B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH PHNG THO

Đánh giá kết quả phẫu thuật sử dụng
ống Mini-Monoka trong điều trị
đứt lệ quản phức tạp
Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mó s

: NT 62725601

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. BS. PHM TH KIM THANH
2. TS. BS. NGUYN QUC ANH

H NI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ
môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương,
Khoa Chấn thương, Khoa phẫu thuật gây mê hồi sức cấp cứu đã giúp đỡ và tạo
mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Phạm Thị Kim Thanh và
TS. Nguyễn Quốc Anh là những người thầy trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2014

Nguyễn Thị Phƣơng Thảo


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BA

Bệnh án

BN

Bệnh nhân

BVMTW

Bệnh viện Mắt trung ương

DCMT


1.3.3. Kết quả của phẫu thuật.................................................................... 19
1.3.4. Biến chứng ...................................................................................... 21
1.3.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ............................. 22
1.4. Một số nghiên cứu ở Việt Nam............................................................. 23
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 25


2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 26
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 26
2.2.4. Qui trình nghiên cứu ....................................................................... 27
2.2.5. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 32
2.3. Xử lý số liệu .......................................................................................... 37
2.4. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 37
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ .............................................................................. 38
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu .................................................................. 38
3.1.1. Tình hình BN theo tuổi ................................................................... 38
3.1.2. Tình hình BN theo giới ................................................................... 39
3.1.3. Tình hình BN theo nghề nghiệp...................................................... 39
3.1.4. Nguyên nhân và hoàn cảnh xảy ra chấn thương ............................. 40
3.1.5. Mắt chấn thương ............................................................................. 40
3.1.6. LQ đứt và vị trí LQ đứt ................................................................... 41
3.1.7. Cơ chế chấn thương và vật gây chấn thương.................................. 41
3.1.8. Xử trí ban đầu ................................................................................. 42
3.1.9. Thời gian trước phẫu thuật.............................................................. 42
3.2. Kết quả điều trị...................................................................................... 43

4.3.6. Một số vấn đề kỹ thuật đặt ống Mini-Monoka trong phẫu thuật nối LQ .. 74
KẾT LUẬN .................................................................................................. 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Tình hình BN theo nghề nghiệp ................................................. 39

Bảng 3.2.

Nguyên nhân và hoàn cảnh xảy ra chấn thương ......................... 40

Bảng 3.3.

Cơ chế chấn thương và vật gây chấn thương ............................. 41

Bảng 3.4.

Xử trí ban đầu ............................................................................ 42

Bảng 3.5.

Thời gian trước phẫu thuật ........................................................ 42

Bảng 3.6.

Kết quả bơm rửa lệ đạo tại 2 thời điểm ..................................... 45

Bảng 3.16. Liên quan giữa LQ đứt với kết quả chức năng tại thời điểm 4
tháng sau phẫu thuật................................................................. 51
Bảng 3.17. Liên quan giữa vị trí LQ đứt với kết quả giải phẫu tại thời điểm 4
tháng sau phẫu thuật................................................................. 51
Bảng 3.18. Liên quan giữa vị trí LQ đứt với kết quả chức năng tại thời điểm
4 tháng sau phẫu thuật .............................................................. 52
Bảng 3.19. Liên quan giữa cơ chế chấn thương với kết quả giải phẫu tại thời
điểm 4 tháng sau phẫu thuật ..................................................... 54
Bảng 3.20. Liên quan giữa cơ chế chấn thương với kết quả chức năng tại
thời điểm 4 tháng sau phẫu thuật ............................................. 54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Tình hình BN theo tuổi ......................................................... 38

Biểu đồ 3.2.

Tình hình BN theo giới ......................................................... 39

Biểu đồ 3.3.

Mắt chấn thương ................................................................. 40

Biểu đồ 3.4.

LQ đứt và vị trí đứt LQ ........................................................ 41

Biểu đồ 3.5.

Hình 1.4.

Test BMF ngay sau tra thuốc........................................................ 11

Hình 1.5.

Test BMF sau 5 phút  dương tính ........................................... 11

Hình 1.6.

Test BMF ở mắt bình thường ..................................................... 11

Hình 1.7.

Test BMF sau 5 phút  tắc lệ đạo ............................................. 11

Hình 1.8.

Khâu nối trực tiếp LQ tận-tận .................................................... 19

Hình 2.1.

Ống silicon Mini-Monoka và kích thước của nó. ....................... 27

Hình 2.2.

Dụng cụ phẫu thuật ................................................................... 27


1


như nút điểm lệ nối tiếp với một ống silicon dài 40 mm để đặt trong lòng LQ
đứt có ưu điểm là tiện lợi và dễ sử dụng, hạn chế được biến chứng hơn so với
dùng ống silicon thích ứng.
Mặt khác trong chấn thương đứt LQ tỷ lệ BN đứt một LQ chiếm chủ yếu
đến gần 90% so với BN đứt cả hai LQ [10]. Chính vì vậy kỹ thuật đặt ống
silicon một LQ càng cần được đi sâu vào hoàn thiện và phát triển rộng rãi, trở
thành ưu thế trong phẫu thuật điều trị đứt LQ do chấn thương. Đặc biệt những
trường hợp đứt LQ phức tạp với những vết thương mi rộng, mất tổ chức gây
nhiều khó khăn cho phẫu thuật, sẹo mi xấu gây co kéo làm lật mi, lật lỗ lệ, từ
đó làm giảm thành công của phẫu thuật nối LQ.
Ở nước ta, phương pháp đặt ống silicon một LQ điều trị đứt LQ do chấn
thương mới được áp dụng từ 2005 trong nghiên cứu của Vương Văn Quý [10]
với kĩ thuật là sử dụng ống silicon thích ứng. Ống silicon tự cố định bước đầu
đã được đưa vào sử dụng nhưng chưa được rộng rãi chủ yếu do giá thành cao.
Tại Thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Văn Thịnh (2011) [11] đã nghiên cứu
so sánh phương pháp đặt ống silicon một LQ Mini-Monoka và hai LQ hình
nhẫn trong phục hồi LQ chấn thương đã cho thấy sử dụng ống Mini-Monoka
mang lại kết quả thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp. Cho đến nay tại
BVMTW hiện chưa có nghiên cứu nào về sử dụng ống silicon tự cố định
trong phẫu thuật nối LQ đứt do chấn thương. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật sử dụng ống MiniMonoka trong điều trị đứt lệ quản phức tạp” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đứt lệ quản phức tạp
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

là bó cơ bề mặt của cơ vòng cung mi trước sụn bám vào mào lệ trước bằng
gân cơ góc mắt trong. Nhánh phản hồi của DCMT là nhánh sâu của cơ vòng
cung mi trước sụn (cơ Horner) bám trực tiếp vào mào lệ sau, không có gân cơ
rõ rệt như nhánh bề mặt. Khi co, cơ Horner tác động lên mi mắt bằng cách
kéo phần góc mắt trong của bờ mi ra phía sau và vào trong giúp cho mi mắt
có trương lực và vùng lỗ lệ áp sát kết mạc nhãn cầu. Ứng dụng trong phục hồi
giải phẫu mi mắt cần khâu đầu mi đứt rời phía sau LQ vào mào lệ sau để
tránh biến chứng lật mi, giúp nước mắt đọng trong hồ lệ sẽ được LQ thực hiện
chức năng dẫn lưu nước mắt dễ dàng.


5

Hình 1.2. Sơ đồ cắt ngang LQ và túi lệ [13].
LQ được chia thành hai phần với liên quan như sau:
- Phần trong cơ (đoạn ngoài): nằm ở nửa sau bề dày phần lệ của mi mắt,
trong bề dày cơ Horner. Đoạn này chiếm phần lớn chiều dài LQ, tương ứng
với 1/3 ngoài và 1/3 giữa của LQ theo phân loại lâm sàng.
- Phần ngoài cơ (đoạn trong): Nằm sau gân cơ góc mắt trong, trong
khoang giữa gân và cơ. Đoạn này ngắn hơn tương ứng với 1/3 trong của LQ
theo phân loại lâm sàng.
Do phần lớn chiều dài nằm giữa các bó cơ nên đứt LQ luôn kèm theo đứt cơ
Horner. Vì vậy việc nối LQ luôn bao gồm cả nhiệm vụ phục hồi cơ Horner.
So sánh vị trí tương đối với các mốc giải phẫu là lỗ lệ và cục lệ, trên lâm
sàng có thể phân loại vị trí đứt như sau [14]:
- Vị trí đứt cách lỗ lệ ≤ 3mm thì được quy ước là 1/3 ngoài.
- Khi vị trí đứt ở phía trong cục lệ (về phía mũi) thì được quy ước là 1/3 trong.
- Phần còn lại giữa hai vị trí trên được quy ước là 1/3 giữa.



7

Hình 1.3. Cơ Horner và cơ chế bơm nước mắt chủ động [16]
1.1.6. Vai trò của từng LQ và ứng dụng lâm sàng
Có rất nhiều nghiên cứu đánh giá chức năng của từng LQ riêng rẽ.
Jones L.T. (1960) [2] dùng nút polyethylene để bịt luân phiên lỗ lệ trên và
lỗ lệ dưới cho 36 người lớn tình nguyện rồi đánh giá dẫn nước mắt bằng
test Jones I. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
> 0,05) giữa vai trò của từng LQ trong việc dẫn lưu nước mắt. Callahan
M.A. (1984) [3] nghiên cứu hồi cứu trên 57 BN, thấy tắc một trong hai LQ
không gây chảy nước mắt ở điều kiện môi trường bình thường. Một nửa số
này có triệu chứng chảy nước mắt trong điều kiện khắc nghiệt hơn, gây tiết
nước mắt phản xạ. Linberg J.V. (1988) [17] dùng nút lỗ lệ tự tiêu bằng
hydroxypropycellulose (lacryset) để bịt lỗ lệ 18 mắt bình thường. Kết quả
nghiên cứu cho thấy các triệu chứng chủ quan của chảy nước mắt, nhìn mờ
hoặc cảm giác khó chịu gặp trên 63% BN sau khi bịt LQ dưới và 56% BN
sau khi bịt LQ trên. Người ta cũng thấy nhiều BN không chảy nước mắt
sau phẫu thuật nối một LQ thất bại; sau khi đứt một LQ bị bỏ qua, không
nối [15] hoặc sau cắt bỏ một LQ do khối u [18].


8

Kết quả những nghiên cứu này cho thấy:
- Một LQ lành đủ cho dẫn lưu nước mắt trong điều kiện bình thường,
với chế tiết nước mắt cơ bản.
- Mặc dù lượng nước mắt được dẫn lưu qua LQ dưới nhiều hơn LQ trên,
nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chức năng của hai LQ.
Vì vậy đã nảy sinh hai khác biệt trong thái độ xử trí đứt LQ. Một số tác
giả cho rằng khi đứt một LQ mà LQ lành đối diện cùng bên bình thường thì

 Nếu có cảm giác điểm dừng mềm không đưa được kim chạm vào
thành xương thì tắc tại LQ chung.
- Nước trào tại chỗ (tại lỗ lệ của LQ đang bơm): tắc chính LQ đó. Có
thể xác định được vị trí tắc bằng cách đưa que vào đo chiều dài từ lỗ lệ
đến vị trí tắc.
Chụp đƣờng lệ cản quang (Dacryocystography) [20]: bơm chất cản
quang vào hai LQ qua hai lỗ lệ, rồi tiến hành chụp phim XQ hoặc CT scanner
đường lệ. Xét nghiệm này giúp đánh giá giải phẫu hệ thống lệ đạo: vị trí tắc,
hẹp, giãn phình, nguyên nhân và các tổn thương liên quan.
Nội soi LQ: Đây là phương pháp mới sử dụng nội soi chẩn đoán hệ
thống lệ đạo, dùng sợi quang nhỏ < 0,5mm, có thể nhìn thấy được trực tiếp
những tổn thương trong lòng lệ đạo qua camera. [20]
1.1.7.2. Các test thăm dò chức năng lệ đạo
Khi bơm lệ đạo không thấy tắc lệ đạo mà BN vẫn chảy nước mắt, không
có các nguyên nhân gây chảy nước mắt tăng tiết thì cần làm các thử nghiệm
để phát hiện tắc lệ đạo cơ năng.
Test biến màu fluorescein (test BMF): nhỏ một giọt fluorescein 2%
vào mỗi cùng đồ dưới. Sau 5 phút đánh giá lượng fluorescein còn đọng trong
cùng đồ và mức độ nhuộm màu kết mạc. Bình thường, chỉ còn một đĩa


10

fluorescein rất mỏng đọng lại ở vùng dòng lệ dưới. Đây là một test hữu ích,
khách quan và cho phép so sánh hai mắt với nhau. Mặt khác, nếu so sánh với
kết quả test Shirmer trên cùng nhóm BN, test này cho kết quả độc lập với
chức năng chế tiết nước mắt [21], [22].
Theo Meyer D.R. (1990) đánh giá test ở 3 mức độ sau [21]:
 (0): không chậm (không còn hoặc còn rất ít fluorescein).
 (1+): chậm ít (lượng fluorescein giảm vừa).

Hình 1.7. Test BMF sau 5 phút 

bình thường

tắc lệ đạo

Test vị ngọt saccharin: nhỏ dung dịch đường saccharin 2% vào cùng đồ
dưới. Thời gian trung bình kể từ khi rỏ thuốc vào mắt tới khi BN có cảm nhận
thấy vị đường là 3,5 phút. Tuy nhiên cần phải chắc chắn là BN không có rối
loạn vị giác đối với saccharin. Đây là một test đơn giản, dễ thực hiện và tin
cậy được xong có tính chủ quan.
Test Jones I: Theo dõi sự thải trừ nước mắt trong điều kiện sinh
lý bình thường. BN ngồi, gây tê bề mặt niêm mạc hốc mũi cùng bên bằng
xylocain 10%. Nhỏ 1 giọt fluorescein 2% vào túi cùng kết mạc. Sau 5 phút
đặt bông vào khe cuốn dưới rồi lấy ra quan sát xem có thấm fluorescein


12

không. Đánh giá kết quả:
 Thấm fluorescein (+): chức năng lệ đạo bình thường
 Thấm fluorescein (−): chức năng lệ đạo có thể bình thường hoặc
không bình thường.
Nghiệm pháp này hiếm khi thực hiện vì kết quả âm tính giả cao, đồng
thời gây khó chịu cho BN và thầy thuốc cần có một số kỹ năng khi thao tác
trong hốc mũi để đặt tăm bông chính xác ở khe cuốn dưới ngay chỗ thoát của
ống lệ mũi nên hầu như ít áp dụng trên thực tế.
Test Jone 2: Trường hợp test Jone 1 âm tính, bơm rửa lệ đạo bằng dung
dịch NaCl 0.9% có pha fluorescein rồi quan sát. Đánh giá kết quả:
 Thấm fluorescein: hẹp lệ đạo

phía thái dương thì việc chẩn đoán đứt LQ dễ dàng. Một số BN đứt LQ đến
muộn hơn do có triệu chứng chảy nước mắt sau khi có vết thương mi, góc mắt
trong đã được xử trí trước đó.
Về vị trí, đứt một LQ hay gặp hơn đứt hai LQ, trong đó đứt LQ dưới hay
gặp hơn đứt LQ trên. Vương Văn Quý (2005) [10] tổng kết trên 140 BN thấy
có 87,59% BN đứt LQ dưới, 2,19% BN đứt LQ trên, 10,22% BN đứt cả hai
LQ. Các nghiên cứu khác cũng thu được kết quả tương tự [24], [25]. Đứt LQ
ở 1/3 ngoài và 1/3 giữa có thể do cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp. Đứt LQ ở
1/3 trong thường do cơ chế gián tiếp [10].
Về tính chất LQ đứt, các tác giả phân chia thành đứt LQ đơn giản và đứt
LQ phức tạp. Theo nghiên cứu về bệnh học của tác giả Jordan D.R. [26] chia
nhóm nguyên nhân đứt LQ thành các nhóm: chấn thương trực tiếp, chấn
thương nhổ giật, chấn thương lan tỏa kèm với đa chấn thương và nhổ giật.
Trong đó tác giả xếp những tổn thương do nhổ giật và lan tỏa là nhóm đứt LQ
phức tạp. Cụ thể, đứt LQ đơn giản là đứt LQ với vết thương chỉ giới hạn trên
cơ vòng mi trước sụn, chỗ đứt sắc gọn, không mất mô. Đứt LQ phức tạp là
đứt LQ kèm cơ vòng mi trước vách hốc mắt, vết rách qua hết bề dày mi, rách
cả cùng đồ dưới, và có thể rách đến gần gò má, hay những trường hợp đứt LQ
kèm đứt sụn mi, chỗ đứt LQ dập nát, đứt LQ kiểu bị nhổ bật góc trong sát túi
lệ. Trong đứt LQ phức tạp, những vết thương mi rộng và mất tổ chức dễ dẫn
đến hình thành sẹo xấu sau phẫu thuật, gây co kéo mi làm lật mi và lật lỗ lệ,


14

làm ảnh hưởng đến thành công của phẫu thuật nối LQ.
1.2.2. Nguyên tắc xử trí chấn thương đứt LQ
Đứt LQ cần được điều trị đúng và kịp thời để phục hồi giải phẫu và chức
năng LQ cho BN.
BN đứt LQ có thể kèm theo các tổn thương toàn thân, tổn thương nhãn