BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THEPNALY XAYSIDA

NGHIÊN CỨU BIẾN CỐ TỨC THÌ LIÊN QUAN ĐẾN THỦ
THUẬT ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN CẤP CỨU Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIÊN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI-2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

THEPNALY XAYSIDA

NGHIÊN CứU BIếN Cố TứC THì LIÊN QUAN ĐếN
THủ THUậT ĐặT ốNG NộI KHí QUảN CấP CứU ở TRẻ EM
TạI BệNH VIÊN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: 60720135
LUN VN THC S Y HC

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016

Thepnaly XAYSIDA


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Thepnaly XAYSIDA, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Trầ n Minh Điể n và TS. Phan Hữu Phúc.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016
Họcviên

Thepnaly XAYSIDA


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

NKQ

Nội khí quản


Mặc dù thủ thuật mang lại rất nhiều lợi ích cho hồi sức bệnh nhân nhưng
không thể tránh khỏi được những biến chứng có thể xẩy ra. Trong đó có thể
gặp biến chứng tức thìnhư: chấn thương, thiếu oxy, chậm nhịp tim, ngừng
tim… [1],[2], hay biến chứng lâu dài như: phù nề, khàn tiếng, đau họng, hẹp
khí quản,thậm chí có thể gây hoại tử lớp dưới niêm mạc khí quản, thủng sụn
khí quản, gây nhiễm trùng, hẹp khí quản…[3],[4],[5].Các mức độ tai biến và
biến chứng khác nhau từ các tổn thương từ rất nhẹ đến tổn thương trầm trọng.
Nghiên cứu các biến chứng tức thì khi đặt NKQ, Jaber và cộng sự cho thấy có
tới28% bệnh nhân xuất hiện ít nhất một biến chứng nặng nguy hiểm như
ngừng tim, sốc, suy hô hấp nặng[6]. Ở các khoa hồi sức cấp cứu nhi, các biến
chứng của đặt ống NKQ cũng xuất hiện với tần suất cao tới 24%[7], còn tỷ lệ
tử vong do thủ thuật gây ra thì rất ít chỉ 0,4%[1]. Các biến chứng này có thể
ảnh hưởng đến việc điều trị, thời gian nằm viện, vấn đề chi phí và cuộc sống
sau này của bệnh nhân.
Để giảm các biến chứng của thủ thuật cần có sự tham gia của tất cả các
thành phần liên quan từ khâu chuẩn bịdụng cụ,nhân lực, chuẩn bị bệnh nhân,
cách chọn lưỡi đèn, lựachọn các phươngpháp vô cảm thích hợp trước khi đặt
ống NKQ, hơn nữa liều lượng của thuốc cũng phải phù hợp với tình trạng của
bệnh nhân để không gây tổn thương hoặc hạn chế biến chứng được nhiều nhất
và một điều không thể thiếu là kỹ năng của bác sỹ làm cũng phải tốt. Trong


2

đó nhiều nghiên cứu thấy rằng sự thành công của thủ thuật còn phụ thuộc
nhiều vào kinh nghiệm của bác sỹ[8],[9].
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về thủ thuật đặt ống NKQ cấp cứu
và những tai biến của thủ thuật ở trẻ em [1],[2],[4],[5],[6]. Ở Việt Nam, tuy
đặt NKQ là một thủ thuật cấp cứu rất phổ biến, nhưng việc lựa chọn các kỹ
thuật, sửdụng các thuốc an thần, giãn cơ trước khi làm thủ thuật, cũng như

PaO2 < 60 mmHg, PaCO2>50 mmHg khi thở vớiFiO2 = 21%[10],[11].
SHH ở trẻ em đặc biệt ở trẻ sơ sinh có rất nhiều yếu tố góp phần vào làm
cho trẻ bị suy hô hấp nặng lên và nhanh vì đặc điểm cấu tạo đường thở của trẻ
cũng có nhiều điểm khác với người lớn vì cấu tạo cũng chưa hoàn thiện như:
đường dẫn khí nhỏ hơn, nhu cầu trao đổi chất lại cao mà khả năng dự trữ lại
thấp và cơ chế bù trừ thấp hơn so với người lớn nên làm cho trẻ nhanh chóng
bị SHH và nặng,đặc biệt ở trẻ sơ sinh đẻ non nguy cơ này càng tăng lên cao
và nặng nề.
1.1.1. Nguyên nhân của suy hô hấp
SHH có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau rất phức tạp, nhưng có thể
tóm tắt thành nhóm 3 nguyên nhân chính:
- SHH do tổn thương hệ hô hấp, làm rối loạn quá trình trao đổi khí ở phổi
như: viêm phổi, viểm tiểu phế quản, hen phế quản, tràn dịch màng phổi, tràn
khí màng phổi, viêm thanh khí phế quản, dị vật đường thở, phù phổi, đuối
nước,…[11].


4

- SHH do các bệnh tim mạch và bệnh máu làm rối loạn quá trình vận
chuyển O2 trong cơ thể như bệnh thấp tim hở hẹp van 2 lá, tim bẩm sinh, suy
tim, thiếu máu nặng, sốc,…[11].
- SHH do các bệnh hệ thần kinh làm ức chế và rối loạn trung tâm hô hấp,
ảnh hưởng đến các cơ hô hấp…, như viêm não- màng não, viêm tủy,
xuấthuyết não, chấn thương tủy, bại liệt, nhược cơ, ngộ độc, chấn thương đầu
nặng,…[11].
Các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới năm tuổi vào năm
2015 là biến chứng về sinh non tháng, viêm phổi, biến chứng liên quan lúc
chuyển dạ, tiêu chảy và những bất thường bẩm sinh. Tử vong sơ sinh chiếm
45% ở trẻ dưới 5 tuổi trong một nghiên cứu năm 2015[12].

ngộ độc thuốc, hôn mê chuyển hóa...
• Rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ: bệnh nhược cơ, hội chứng GuillainBarré, chấn thương cột sống - tủy sống, ...


6

• Bất thường về lồng ngực: di chứng còi xương, gù vẹo cột sống, gãy
xương sườn, bệnh cơ chuyển hoá, dùng thuốc dãn cơ, ...
1.1.2.2. Phân loại theo bệnh sinh[18].
Theo cơ chế bệnh sinh, SHHC được đặc trưng bởi sự giảm oxy và tăng
cacbonic trong máu, thể hiện qua kết quả khí máu động mạch. Có thể chia
thành 2 loại SHH:
- SHH giảm oxy.
- SHH tăng cacbonic.
. SHH giảm oxy máu (Type 1): xảy ra do có bất thường trong quá trình
trao đổi khí. Được gọi là SHH thể giảm oxy khi PaO2< 60 mmHg (50mmHg (>6,7kPa),
PaO2 giảm, PaO2 bình thường. Tất cả các nguyên nhân gây ra tình trạng gia
tăng sản xuất cacbonic, suy giảm thông khí phổi hoặc gia tăng tỷ lệ khoảng
chết đều có thể gây ra tăng cacbonic.
1.1.2.3. Phân loại theo lâm sàng[19]
Phân loại theo mức độ nặng nhẹ trên lâm sàng:
- SHH độ I: Khó thở khi gắng sức.
- SHH độ II: Khó thở thường xuyên + tím tái.
- SHH độ III: Khó thở thường xuyên + có rối loạn nhịp thở.
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.1.4.2. Liều pháp oxy
- Những nơi đo được SpO2 thì cần cho bệnh nhân thở oxy khi SpO2< 90%.


8

- Những nơi đo được SpO2 và hiếm oxy thì cho bệnh nhân thở oxy cho
những trường hợp sau:Tím tái hoặc không đo được SpO2 do suy hô hấp.
- Những nơi không đo được SpO2và có đủ oxy thì cho bệnh nhân thở oxy
khi có một trong các dấu hiệu sau: Co rút lõm lồng ngực nặng hoặc; Thở
nhanh 70 lần/ phút trở lên hoặc; Thở rên ở trẻ dưới 2 tháng hoặc; Đầu gật gù
theo nhịp thở, tím tái.
Phương pháp thở oxy
- Thở oxy qua catheter mũi hoặc mũi hầu hoặc
- Thở qua canuyn mũi hoặc
- Thở qua mask.
Nếu thất bại với phương pháp trên hoặc bệnh nhân ngừng thở:
- Xoa bóp tim ngoại lồng ngực
- Bóp bóng ambu có oxy hoặc
- Đặt ống NKQ và bóp bóng qua NKQ hoặc
- Thở máy.
1.1.4.3. Điều chỉnh thăng bằng kiềm - toan
Trước khi quyết định điều chỉnh thăng bằng kiềm toan bằng truyền natri
bicacbonate luôn luôn phải kiểm tra lại toàn diện về thông khí, nồng độ oxy
thở vào, các thông số của máy thở để chắc chắn rằng tất cả đã điều chỉnh cho
phù hợp với bệnh nhân.Trường hợp nặng hoặc nghi ngờ có toan chuyên hóa
thì xem xét bù natri bicacbonate theo hai cách sau:
- Nếu không đo được khí máu: Lượng natri bicacbonate cần bù là 2
mEq/kg/ngày.
- Nếu đo được khí máu nên tính theo công thức sau[18]:

đường mũi, chế tạo kẹp Magill[24].


10

- Năm 1960, Butter là người đầu tiên mô tả kỹ thuật đặt ống NKQ ngược
dòng, sau đó Guedel, Waters (1963) và King (1987) phát triển thêm một
loại cuff có thể bơm phồng lên đảm bảo độ khi thông khí[26].
- Năm 1964 lần đầu tiên ống NKQ được cấu tạo bằng nhựa PVC bằng cuff
được giới thiệu trên thị trường.
- Năm 1967 Murphy áp dụng kỹ thuật ống soi mềm để đặt ống NKQ[27].
- Năm 1970 loại ống có bóng chèn thể tích cao,áp lực thấp được giới thiệu
và sử dụng cho đến ngày nay.
- Năm 1981 Brain đã thiết kế chế tạo thành công mặt nạ thanh quản để hô
hấp nhân tạo cho người bệnh trong những trường hợp đặt NKQ khó và cấp
cứu[28].
Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đã có những nghiên cứu cải tiến
để chế tạo ống NKQ sao cho vừa thuận lợi cho người sử dụng vừa không gây
kích ứng và giảm tai biến cho người bệnh, đồng thời thỏa mãn những yêu cầu và
mục đích sử dụng.
1.3.Thủ thuật đặt ống NKQ
Đặt ống NKQ là một thủ thuật đưa một chiếc ống bằng chất dẻo và cấu
tạo đặc biệt qua hầu họng, thanh quản vào trong khí quản của bệnh nhân, ống
NKQ có thể đặt qua miệng hoặc mũi của bệnh nhân.
Đặt nội khí quản là một trong những phương pháp kiểm soát đường thở
hay được sử dụng và đáng tin cậy nhất.
1.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Giải thích cho gia đình bệnh nhân trước khi đặt về nguy cơ hay biến chứng
có thể xảy ra.
- Theo dõi bệnh nhân bằng máy monitor theo dõi mạch huyết áp và SpO2.

- Ống NKQ không có bóng chèn với trẻ dưới 8 tuổi và có bóng chèn
với trẻ trên 8 tuổi và ống NKQ đường mũi sẽ được chọn nhỏ hơn ống NKQ
đường miệng 1 mm.
- Cách chọn ống dựa vào[29]:Đường kính ống NKQ(mm) = tuổi /4+4.
Số ống NKQ phải có số to hơn và nhỏ hơn 0.5 mm (to hay nhỏ hơn một
số). Công thức này hay được sử dụng cho trẻ hơn hai tuổi.Trẻ 0-6 tháng tuổi
dùng ống 3,5; từ 6-12 tháng dùng 3,5-4,0 và trẻ từ 1-2 tuổi dùng ống 4,0-4,5
[30],[31],[32],[33],[34].Hoặc đường kính ống xấp xỉ bằng ngón tay út của trẻ.
Hoặc có thể chọn cỡ ống và các dụng cụ khác theo bảng 1.1.
- Độ sâu của ống tính từ miệng, theo công thức sau [29]: 3 x cỡ ống
NKQ=(cm)
Bảng 1.1: Cỡ ống NKQ theo tuổi và cân nặng[29]
Cỡ ống NKQ

Đèn soi

(mm)

thanh quản

1.5

2.5-3.0

#0

Sơ sinh

3.5


12

4.0-4.5

#2

3 năm

15

4.5-5.0

#2

4 năm

17

4.5-5.0

#2

6 năm

20

5.0-5.5

#2



13

Hình 1.3. Ống NKQ loại không có
bóng
Dụng cụ khác:

Hình 1.4. Ống NKQ loại có
bóng

- Gối kê vai.
- Nòng ống NKQ mềm dễ uốn nắn và ngắn hơn ống NKQ 1 cm.
- Máy hút.
- Kẹp Magill.
- Bóng ambu và mask các cỡ phù hợp tuổi và có túi dự trữ oxy.
- Dây hút đờm rãi các cỡ 14F-18F
- Ống thông đặt dạ dày.

Hình 1.5: Bóng bóp, mask, túi trữ oxy.


14

Hình 1.6: Dụng cụ đè lưỡi

Hình 1.7: Ống thông nòng
- Ống nghe.
- Đồng hồ bấm giây.
- Mornitor theo dõi mạch, nhịp thở, huyết áp và SpO2
- Ống hút qua ống NKQ.

Lidocaine

tăng nhịp tim.
Tăng áp lực nội sọ, ho, và rối

1-2

loạn nhịp tim.

1-5

Có thể gây tăng huyết áp; ức

Thuốc an thần (thứ hai)
Thiopental

chế cơ tim; giảm áp lực nội sọ
và lưu lượng máu não; dùng
liều thấp trong trưởng hợp
thiếu dịch(1-2mg/kg);có thể
gây tăng tiết đờm dãi; nguyên
nhân gây co thắt phế quản và
thanh quản;
Chống chỉ đinh bệnh nhân bị
Hoặc
Ketamine

hen.
1-4


với

Flumazenil
1-5mcg/kg

Tác động đến huyết động ít
nhất so với nhóm Morphin;
gây chẹn ngực khi dùng liều
cao hoặc nhanh; thuốc đối
kháng với Naloxone; không
dùng chung với thuốc chất ức

Hoặc
Etomidate

chế MAO.
0,2 – 0,3

Không gây tụt huyết áp hoặc
tăng áp lực nội sọ;có thể gây

(imidazone/hypnotic)

ứ chế thêm ở bệnh nhân suy
tuyến thượng thận (dùng phải
thận trọng).
Thuốc giãn cơ (thứ ba)
Rocuronium

0,6 – 1,2

Neostigmine trong vòng 30-45
phút.

Hoặc
succinylcholine

1-2

Tấn công 30-60 giây, duy trì
3-10 phút, tăng áp lực nội sọ;
chống chỉ định trong bỏng,
chấn thương lớn, chấn thương
mắt, bệnh thần kinh cơ, tăng
thân nhiệt ác tính, và thiếu
pseudocholinesterase.

Nguy

cơ tử vong do tăng kali trong
trường hợp không được chẩn
đoán bị bệnh teo cơ.


18

Sơ đồ 1.1 [29]
Chuẩn bị bệnh nhân

A


Lidocaine 1-2 mg/kg

Huyết áp thấp

Lidocaine 1 mg/kg
Fentanyl 2-5 mcg/kg
Thiopental 1-2 mh/kg

Chấn thương đầu

Trường hợp hen nặng

Lidocaine 1-2 mg/kg
Ketamine 2-4 mg/kg

A: theo thứ tự cách đặt ống.
B: lựa chọn theo tình trạng bệnh nhân để chọn thuốc an thần.


19

1.4. Tiến hành thủ thuật đặt ống NKQ [29]
- Cho thở oxy 100%, chỉ tiến hành bóp bóng khi bệnh nhân tự thở không
có hiệu quả.
- Dùng thuốc khi đặt nội khí quản theo bảng 1.1 hay theo sơ đồ 1.1.
- Ấn màng nhẫn giáp phòng trào ngược các chất trong dạ dày vào khí quản
(kỹ thuật sellick) nhằm tạo áp lực lên sụn nhẫn trong lúc bóp bóng và lúc
đặt ống[36].
- Cho bệnh nhân nằm trên tử thế thẳng và đầu ưỡn ngửa ra sau, mở miệng
bệnh nhân bằng ngón tay cái và ngón trỏtay phải sử dụng như kỹ thuật