nhất chiếm 30 –
33% nhiễm khuẩn đường tiết niệu chiếm 30% bênh nhân nội khoa, 18% bệnh
nhân ngoại khoa, nhiễm khuẩn huyết nguyên phát chiếm 16% 80. Còn trong
nghiên cứu của C.CLIN thì nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 34%, nhiễm khuẩn tiết
niệu chiếm 28%, nhiễm khuẩn catheter chiếm 17%, nhiễm khuẩn huyết chiếm
13% và nhiễm khuẩn catheter động mạch chiếm 9% [95]
1.5.2. Định nghĩa nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tĩnh mạch trung
tâm
Theo IDSA và CDC (1996) 66 nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tĩnh
mạch trung tâm bao gồm các nhiễm khuẩn sau:
1.5.2.1.Nhiễm khuẩn catheter
Cấy đầu gần hoặc đầu xa của catheter bằng phương pháp bán định lượng
trên 15 CFU/ml hoặc phương pháp định lượng trên 1000 CFU/ml mà không


10

có triệu chứng lâm sàng đi kèm

(12%), Candida spp (10,2%) và Enterobacter spp (5.3%). Một nghiên cứu trong
thời gian gần đây cũng cho thấy căn nguyên phổ biến nhất là coagulase –
negative staphylococcus 27% và S.aureus 26% tiếp theo là nấm men 17%,
Enterobacter spp 7%, Serratia spp 5%, Enterococcus spp 5%, Klebsiella 4%.
Hầu hết các vi sinh vật liên quan đến nhiễm khuẩn catheter mọc lên từ
những chủng vi khuẩn trên da. Cầu khuẩn là tác nhân gây bệnh nhiều nhất,
đặc biệt là CNS, tiếp theo là S.aureus, Enterococci. Trực khuẩn gram âm có tỷ
lệ thấp hơn, bao gồm trực khuẩn mủ xanh, cầu khuẩn đường ruột và các vi
sinh vật khác. Tỷ lệ vi sinh vật thường gặp là: CNS 30 -40%, S.areus 5-10%,
Enterococus 4-6%, Candida spp 3-6%, Pseudomonas aeruginosa 2-5%,
Enterobacter spp 1-4%, Acinetobacter spp 1-2%.Trong đó tụ cầu vàng gây
nhiễm khuẩn huyết cao nhất, tiếp theo là C.albicans và CNS, do chúng có độc
lực khác nhau. Cùng với việc sử dụng kháng sinh phổ rộng một cách rộng rãi,
những trường hợp nhiễm khuẩn catheter gây ra do những vi khuẩn và nấm
hiếm gặp trước đây như Acinetobacter spp, Microbacterium, Fortutum…
Ngày càng tăng lên [86].
Đối với nhiễm khuẩn catheter, cầu khuẩn CNS thường thấy nhất, từ 28%
đến 45% trong số các mầm bệnh được xác định trong các nghiên cứu gần đây
[97]. Trong 20 năm trở lại đây, tỉ lệ này tăng rõ rệt. Nghiên cứu của NNIS
thấy CNS chiếm 27% nhiễm khuẩn huyết nguyên phát từ năm 1986-1989 và
tăng lên 39% từ năm 1995-2001. Các mầm bệnh khác có tỷ lệ giảm đi như
S.aureus từ 16% xuống 11.5% và các vi khuẩn ruột giảm từ 19% xuống 10%.
Ngược lại các chủng nấm Candida lại tăng từ 3% đến 12% trong 2 khoảng
thời gian trên [67]. Trong 2 nghiên cứu của Pháp, CNS đứng ở vị trí thứ nhất
trong nhiễm khuẩn catheter chiếm khoảng 40%, các vi khuẩn ruột chiếm
khoảng 20 đến 25%, P.aeruginosa chiếm khoảng 12 đến 15% và S.aureus
chiếm từ 6 đến 10%. Các nguyên nhân gây bênh khác thường ít khi tìm thấy


12

kính hiển vi điện tử cho thấy trong 10 ngày đầu các VK định cư ưu thế ở mặt
ngoài ống thông trên 30 ngày các VK bên trong ống thông phổ biến hơn
Vi khuẩn trên tay của nhân viên y tế có thể gây nhiễm bẩn ống thông ở vị
trí đặt hoặc nhiễm bẩn trong lòng ống thông trong quá trình thao tác thủ thuật
hoặc duy trì dịch truyền cho BN [23].
1.5.5. Dịch tễ học vi sinh vật
Hầu hết các vi sinh vật liên quan đến nhiễm khuẩn catheter mọc lên từ
những chủng trên da. Cầu khuẩn là tác nhân gây bệnh nhiều nhất, đặc biệt là
CNS, tiếp theo là S.aureus, Enterococci. Trực khuẩn gram âm tỷ lệ thấp hơn,
bao gồm trực khuẩn mủ xanh, cầu khuẩn đường ruột và các vi sinh vật khác.
Tỷ lệ vi sinh vật thường gặp là CNS 30-40%, S.aureus 5-10%, Enterococus 46%, Candida spp 3-6%, Pseudomonas aerugiosa 2-5%, Enterobacter spp 14%, Acinetobacter spp 1-2%, Serratia spp < 1%. Trong đó tụ cầu vàng gây
nhiễm khuẩn huyết cao nhất, tiếp theo là Candida và CNS, do chúng có động
lực khác nhau. Cùng với việc sử dụng kháng sinh phổ rộng 1 cách rộng rãi,
những trường hợp nhiễm khuẩn qua catheter gây ra do những vi khuẩn và
nấm hiếm gặp trước đây như Acinobacter spp, Microbacterium, fortutum…
ngày càng tăng lên [86].
Đối với nhiễm khuẩn catheter, các cầu khuẩn CNS thường thấy nhất, từ
28% đến 45% trong số các mầm bệnh được xác định trong các nghiên cứu
gần đây [97]. Trong 20 năm trở lại đây, tỷ lệ này tăng rõ rệt. Nghiên cứu của
NNIS thấy CNS chiếm 27% nhiễm khuẩn huyết từ năm 1986-1989 và tăng
lên 39% từ năm 1995-2001. Các mầm bệnh khác có tỷ lệ giảm đi như
S.aureus từ 16% xuống 11.5% và các vi khuẩn ruột giảm từ 19% xuống 10%.
Ngược lại, các chủng nấm Candida lại tăng từ 3% đến 12% trong 2 khoảng
thời gian trên [67].
Trong 2 nghiên cứu của pháp, CNS đứng thứ ở vị trí thứ nhất trong


14

nhiễm khuẩn catheter chiếm khoảng 40%, các vi khuẩn ruột chiếm khoảng


1.5.6.2. Chẩn đoán vi sinh vật học
1.5.6.2.1. Chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter
Từ trước tới nay, người ta vẫn cấy đầu catheter sau khi rút để xác định
các vi sinh vật. Điều này cho phép phân biệt nhiễm khuẩn catheter hay là
nhiễm khuẩn bởi các vật liệu khác.
Cấy định tính đầu catheter.
Ky thuật cấy định tính được mô tả bởi Druskin và Sigel năm 1963.
Ngâm đầu catheter sau khi rút vào dung dịch cấy bằng canh thang và bất kể
sự phát triển nào của vi khuẩn trong catheter này đều có ý nghĩa.
Phương pháp này không phân biệt được giữa tình trạng nhiễm khuẩn tại
chỗ hay chỉ nhiễm khuẩn từ bên ngoài và rất ít tính đặc hiệu do kết quả dương
tính giả khá cao. Vì vậy ky thuật này thường bị loại bỏ [27], [38], [96].
Cấy bán định lượng đầu catheter.
Phương pháp được Maki và đồng nghiệp đưa ra vào năm 1977. Đây là
phương pháp đơn giản nhất và phổ biến trong đó đoạn catheter được quệt
ngang lên trên bề mặt của đĩa thạch và những đơn vị khuẩn lạc CFU được
đếm sau 24-48 giờ nuôi cấy [60], [86]. Kết quả dương tính khi đếm được ≥ 15
CFU/ml. Hạn chế của phương pháp là chỉ cấy được những vi sinh vật ở trên
bề mặt ngoài của catheter mà không xác định được sự xâm nhập của vi sinh
vật bên trong lòng ống sau một thời gian dài sử dụng catheter [86].
Tuy nhiên, Collignon và đồng nghiệp khi nghiên cứu cấy bán định lượng
780 catheter của 440 bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực đã xác định mối
tương quan giữa kết quả cấy catheter với đợt bùng phát của vãng khuẩn huyết
với độ nhạy là 92%, độ đặc hiệu là 83% và giá trị dự đoán âm tính cao 99,8%,
các tác giả kết luận về khả năng chấp nhận được của phương pháp này để
chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm [31].
Cấy định lượng đầu catheter.
Seligman lần đầu tiên đưa ra việc sử dụng phương pháp cấy định lượng




17

Cấy đầu gần của catheter được Maki và đồng nghiệp đưa ra bổ sung cho
phương pháp cấy đầu xa 60. Người ta nhận thấy rằng phương pháp sóng âm
đầu gần là phương pháp có độ nhậy 58%, sau đó là phương pháp sóng âm đầu
xa có độ nhậy 53%. Tuy nhiên, trong 1 phân tích gần đây về kết quả của 2
nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên, việc cấy đầu gần không đem lại các thông tin
bổ xung cần thiết trong chuẩn đoán về nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc nhiễm khuẩn
huyết so với cấy đầu xa [78]. Bởi vậy không có chỉ định cho việc cấy đầu gần
của catheter được thực hiện thường qui trong bệnh viện [78].
1.5.6.3. Chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter hiện nay đang sử dụng
Cấy bệnh phẩm tại chân catheter.
Cấy chân catheter trên một bề mặt có thể từ 4-25 cm² để phản ánh cơ chế
nhiễm bệnh của catheter bằng con đường di chuyển vi khuẩn. Sử dụng 1 ky thuật
cấy định tính hoặc định lượng với các ngưỡng từ 15 đến 50 CFU/ml rất nhiều tác
giả thấy một độ nhậy và 1 giá trị dự đoán âm tính gần 100% [26], [41], [48].
Trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm khuẩn catheter, kết quả âm tính
của phương pháp cấy ở chân catheter cho phép loại bỏ nghi ngờ nhiễm khuẩn
catheter, đặc biệt là đối với các catheter đặt ngắn hạn [96].
Cấy ở vị trí chân catheter thì việc lý giải các kết quả dương tính có thể
khó khăn vì sự có mặt của vi khuẩn trên da có thể nhất thời và có thể làm
khác biệt đáng kể giữa các bệnh nhân [38].
Các dấu hiệu lâm sàng về mưng mủ, sưng đỏ, thậm chí hình thành áp –
xe thể hiện các nhiễm khuẩn tại chỗ do đặt catheter và không nhất thiết có
quan hệ với nhiễm khuẩn catheter. Các nhiễm khuẩn catheter này nên được
xem xét như là các kiểu tách biệt của biến chứng catheter có nhiễm khuẩn
[38].
Radd và cộng sự so sánh lợi ích của cấy định lượng bề mặt da khoảng

sinh vật từ mẫu máu lấy ở tĩnh mạch trung tâm lớn hơn 5 -10 lần so với mẫu
cấy từ ngoại vi đựợc cho là nhiễm khuẩn catheter [86].
Vào năm 1979, Wing và đồng nghiệp thực hiện đồng thời cấy máu


19

ngoại vi và cấy máu trên catheter tĩnh mạch trung tâm đối với bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nghi ngờ liên quan đến catheter, Wing thu được mỗi mẫu
lần lượt là 25 và 10000 CFU/ml, cấy đầu catheter được rút ra cũng có khuẩn
lạc cùng loại [93]. có rất nhiều tác giả từ việc phát triển khái niệm này đã chỉ
ra rằng với tỷ lệ 1/5 về số lượng vi khuẩn giữa cấy máu ngoại vi và cấy máu
trên catheter là có độ đặc hiệu và sự dự đoán cao nhiễm khuẩn huyết liên quan
đến catheter [77],[78].
Vào năm 1992, Capdevila và cộng sự nhận thấy độ đặc hiệu và giá trị dự
đoán dương tính là 100% và độ nhậy là 94% với tỷ lệ của 2 loại cấy máu trên
là 1/4 . Nếu một tỷ lệ từ 1/4 đến 1/10 được tìm thấy trong tài liệu, thì thực tế
nó thường vượt quá 50, thậm chí 100 trong trường hợp nhiễm khuẩn catheter
đã được xác định [96].
Lượng vi khuẩn khác nhau của việc cấy máu định lượng đồng thời giữa
tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi làm tăng độ nhậy và độ đặc hiệu. Việc phân
tích các ky thuật chẩn đoán cho thấy rằng sự cấy máu định lượng đồng thời đã
đưa ra tỷ lệ khả quan giữa độ nhạy độ đặc trong số các ky thuật chẩn đoán
nhiễm khuẩn catheter đang dùng 86.
1.6. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV thường gặp
1.6.1. Các yếu tố làm tăng hiện tượng kháng kháng sinh trong các đơn vị HSTC
1.6.1.1. Sự lây truyền chéo
Tại các đơn vị HSTC nhiều yếu tố làm tăng khả năng lây chéo của các
VK kháng thuốc. Trong những trường hợp khẩn cấp thường không có thời
gian rửa tay và thực hiện đúng quy trình vô khuẩn. VK có thể lan truyền từ

vi khuẩn có thể kháng cả 5 loại kháng sinh đó.Do vậy có thể rút gọn định
nghĩa như sau VK P.aeruginosa đa kháng thuốc là vi khuẩn có khả năng kháng
từ 2 trong 5 nhóm kháng sinh diệt P.aeruginosa sau: cephalosporins,
carbapenems,

betalactam ức chế betalactamase, fluoroquinolones và


21

aminoglycosides.
Hiện nay một số nơi xuất hiện các chủng vi khuẩn có mức độ đề kháng
mạnh hơn được dùng với thuật ngữ “Panre – Sistance”. Đó là các vi khuẩn
grâm âm tác nhân có thể kháng toàn bộ các kháng sinh như: cefepime,
ceftezidime,

imipenem,

meropenem,

piperacillin-tazobactâm,

ciprofloxacin, và levofloxacin .Sự xuất hiện các vi khuẩn này đang là mối đe
dọa cho các bệnh nhân nằm viện đặc biệt BN nằm tại các đơn vị HSTC [24].
1.6.2.2. Cơ chế kháng thuốc
- Kháng tự nhiên: Vi khuẩn đã có tính kháng từ trước khi tiếp xúc với
kháng kháng sinh như sản xuất betalactamase cấu trúc của thành vi khuẩn
không thấm với kháng sinh.
- Kháng kháng sinh mắc phải: Vi khuẩn đang nhạy cảm với kháng sinh
sau một thời gian tiếp xúc trở thành không nhạy nữa.

- Đặt để chạy thận cấp cứu
- Đặt trong trường hợp không thể lấy được đường truyền ngoại vi
- Đặt trong trường hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ trong thờ gian dài
- Đặt để đưa máy tạo nhịp tạm thời
1.8.2. Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
- Đường dưới đòn chọc vào tĩnh mạch dưới đòn 2 bên
- Đường tĩnh mạch cảnh trong 2 bên gồm đường cao và đường daily
- Đường tĩnh mạch đùi 2 bên
1.8.3. Các kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
1.8.3.1. Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm theo phương pháp
seldinger
Chuẩn bị dụng cụ.
- Dịch truyền thường là Natri clorua 0.9%.
- Săng vô khuẩn có lỗ 40×60 cm để phủ vùng chọc
- Các dụng cụ sát khuẩn như cồn iode hoặc betadine
- Bơm tiêm 5ml và kim dài 5cm để gây tê


23

- Kim tiêm tĩnh mạch 5cm làm kim chọc thăm dò
- chạc ba
- Chỉ khâu da 2.0 có gắn kim sẵn
- Bộ dụng cụ khâu
- Catheter 03 nòng
- Xylocain 2% 2ống
- Thuốc an thần giảm đau nếu bệnh nhân không hợp tác
- Dụng cụ cấp cứu và hộp chống sốc
Chuẩn bị thầy thuốc:
Thầy thuốc gồm bác sy chuyên khoa HSCC và y tá phụ giúp rửa tay,

Kỹ thuật đặt:
- Sát trùng vùng da cần chọc
- Vị trí chọc cách nếp lằn bẹn 1.5-2cm về phía dưới bắt động mạch đùi
Tĩnh mạch nằm ở trong cách động mạch 0.5cm
- Kim hướng vào trong lên dốn khoảng 30-45° so với mặt da
- Chân không cho đến khi thấy máu đen ra xác định độ sâu và hướng kim
- Thay kim thăm dò bằng kim chọc của bộ catheter theo hướng và độ sâu
của kim thăm dò đến khi co máu đen ra đó là tĩnh mạch.
- Luồn guide sau đó long bằng ống long
- Đưa catheter vị trí khoảng 15 cm
- Kiểm tra bằng hạ chai khâu cố định catheter
- Phủ chân catheter bằng gạc có tẩm betadine.
1.8.4. Các tai biến có thể xảy ra khi đặt
- Nhiễm khuẩn
- Chảy máu
- Đứt catheter vào trong lòng mạch
- Tràn máu, tràn khí màng phổi và trung thất
- Chọc vào động mạch gây chảy máu mất máu
- Tắc động mạch do khí đưa vào trong quá trình làm thủ thuật


25

1.9. Cách lấy bệnh phẩm nghiên cứu
1.9.1. chuẩn bị dụng cụ
Dụng cụ vô khuẩn gồm có:
- săng vô khuẩn
- Găng vô khuẩn
- Pince kéo, diske vô khuẩn
- Ông nghiệm vô trùng