Bộ giáo dục và đào tạo
Trờng đại học y hà nội

bộ y tế

MAI HNG LIấN

ĐáNH GIá KếT QUả BAN ĐầU ĐIềU TRị
SụP MI
BằNG PHẫU THUậT TREO CƠ TRáN
Sử DụNG ốNG silicon
Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mó s

: 62725601

LUN VN BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM TRNG VN

Hà nội - 2016


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu
của các tập thể và cá nhân thân thiết. Nhân dịp này tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo Sau đại học,
Bộ môn Mắt, Ban giám đốc Bệnh viện mắt Trung ương, Phòng kế hoạch tổng
hợp, các bạn đồng nghiệp tại bệnh viện Mắt Trung Ương đã cung cấp tư liệu
giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.

Mai Hồng Liên


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CPEO

Bệnh xơ cơ vận nhãn tiến triển
(Chronic Progressive External Opthalmoplegia

cs

Cộng sự

LF

Chức năng cơ nâng mi (Levator Function)

MED

Liệt vận nhãn lên trên (Monocular Elevation Deficiency)

MRD1

Khoảng cách từ bờ mi trên đến điểm phản quang trên
giác mạc ở tư thế nguyên phát (Margin Reflex Distance)

MRD2

Khoảng cách từ bờ mi dưới đến điểm phản quang trên
giác mạc ở tư thế nguyên phát (Margin Reflex Distance)

nhiên, đối tượng của phẫu thuật sụp mi chủ yếu là trẻ em, nên việc lấy cân cơ
đùi có độ dài theo yêu cầu rất phức tạp, và cũng có thể có một số biến chứng do
việc lấy cân cơ đùi như để lại sẹo lớn ở đùi, thoát vị cơ đùi. Do đó việc tìm một
loại vật liệu thích hợp thay thể cho cân cơ đùi tự thân là rất cần thiết.
Về chất liệu tổng hợp, chất liệu silicon được lựa chọn sử dụng do có độ đàn
hồi tốt, tính tương hợp sinh học cao, và được các tác giả đánh giá là mang lại
hiệu quả tốt cho phẫu thuật treo cơ trán. Theo Hersh và cs (2006) tỷ lệ tái phát
chỉ khoảng 13%[4]. Chất liệu silicon có hai dạng là thanh (rod) và ống silicon
(tube), các nghiên cứu đều cho thấy hiệu quả sau phẫu thuật treo cơ trán bằng
thanh và ống silicon gần tương đương nhau. Tuy nhiên thanh silicon thường đắt


9

tiền, và hiếm. Trong nước các nghiên cứu về sử dụng silicon treo cơ trán chủ
yếu tập trung vào thanh silicon. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên
cứu: “Đánh giá kết quả ban đầu điều trị sụp mi bằng phẫu thuật treo cơ trán
sử dụng ống silicon” nhằm hai mục tiêu:
1

Đánh giá kết quả điều trị sụp mi bằng phẫu thuật treo cơ trán

2

sử dụng ống silicon.
Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.


10


thì mi trên cũng vận động theo. Đến gần sát bờ trên hốc mắt cơ bám vào dây
chằng Whitnall và chuyển thành cân. Cân cơ nâng mi tiếp tục tỏa theo hình
nan quạt ra trước chia làm hai sừng là sừng trong và sừng ngoài. Sừng trong
bám vào mào lệ sau, sừng ngoài chia tuyến lệ thành thùy hốc mắt và thùy mi
trước khi bám vào mặt trong của xương thành ngoài hốc mắt. Trước khi tới bờ
trên sụn mi trên, cân cơ nâng mi trên hợp nhất với cân vách hốc mắt, một
phần sợi cân đi xuống bám vào mặt trước của 1/3 trên trước sụn mi, phần lớn
sợi cân bám vào cơ vòng mi và cho sợi đi lên bám ngay dưới bề mặt da mi
giúp hình thành nếp mi[7].
Dây chằng Whitnall là một mốc giải phẫu rất quan trọng nâng đỡ mi
trên và tổ chức phía trên hốc mắt. Dây chằng chia làm hai nhánh: nhánh trên
bám vào lồi củ xương ròng rọc và bao xơ tuyến lệ, nhánh dưới bám vào
xương góc trong mắt và màng xương trán phía ngoài. Nhánh dưới hộ trợ cho
mi trên và đóng vai trò như một đòn bẩy để cơ nâng mi chuyển lực kéo từ
hướng trước - sau thành hướng trên - dưới. Khi cơ nâng mi ở trạng thái nghỉ,
dây chằng Whitnall giữ nguyên tại vị trí trong khi cân cơ nâng mi co rút vào
phía trong hốc mắt. Khi cơ nâng mi hoạt động, dây chằng cũng di chuyển lên
xuống, hỗ trợ mi di chuyển.
Thần kinh chi phối cơ nâng mi trên là nhánh trên thần kinh III, thần
kinh này còn chi phối cả cơ trực trên. Liệt nhánh trên thần kinh III gây sụp mi
và hạn chế vận nhãn lên trên.
Cấp máu cho cơ nâng mi trên nhờ nhánh cơ của động mạch mắt.


12

Hình 1.1. Cơ nâng mi (nhìn từ phía trên)[8]
1.1.2. Cơ Müller
Cơ Müller là cơ trơn, được chi phối bởi dây thần kinh giao cảm có
nguyên ủy từ đám rối cổ nông (H 1.2). Nguyên ủy của cơ từ mặt dưới cân cơ

vào mặt sâu của các cơ này và ở gần bờ ngoài của cơ[9].


14

1.2. Bệnh học sụp mi
1.2.1. Định nghĩa
Sụp mi là sự sa của mi trên xuống thấp hơn vị trí bình thường của nó.
Bình thường mi trên phủ lên rìa giác mạc cực trên khoảng 1 - 2 mm hay quá
rìa trên giác mạc 1 mm.
1.2.2. Phân loại
Có nhiều cách phân loại sụp mi, theo Nerad[5] có thể chia làm 3 nhóm là
sụp mi bẩm sinh đơn thuần, sụp mi do thoái triển và sụp mi hiếm gặp. Hầu hết
sụp mi ở trẻ em đều là sụp mi đơn thuần bẩm sinh, ở người già là sụp mi do thoái
triển, sụp mi hiếm gặp thường đi kèm theo các hội chứng mắt và toàn thân khác.
Dựa vào chức năng cơ nâng mi để phân loại sụp mi và đưa ra chỉ định
điều trị. Trong sụp mi đơn thuần bẩm sinh thường có chức năng cơ nâng mi
giảm. Sụp mi thoái triển chức năng cơ nâng mi có thể bình thường hoặc giảm
nhẹ. Sụp mi hiếm gặp thường chức năng cơ nâng mi giảm, tuy nhiên một số
trường hợp chức năng cơ nâng mi gần bình thường.
1.2.2.1. Sụp mi bẩm sinh đơn thuần
Nguyên nhân là do loạn dưỡng cơ nâng mi trên, phần cân cơ bị thâm
nhiễm tổ chức mỡ. Tùy mức độ thâm nhiễm mà màu sắc cân cơ có thể nhạt
màu hoặc vàng nhạt. Thường bị hai mắt, mức độ sụp mi không đối xứng. mức
độ sụp mi có thể từ nhẹ đến nặng tùy thuộc mức độ suy giảm chức năng cơ
nâng mi. Nếp mi mờ hoặc không có nếp mi, mi mắt xuống chậm khi nhìn
xuống [5].


15

mắt, đôi khi ở cả hai mắt, và có thể kèm theo rối loạn vận nhãn như liệt cơ thẳng
trên. Có thể phẫu thuật treo cơ nâng mi vào cơ trán điều trị sụp mi nặng[5].

A
B
Hình 1.5. Hội chứng đồng vận mắt hàm Marcus Gunn
A. Mắt phải sụp mi khi bình thường. B. Mắt phải mở to khi há miệng[5]
- Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh: Cân cơ thường bị dị sản đi kèm theo
khe mi với khe mi hẹp, hai mắt xa nhau, nếp da che góc trong mắt, kèm các
rối loạn vận nhãn khác. Bệnh thường mang tính di truyền và phẫu thuật treo
cơ trán hay được áp dụng[5].


17

Hình 1.6. Hội chứng hẹp khe mi
(1) Hẹp khe mi, (2) Sụp mi, (3) Nếp quạt ngược,
(4) Hai góc trong mắt xa nhau[7]
Các loại sụp mi hiếm gặp mắc phải
- Nguyên nhân thần kinh:
+ Nhược cơ: là bệnh tự miễn do giảm số lượng điểm cảm thụ
acetylcholine ở thần kinh cơ. Cơ thường yếu nhanh, phục hồi chậm. Chẩn
đoán dựa vào thử nghiệm edrophonium (Tensilon), xét nghiệm kháng thể
kháng chất trung gian thần kinh. Mức độ sụp mi thay đổi trong ngày hoặc
giảm đi khi chườm lạnh[11]. Bệnh nhân nên được điều trị thuốc toàn thân
uống pyridostigmine phối hợp thuốc ức chế miễn dịch corticoid[7]. Nếu điều
trị nội khoa không được, có thể điều trị sụp mi bằng kĩ thuật treo cơ trán[12]
hay phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi.
+ Liệt thần kinh III: thường do chấn thương, nhiễm trùng, bệnh lý mạch
máu (đái tháo đường, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch) hoặc do u não. Liệt

trí các cơ hay gây tổn thương. Loại 1 có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh, hay gây yếu
cơ vùng cẳng chân, bàn tay, cổ và mặt. Trẻ thường yếu cơ, bàn chân vẹo vào
trong và ngược lên trên, khó thở, thiểu năng trí tuệ. Loại 2 hay gặp kèm theo
bệnh nhân tiểu đường type 2, chủ yếu liên quan đến các cơ bắp ở cổ, vai,
khuỷu tay, hông. Bệnh nhân có thể có đục thể thủy tinh, rối loạn vận động
nhịp tim, ở nam giới có thể có hói đầu và vô sinh. Chẩn đoán bằng test nhược
cơ và bản đồ gen. Có thể điều trị triệu chứng sụp mi bằng cách treo cơ
trán[14].


19

- Sụp mi do nguyên nhân cơ học: do khối u mi hoặc u hốc mắt, sẹo mi
co kéo, sẹo kết mạc dính…
- Sụp mi sau chấn thương: do chấn thương trực tiếp làm đứt cơ hoặc cân
cơ nâng mi, hoặc chấn thương làm tổn thương thần kinh. Việc cấp cứu xử trí
ban đầu phục hồi giải phẫu cơ nâng mi và cấu trúc mi là rất quan trọng.
- Giả sụp mi: trong các trường hợp như sa da mi, teo nhãn cầu một bên...
- Liệt VII, co rút mi một bên cũng dễ chẩn đoán nhầm là sụp mi mắt còn
lại. Cần chẩn đoán phân biệt giữa giả sụp mi và sụp mi. Trường hợp giả sụp mi
thường bờ mi trên vẫn ở vị trí bình thường, và chức năng cơ nâng mi tốt.
1.3. Phẫu thuật treo cơ trán điều trị sụp mi
1.3.1. Lịch sử phẫu thuật sụp mi và chất liệu treo cơ trán
Phẫu thuật sụp mi đã được biết đến từ những năm đầu của thế kỷ 19, với
kỹ thuật chỉ đơn giản là cắt bớt một phần da mi trên. Theo thời gian, y học phát
triển với hiểu biết rõ ràng hơn về giải phẫu mi, hốc mắt và cơ trán mà phẫu thuật
sụp mi ngày càng được cải tiến về kỹ thuật và chất liệu. Trong lịch sử đã có rất
nhiều tư liệu phong phú về các phương pháp phẫu thuật sụp mi. Đây là một phần
quan trọng của tạo hình nhãn khoa cho nên các nghiên cứu về sau liên tục thúc
đẩy hoàn thiện phẫu thuật điều trị sụp mi[15].

Phẫu thuật treo cơ trán được chỉ định cho các trường hợp sụp mi nặng
có chức năng cơ nâng mi kém dưới 5mm, hay sụp mi kèm hội chứng Marcus
Gunn bẩm sinh. Kỹ thuật này nhằm tạo ra mối liên kết giữa cơ trán với tổ
chức trên sụn mi trên và sụn mi trên nhằm nâng mi trên tốt hơn ở vị trí nhìn
thẳng. Nhược điểm của phương pháp là nguy cơ hở mi và mi trên không vận
động khi nhìn xuống. Ngoài ra các yếu tố cần cân nhắc về mặt thẩm mỹ bao
gồm sẹo ở trẻ nhỏ, biến dạng phần da mi trước sụn và trước cân vách hốc mắt,
mất nếp mi và mất chuyển động nhìn xuống tự nhiên do mi trên không vận
động khi nhìn xuống[20]. Những khiếm khuyết về kết quả thẩm mỹ có thể
liên quan đến chất liệu treo cơ trán và vị trí của chất liệu cố định trên sụn mi.
Trong nghiên cứu của Yagci (2003) khi so sánh kết quả thẩm mỹ của phương
pháp treo cơ trán với đường rạch mi theo đường nếp mi và đường rạch nhỏ,


21

thì phương pháp rạch mi theo đường nếp mi mang lại hiệu quả thẩm mỹ tốt
hơn về độ cong bờ mi và đảm bảo cân xứng nếp mi hai bên[21].
Hai phương pháp treo cơ trán phổ biến hiện nay là kỹ thuật treo cơ trán
hình tam giác kép của Crawford, và treo cơ trán đặt hình ngũ giác Fox. Trong
nghiên cứu của tác giả Simon[19] về đánh giá kết quả sau phẫu thuật treo cơ
trán theo hai kỹ thuật này cho thấy không có sự khác biệt về kết quả nâng mi,
thẩm mỹ và tỷ lệ tái phát.
1.3.2.1. Kỹ thuật treo cơ trán hình tam giác kép của Crawford
Bước 1: Đánh dấu vị trí và rạch da tại 6 điểm ở mi trên và cung mày.
+

Rạch da mi trên cách bờ mi 3 - 4 mm, tại 3 điểm, một đường ở chính giữa, vài hai

+

vào sụn mi. D. Luồn cân cơ vào cơ trán. E Kéo và buộc chạt các dải cân.
F. Cố định dải cân ở trán[10].


23

1.3.2.2. Kỹ thuật treo cơ trán kiểu Fox
Bước 1: Đánh dấu và rạch da mi trên và cung mày tại 5 điểm.
+

Rạch da mi trên cách bờ mi khoảng 3 - 4mm hoặc ngay trên nếp mi tại 2 điểm

+

nối đoạn 1/3 giữa nếp mi, mỗi đường rạch khoảng 2 mm.
Rạch 2 đường ngay bờ trên cung lông mày tại vị trí ngang góc mắt trong và
ngoài, Một đường trên cung lông mày nằm chính giữa và cách đều hai đường
bên. Các đường rạch sát xương.
Bước 2: Luồn chất liệu vào sụn mi bằng kim Wright.
Luồn kim Wright qua cơ vòng mi tới ngay trước bề mặt sụn mi, đặt
chất liệu vào kim rồi luồn các chất liệu dưới đường rạch mi.
Bước 3: Luồn và treo đính vật liệu vào cơ trán. Cố định hai đầu dải cân vào
cơ trán. Vùi đầu cân và khâu đóng các đường rạch da.


24

A

B