BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

-------***-------

-------***-------

TRẦN TUYẾT TRINH

®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ghÐp ThËn tõ ngêi cho
sèng
t¹i bÖnh viÖn b¹ch mai
Chuyên ngành : Nội - Thận tiết niệu
Mã số

: NT 62 72 20 20

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Đặng Thị Việt Hà

Hà Nội - 2016


LỜI CẢM ƠN

Trần Tuyết Trinh

LỜI CAM ĐOAN


3
3

Tôi là Trần Tuyết Trinh, bác sỹ nội trú khóa IV - Bệnh viện Bạch
Mai, chuyên ngành Nội Thận Tiết niệu. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện
dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Đặng Thị Việt Hà.
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu trong nghiên cứu là trung thực, chính xác, khách quan,
đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều đã
cam kết như trên.
Hà Nội, Ngày 28 tháng 11 năm 2016
Tác giả luận văn

Trần Tuyết Trinh


MỤC LỤC

4
4



Activated Partial Thromboplastin Time (Thời gian
thromboplastin hoạt hóa từng phần bệnh/chứng)
Bạch cầu
Bệnh nhân
Calcineurin Inhibitor
Cyclosporin A
Động mạch
Erythropoietin
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Hồng cầu
Kidney Disease Improving Global Outcome
Kháng nguyên
Kháng thể
Mofetil Mycophenolat
Mycophenolic acid
Prothrombin Time %
Sirolimus
Suy thận mạn
Tacrolimus
Thận chậm chức năng
Tăng huyết áp
Ức chế miễn dịch


DANH MỤC BẢNG

6
6



8

biến quá trình phẫu thuật ghép thận và theo dõi lâu dài sau ghép. Đặc biệt, 3
tháng đầu sau ghép là giai đoạn hết sức quan trọng bởi đây là thời gian để
thận ghép có thể hoạt động ổn định và hầu hết những biến chứng cấp tính
nghiêm trọng liên quan đến phẫu thuật, thải ghép, nhiễm trùng… xảy ra trong
thời kỳ này [2]. Vì vậy, việc theo dõi sát lâm sàng, cận lâm sàng để phát hiện,
xử trí kịp thời các biến chứng trong 3 tháng đầu sau ghép có ý nghĩa vô cùng
quan trọng, quyết định đến sự sống còn của thận ghép và của bệnh nhân.
Từ cơ sở khoa học và thực tiễn trên, đề tài “Đánh giá kết quả ghép
thận từ người cho sống tại Bệnh viện Bạch Mai” được thực hiện nhằm hai
mục tiêu:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sau ghép
thận từ người cho sống trong vòng 3 tháng đầu tại bệnh viện Bạch Mai.
2. Tìm hiểu một số biến chứng trong 3 tháng đầu ở bệnh nhân sau ghép
thận từ người cho sống tại bệnh viện Bạch Mai.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử ghép thận và tình hình ghép thận trên thế giới
1.1.1. Khái niệm chung về ghép tạng
Ghép tạng là quy trình cấy ghép tế bào, mô hoặc cơ quan từ người cho
tạng sang người nhận tạng. Tạng ghép có thể được ghép vào cùng vị trí cũ của
tạng bệnh đã phải cắt bỏ hoặc được ghép vào vị trí khác [3].
Ghép tạng gồm 3 loại là ghép tự thân, ghép đồng loài và ghép dị loài [3].
-

Merill J.P thực hiện. Nối tiếp thành công đó, nhiều trường hợp ghép đã
được tiến hành ở Boston, trong đó có những người vẫn sống đến thập
niên 90 của thế kỷ XX. Đến năm 1958 công trình nghiên cứu của Jean
Dausset về hệ thống kháng nguyên (KN) bạch cầu người (Human
Leucocyte Antigen - HLA) đã làm cho các nhà khoa học hiểu biết một cách
rõ ràng hơn về hệ thống kháng nguyên ghép ở người và tầm quan trọng của
việc định type mô nhằm tìm ra sự phù hợp tổ chức giữa người cho và người
nhận, mở ra con đường nghiên cứu tìm kiếm các biện pháp và các thuốc ức
chế miễn dịch mới nhằm bảo đảm cho sự thành công của ghép đồng loài
ngày nay [2], [5].
Năm 1962, Murray đã sử dụng Azathioprine (AZA) kết hợp với
Prednisolone để điều trị cho bệnh nhân sau ghép thận. Việc Borel J.F tìm ra
Cyclosporin A (CsA) năm 1972 đã cải thiện đáng kể tiên lượng của các
bệnh nhân ghép thận. Từ những năm 80 của thế kỷ XX trở lại đây là thời kỳ
nghiên cứu các thuốc ức chế miễn dịch, các loại dung dịch rửa và bảo quản
mới, nhiều loại thuốc mới đã ra đời và đưa vào sử dụng như OKT3,
Tacrolimus (Tac), Rapamicin, RS-6143… Ngày nay, nhờ có các thành tựu
nghiên cứu tiến bộ về giải phẫu, sinh lý, sinh học phân tử, gây mê hồi sức,
việc ứng dụng những công nghệ hiện đại trong chẩn đoán, điều trị và theo
dõi các chức năng của thận ghép, phẫu thuật ghép tạng trong nửa cuối của
thế kỷ XX ngày càng đạt được những kết quả đáng khích lệ, mang lại chất


11

lượng cuộc sống ngày càng cao cho những bệnh nhân bị suy các tạng quan
trọng trong đó có suy thận mạn.
1.1.3. Tình hình ghép thận hiện nay trên thế giới
Ngày nay ghép thận đã trở thành một trong những biện pháp hiệu quả
thay thế thận suy để cứu sống những bệnh nhân suy thận mạn. Trên thế giới

đã có tới 12.328 BN trong danh sách chờ ghép [6], [7].
1.2. Tình hình ghép thận tại Việt Nam

Ở nước ta ghép tạng đã được đề cập đến từ những năm đầu của thập
kỷ 70, nhưng do chiến tranh nên chỉ thực hiện được một số nội dung làm
tiền đề cho việc triển khai ghép tạng. Ngày 02/02/1991 bộ Y tế thành lập
Ban chỉ đạo ghép thận kết hợp quân dân y. Ngày 04/06/1992 ca ghép thận
đầu tiên tại Việt Nam đã được thực hiện thành công tại bệnh viện 103 - học
viện quân y, với sự giúp đỡ của chuyên gia Đài Loan và sự tham gia của các
bệnh viện khác như Việt Đức, Chợ Rẫy, Trung ương Huế, Bạch Mai. Ngày
28 và ngày 29/12/1992 hai ca ghép thận đầu tiên ở phía Nam cũng được
thực hiện thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy [8]. Đến nay đã có nhiều công
trình nghiên cứu về ghép thận trên nhiều khía cạnh khác nhau như kỹ thuật
ngoại khoa; miễn dịch ghép; tuyển chọn và theo dõi, điều trị sau ghép; ứng
dụng các thuốc chống thải ghép mới.
Kỹ thuật ngoại khoa ngày càng tiến bộ và ứng dụng những tiến bộ
mới vào phẫu thuật ghép thận. Tại Việt Nam, trong giai đoạn đầu triển khai
ghép thận, phẫu thuật lấy thận ghép được áp dụng bằng phương pháp mổ mở
theo đường bụng trước qua phúc mạc (tại bệnh viện 103), đường mổ chéo thắt
lưng sau phúc mạc (tại bệnh viện Chợ Rẫy). Những năm gần đây việc ứng
dụng phẫu thuật lấy thận ghép bằng phương pháp nội soi đã bước đầu áp dụng
tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện Nhi Trung ương
và đã đạt được thành công đáng kể [9], [10].


13

Những nghiên cứu về miễn dịch ghép cũng đã được triển khai nhưng
chưa nhiều. Hoàng Thị Thúy Hà và Bạch Khánh Hòa khi nghiên cứu ở 30 cặp
cho - nhận thận cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể (KT) kháng HLA sau

(hàng chục lít/24 giờ). Sau đó lượng nước tiểu 24 giờ thay đổi tuỳ thuộc vào
các yếu tố như: sự phục hồi chức năng nhu mô thận ghép, tình trạng của hệ
thống đường dẫn niệu, sự tưới máu thận. Đối với bệnh nhân nhận thận từ
người cho sống ít khi xảy ra vô niệu, nếu có thường liên quan đến các yếu tố
kỹ thuật như khâu nối mạch máu hoặc tắc nghẽn đường dẫn niệu. Ngược lại,
những bệnh nhân nhận thận từ người chết não do thời gian thiếu máu kéo dài,
hoại tử ống thận thường đã xảy ra nên hay gặp vô niệu sau ghép. Sau ghép
nếu lượng nước tiểu ít hơn 50 ml/giờ được coi là thiểu niệu [19]. Lượng nước
tiểu có thể được cải thiện rõ rệt sau khi đã điều chỉnh hợp lý nếu do thiếu hụt
khối lượng tuần hoàn, do tắc nghẽn tạm thời (cục máu đông gây tắc niệu quản
hay sonde Foley). Nếu thiểu niệu, vô niệu kéo dài phải nghĩ đến một số
nguyên nhân như tắc ống thận cấp (khi ghép thận từ người chết não), thải
ghép cấp, xoắn hay tắc mạch máu thận ghép, khi đó nên tiến hành siêu âm
Doppler thận sớm [2], [20]. Theo dõi thường xuyên số lượng nước tiểu sau
ghép, đặc biệt ở giai đoạn sớm rất cần thiết để đánh giá diễn biến chức năng
thận ghép.
1.3.1.2. Thay đổi huyết áp sau ghép thận
Tăng huyết áp (THA) là biến chứng hay gặp (khoảng 80% bệnh nhân)
ở giai đoạn sớm sau ghép thận [21]. Những bệnh nhân THA do suy thận mạn,
nếu được cắt thận bệnh lý trước ghép và chức năng thận sau ghép tốt thì huyết
áp thường trở về mức bình thường ngay sau ghép. Do phải dùng thuốc
Cyclosporin hoặc Tacrolimus liều cao ngay sau ghép nên phần lớn các bệnh
nhân đều có THA ở các mức độ khác nhau. Tăng huyết áp ở bệnh nhân ghép
thận là một yếu tố nguy cơ dẫn đến giảm và mất chức năng thận ghép.


15

1.3.2. Thay đổi cận lâm sàng sau ghép
1.3.2.1. Ure và creatinin máu

nước tiểu và cho kháng sinh sớm. Hồng cầu niệu sau ghép là chỉ số để theo
dõi các biến chứng liên quan đến cuộc mổ.
Protein niệu có thể là biểu hiện sớm của sự tái phát bệnh thận cũ mà
bệnh nhân mắc phải trước khi ghép thận, hoặc là biểu hiện của thải ghép mạn
tính. Protein niệu với mức trên 1 gam/24 giờ, kéo dài trên 6 tháng làm tăng
nguy cơ mất chức năng thận ghép. Trong một số trường hợp khi protein niệu
dương tính thường xuyên cần tiến hành sinh thiết thận (nghi ngờ bệnh nhân
tái phát bệnh xơ hoá cầu thận ổ, đoạn…).
1.3.2.3. Đánh giá chức năng tham gia sản xuất hồng cầu
Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối thường thiếu máu nặng. Tình trạng
thiếu máu thường hồi phục sớm nếu chức năng thận ghép tốt. Thiếu máu
thường bắt đầu xuất hiện lại ở giai đoạn muộn sau ghép. Nguyên nhân chủ
yếu là do tác dụng phụ của các thuốc chống thải ghép và sự suy giảm chức
năng thận.
1.3.2.4. Đánh giá nồng độ thuốc chống thải ghép [23]
Theo khuyến cáo của Kidney Disease Improving Global Outcome
(KIDGO), nên kết hợp thuốc trong phác đồ điều trị chống thải ghép bao gồm
nhóm ức chế calcineurin (CNI: Calcineurin Inhibitor), thuốc chống tăng sinh
tế bào lympho T Mofetil Mycophenolat (MMF)/ Mycophenolic acid (MPA),
có thể sử dụng hoặc không sử dụng corticoid [24].
* Một số phác đồ phối hợp thuốc thường sử dụng [22]:
- Corticoid + Tacrolimus + MMF/MPA
- Corticoid + CsA + MMF/MPA
- Corticoid + CsA + AZA
- Sirolimus (SRL) + CsA + Corticoid
- SRL + Tacrolimus + Corticoid


17



18

-

Khi nguyên nhân bệnh không thể chẩn đoán chính xác bằng lâm sàng

và các xét nghiệm không xâm nhập.
- Nghi ngờ thải ghép mạn.
Sinh thiết thận ghép cho phép chẩn đoán các tổn thương cấp tính như
thải ghép cấp, ngộ độc Tacrolimus hay hoại tử ống thận cấp. Kết quả sinh
thiết thận cần đánh giá bằng ba phương pháp là kính hiển vi thường, kính hiển
vi điện tử và nhuộm hoá mô miễn dịch. Chẩn đoán giải phẫu bệnh thải ghép
dựa theo tiêu chuẩn Banff-07.
1.4. Biến chứng sau ghép thận
1.4.1. Các biến chứng ngoại khoa
1.4.2.1. Biến chứng mạch máu thận ghép [14], [25]
- Chảy máu: nguyên nhân có thể do chảy máu từ miệng nối mạch thận
hoặc từ 1 nhánh động mạch (ĐM) thận trong rốn thận chưa được khâu hoặc
buộc lại khi lấy thận. Tụ máu cũng có thể từ nguyên nhân rối loạn đông máu.
Trong trường hợp này, cần khâu lại mạch thận ngay.
- Huyết khối ĐM thận ghép: nguyên nhân chính gây huyết khối ĐM trong
quá trình ghép có thể do tổn thương ĐM trong quá trình lấy thận gây rách, bong
nội mạch mạch máu, hoặc do đặt vị trí thận sai khi ghép gây xoắn góc hoặc gập
góc ĐM thận. BN thường vô niệu đột ngột, nhưng đến giai đoạn này thận đã bị
hoại tử, cần phẫu thuật cấp cứu để đảm bảo tính mạng người bệnh.
- Hẹp ĐM thận ghép: hay gặp tại vị trí miệng nối. Một số trường hợp
do hai vị trí miệng nối quá sát nhau nên khi nối xong, dòng tuần hoàn lưu
thông trở lại, áp lực dòng chảy ĐM sẽ gây gấp khúc tại miệng nối. Biến
chứng này thường xuất hiện sau ghép khoảng 6 tháng với các mức độ hẹp ĐM

nhiều cần bơm rửa bàng quang liên tục hoặc ngắt quãng, tránh gây tăng áp lực
trong lòng bàng quang.


20

1.4.2. Biến chứng thải ghép
Thải ghép là một trong những yếu tố quyết định đến sự thành công
của ghép thận. Vì vậy, việc hiểu rõ cơ chế thải ghép và sử dụng phù hợp các
thuốc chống thải ghép đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị sau ghép
thận.
1.4.2.1. Phân loại các phản ứng thải ghép
Dựa vào thời gian được tính từ lúc ghép cho đến khi có biểu hiện thải
bỏ mô ghép, người ta phân loại các phản ứng thải ghép gồm: thải ghép tối
cấp, thải ghép cấp và thải ghép mạn [22].
* Thải ghép tối cấp
Thải ghép tối cấp xuất hiện vài phút hoặc vài giờ sau khi ghép. Phản
ứng thải ghép tối cấp xảy ra khi cơ thể nhận đã có sẵn KT chống các KN hệ
HLA cả lớp I và lớp II có trong các tế bào nội mạc mạch máu ở tạng được
hiến của người cho. Các KT này được hình thành trong quá trình cơ thể nhận
đã được truyền máu trong đó có bạch cầu mang các KN phù hợp tổ chức,
chính các KN này đã kích thích cơ thể nhận tạo ra KT. Các KT này còn có thể
hình thành ở phụ nữ đã sinh đẻ hoặc đã ghép mô tạng trước đó nhưng thất bại.
Khi bị thải ghép tối cấp, tạng ghép bị mềm nhũn, tím tái. Hình ảnh vi thể cho
thấy mạch máu bị viêm cấp, thành mạch đầy bạch cầu đa nhân, lòng các vi
mạch bị tắc nghẽn do huyết khối. Khi đó buộc phải lấy bỏ tạng ghép đã bị hủy
do thải ghép tối cấp.
* Thải ghép cấp
Thải ghép cấp chủ yếu xảy ra trong 3 tháng đầu sau ghép ngay cả ở
những bệnh nhân đã được điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch. Cơ chế

có thể ghép được nhưng khi ghép phải làm "nóng" quả thận lên 370C.
Chỉ khi đọ chéo giữa người cho và người nhận âm tính mới được ghép.
* Xác định kháng thể kháng HLA trước ghép


22

Lấy huyết thanh người nhận trộn với lympho bào của người bình
thường lần lượt từ người thứ nhất đến người thứ 20. Nếu huyết thanh người
nhận giết chết tế bào lympho của 5 người bất kỳ có nghĩa là dương tính 25%
thì không có chỉ định ghép. Nếu kháng thể kháng HLA dương tính từ 20% trở
lên (giết chết tế bào lympho của 4 người) thì phải cân nhắc cẩn thận trước
ghép. Dương tính dưới 20% đến âm tính thì có chỉ định ghép.
Phải xác định đọ chéo âm tính và kháng thể kháng HLA phải dưới 20%
mới có chỉ định ghép ở người cho sống.
* Kỹ thuật nuôi cấy tế bào
Nuôi cấy hỗn hợp tế bào lympho giữa hai cá thể bằng cách ức chế
phát triển lympho ở một cá thể, tế bào này làm nhiệm vụ của một KN. Các
lympho lấy từ tế bào người cho sẽ được xử lý làm mất khả năng tăng sinh
nhưng vẫn giữ tính KN, sau đó nuôi cấy với lympho của người nhận. Xét
nghiệm này đánh giá đáp ứng sự tăng sinh của lympho người nhận để tiên
lượng kết quả ghép.
* Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch
Trong ghép thận phải dùng các thuốc ức chế miễn dịch chống lại hiện
tượng thải ghép để duy trì chức năng thận như: corticosteroid, thuốc chống
tăng sinh tế bào, thuốc ức chế calcineurin, các kháng thể.
* Theo dõi sát tình trạng lâm sàng đặc biệt thời gian đầu sau ghép
Định kỳ xét nghiệm ure, creatinin máu, xét nghiệm nước tiểu.
Phát hiện sớm hiện tượng tăng creatinin máu mà không tìm được
nguyên nhân để có kế hoạch điều trị kịp thời.

TP) và LDL-C, giảm HDL-C, thay đổi chất lượng lipoprotein như tăng sự
nhạy cảm của LDL-C với quá trình oxy hóa. Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh
nhân ghép thận có xu hướng cao hơn so với bệnh nhân lọc máu chu kỳ, rối
loạn này có thể lên đến 60%.


24

Nguyên nhân chính gây rối loạn lipid ở bệnh nhân ghép thận là thuốc
chống thải ghép. Ngoài ra có một số yếu tố gây rối loạn lipid ở cộng đồng như
di truyền, béo phì, tuổi và một số yếu tố liên quan ghép tạng như là giảm chức
năng thận, protein niệu, đái tháo đường, dùng thuốc lợi tiểu, thuốc hạ áp betablocker.
* Đái tháo đường sau ghép thận
Đái tháo đường (ĐTĐ) là biến chứng thường gặp sau ghép thận [22].
ĐTĐ làm giảm thời gian sống thêm của BN và thận ghép. Tỷ lệ ĐTĐ sau
ghép thận ở người trưởng thành là 2% - 53% và ở trẻ em là 2% - 35%. Bệnh
thường xuất hiện trong 3 tháng đầu tiên sau ghép, có thể do liên quan đến việc
sử dụng thuốc ƯCMD liều cao ở giai đoạn này.
* Ngộ độc Tacrolimus [28]
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng không đặc hiệu, có thể nhầm lẫn
với bệnh cảnh của thải ghép cấp. Số lượng nước tiểu giảm, creatinin máu tăng
là những triệu chứng chính của ngộ độc Tacrolimus. Chẩn đoán xác định dựa
vào sinh thiết thận.
1.4.3.4. Một số biến chứng khác
Bệnh gan sau ghép thận hay gặp là rối loạn enzyme gan (7% - 24%),
biến chứng về tiêu hoá (viêm loét dạ dày - tá tràng, đi lỏng...), các rối loạn
huyết học như thiếu máu, giảm bạch cầu và tiểu cầu, tăng hồng cầu thứ phát
(15% - 17%), tổn thương da và niêm mạc (ung thư da, mụn cơm, phì đại
lợi)... Các biến chứng này chủ yếu do sử dụng các thuốc chống thải ghép.