B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
===========

V CễNG PHONG

ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHáC Đồ NốI TIếP
TRONG ĐIềU TRị DIệT TRừ
HELICOBACTER PYLORI
ở BệNH NHÂN LOéT HàNH Tá TRàNG
Chuyờn ngnh: Ni Khoa
Mó s
: 60720140
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN CễNG LONG

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được
sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự
động viên to lớn của gia đình và những người thân.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Tổng hợp Trường
Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai


Vũ Công Phong

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


DD

: Dạ dày

HTT

: Hành tá tràng

H. pylori

: Helicobacter pylori

H. pylori (+) : Helicobacter pylori dương tính
H. pylori (-) : Helicobacter pylori âm tính
NSAID

: Non-Steroid Anti Inflammation Drug
(Thuốc chống viêm không steroid)

PG

: Prostaglandin

COX


: Omeprazole+ Amoxicillin+Levofloxacin


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH ẢNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét dạ dày - hành tá tràng là một bệnh thường gặp, bệnh xảy ra ở mọi
quốc gia, mọi lứa tuổi, bệnh thường hay tái phát và có những biến chứng nguy
hiểm như: chảy máu, thủng ổ loét, hẹp môn vị hoặc ung thư hóa… làm ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống, khả năng lao động và gây nguy hiểm cho
tính mạng người bệnh. Tỷ lệ bệnh loét dạ dày hành tá tràng gần đây có giảm
so với 20 năm trước, song còn ở mức cao. Theo Mc Cathy, tỷ lệ mắc bệnh loét
dạ dày hành tá tràng tại Mỹ chiếm 10% dân số [1]. Theo Friedman, tại Châu
Âu tỷ lệ này là 6-15% [2]. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh này là khoảng 5 10% dân số, gặp ở nam nhiều hơn nữ [3].
Helicobacter Pylori (H. pylori) được coi là nguyên nhân chính dẫn đến
viêm loét dạ dày hành tá tràng và là tác nhân quan trọng liên quan đến ung
thư dạ dày [4]. H. pylori được tìm thấy ở 95-100% bệnh nhân loét hành tá
tràng, ở 60-80% bệnh nhân loét dạ dày. Tỷ lệ nhiễm H. pylori đang giảm ở
vùng Châu Á - Thái Bình Dương, nhưng ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm còn cao, dao



9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Loét dạ dày - hành tá tràng
Khái niệm loét dạ dày - hành tá tràng
Loét dạ dày - hành tá tràng (DD-HTT) là tổn thương mất niêm mạc đã
phá huỷ qua lớp cơ niêm xuống tới lớp hạ niêm mạc hoặc sâu hơn.
- Loét DD-HTT nguyên phát: khi không có bệnh nền, bệnh kèm theo hay thuốc
phá hủy niêm mạc gây ra, vi khuẩn Helicobacter pylori được xem là nguyên
nhân quan trọng.
- Loét DD-HTT thứ phát: xảy ra khi bệnh nhân có bệnh nền như ngạt thở, thở
máy, bỏng, chấn thương, u não, xuất huyết não hay do thuốc, hay gặp nhất là
loét do các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) gây ra.
Đặc điểm giải phẫu bệnh lý của ổ loét dạ dày - hành tá tràng
- Ổ loét non (loét mới): niêm mạc gần chỗ loét bị thoái hóa, các tuyến
ngắn và ít, chỗ loét có tổ chức xơ và bạch cầu, tổ chức dưới niêm mạc có
nhiều huyết quản giãn và bạch cầu.
- Loét cũ (loét mạn tính): tổn thương thường méo mó, ở giữa ổ loét
không có niêm mạc, xung quanh niêm mạc thoái hóa mạnh. Tổ chức đệm có
nhiều tế bào viêm, các tổ chức liên kết tăng sinh quanh ổ loét, thành huyết
quản dày, dây xơ sinh sản nở to.
- Loét chai: thường là ổ loét to, bờ cao, rắn, cứng, niêm mạc xung quanh
bị co kéo, dúm dó, niêm mạc dày, tuyến ít hoặc không có, tổ chức xơ tạo
thành bó liên kết với nhau, có nhiều tế bào viêm đơn nhân thoái hóa.


10

11

liên quan giữa diện tích ổ loét và thời gian loét kéo dài các triệu chứng. Trong
loét dạ dày, lượng acid tiết ra bình thường thậm chí có thể thấp hơn và quan
trọng là sự đề kháng (bảo vệ) của tổ chức đã thay đổi trong việc đề phòng sự
hình thành loét.
• Sự khuếch tán ngược của ion H+ vào niêm mạc: Ion H+ trong lòng dạ dày
khuếch tán ngược vào thành dạ dày xuyên qua những chỗ đứt của niêm mạc.
Nó làm giãn mạch máu, phù nề, xuất huyết và sự sản xuất ion H + ở tế bào
viền làm trầm trọng thêm hiện tượng khuếch tán ngược.
1.1.3.2. Yếu tố bảo vệ
•

Sự bảo vệ niêm mạc
Hàng rào niêm mạc là một hệ thống gồm 2 thành phần: sự bảo vệ ngoại lai
là tuyến bảo vệ niêm mạc thứ nhất, sự bảo vệ nội tại là tuyến bảo vệ thứ hai.

- Tuyến bảo vệ thứ nhất: Chất nhày giàu bicarbonate tạo thành sự bảo vệ tiền
biểu mô. Chất nhày che phủ bề mặt lòng ống tiêu hóa và có thể xem như một
phần chính của một lớp nước không biến động. Với đặc tính nhớt đàn hồi nó
có thể chống lại các tác hại cơ học gây ra do áp lực cọ sát của sự tiêu hóa.
Nhờ có cấu trúc polime, nó tạo thành một hàng rào thẩm thấu chống lại sự
xâm nhập của các phân tử cao như pepsin. Nhờ có sự hiện diện của lipid và
protein, nó làm chậm sự khuếch tán ngược của ion H + về phía niêm mạc.
Dòng máu tạo nên thành phần hậu biểu mô góp phần vào sự oxy hóa, mang
dinh dưỡng và tham gia duy trì gradient pH ở bề mặt niêm mạc bằng cách vận
chuyển ion bicarbonate.
- Tuyến bảo vệ thứ hai: Lớp surfactant (nằm dưới lớp nhày được cấu tạo bởi
phospho-lipid) tạo thành một lớp bao phủ kỵ nước làm gia tăng sức đề kháng
của niêm mạc đối với sự tấn công hóa học và cơ học. Glycocalase tạo bởi các

theo Hoàng Gia Lợi là 33,3% [14].


13

- Vai trò của yếu tố nội tiết: nhiều rối loạn nội tiết có thể kèm tăng tiết acid dịch
vị và gây loét hành tá tràng. Hội chứng Zollinger-Ellison là do u gastrinoma
hay do tăng sản các tế bào non-beta ở các tiểu đảo Langerhans của tuỵ, chế
tiết gastrin. Hội chứng Zollinger-Ellison chiếm tỷ lệ từ 0,1%-1% các nguyên
nhân gây loét và thường xảy ra ở tuổi 30 đến 60 [17].
- Yếu tố căng thẳng thần kinh-Stress:
Người ta thấy rằng từ những năm 1950 đến nay, ngày càng có sự gia tăng
thêm số người bị loét dạ dày tá tràng do các yếu tố stress. M.R.Lasky (1998)
nghiên cứu trên 455 bệnh nhân loét do chấn thương tâm lý thấy rằng tỷ lệ
chảy máu là 27,3% [3]. Trạng thái Stress kích thích vùng dưới đồi
(Hypothalamus) làm tăng tiết ACTH và Glucocorticoide, kích thích tăng tiết
HCl và pepsin, giảm tiết chất nhầy làm rối loạn lớp hàng rào bảo vệ của dạ
dày. Các yếu tố trên, cùng với tác động của hiện tượng rối loạn vi tuần hoàn
gây thiếu máu cục bộ, dẫn đến niêm mạc bị hoại tử và loét.
- Thời tiết: đây là yếu tố ngoại lai quan trọng liên quan tới tiến triển của ổ loét và
tình trạng chảy máu. Theo các tác giả trong nước tần suất xuất hiện chảy máu
tiêu hoá trong mùa lạnh (từ tháng 10 đến tháng 3) là 57 - 65%, tăng hơn mùa
xuân hè [16],[18]. Nghiên cứu của H.J.Lin trên 10.331 bệnh nhân loét dạ dày
hành tá tràng trong 7 năm tại Đài Loan có 2951 bệnh nhân chảy máu do loét dạ
dày hành tá tràng thì 63% là vào mùa lạnh từ tháng 10 đến tháng 3 [19].
Nguyên nhân của loét dạ dày - hành tá tràng
Ngày nay các nghiên cứu đã làm sáng tỏ nhiều hơn về bệnh sinh của loét
dạ dày hành tá tràng. Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày hành tá tràng là sự mất
cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công tại niêm mạc dạ dày, như
nhận định kinh điển của Schwartz (1910) “Loét là hậu quả vượt trội quá mức

15

trong lòng dạ dày càng cao. Đó là yếu tố tấn công chính gây phá huỷ niêm
mạc dạ dày. Ở nồng độ pH < 4, acid chlorhydric sẽ chuyển pepsinogen thành
pepsin. Nồng độ acid càng cao, pepsin hoạt động càng mạnh, nó cùng với acid
gây nên sự phá huỷ niêm mạc dạ dày.
Vai trò của pepsin với loét: các tế bào chính ở vùng thân vị không bài tiết
ngay ra pepsin mà bài tiết ra pepsinogen. Pepsinogen bản chất là một protein
và là tiền chất của pepsin ở dạng không hoạt động có trọng lượng phân tử
42.500 kDa.Trọng lượng phân tử của pepsin sau khi đã hoạt hoá là 35.000
kDa. Pepsinogen được phân ra làm 2 nhóm: Pepsinogen I hay A (pepsinogen
từ 1-5), và pepsinogen II hay C (pepsinogen từ 6-7). Trong môi trường acid
của dạ dày khi pH ≤6, pepsinogen trở thành pepsin có hoạt tính tiêu protein.
Tác dụng phân huỷ protein của pepsin cùng với việc tiết acid ở dạ dày gây
nên loét. Hoạt động của pepsin tối đa ở pH vào khoảng 2, giảm hoạt động khi
pH>4 và không hoạt động khi pH trung tính hay kiềm. Ở những bệnh nhân
loét hành tá tràng, hoạt động tiêu nhầy của pepsin tăng lên gấp 6 lần (ở pH=4)
so với người bình thường.
1.1.5.2. Vai trò của thuốc chống viêm không steroid
Kể từ khi Hoffmam (Đức-1889) tổng hợp được acetyl salicilat, thì các
thuốc chống viêm không steroid được sử dụng rộng rãi và trở thành một dược
chất không thể thiếu được. Nhưng từ lâu người ta đã biết thuốc chống viêm
không steroid là một yếu tố quan trọng gây nên loét dạ dày hành tá tràng và
các biến chứng chảy máu đường tiêu hóa trên. Thuốc chống viêm không
steroid là nguyên nhân gây ra loét ở dạ dày nhiều hơn ở hành tá tràng và được
xem là nguyên nhân chủ yếu của loét dạ dày trên những bệnh nhân không
nhiễm H. pylori.


16

+ Các phản ứng viêm với sự giải phóng nhiều sản phẩm độc tố khác nhau.
H. pylori được tìm thấy ở 95-100% bệnh nhân loét hành tá tràng, ở 6080% bệnh nhân loét dạ dày. Ngay cả khi loét hành tá tràng đã liền sẹo, H.
pylori vẫn còn tìm thấy trong 63%. Tuy nhiên tỷ lệ mới mắc loét hành tá tràng
chỉ chiếm 1% trong những trường hợp nhiễm H. pylori, và chỉ 10-15% cá thể
nhiễm H. pylori xuất hiện loét hành tá tràng trong một thời điểm nào đó trong
cuộc đời họ [16],[20], [17],[21].
Do đó, tuy H. pylori là nguyên nhân chính nhưng vẫn còn có các yếu tố
bệnh sinh khác đóng vai trò hoặc độc lập hoặc liên kết H. pylori gây loét hành
tá tràng. Với ổ loét chảy máu, H. pylori là một yếu tố “hỗ trợ” quan trọng cho
những tác nhân tấn công vào ổ loét gây chảy máu.
Chẩn đoán loét hành tá tràng
1.1.6.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh loét hành tá tràng
Triệu chứng lâm sàng của bệnh loét HTT nguyên phát thường thay đổi,
không đặc hiệu và rất đa dạng tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh (đợt
cấp hay thuyên giảm), phụ thuộc vào vị trí ổ loét (mặt trước hay mặt sau của
hành tá tràng), thay đổi theo lứa tuổi. Khi đang có đợt cấp các triệu chứng lâm
sàng rầm rộ hơn. Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở nam giới trẻ
tuổi từ 18 - 40 tuổi.Tổn thương khu trú ở hành tá tràng mặt sau hoặc mặt
trước. Triệu chứng chính: đau rát, nóng ở vùng thượng vị lệch sang phải là
triệu chứng sớm của bệnh. Đau lúc đói (sau ăn từ 2 - 3 giờ) hoặc đau vào ban
đêm, tính chất đau cường độ thay đổi, đau mang tính chất chu kỳ theo thời


18

gian trong ngày, theo mùa trong năm. Nôn và buồn nôn cả lúc đói. Ợ hơi, ợ
chua trong thời kỳ tiến triển, bệnh nhân thấy cồn cào nếu ăn một chút gì vào
thì thấy dễ chịu hơn. Thăm khám bụng trong cơn đau thấy co cứng vùng
thượng vị lệch sang phải, tăng cảm giác đau khi ta sờ nắn bụng, tùy theo vị trí
của ổ loét ở mặt trước hay mặt sau của hành tá tràng mà vị trí lan của đau ra

- Lành ổ loét (H-Healing):
+ H1: niêm mạc xung quanh ổ loét bớt phù nề xung huyết, đáy ổ loét
nhỏ hơn, tổ chức hạt dần dần thay thế toàn bộ các tổ chức hoại tử.

Hình 1.3. Loét hành tá tràng: Giai đoạn H1
+ H2: ổ loét nhỏ hơn hoặc phẳng hơn hoặc chỉ còn là một khe nhỏ, các
nếp niêm mạc bớt phù nề nhiều tạo thành những nếp nhăn theo xung quanh ổ loét.

Hình 1.4. Loét hành tá tràng: Giai đoạn H2


21

- Liền sẹo ổ loét (S-Scar):
+ S1: liền sẹo đỏ: tổ chức xơ thay thế tạo thành vết sẹo, bờ và niêm
mạc xung quanh ổ loét còn phù nề nhẹ.

Hình 1.5. Loét dạ dày: Giai đoạn S1
+ S2: liền sẹo trắng: tổ chức xơ thay thế hoàn toàn, niêm mạc xung
quanh ổ loét hoàn toàn bình thường, chỉ còn lại một vết sẹo trắng.

Hình 1.6. Loét dạ dày: Giai đoạn S2
Vi khuẩn Helicobacter pylori
Vài nét về lịch sử phát hiện H. pylori
Năm 1982, Warren JR và Marshall BJ đã phân lập được chủng vi khuẩn
mới từ mẫu sinh thiết dạ dày của một bệnh nhân loét dạ dày hành tá tràng và
đặt tên là Campylobacter pyloridis. Năm 1983, các ông đã nuôi cấy thành


22

dinh dưỡng thích hợp, đặc biệt là ăn nhiều trái cây, rau xanh và vitamin C.
Nguy cơ lây nhiễm H. pylori tăng lên nếu thực phẩm được chế biến không
đảm bảo vệ sinh hoặc là phơi nhiễm với nước và đất bị nhiễm vi khuẩn.
Nhiều nghiên cứu thấy rằng H. pylori lây chủ yếu qua đường: miệng miệng, phân - miệng, dạ dày - miệng thông qua nguồn nước bị ô nhiễm. Quan
niệm về cách lây lan từ người này sang người khác được ủng hộ bởi tỉ lệ
nhiễm H. pylori cao hơn trong số những trẻ em và người lớn sống tập thể,
nhiễm H. pylori tập trung trong các gia đình. Những gia đình có nhiều thế hệ
thành viên cùng chung sống nếu có người bị nhiễm H. pylori thì nguy cơ lây
nhiễm cho các thành viên khác trong gia đình là rất cao đặc biệt là từ mẹ sang
con, giữa các anh chị em ruột hoặc giữa vợ và chồng.
Quan niệm này còn được ủng hộ bởi việc phát hiện được DNA của
H. pylori trong dịch nôn, nước bọt, mảng bám răng, phân và nhiều sản phẩm
khác của người và động vật [20],[25].
Ở người nhiễm H. pylori, vi khuẩn có thể tồn tại suốt đời. Tuy nhiên sự
biến mất vi khuẩn một cách tự nhiên cũng có thể xảy ra chủ yếu là ở trẻ em,
hoặc muộn về sau trong tiến trình viêm dạ dày mạn teo và làm mất HCl làm
vi khuẩn khó tồn tại [25].
Hiểu biết về cách lây truyền của H. pylori là một vấn đề quan trọng để có
thể ngăn ngừa lây lan bằng biện pháp y tế công cộng và có thể hữu ích để xác
định được các quần thể có nguy cơ cao, đặc biệt là những vùng có tỉ lệ cao
bệnh nhân bị u lympho dạ dày, ung thư dạ dày và loét DD-HTT.


24

Một số đặc điểm của H. pylori

Hình 1.7. Vi khuẩn H. pylori dưới kính hiển vi điện tử
•


+ Màu xanh thẫm trên tiêu bản nhuộm Giemsa.
+ Màu tím đỏ trên tiêu bản nhuộm Hematoxilin-Eosin (HE).

•

Tính chất nuôi cấy: H. pylori là 1 vi khuẩn rất khó nuôi cấy, muốn nuôi cấy
được phải có môi trường đặc biệt. Môi trường cấy được ủ ở 37 độ C, vi ái khí
bão hòa trong nước với 5% O2 và 5-10% CO2. Thời gian mọc là 3-7 ngày với
khuẩn lạc mang đặc tính đặc hiệu, nếu dùng giảm tiết trước thì mọc chậm hơn
có thể đến 12 ngày [31]. H. pylori phát triển tốt nhất ở pH khoảng 7-8. Một
trong những khâu quan trọng trong việc phân lập H. pylori là bảo quản và vận
chuyển các mảnh sinh thiết từ phòng nội soi về cơ sở nuôi cấy. Có tài liệu đề
cập đến những trường hợp âm tính giả do bảo quản và vận chuyển bệnh
phẩm. Nhiệt độ bảo quản bệnh phẩm: không quá 4 giờ ở nhiệt độ thường,
24 giờ thì ở - 70 độ C [32].
• Đặc điểm sinh học quan trọng của H. pylori là sản sinh ra nhiều enzym, quan
trọng nhất là urease.