1

Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ Y tế

Tr-ờng Đại HọC Y hà nội


NGUYN VN SN

NH GI KT QU BC U IU TR
U MCH MU TR EM VNG U MT C
BNG PROPRANOLOL

luận văn thạc sỹ y học

H NI - 2013


2

Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ Y tế

Tr-ờng Đại HọC Y hà nội


NGUYN VN SN



UMMTE

U mạch máu trẻ em


4

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin được thể hiện lòng biết ơn trân trọng nhất tới
PGS.TS. Lê Văn Sơn, người thầy tận tâm, đã truyền đạt cho tôi kiến thức,
kinh nghiệm và tận tình hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt,
đã tận tình giảng dạy cho tôi kiến thức cần thiết cùng đam mê cháy bỏng đối
với công việc của người bác sỹ Răng Hàm Mặt.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học
trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập.
Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh Viện Nhi Trung ương, Lãnh đạo
khoa Tai Mũi Họng Mắt, khoa Tạo hình Sọ Mặt , khoa Khám Bệnh cùng toàn
thể tập thể các khoa đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu
trong suốt thời gian vừa qua.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và những người thân
đã luôn bên cạnh động viên, là chỗ dựa vững chắc cả về tinh thần và vật chất cho
tôi trong suốt những năm tháng học tại Trường Đại học Y Hà Nội.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người bạn thân thiết đã cùng tôi chia
sẻ những tháng ngày khó khăn vất vả trong học tập và nghiên cứu.

Nguyễn Văn Sơn

1.5. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA MẠCH MÁU ............................................ 24
1.6. ĐIỀU TRỊ ............................................................................................. 25
1.6.1. Nguyên tắc chung .......................................................................... 25
1.6.2. Mục đích điều trị ........................................................................... 25
1.6.3. Các phƣơng pháp điều trị .............................................................. 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............32
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 32
2.1.1. Đối tƣợng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................... 32
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân .................................................... 32
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân....................................................... 32
2.1.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 33
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................ 33
2.2.1. Biến số, chỉ số nghiên cứu và phƣơng pháp thu thập số liệu ........ 33
2.2.2. Chẩn đoán...................................................................................... 36
2.2.3. Thái độ điều trị .............................................................................. 37
2.2.4. Liệu pháp Propranolol đƣờng uống .............................................. 38


7

2.2.5. Xử lý số liệu .................................................................................. 41
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................. 41
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................42
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .................................................................... 42
3.1.1. Giới ................................................................................................ 42
3.1.2. Thời điểm xuất hiện u ................................................................... 42
3.1.3. Kích thƣớc u tại thời điểm phát hiện............................................. 43
3.1.4. Sự tăng kích thƣớc của u máu trong giai đoạn trƣớc khi điều trị . 44
3.1.5. Kích thƣớc u tại thời điểm điều trị ................................................ 45
3.1.6. Số lƣợng u mạch máu trên cơ thể ................................................. 46

4.2.1. Phƣơng pháp điều trị ..................................................................... 68
4.2.2. Chỉ định điều trị ............................................................................ 69
4.2.3. Tuổi khi bắt đầu điều trị ................................................................ 70
4.2.4. Kết quả điều trị .............................................................................. 71
4.2.5. Các tác dụng phụ trong quá trình điều trị ..................................... 72
KẾT LUẬN .................................................................................................................74
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


9

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Thời điểm xuất hiện u ............................................................................42

Bảng 3.2.

Sự tăng kích thƣớc của u mạch máu trong giai đoạn trƣớc điều trị ..44

Bảng 3.3.

Kích thƣớc u tại thời điểm bắt đầu điều trị ..........................................45

Bảng 3.4.

Số lƣợng u mạch máu trên cơ thể .........................................................46


Biểu đồ 3.1. Số lƣợng bệnh nhân theo giới ............................................................42
Biểu đồ 3.2. Kích thƣớc u tại thời điểm phát hiện .................................................43
Biểu đồ 3.3. Vị trí của u mạch máu .........................................................................46
Biều đồ 3.4. Màu sắc u .............................................................................................50
Biểu đồ 3.5. Thời gian sử dụng thuốc điều trị ........................................................55
Biểu đồ 3.6. Các tác dụng phụ trong quá trình điều trị..........................................57
Biểu đồ 3.7. Sự hài lòng của gia đình bệnh nhân...................................................58
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa kích thƣớc u và kết quả điều trị ...............................60


11

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

U mạch máu nông ở mặt ........................................................................20

Hình 1.2.

U mạch máu hỗn hợp ..............................................................................21

Hình 1.3.

U mạch máu giai đoạn tăng sinh............................................................23

Hình 1.4.

U mạch máu đã thoái triển......................................................................23


U máu mi mắt gây cản trở tầm nhìn ......................................................53


12

1.

2..Bennett M.L., et al.(2001), “Oral corticosteroid use is effective for
cutaneous hemangiomas: an evidence – based evaluation”, Arch
Dermatol, 13(9),pp. 1208 – 13.

12..Boon L. M., et al. (1995), “Congenital fibrosarcoma masquerading as
Congenital hemangioma: report of two cases”, J Pediatr Surg,
30(9), pp. 1378 – 81
13..Berenguer B., et al. (2003), “Rapidly involuting congenital hemangioma: clinical
and histopathologic features”, Pediatr Dev Pathol, 6(6), pp. 495 – 510
20..Agesta N, et al. “Life-threatening haemorrhage as a complication of a
congenital hemangioma”, Acta Pediatr, 92(10), pp.1216-8
21.. Ceisler E.J, Santos L, and Blei F. (2004), ”Periocular hemangiomas:
What every physician should know”, Pediatr Dermatol, 21(1), pp. 1-9

23.. Chamlin S.L, et al. (2007) “Multicentre prospective study of
ulcerated hemangiomas”, J Pe


13

ĐẶT VẤN ĐỀ

U mạch máu trẻ em (infantile hemangioma) là bệnh lý rất phổ biến,

việc làm giảm kích thƣớc của u mạch máu cũng nhƣ các phản ứng phụ ở
mức độ nhẹ đã khiến propranolol đƣợc ƣa chuộng sử dụng hơn các phƣơng
pháp điều trị truyền thống.
Ở Việt Nam, hiện nay cũng đã có một số cơ sở sử dụng Propranolol
trong điều trị UMMTE và đem lại kết quả rất khả quan đã đƣợc ghi nhận. Để
góp nghiên cứu vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá
kết quả bƣớc đầu điều trị u mạch máu trẻ em vùng đầu mặt cổ bằng
Propranolol" với hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng u mạch máu trẻ em vùng đầu mặt
cổ được điều trị bằng Propranolol tại Bệnh viện Nhi Trung
Ương từ T10/2012 đến T10/2013.

2.

Đánh giá kết quả bước đầu điều trị u mạch máu trẻ em của
nhóm bệnh nhân trên.


15

CHNG 1
TNG QUAN TI LIU
1.1. PHN LOI V QUAN IM V U MCH MU
Nhng bt thng mch mỏu l bnh lý hay gp, nhiu h thng phõn
loi ó c ngh trong nhng nm qua, iu ny phn nh nhng hiu bit
v loi bnh ny ó cú nhng tin b theo thi gian.
Nm 1863, Virchow ó chia cỏc u mch mỏu thnh 3 loi: U mạch máu
đơn giản (Angioma simplex), u mạch máu hang (Angioma cavernosum), u


Dị dạng mạch máu (vascular Malformations)

(vascular tumors)
- Dị dạng mao mạch(Capillar)
- U mạch máu

- Dị dạng tĩnh mạch(Veinous)

(Hemangiomas)

- Dị dạng động mạch(Arterial)

- Các u khác

- Dị dạng bạch mạch(Lymphatic)
Các dị dạng mạch máu có thể là đơn giản (C, V,A L,)
hoặc phức tạp và phối hợp(CVM, CLM, CLVM,
AVM, CAVM, CLAVM,…)

U mạch máu là nhóm bệnh lý mạch máu đƣợc đặc trƣng bởi sự tăng
sinh quá mức của tế bào nội mô. U mạch máu trẻ em là một dạng u máu
thƣờng gặp nhất trong nhóm bệnh lý này, tiến triển qua 3 giai đoạn tăng sinh
(proliferation), ổn định (stabilisation) và thoái triển (involution).
Các bệnh dị dạng mạch máu (vascular malformation) là nhóm bệnh có
sự phát triển bất thƣờng của các loại mạch máu (mao mạch, động mạch, tĩnh


17



Siêu âm Doppler
+ Tăng sinh: khối nhu mô, mật độ mạch + Dị dang tĩnh mạch, mao mạch, bạch mạch:
máu cao, độ cản âm thấp.

dòng chảy thấp hoặc không có dòng chảy.

+ Thoái triển: mật độ mạch máu thấp hoặc + Dị dạng động mạch, động-tĩnh mạch: dòng
giảm hơn.

chảy cao, nhƣng không có nhu mô.
Cộng hƣởng từ

+ Tăng sinh: thuỳ giới hạn rõ với cƣờng độ + Giới hạn không rõ
trung

gian

(Tl)

hoặc

cao(T2);dòng chảy cao.

cƣờng

độ + Dòng chảy thấp: cƣờng độ thấp, có thể tăng
với gadolinium (Tl)

+ Thoái triển: tổ chúc xơ mỡ có thể cho + Dòng chảy cao: cƣờng độ cao(T2), động

Thuyết sinh mạch: sự hình thành các mạch máu tân tạo đƣợc đặt dƣới
sự kiểm soát những tế bào nội mô. Những chất kích thích sinh mạch có thể
gây nên sự tăng sinh các tế bào nội mô nhƣ: heparine (đƣợc bài tiết bởi các


19

dng bo mastocyte), yu t phỏt trin nguyờn bo si cn bn (Basic
Fibroblast Growth Factor -BFGF) [1],[4].
Thuyt ni tit: mt s tỏc gi nhn thy nng cao ca 17-ũ estradiol nhng tr b u mỏu cng nh mt s lng ln cỏc th th ca
estradiol mụ ly t mch u mỏu trong thi k tng sinh.
Thuyt virut: Papilloma virus cú th cú liờn quan n s tng sinh
ca u mỏu [13]. Nm 1994, Cannistra ó nghiờn cu v nhn thy cú virsus
papiloma trong cỏc t chc UMMTE. Tỏc gi cho rng virus cú th lm tn
thng cỏc t bo ni mụ, kớch tớch s xut hin ca khi u. Trong nm u tiờn
s cha hon thin ca h thng min dnh liờn quan n s phỏt trin ca khi
u. Sau ú h thng min dch hon thin, nhn bit v tiờu dit cỏc t bo b
nhim virus, bt u cho giai on thoỏi lui ca UMMTE.
1.2.3.3. S thoỏi trin
Mt vi tỏc gi gii thớch s thoỏi trin ca u mch mỏu l do t c
min dch vi virus b nhim. Cỏc tỏc gi khỏc ngh rng mt s gim s
lng dng bo cú th lm gim s tit Heparine [9],[12].
1.2.3. Hỡnh nh lõm sng
Cú 3 dng u mch mỏu khỏc nhau cn c phõn bit [13], [14], [15]:
- U mạch máu nông hay còn gọi là u mạch máu da: Nằm hoàn toàn ở lớp da,
hiện diện d-ới dạng một nốt, nhú hoặc một mảng đỏ, lúc đầu nhn sau đó gồ
lên, t-ơi hơn, trông giống quả dâu tây (tr-ớc kia đ-ợc gọi là strawberry
hemangiomas, hoặc capillary hemangiomas).



hiện trong tháng đầu sau sinh. Đó là một tổn thƣơng động, tiến triển theo 3
giai đoạn:
- Giai đoạn tăng sinh
Diễn ra trong những tháng đầu, có thể kéo dài từ 6 đến 12tháng [7], [17].
Trong gian đoạn này, 80% u mạch máu tăng gấp đôi kích thƣớc ban đầu,
5% tăng gấp ba kích thƣớc và dƣới 5% u mạch máu phát triển một cách ồ ạt
gây đe doạ sự sống, chức năng và thẩm mỹ [9].


22

- Giai on n nh
Bt u t khong thỏng th 6 n thỏng th 12 u mch mỏu bc vo giai
on n nh v kớch thc v v trớ ca nú, kộo di cho n thỏng th 18 - 20 [10].
- Giai on thoỏi trin
Giai on ny chm v t t, c c trng bi s gim s lng t bo
v kớch thc khi u. Nhng du hiu sm ca thoỏi trin l s gim cng
phng v s gim mu sc thnh mu tớm c hoc trng xỏm. Thnh phn u
mch mỏu da s nht i u tiờn, thnh phn u mch mỏu di da xp i chm
hn v ụi khi khụng hon ton (tr nờn nh hn v cú th nộn c).
Giai on thoỏi trin ny thng bt u lỳc xp x 1-2 tui v tip tc
n 5-10 tui [1], [10].
Mulliken v Fishman ghi nhn khong 50% cỏc u mch mỏu ó thoỏi
trin hon ton lỳc 5 tui v 70% lỳc 7 tui. Phn cũn li cú th tip tc ci
thin cho n tui 12 [1].
1.2.5. Tn thng gii phu bnh
Về mặt mô bệnh học, u máu tăng sinh bao gồm những khối mao mạch
rắn chắc đ-ợc lót bởi các tế bào nội mô tròn trĩnh với tốc độ gián phân cao.
Ngoài những tế bào nội mô, u mạch máu cũng bao gồm những thành phần
đệm nh- các nguyên bào sợi, tế bào ngoại mạc (pericytes), các d-ỡng bào,

1.4. CHN ON PHN BIT
+ U ht sinh m (botriomycome hoc pyogenic granuloma).
+ D dng mao mch.
+ U nguyờn bo mch (angioblastoma hay tufted angioma).
+ U mch ni mụ dng kaposi (kaposiforme Hemangioendothelioma).
+ Thoỏt v t chc nóo hoc mng nóo.
+ Vi cỏc u ỏc tớnh: Sacụm c võn (Rhabdomyosarcoma), sacụm x
(fibrosarcoma).
+ D dng tnh mch, d dng ng tnh mch, d dng bch mch.
1.5. CC BIN CHNG CA MCH MU
- Loột.
- Nhim trựng.
- Tn thng th lc.


25

- Tắc nghẽn đƣờng thở.
- Tắc nghẽn ống tai ngoài.
- Cản trở đƣờng tiêu hóa.
- Chảy máu.
- Suy tim.
1.6. ĐIỀU TRỊ
1.6.1. Nguyên tắc chung [13], [18]
 Thăm khám đa chuyên ngành, chụp ảnh và theo dõi định kỳ.
 Thái độ điều trị dựa vào vị trí, kích thƣớc, biến chứng, tuổi, tốc độ phát
triển hoặc thoái triển của u mạch máu tại thời điểm thăm khám.
 Chỉ định điều trị cần đƣợc cân nhắc giữa lợi ích và những nguy cơ mà
sự điều trị có thể mang lại.
1.6.2. Mục đích điều trị [13], [18]