1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp lỗ lệ là một bệnh thường gặp ở Việt Nam. Bệnh có thể gặp ở mọi
lứa tuổi, đặc biệt là những bệnh nhân tra thuốc kéo dài (glôcôm, viêm kết
mạc mãn tính, khô mắt…). Bệnh nhân đến khám với triệu chứng chủ yếu là
chảy nước mắt, có thể thường xuyên hoặc từng lúc tùy thuộc vào mức độ
hẹp lỗ lệ. Tỷ lệ mắc bệnh này ngày càng tăng. Mặc dù bệnh ít gây ảnh hưởng
đến chức năng, nhưng gây khó chịu và trở ngại cho người bệnh khi lao động,
sinh hoạt. Viêm nhiễm lệ đạo hay tắc hoàn toàn lệ quản có thể xảy ra nếu
không điều trị đúng.
Đa số các hẹp lỗ lệ không kèm theo viêm nhiễm lệ đạo làm cho các thầy
thuốc nhãn khoa dễ bỏ qua hoặc chỉ định thủ thuật đơn giản thường quy là
nong điểm lệ, bơm thông lệ đạo. Hậu quả là sau nhiều lần thông, lệ đạo sẽ bị
tổn thương gây viêm dính và có thể dẫn tới tắc lệ đạo hoàn toàn.
Theo kinh điển, điều trị hẹp lỗ lệ có nhiều cách khác nhau như rạch điểm
lệ một đường, hai đường hay ba đường. Ống và nút silicon được coi là có
nhiều ưu điểm trong điều trị như tính trơ, mềm dẻo, dễ uốn, ít gây kích thích
kết giác mạc, cho phép nước mắt đi qua lỗ và xung quanh ống xuống mũi. Vì
vậy mà nút, ống silicon được xem là một tiến bộ quan trọng trong phẫu thuật
lệ đạo, đặc biệt với hình thái tắc lệ quản đơn thuần và tắc ống lệ mũi.
Laser CO2 là một loại laser khí có bước sóng 10.600nm được Patel
(1964) lần đầu ứng dụng trong y học [1]. Trên thế giới và trong nước hiện
nay đã sử dụng rộng rãi laser CO 2 trong nhiều chuyên ngành như Da liễu,
Tai mũi họng, Mắt, Phụ sản, Phẫu thuật tiêu hóa… cho kết quả phẫu thuật
không gây chảy máu, giảm bớt đau đớn, phù nề, rút ngắn thời gian phẫu
thuật, không gây khó chịu cho bệnh nhân và thời gian phục hồi nhanh.


2

a. Các núm lệ và lỗ lệ
Núm lệ ở góc trong của bờ tự do mỗi mi, cách góc trong khe mi 6 - 7mm,
ở đỉnh mỗi núm lệ có một lỗ nhỏ gọi là lỗ lệ. Mỗi lỗ lệ đều hướng về phía kết
mạc nhãn cầu nên khi nhắm mắt lại hai lỗ lệ nằm trong hồ lệ, để hút nước mắt
vào các lệ quản. Lỗ lệ ở mi trên và mi dưới không nằm đối diện nhau: lỗ lệ
trên nằm lệch vào trong độ 1mm so với lỗ lệ dưới. Vai trò của lệ quản trên và
dưới đều quan trọng [4], [9].
Lỗ lệ trên có đường kính khoảng 0,25mm, lỗ lệ dưới có đường kính
khoảng 0,35mm. Lỗ lệ bình thường có hình bầu dục. Tổ chức quanh lỗ lệ khá
cứng và không có mạch máu [9].
b. Lệ quản
Mỗi mắt có hai lệ quản: lệ quản trên và lệ quản dưới. Lệ quản nằm
trong chiều dày của bờ mi và tiếp nối lỗ lệ với lệ quản chung. Mỗi lệ quản
gồm hai đoạn: lệ quản đứng nằm vuông góc với bờ mi, dài 1 - 2mm và lệ
quản ngang dài 6 - 7mm với đường kính khoảng 0,3 - 0,4mm. Lệ quản trên
nhỏ và ngắn hơn so với lệ quản dưới. Tại những góc gấp, lệ quản giãn ra
thành các bóng. Lòng lệ quản được phủ bởi biểu mô lát, trên một màng đáy.
Ngoài màng đáy là một lá riêng với rất nhiều sợi chun nên thành lệ quản rất
đàn hồi có thể nong giãn được [4], [5], [6]. Khoảng 90% các trường hợp,
lệ quản ngang trên và dưới sát nhập vào nhau hình thành lệ quản chung
dài 1 - 3mm, đường kính khoảng 0,6mm và đổ vào túi lệ. Khoảng 10% số
mắt không có lệ quản chung thì lệ quản trên và dưới sẽ đổ trực tiếp vào túi lệ.
Ở chỗ đổ vào lệ quản chung có van Rosenmuller có tác dụng ngăn sự trào
ngược nước mắt từ túi lệ vào lệ quản do hoạt động bơm nước mắt [2].


5
c. Túi lệ
Túi lệ là phần phình to nhất của lệ đạo có hình bầu dục với kích thước:
cao 12 - 15mm, ngang 3 - 5mm, độ dài trước sau 4 - 10mm. Chiều dày thành túi

Ống lệ mũi là đoạn cuối cùng của lệ đạo, tiếp theo cổ túi lệ đi từ trên
xuống dưới hơi chéo vào trong và đổ vào vách ngăn mũi dưới. Ống dài 12-15
mm, đường kính 2-3mm. Ống được mở ra nhờ van Hasner. Ống lệ mũi nằm
trong vách xương ngăn cách giữa hốc mũi và xoang hàm.
Ở trẻ sơ sinh giữa đầu dưới ống lệ mũi và niêm mạc mũi tồn tại màng
ngăn cách mỏng, màng này có thể tự tách ra hoặc có thể phải can thiệp bằng
một số phương pháp (day nắn vùng túi lệ, bơm lệ đạo với áp lực hay thông lệ
đạo) [2].
e. Mạch máu và thần kinh của lệ đạo
Mạch máu nuôi dưỡng lệ đạo chủ yếu xuất phát từ hệ mạch góc (động
mạch và tĩnh mạch góc). Hệ mạch góc nối giữa mạch mắt (thuộc hệ mạch
cảnh trong) và mạch mặt (thuộc hệ mạch cảnh ngoài). Hệ mạch góc đi thẳng
từ trên xuống dưới, trước nơi bám vào xương của dây chằng mi trong, cách
góc trong mắt 7-8mm [9].
Dây thần kinh mũi ngoài (thuộc thần kinh V1) chi phối cảm giác của lệ
quản và 2/3 trên túi lệ. Dây thần kinh dưới hố (thuộc thần kinh V 2) chi phối
cảm giác của 1/3 dưới túi lệ và ống lệ mũi [2]. Khi mổ túi lệ ngoài thần kinh
mũi ngoài còn phải gây tê thần kinh dưới hố.


7
1.1.2. Sinh lý
Bay hơi đóng một vai trò một phần trong dẫn lưu nước mắt nhưng phần
lớn nước mắt từ hồ lệ được bơm thoát một cách tích cực nhờ hoạt động của cơ
vòng cung mi. Co thắt của cơ vòng cung mi tạo ra một lực dẫn động, sinh ra
một áp lực dương ở túi lệ đẩy nước mắt xuống mũi. Khi hai mi mở và chuyển
động ra phía ngoài, một áp lực âm sinh ra trong túi lệ và được hãm bởi van
Hasner. Cuối cùng khi hai mi mở hoàn toàn thì lỗ lệ bật mở và áp lực âm hút
nước mắt vào bóng lệ và lệ quản [4].
Nước mắt là một chất dịch trong được tiết ra nhằm làm ẩm bề mặt kết

B
Hình 1.2. Bất thường lỗ lệ

(A) Hẹp lỗ lệ dưới (mũi tên chỉ lỗ lệ). (B) Không có lỗ lệ dưới
- Quan sát liềm nước mắt: có trường hợp triệu chứng chảy nước mắt
không rõ ràng nhưng có liềm nước mắt cao. Khi đó nước mắt đọng ở góc
trong mắt vùng hố lệ thành ngấn [12], [13].


9

Hình 1.3. Liềm nước mắt cao
1.2.2. Nguyên nhân
Nhiều yếu tố được xem là liên quan đến sinh bệnh học của hẹp lỗ lệ:
- Tuổi già được xác định là nguyên nhân gây hẹp lỗ lệ trong một số
nghiên cứu [14], [15], [16].
- Viêm kết mạc, viêm bờ mi mãn tính [14], [17].
- Hội chứng khô mắt [17].
- Nhiễm trùng mi mắt như mắt hột, Herpes simplex, Chlamydia, vi
khuẩn, virus gây u nhú [18], [19].
- Chấn thương mi mắt, lật mi [20].
- Bệnh toàn thân như pemphigoid gây sẹo ở mi mắt [20].
- Dùng thuốc kéo dài như thuốc nhỏ điều trị glôcôm (Timolol,
Lantanoprost, Pilocarpin), hóa trị liệu [21].
- Chiếu xạ vùng mặt [20], [22].
1.2.3. Các nghiệm pháp chẩn đoán
Có nhiều phương pháp thăm dò để kiểm tra sự thông thoáng của hệ
thống lệ đạo.





11
1.2.5. Chẩn đoán phân biệt
Chúng ta cần chẩn đoán phân biệt hẹp lỗ lệ với các bệnh khác về mắt có
gây chảy nước mắt như:
- Tắc lệ đạo: dựa vào kết quả bơm lệ đạo thấy nước trào tại chỗ hoặc lệ
quản đối diện
- Quặm mi: khám sinh hiển vi thấy mi bị quặm, lông quặm chọc vào
giác mạc gây chảy nước mắt
- Glôcôm: đo nhãn áp thấy tăng cao; khám sinh hiển vi có thể thấy giác
mạc phù, bọng biểu mô, đồng tử giãn, lõm gai hoặc teo gai.
- Các tổn thương bán phần trước như viêm loét giác mạc, viêm kết mạc,
dị vật kết giác mạc… phân biệt dựa vào khám lâm sàng trên sinh hiển vi
- Lật mi: khám sinh hiển vi thấy bờ mi lật ra ngoài không ôm vào nhãn
cầu (có thể có cả lật điểm lệ kèm theo), lỗ lệ có thể bình thường hoặc hẹp.
1.2.6. Phân loại bệnh hẹp lỗ lệ
a. Phân loại theo thời gian mắc và xuất hiện bệnh
- Hẹp lỗ lệ bẩm sinh.
- Hẹp lỗ lệ mắc phải.
b. Phân loại theo nguyên nhân
- Hẹp lỗ lệ không rõ nguyên nhân.
- Hẹp lỗ lệ có nguyên nhân như chấn thương, bỏng, khối u, bệnh lý
vùng mi mắt hay bề mặt nhãn cầu, dùng thuốc kéo dài.


12
1.3. Các phương pháp điều trị hẹp lỗ lệ
Điều trị hẹp lỗ lệ có nhiều phương pháp khác nhau, phương pháp đơn
giản nhất là đặt nút nong lỗ lệ, đây là phương pháp đơn giản, có thể thực hiện

Hình 1.5. Ống mini - monoka
www.fciworldwide.com

Một nghiên cứu tiến cứu của Hussain và cộng sự (2012) ở 123 mắt, với
73% có hẹp lỗ lệ, 72% có hẹp đường lệ và 46% phối hợp hai khi sử dụng
phương pháp monoka để tạo hình lỗ lệ - lệ quản mà không phải cắt lỗ lệ đã cho
thấy cải thiện đáng kể triệu chứng chiếm 82%, thời gian theo dõi chỉ là 6 tuần.
Nhưng kết quả này không đại diện cho đánh giá thành công lâu dài [27].
1.3.3. Đặt bóng nong lỗ lệ
Phương pháp đã được mô tả như là một biện pháp phổ biến trong điều
trị hẹp lỗ lệ. Một nghiên cứu của Lachmund và cộng sự (2005) đã cho thấy
rằng hơn một nửa bệnh nhân đã hết triệu chứng sau 9 tháng thực hiện [28]. Tuy


14
nhiên việc nong bóng lỗ lệ đã không được mô tả trong các nghiên cứu lâm
sàng. Những hạn chế của kĩ thuật này là gây khó chịu cho bệnh nhân. Do đó
vai trò của kĩ thuật này trong điều trị hẹp lỗ lệ vẫn còn chưa rõ ràng.
1.3.4. Rạch lỗ lệ
Phương pháp này được Bowman mô tả lần đầu tiên vào năm 1853 và
sau đó là Arlit vào năm 1873 [29], [30]. Phương pháp này làm cho nước mắt
chảy theo một đường rạch chạy dọc theo lệ quản bằng dao. Kĩ thuật này làm
mất cơ chế mao dẫn của các mao mạch lệ quản. Sau một thế kỷ, kĩ thuật này
đã được thay thế bởi các kĩ thuật khác. Nó chỉ được nhắc lại khi kĩ thuật đặt
ống Jones với đường rạch dọc tới tận chỗ gấp góc của lệ quản ở dưới [31].

Hình 1.6. Tạo hình lỗ lệ một đường rạch
www.ncbi.nlm.nih.gov
Những can thiệp sau đó để làm giảm nguy cơ của việc tái hẹp. Khâu lại
chỗ bám cân cơ mi dưới bằng chỉ 6.0 và cố định vào sụn đã được Dolin và

kĩ thuật tạo hình lỗ lệ bằng hai hoặc ba đường rạch đều đạt tỷ lệ thành công
cao về mặt giải phẫu với 91,1% ở kĩ thuật hai đường rạch và 94,1% kĩ thuật
ba đường rạch (p = 0,7).


16

Hình 1.7. Tạo hình lỗ lệ ba đường rạch
www.ncbi.nlm.nih.gov
Nếu chỉ tính ở những trường hợp thành công về mặt giải phẫu cho thấy,
với phương pháp hai đường rạch thì có vẻ như thành công nhiều hơn về chức
năng (71.4% so với 62.5% ở kĩ thuật ba đường rạch). Các nhà ngoại khoa
dường như không quan tâm đến tỷ lệ thành công về giải phẫu (p = 0.4), khi
thực hiện phương pháp này phụ thuộc vào thói quen và kinh nghiệm của
mình. Tra mắt corticoid không giúp cải thiện được hiệu quả phẫu thuật
(p = 0.7). Thời gian trung bình theo dõi trong nghiên cứu là 23 tuần (từ 1-208
tuần), và lại một lần nữa, không rõ ràng về việc đánh giá hiệu quả lâu dài triệu
chứng chảy nước mắt.

Hình 1.8. Tạo hình lỗ lệ hai đường rạch
www.ncbi.nlm.nih.gov


17
Một nghiên cứu tiến cứu ở 75 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung
bình khoảng 0,68 năm của Chak và cộng sự (2009) đưa ra gợi ý rằng kĩ thuật
tạo hình lỗ lệ tam giác (hai đường rạch dọc tại hai bên thành dọc theo lệ quản
và một đường ở phía đáy) có thể đạt nhiều kết quả hơn là kĩ thuật ba đường
rạch thông thường [38].
Một vấn đề tiềm ẩn liên quan đến hẹp lỗ lệ là hẹp lệ quản kèm theo.

cầm máu tốt, phù ít và sẹo nhỏ [40]. Bosniak và cộng sự (1986) điều trị 7
trường hợp u nhú kết mạc với laser CO 2 cho kết quả cầm máu tốt và tránh lan
tỏa HPV [41]. Jean và cộng sự (1989) điều trị bệnh lý bề mặt nhãn cầu như bờ
mi, kết mạc, củng mạc với laser CO 2 cường độ thấp cho 80 bệnh nhân đạt kết
quả tốt [42]. Jackson và cộng sự (1987) điều trị u nhú kết mạc tái phát bằng
laser CO2 cho kết quả thành công ở một bệnh nhân nam 40 tuổi [43]. Haicl và
cộng sự (1994) điều trị 60 bệnh nhân có bệnh lý da mặt và kết mạc cho kết quả
thành công cao [44].
Ở Việt Nam, Lê Đỗ Thùy Lan (2010) nghiên cứu điều trị 30 bệnh nhân
có bệnh lý u kết mạc - u bờ mi với laser CO2 cho thấy laser CO2 an toàn và hiệu
quả cao. Kết quả 93.33% mô lành tốt sau phẫu thuật không khâu vết mổ, ít đau,
ít phù nề, dễ làm, chi phí tương đương với giá sử dụng dao cắt thép [8].
1.5. Các loại nong silicon lỗ lệ
Hiện nay có hai loại nong silicon lỗ lệ chủ yếu được cung cấp bởi FCI là


19
- Nút nong lỗ lệ

Hình 1.9. Nút nong lỗ lệ
www.fciworldwide.com

Nút nong có hai kích thước: 1,2 x 1,5mm và 1,8 x 2mm (mã sản phẩm
tương ứng là S1.3511 và S1.3521) với lỗ thoát nước mắt ở giữa nút (Hình
1.9). Ưu điểm của nút là nhỏ, gọn, đặt được hết vào trong lòng lỗ lệ nên ít gây
kích thích cho mắt bệnh nhân, giá thành rẻ hơn. Nhưng nhược điểm là độ cố
định kém nên dễ tuột hoặc mất khi bệnh nhân day dụi mắt.
- Ống silicon hai ngạnh thế hệ II

Hình 1.10. Ống silicon hai ngạnh thế hệ II


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân hẹp lỗ lệ được điều trị tạo hình lỗ lệ bằng laser CO 2 và
đặt ống silicon tại khoa Tạo hình - Thẩm mỹ bệnh viện mắt Trung ương từ
tháng 10/2015 đến tháng 9/2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hẹp lỗ lệ.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân tắc lệ quản, tắc ống lệ mũi.
- Bệnh nhân hẹp lỗ lệ đang có viêm cấp vùng lệ đạo như viêm mủ túi
lệ, lệ quản, viêm mũi xoang nặng…
- Bệnh nhân có bệnh lý nhãn cầu gây chảy nước mắt như: viêm loét
giác mạc, trợt giác mạc, viêm kết mạc cấp, dị vật kết giác mạc, glôcôm…
- Bệnh nhân có bệnh lý mi mắt gây chảy nước mắt như: quặm, lông
xiêu, lật mi, lật điểm lệ.
- Bệnh nhân hẹp lỗ lệ đang có bệnh lý toàn thân nặng cần điều trị cấp
cứu như tai biến mạch não, bệnh lý tim mạch…


22
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng, tiến cứu
không đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu
Mẫu trong nghiên cứu được lấy là mẫu thuận tiện. Chúng tôi lấy tất cả



24
Sàng lọc bệnh nhân
↓
Chọn bệnh nhân làm phẫu thuật
↓
Đánh giá bệnh nhân trước khi làm phẫu thuật
↓
Tiến hành phẫu thuật
↓
Theo dõi, thu thập số liệu vào các thời điểm
(Sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng)
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Khai thác tiền sử, bệnh sử, tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, các triệu
chứng chính.
- Triệu chứng chính là chảy nước mắt, được chia làm hai mức độ:
+ Chảy nhiều: Bệnh nhân chảy nước mắt thường xuyên, gây khó chịu
nhiều cho sinh hoạt và làm việc hàng ngày.
+ Chảy ít: Bệnh nhân chảy nước mắt không thường xuyên, gây khó chịu
tới việc sinh hoạt và làm việc hàng ngày, cảm giác đọng nước mắt.
- Đo thị lực.
- Đo nhãn áp.
- Khám thực thể:
+ Đánh giá mi mắt loại trừ các nguyên nhân gây chảy nước mắt do tổn
thương mi như quặm, lông xiêu, viêm bờ mi, lật mi, lật điểm lệ.
+ Đánh giá bán phần trước loại trừ các nguyên nhân gây chảy nước mắt
như viêm loét giác mạc, trợt biểu mô giác mạc, dị vật kết giác mạc, viêm kết
mạc cấp, các bệnh lý nhãn cầu khác (viêm, tăng nhãn áp).


+ Đặt que nong trong lòng lệ quản.
+ Dùng đầu laser CO2 đốt một phần tổ chức lỗ lệ khoảng 0,5mm,
mở rộng lỗ lệ.
+ Rút que nong lỗ lệ.
+ Tháo khuôn bảo vệ nhãn cầu.