BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THEPNALY XAYSIDA

NGHIÊN CỨU BIẾN CỐ TỨC THÌ LIÊN QUAN ĐẾN THỦ
THUẬT ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN CẤP CỨU Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIÊN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI-2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

THEPNALY XAYSIDA

NGHIÊN CứU BIếN Cố TứC THì LIÊN QUAN ĐếN
THủ THUậT ĐặT ốNG NộI KHí QUảN CấP CứU ở
TRẻ EM
TạI BệNH VIÊN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: 60720135

từng bước đi của tôi trong sự nghiệp học tập và phấn đấu của mình.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016

Thepnaly XAYSIDA


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Thepnaly XAYSIDA, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Trần Minh Điển và TS. Phan Hữu Phúc.

2

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016
Họcviên

6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thủ thuật đặt ống nội khí quản (NKQ) là một thủ thuật rất quan trọng để
kiểm soát đường thở trong hồi sức cấp cứu. Chính sự ra đời của của thủ thuật
này đã cứu sống rất nhiều bệnh nhân trong thời gian vừa qua và được áp dụng
thường xuyên tại các khoa Gây mê hồi sức, những Đơn vị hồi sức tích cực
trong những trường hợp cấp cứu, cần kiểm soát đường hô hấp.
Mặc dù thủ thuật mang lại rất nhiều lợi ích cho hồi sức bệnh nhân nhưng
không thể tránh khỏi được những biến chứng có thể xẩy ra. Trong đó có thể
gặp biến chứng tức thìnhư: chấn thương, thiếu oxy, chậm nhịp tim, ngừng
tim… [1],[2], hay biến chứng lâu dài như: phù nề, khàn tiếng, đau họng, hẹp
khí quản,thậm chí có thể gây hoại tử lớp dưới niêm mạc khí quản, thủng sụn
khí quản, gây nhiễm trùng, hẹp khí quản…[3],[4],[5].Các mức độ tai biến và
biến chứng khác nhau từ các tổn thương từ rất nhẹ đến tổn thương trầm trọng.
Nghiên cứu các biến chứng tức thì khi đặt NKQ, Jaber và cộng sự cho thấy có
tới28% bệnh nhân xuất hiện ít nhất một biến chứng nặng nguy hiểm như
ngừng tim, sốc, suy hô hấp nặng[6]. Ở các khoa hồi sức cấp cứu nhi, các biến
chứng của đặt ống NKQ cũng xuất hiện với tần suất cao tới 24%[7], còn tỷ lệ
tử vong do thủ thuật gây ra thì rất ít chỉ 0,4%[1]. Các biến chứng này có thể
ảnh hưởng đến việc điều trị, thời gian nằm viện, vấn đề chi phí và cuộc sống
sau này của bệnh nhân.
Để giảm các biến chứng của thủ thuật cần có sự tham gia của tất cả các
thành phần liên quan từ khâu chuẩn bịdụng cụ,nhân lực, chuẩn bị bệnh nhân,
cách chọn lưỡi đèn, lựachọn các phươngpháp vô cảm thích hợp trước khi đặt
ống NKQ, hơn nữa liều lượng của thuốc cũng phải phù hợp với tình trạng của
bệnh nhân để không gây tổn thương hoặc hạn chế biến chứng được nhiều nhất
và một điều không thể thiếu là kỹ năng của bác sỹ làm cũng phải tốt. Trong đó



Suy hô hấp(SHH) là một hội chứng hay gặp do nhiều nguyên nhân gây
nên và rất nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân nếu không phát hiện và
điều trị kịp thời.
SHH cấp là tình trạng cơ quan hô hấp đột nhiên không bảo đảm được
chức năng trao đổi khí, gây ra thiếu oxy máu, có hoặc không có kèm theo tăng
cacbonic (CO2) máu, được biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch, với
PaO2 < 60 mmHg, PaCO2>50 mmHg khi thở vớiFiO2 = 21%[10],[11].
SHH ở trẻ em đặc biệt ở trẻ sơ sinh có rất nhiều yếu tố góp phần vào làm
cho trẻ bị suy hô hấp nặng lên và nhanh vì đặc điểm cấu tạo đường thở của trẻ
cũng có nhiều điểm khác với người lớn vì cấu tạo cũng chưa hoàn thiện như:
đường dẫn khí nhỏ hơn, nhu cầu trao đổi chất lại cao mà khả năng dự trữ lại
thấp và cơ chế bù trừ thấp hơn so với người lớn nên làm cho trẻ nhanh chóng
bị SHH và nặng,đặc biệt ở trẻ sơ sinh đẻ non nguy cơ này càng tăng lên cao
và nặng nề.
1.1.1. Nguyên nhân của suy hô hấp
SHH có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau rất phức tạp, nhưng có thể
tóm tắt thành nhóm 3 nguyên nhân chính:
- SHH do tổn thương hệ hô hấp, làm rối loạn quá trình trao đổi khí ở phổi
như: viêm phổi, viểm tiểu phế quản, hen phế quản, tràn dịch màng phổi, tràn
khí màng phổi, viêm thanh khí phế quản, dị vật đường thở, phù phổi, đuối
nước,…[11].


9

- SHH do các bệnh tim mạch và bệnh máu làm rối loạn quá trình vận
chuyển O2 trong cơ thể như bệnh thấp tim hở hẹp van 2 lá, tim bẩm sinh, suy
tim, thiếu máu nặng, sốc,…[11].
- SHH do các bệnh hệ thần kinh làm ức chế và rối loạn trung tâm hô hấp,
ảnh hưởng đến các cơ hô hấp…, như viêm não- màng não, viêm tủy,

phổi kẽ, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi...
• Các bất thường tại mao mạch phổi: tắc mạch phổi.
Trong đó theo nguyên cứu thì tỷ lệ tử vong do tổn thương tại phổi/SHHC
vẫn còn cao dao động khoảng 22%-35% [16],[17].
-

SHHC do các nguyên nhân ngoài cơ quan hô hấp:
• Tổn thương trung tâm hô hấp: tai biến mạch não, chấn thương sọ não,

ngộ độc thuốc, hôn mê chuyển hóa...
• Rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ: bệnh nhược cơ, hội chứng GuillainBarré, chấn thương cột sống - tủy sống, ...
• Bất thường về lồng ngực: di chứng còi xương, gù vẹo cột sống, gãy
xương sườn, bệnh cơ chuyển hoá, dùng thuốc dãn cơ, ...
1.1.2.2. Phân loại theo bệnh sinh[18].
Theo cơ chế bệnh sinh, SHHC được đặc trưng bởi sự giảm oxy và tăng
cacbonic trong máu, thể hiện qua kết quả khí máu động mạch. Có thể chia
thành 2 loại SHH:
- SHH giảm oxy.
- SHH tăng cacbonic.
. SHH giảm oxy máu (Type 1): xảy ra do có bất thường trong quá trình
trao đổi khí. Được gọi là SHH thể giảm oxy khi PaO2< 60 mmHg (50mmHg (>6,7kPa),
PaO2 giảm, PaO2 bình thường. Tất cả các nguyên nhân gây ra tình trạng gia

Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- PaO2< 60 mmHg hoặc PaCO 2> 50 mmHg hoặc cả hai, khi thở
khítrời hoặc:
- SaO2< 85% khi thở khí trời.
1.1.4. Xử trí suy hô hấp
1.1.4.1. Làm thông đường thở[18]
Đặt ở tư thế đúng: cho trẻ nằm ngửa, kê gối dưới vai cho đầu ngửa ra
sau, cằm đưa về phía trước, hơi nghiêng sang một bên.Nới rộng quần áo tã
lót.Hút sạch mũi họng.
1.1.4.2. Liều pháp oxy
- Những nơi đo được SpO2 thì cần cho bệnh nhân thở oxy khi SpO2< 90%.
- Những nơi đo được SpO2 và hiếm oxy thì cho bệnh nhân thở oxy cho
những trường hợp sau:Tím tái hoặc không đo được SpO2 do suy hô hấp.
- Những nơi không đo được SpO2và có đủ oxy thì cho bệnh nhân thở oxy
khi có một trong các dấu hiệu sau: Co rút lõm lồng ngực nặng hoặc; Thở
nhanh 70 lần/ phút trở lên hoặc; Thở rên ở trẻ dưới 2 tháng hoặc; Đầu gật gù
theo nhịp thở, tím tái.
Phương pháp thở oxy
- Thở oxy qua catheter mũi hoặc mũi hầu hoặc
- Thở qua canuyn mũi hoặc
- Thở qua mask.
Nếu thất bại với phương pháp trên hoặc bệnh nhân ngừng thở:
- Xoa bóp tim ngoại lồng ngực
- Bóp bóng ambu có oxy hoặc
- Đặt ống NKQ và bóp bóng qua NKQ hoặc
- Thở máy.
1.1.4.3. Điều chỉnh thăng bằng kiềm - toan
Trước khi quyết định điều chỉnh thăng bằng kiềm toan bằng truyền natri
bicacbonate luôn luôn phải kiểm tra lại toàn diện về thông khí, nồng độ oxy


Năm 1878, W. Macewen ống là người đầu tiên đặt ống NKQ của người

-

qua đường miệng[24].
Năm 1880, W. Macewen đã sử dụng ống NKQ không những dùng trong
gây mê mà dùng cho cả bệnh nhân còn tỉnh táo với mục đích kiểm soát

-

đường thở[24].
Năm 1983, V. Eisenmenger sử dụng ống NKQ làm bằng cao su cứng có

-

cuff kèm theo bóng cao su để bơm và xác định áp lực cuff[24].
Năm 1985, R.Kirsten chế tạo ra đèn soi thanh quản[25].
Năm 1910, Dorance đã đưa ra mẫu ống NKQ như ngày nay chúng ta đang
sử dụng[24].


14

-

Năm 1911, C.A.Elsberg và P. Flagg đã thực hiện giảng dạy đặt ống NKQ
bằng cách soi thanh quản trực tiếp mà kỹ thuật gây mê hô hấp giống như

-


mục đích sử dụng.
1.3.Thủ thuật đặt ống NKQ
Đặt ống NKQ là một thủ thuật đưa một chiếc ống bằng chất dẻo và cấu
tạo đặc biệt qua hầu họng, thanh quản vào trong khí quản của bệnh nhân, ống
NKQ có thể đặt qua miệng hoặc mũi của bệnh nhân.
Đặt nội khí quản là một trong những phương pháp kiểm soát đường thở
hay được sử dụng và đáng tin cậy nhất.
1.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
-

Giải thích cho gia đình bệnh nhân trước khi đặt về nguy cơ hay biến chứng

-

có thể xảy ra.
Theo dõi bệnh nhân bằng máy monitor theo dõi mạch huyết áp và SpO2.


15

-

Bệnh nhân đã được vô cảm hay dùng thuốc giãn cơ trước khi tiến hành làm.
Thông thoáng đường thở.
Bệnh nhân phải thở oxy trước khi làm nếu trường hợp nặng hơn phải bóp
bóng để SpO2> 95% (trừ trường hợp bệnh nhân bị bệnh tim mạch mà bóp

-

bóng mà SpO2cũng không lên được).

-

Ống NKQ không có bóng chèn với trẻ dưới 8 tuổi và có bóng chèn với trẻ
trên 8 tuổi và ống NKQ đường mũi sẽ được chọn nhỏ hơn ống NKQ đường
miệng 1 mm.

-

Cách chọn ống dựa vào[29]:Đường kính ống NKQ(mm) = tuổi /4+4.
Số ống NKQ phải có số to hơn và nhỏ hơn 0.5 mm (to hay nhỏ hơn một
số). Công thức này hay được sử dụng cho trẻ hơn hai tuổi.Trẻ 0-6 tháng tuổi
dùng ống 3,5; từ 6-12 tháng dùng 3,5-4,0 và trẻ từ 1-2 tuổi dùng ống 4,0-4,5
[30],[31],[32],[33],[34].Hoặc đường kính ống xấp xỉ bằng ngón tay út của trẻ.

-

Hoặc có thể chọn cỡ ống và các dụng cụ khác theo bảng 1.1.
Độ sâu của ống tính từ miệng, theo công thức sau [29]: 3 x cỡ ống NKQ=(cm)
Bảng 1.1: Cỡ ống NKQ theo tuổi và cân nặng[29]
Tuổi

Cân nặng (kg)

Đẻ non
Sơ sinh
3 tháng
6 tháng
1 năm
2 năm
3 năm

4.5-5.0
4.5-5.0
5.0-5.5
5.5-6.5
6.0-7.0
7.0-8.0

thanh quản
#0
#0-1
#1
#1
#1
#2
#2
#2
#2
#2-3
#3
#3


17

Hình 1.3. Ống NKQ loại không có
bóng
Dụng cụ khác:

Hình 1.4. Ống NKQ loại có
bóng



18

Hình 1.6: Dụng cụ đè lưỡi

Hình 1.7: Ống thông nòng
-

Ống nghe.

-

Đồng hồ bấm giây.

-

Mornitor theo dõi mạch, nhịp thở, huyết áp và SpO2

-

Ống hút qua ống NKQ.

-

Đầu nối ống NKQ máy thở.

-

Xy lanh 10 để bơm cuff.

Thuốc an thần (thứ hai)
Thiopental

tăng nhịp tim.
Tăng áp lực nội sọ, ho, và rối
loạn nhịp tim.

1-5

Có thể gây tăng huyết áp; ức
chế cơ tim; giảm áp lực nội sọ
và lưu lượng máu não; dùng
liều thấp trong trưởng hợp thiếu
dịch(1-2mg/kg);có thể gây tăng
tiết đờm dãi; nguyên nhân gây
co thắt phế quản và thanh quản;
Chống chỉ đinh bệnh nhân bị
hen.

Hoặc
Ketamine

Có thể gây tăng áp lực nội sọ,
1-4

huyết áp, nhịp tim và tăng tiết
đờm; giãn phế quản; cho cùng
Atropine.
Chống chỉ định trong tổn
thương mắt.


tăng áp lực nội sọ;có thể gây ứ
0,2 – 0,3

(imidazone/hypnotic)

chế thêm ở bệnh nhân suy tuyến
thượng thận (dùng phải thận
trọng).

Thuốc giãn cơ (thứ ba)
Rocuronium

0,6 – 1,2

Tấn công:30-60 giây và tác dụng
trong 30-60 phút; có thể đảo
ngược trong 30 phút với thuốc
Atropine và Neostigmine; rất ít
ảnh hưởng tới nhịp tim và huyết
áp;có thể dễ bị kết tủa nên trước
dùng và sau dùng thuốc phải
làm sạch đường truyền.
Tấn công 70-120 giây, duy trì

Hoặc
Vecuronium

0,1 – 0,2


A

Cho bệnh nhân thở oxy 100%
Atropine 0.01 mg/kg (liều thấp nhất 0.1 mg, người lớn -5-1 mg)
Ấn vào nhãn giáp
an thần( xem B )
Giãn cơ
Thiopental 4-7 mg/kg hoặc
Etomidate 0.2-0.3 mg/kg

Huyết áp bình thường

B

Nhẹ
Sốc
Nặng

Thiopental 1 mg/kg hoặc
Ketamine 1 mg/kg hoặc
Midazolam 0.1 mg/kg hoặc
Etomidate 0.2-0.3 mg/kg
Không cần dung thuốc hoặc
Lidocaine 1 mg/kg và/ hoặc
Fentanyl 2 mcg/kg hoặc
Etomidate 0.2-0.3 mg/kg

Huyết áp ổn

Thiopental 4-7 mg/kg


-

Ấn màng nhẫn giáp phòng trào ngược các chất trong dạ dày vào khí quản
(kỹ thuật sellick) nhằm tạo áp lực lên sụn nhẫn trong lúc bóp bóng và lúc
đặt ống[36].

-

Cho bệnh nhân nằm trên tử thế thẳng và đầu ưỡn ngửa ra sau, mở miệng
bệnh nhân bằng ngón tay cái và ngón trỏtay phải sử dụng như kỹ thuật
mở kéo.

-

Tay trái cầm đèn soi và đưa lưỡi đèn vào miệng bệnh nhân và đẩy lưỡi
bệnh nhân sang bên trái.

-

Đưa lưỡi đèn tới nắp thanh quản, nâng lưỡi đèn về phía trước và đưa lưỡi đèn
vào thẳng lên trên, trực tiếp nâng nắp thanh môn cho đến khi có thể nhìn thấy
dây thanh quản.Với lưỡi đèn cong thì đầu lưỡi đèn sẽ ở vị trí lưỡi và nắp
thanh môn còn đèn lưỡi thẳng sẽ nâng nắp thanh môn và dây thanh âm.

-

Trong khi đó duy trì cho nhìn thấy được và đưa ống NKQ từ bên tay phải
đưa vào từ góc miệng vào trong dây thanh âm làm sao cho vào qua hai
vạch đen của ống.

đường thở

Hình 1.10. Tư thế tay lúc đặt
Ảnh biểu diễn cách đặt ống
NKQ qua đường miệng


25

Hình 1.11.Cách cố định ống NKQ qua đường miệng

1.5. Nguyên nhân có thể làm tiến triển xấu trên lâm sàng đột ngột.
Chúng ta nên ghi nhớ bằng cụm từ viết tắt DOPE
-

Displacement: Nội khí quản sai vị trí.
Obstruction: Nội khí quản bị tắc nghẽn.
Pneumothrorax: Tràn khí màng phổi.
Equipment: Dụng cụ bị hư.

1.6. Tai biến khi đặt ống nội khí quản.
Tai biến do đặt ống NKQ theo nghiên cứu của Seyedeh ở trẻ sơ sinh có
tới 61% trong đó gặp đặt NKQ khó khăn gặp 13%, cố gắng đặt để thành công
là 87% mà biến chứng hay gặp là chấn thương thanh quản gặp 24% [37].
Theo Jaber S.nghiên cứu thấy rằng tai biến đe dọa đến tính mạng
nghiêm trọng có tới 28%, trong đó gồm cóthiếu oxy nặng 26%, hạ huyết áp
nặng gặp 25%,ngừng tim 2%. Các biến chứng khác là đặt nội khí quản khó
khăn 12%, rối loạn nhịp tim 10%, đặt nội khí quản vào thực quản 5%[6].
1.6.1. Các tai biến tức thì[1]
- Đặt ống khó:Theo Hội gây mê Mỹ:Đặt KNQ được coi là khó khi với