BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƢƠNG THỊ THUYẾT

NGHIÊN CỨU DỊ ỨNG LIÊN QUAN ĐẾN KHÁNG
SINH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG
ƢƠNG NĂM 2014 - 2016

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI –2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƢƠNG THỊ THUYẾT

NGHIÊN CỨU DỊ ỨNG LIÊN QUAN ĐẾN KHÁNG
SINH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG
ƢƠNG NĂM 2014 - 2016

Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

đề tài.
Vô cùng biết ơn sự chăm sóc, động viên của cha mẹ và những người
thân yêu của tôi, sự quan tâm giúp đỡ và những tình cảm quý báu của người
thân và bạn bè đã dành cho tôi.
Hà nội, Ngày 05 /12/2012
Lƣơng Thị Thuyết


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lƣơng Thị Thuyết, học viên cao học khóa 23, chuyên ngành Nhi
Khoa, Trƣờng Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Thị Diệu Thúy.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã đƣợc sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 12 năm 2016
Tác giả

Lƣơng Thị Thuyết


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu


: Kháng sinh

KT

: Kháng thể

PHMD

: Phức hợp miễn dịch

SPV

: Sốc phản vệ

S.J.S

: Stevents – Johnson

TC

: Tiểu cầu

T.E.N

: Toxic Epidermal Necrolysis

WAO

: Tổ chức dị ứng Thế giới

CHƢƠNG 2:ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 22
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................... 22


2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 23
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................................ 23
2.2.3. Thời gian nghiên cứu.................................................................................. 23
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu .................................................................................. 23
2.3. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU .................................................... 23
2.3.1. Thu thập thông tin liên quan đến dị ứng thuốc KS................................... 23
2.3.2. Khám lâm sàng ........................................................................................... 24
2.3.3. Tiến hành test chẩn đoán ............................................................................ 25
2.3.4. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng............................................................. 29
2.4. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ....................................................................... 29
2.5. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................ 30
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .............................................................. 31
CHƢƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 33
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHI
NGỜ DỊ ỨNG KHÁNG SINH ........................................................................ 33
3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................................................... 33
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................................... 34
3.1.3. Tiền sử dị ứng của bản thân ....................................................................... 34
3.1.4. Tiền sử kháng sinh nghi ngờ dị ứng ......................................................... 35
3.1.5. Số lần nghi ngờ dị ứng kháng sinh ........................................................... 35
3.1.6. Tiền sử dị ứng gia đình ............................................................................... 36
3.1.7. Lý do vào viện ............................................................................................ 36
3.1.8. Ngƣời chỉ định dùng thuốc ........................................................................ 37
3.1.9. Kháng sinh nhóm betalactam nghi ngờ gây dị ứng .................................. 38
3.1.10. Số lƣợng kháng sinh nghi ngờ gây dị ứng .............................................. 39



4.2.1. Lí do vào viện ............................................................................................. 54
4.2.2. Ngƣời chỉ định dùng thuốc ........................................................................ 54
4.2.3.Thuốc kháng sinh......................................................................................... 55
4.2.4. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................. 57
4.2.5. Triệu chứng cận lâm sàng .......................................................................... 61
4.3. KẾT QUẢ TEST TRÊN BỆNH NHÂN NGHI NGỜ DỊ ỨNG KHÁNG
SINH .................................................................................................................. 61
4.4. HÌNH THÁI LÂM SÀNG SỐC PHẢN VỆ CỦA BỆNH NHÂN NGHI
NGỜ DO DỊ ỨNG KHÁNG SINH ................................................................. 63
4.4.1. Tuổi và giới ................................................................................................. 63
4.4.2. Kháng sinh nghi ngờ gây sốc phản vệ....................................................... 63
4.2.3.Thời gian xuất hiện triệu chứng trong sốc phản vệ ................................... 64
4.2.4. Đƣờng dùng thuốc ở bệnh nhân sôc phản vệ............................................ 64
4.2.5. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân sốc phản vệ ................................... 65
KẾT LUẬN ................................................................................................. 67
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Đánh giá kết quả test lẩy da .......................................................... 26
Bảng 2.2: Đánh giá kết quả test trong da ...................................................... 28
Bảng 3.1: Tiền sử kháng sinh nghi ngờ gây dị ứng ..................................... 35
Bảng 3.2: Tiền sử dị ứng gia đình................................................................. 36
Bảng 3.3: Kháng sinh nhóm betalactam nghi ngờ gây dị ứng ....................... 38
Bảng 3.4: Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên ...................................... 40

Biểu đồ 3.18: Đƣờng dùng thuốc trong nhóm sốc phản vệ ........................... 47
Biểu đồ 3.19: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm sốc phản vệ 48


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế dị ứng typ I ................................................................ 5
Hình 1.2: Sơ đồ cơ chế dị ứng typ II ............................................................... 6
Hình 1.3: Sơ đồ cơ chế dị ứng typ III ............................................................. 7
Hình 1.4: Sơ đồ cơ chế dị ứng typ IV ............................................................. 8
Hình 2.1: Kỹ thuật và đánh giá kết quả test lẩy da ........................................ 27
Hình 2.2: Kỹ thuật và đánh giá kết quả test trong da .................................... 28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị ứng thuốc đƣợc định nghĩa là một phản ứng bất lợi do dùng thuốc, là
hậu quả của phản ứng kháng nguyên- kháng thể(KN – KT) trong đó thuốc có
thể là kháng nguyên trực tiếp, hoặc gián tiếp thông qua các sản phẩm chuyển
hóa (pro - hapten) hoặc kết hợp với protein của cơ thể để mang tính kháng
nguyên (hapten).
Ngày nay với sự phát triển không ngừng của nhiều ngành công nghiệp,
thuốc tân dƣợc với các biệt dƣợc của chúng xuất hiện ngày càng nhiều, nhờ
đó mà nhiều căn bệnh đã đƣợc phòng và điều trị có hiệu quả. Tuy nhiên, khi
sử dụng thuốc để phòng hoặc điều trị bệnh cũng có thể gây ra những phản
ứng bất lợi cho con ngƣời, trong đó có dị ứng thuốc nói chung và dị ứng
thuốc kháng sinh nói riêng. Các tai biến do thuốc vẫn luôn là mối quan tâm
của nền y học trong nƣớc và trên thế giới từ nhiều thập kỷ qua.
Dị ứng thuốc nói chung và dị ứng kháng sinh nói riêng gây ra những

kháng sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2.

Nhận xét một số kháng sinh liên quan đến dị ứng ở trẻ em tại Bệnh
viện Nhi Trung ương.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ DỊ ỨNG THUỐC KHÁNG SINH
Lịch sử dị ứng thuốc đã đƣợc nói đến từ thời cổ đại. Patholemay (thế kỷ
II) gọi là “bệnh đặc ứng”(idiosyncrasie). Tuy nhiên, trong nhiều thế kỷ những
biểu hiện bệnh lý nói trên không đƣợc giới y học chú ý nghiên cứu.
Mãi đến thế kỷ XIX, Diatkopxki IE vào năm 1816 là ngƣời đầu tiên
thông báo những biểu hiện lâm sàng của tình trạng không dung nạp thuốc ở
một số ngƣời bệnh [1].
Sau đó Philomaphixki A(năm 1836), Manatxein V.A (năm 1879) và
Lewin L (năm 1894) đƣa ra những bằng chứng về tác dụng không mong
muốn của hoá dƣợc liệu pháp gây ra cho ngƣời bệnh [2].
Năm 1901, bác sỹ ngƣời Nga Arkin E.A. đã đề xuất thuật ngữ “bệnh do
thuốc” để mô tả các loại ban xuất hiện trong quá trình điều trị. Cùng năm đó
Brocq thông báo hội chứng hồng ban nhiễm sắc cố định do dùng antipirin[3],[4].
Mặc dù khái niệm về dị ứng có từ lâu xong chỉ đến đầu thế kỷ XX, hai
nhà bác học ngƣời Pháp là Charles Richet và Paul Portier mới chứng minh
đƣợc một số biểu hiện dị ứng bằng thực nghiệm. Họ đã tiêm cho chó một liều
rất nhỏ độc tố actinocongestin, 21 ngày sau tiêm lặp lại một liều độc tố nhƣ
trên, lần này con chó có biểu hiện mệt lả và chết nhanh chóng. Điều đó cho

hội nghị dƣới tên gọi “dị ứng thuốc” [7].
1.2. CƠ CHẾ DỊ ỨNG THUỐC
Cũng giống nhƣ nhiều loại thuốc khác, kháng sinh không phải là những
kháng nguyên hoàn chỉnh. Khi vào cơ thể, chúng đƣợc chuyển hóa tạo ra các
sản phẩm trung gian và những sản phẩm đó sẽ gắn với các protein của cơ thể
để tạo ra các phức hợp hoàn chỉnh mang tính kháng nguyên.Cơ chế dị ứng
theo Gell và Combs[11]:


5

1.2.1. Phản ứng typ I (phản vệ, quá mẫn tức thì)
* Cơ chế qua trung gian IgE
Trong quá trình mẫn cảm với một dị nguyên, cơ thể sinh ra IgE đặc
hiệu. Lần sau khi dị nguyên đó xâm nhập vào cơ thể, nó kết hợp với IgE đặc
hiệu đã gắn lên màng tế bào mast hoặc bạch cầu ái kiềm. Sự kết hợp đặc hiệu
này đã làm thay đổi chuyển hoá và cấu trúc của màng tế bào làm giải phóng
các hoá chất trung gian chủ yếu là histamin, serotonin,…
* Lâm sàng:Phản ứng typ I là cơ chế của sốc phản vệ, mày đay, phù Quincke,
hen phế quản.
* Các thuốc có thể gây dị ứng:
- Penicillin và các beta-lactam khác
- Procain, chloramphenicol, streptomycin, NSAIDs, huyết thanh, vitamin

Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế dị ứng typ I
1.2.2. Phản ứng typ II (độc tế bào)
* Cơ chế: Thông qua IgE, IgM với sự hoạt hoá bổ thể
- Hoặc là kháng thể kết hợp với dị nguyên đã gắn vào màng tế bào từ
trƣớc (gây thiếu máu huyết tán do penicillin).


- Penicillin và các beta-lactam, sulfamid, phenolphtalein.

Hình 1.3: Sơ đồ cơ chế dị ứng typ III
1.2.4. Phản ứng typ IV (miễn dịch qua trung gian tế bào)
* Cơ chế: Qua trung gian lympho bào T
Thời gian xuất hiện những biểu hiện lâm sàng thƣờng từ 24 giờ - 48 giờ
sau khi lympho bào T mẫn cảm kết hợp với dị nguyên đặc hiệu. Sự kết hợp


8

đặc hiệu này làm phóng thích các lymphokin, tạo ra phản ứng viêm với sự có
mặt của các đại thực bào.
* Lâm sàng: viêm da, chàm tiếp xúc, dị ứng với ánh sáng,…
* Các thuốc có thể gây dị ứng: kháng sinh họ beta-lactam, aminosid,
phenicol, nhiều loại mỡ KS,…

Hình 1.4: Sơ đồ cơ chế dị ứng typ IV
1.2.5. Cơ chế hỗn hợp hoặc chƣa xác định
- Hen do aspirin và NSAIDs
- Hồng ban nút, hồng ban nhiễm sắc cố định
- Viêm gan, viêm thận do thuốc
- Đỏ da toàn thân, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell…
1.3. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN PHẢN ỨNG DỊ ỨNG
KHÁNG SINH
1.3.1. Yếu tố liên quan đến thuốc
Tính sinh miễn dịch: Các thuốc kháng sinh là những hapten, nó chỉ gây
dị ứng khi kết hợp với một số protein chuyển .



10

1.3.5. Các yếu tố liên quan đến cơ địa (có vai trò di truyền)
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, ngƣời có cơ địa Atopy và tiền sử dị
ứng dễ bị dị ứng thuốc hơn ngƣời bình thƣờng. Ở ngƣời có tiền sử cá nhân và
gia đình dị ứng thuốc dễ bị dị ứng thuốc khi dùng thuốc.
1.4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA DỊ ỨNG KHÁNG SINH
Biểu hiện lâm sàng của dị ứng kháng sinh rất đa dạng và phong phú, một
triệu chứng lâm sàng có thể đƣợc gây ra bởi nhiều loại thuốc, ngƣợc lại một loại
thuốc cũng có thể gây nên nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau [12],[13].
1.4.1. Biểu hiện ngoài da
Biểu hiện ngoài da là những triệu chứng hay gặp nhất của dị ứng thuốc,
ít có dị ứng thuốc nào mà không có tổn thƣơng da, với những hình ảnh lâm
sàng đa dạng và phong phú khác nhau.
1.4.1.1. Loại tổn thương da không có bọng nước
a) Mày đay:
Mày đay thƣờng là biểu hiện hay gặp và ban đầu của phần lớn các
trƣờng hợp dị ứng thuốc.
Các loại thuốc đều có thể gây mày đay, hay gặp hơn là do kháng sinh,
huyết thanh, vaccin, thuốc chống viêm, giảm đau, hạ sốt,…
Sau khi dùng thuốc vài phút, chậm có thể hàng ngày, ngƣời bệnh có
cảm giác nóng bừng, râm ran một vài chỗ trên da nhƣ côn trùng đốt, rất ngứa
và ở những vùng đó xuất hiện những sẩn phù màu hồng hoặc đỏ đƣờng kính
vài milimet đến vài centimet, ranh giới rõ, mật độ chắc, hình tròn hoặc bầu
dục, xuất hiện ở nhiều nơi, có khi chỉ khu trú ở đầu, mặt, cổ, tứ chi hoặc có
thể xuất hiện toàn thân. Ngứa là cảm giác khó chịu nhất, xuất hiện sớm,
thƣờng làm ngƣời bệnh mất ngủ, càng gãi càng làm sẩn phù to nhanh hoặc
xuất hiện những sẩn phù khác. Các triệu chứng kèm theo đôi khi có khó thở,
đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn, sốt cao. Mày đay dễ tái phát trong
thời gian ngắn, ban vừa mất đi đã xuất hiện trở lại[14],[15].

aspirin…[19],[20].


12

d) Viêm da dị ứng tiếp xúc:
Các thuốc gây nên bệnh cảnh lâm sàng của viêm da dị ứng tiếp xúc gồm
thuốc mỡ bôi da, thuốc tê, thuốc sát khuẩn, kháng sinh,…Thời gian mẫn cảm
tiềm tàng thƣờng từ 5 ngày giữa lần tiếp xúc đầu với lần tiếp xúc thứ 2 với dị
nguyên. Vùng tổn thƣơng chính là vùng da tiếp xúc với dị nguyên với biểu hiện:
ngứa, đỏ da, mụn nƣớc, sƣng nề, căng mọng hoặc cứng chắc[21],[22].
e) Đỏ da toàn thân:
Là hội chứng gồm có viêm đỏ da toàn thân hay đỏ da rất rộng, đồng
thời có bong vảy da, phù, chảy dịch, tuy nhiên triệu chứng đỏ da là quan trọng
nhất. Hiện nay có rất nhiều thuốc có thể gây đỏ da toàn thân nhƣ: penicillin,
ampicillin, thuốc chống lao, thuốc an thần,…
Bệnh cảnh lâm sàng xuất hiện sau dùng thuốc khoảng (6-7 ngày), có thể
sớm hơn (2-3 ngày) hoặc muộn hơn (2-3 tuần), ngƣời bệnh sốt cao, ngứa nổi ban
đỏ, lúc đầu ít về sau xuất hiện nhiều lan nhanh ra toàn thân, đồng thời bong vảy
da, vảy có thể mỏng mịn hoặc bong thành từng mảng. Cũng có thể xuất hiện
mụn nƣớc trên nền da đỏ, da phù nề nứt chợt, kẽ ngón tay, ngón chân có thể tổn
thƣơng chảy dịch vàng, đôi khi bội nhiễm sẽ có mủ [23].
1.5.1.2. Loại tổn thương da có bọng nước
a) Hồng ban nhiễm sắc cố định:
Là biểu hiện tổn thƣơng da, niêm mạc của dị ứng thuốc với đặc điểm
tổn thƣơng đỏ da, nề và nhiễm sắc ở giai đoạn thoái lui. Đặc biệt khi bệnh tái
phát do sử dụng thuốc cũ, ngoài những tổn thƣơng mới ở các vị trí khác bao
giờ cũng xuất hiện tại các vị trí lần trƣớc đã xuất hiện tổn thƣơng. Sự xuất
hiện tổn thƣơng đƣợc báo trƣớc bằng cảm giác nóng bỏng và căng da.
Tổn thƣơng khởi đầu là những vết đỏ da hình tròn hoặc bầu dục, đƣờng

thƣơng chiếm dƣới 10% diện tích cơ thể). Các hốc tự nhiên nhƣ: miệng, mắt,
hậu môn, sinh dục bị loét chợt. Bọng nƣớc trên da dập vỡ gây loét trợt, xuất