1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN CHÍNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
CỐ ĐỊNH DÂY THANH HAI BÊN Ở TƢ THẾ
KHÉP BẰNG PHƢƠNG PHÁP CẮT 2/3
SAU DÂY THANH MỘT BÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2013


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN CHÍNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

1.3.2. Giải phẫu TK thanh quản dưới .......................................................................... 25
1.3.3. Thần kinh thanh quản trên: ................................................................................ 27
1.4. SINH LÝ THANH QUẢN: ...................................................................................... 28
1.4.1. Chức năng phát âm: ........................................................................................... 28
1.4.2. Chức năng dẫn không khí: ................................................................................. 29
1.4.3. Chức năng bảo vệ đường hô hấp: ...................................................................... 31
1.5. C CHẾ PHÁT ÂM ................................................................................................. 32
1.6 . BỆNH HỌC CỦA CỐ ĐỊNH DÂY THANH 2 BÊN Ở T THẾ KHÉP .............. 33
1.6.1. Tiền sử: .............................................................................................................. 33
1.6.2. Toàn Thân: ......................................................................................................... 33
1.6.3. Lâm Sàng: .......................................................................................................... 34
1.6.4. Cận lâm sàng :.................................................................................................... 35
1.6.5. Chẩn đoán phân biệt : ........................................................................................ 37
1.7. ĐIỀU TRỊ: ................................................................................................................ 38
1.7.1 Mở khí quản và đặt ống: ..................................................................................... 38
1.7.2. Phẫu thuật qua đường nội thanh quản: .............................................................. 38
1.7.3. Theo đường ngoài thanh quản: .......................................................................... 41
1.7.4. Kỹ thuật của Reithi: ........................................................................................... 43
1.7.5. Kỹ thuật thần kinh: ............................................................................................ 43
1.7.6. Kỹ thuật thần kinh cơ:........................................................................................ 43
1.7.7. Máy kích thích thanh quản: ............................................................................... 44

Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 45
2.1. ĐỐI T NG NGHIÊN CỨU: ................................................................................. 45
2.1.1. Nhóm hồi cứu: ................................................................................................... 45
2.1.2. Nhóm tiến cứu: .................................................................................................. 47
2.2. PH NG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................................ 47
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 47
2.2.2. Các bước tiến hành ............................................................................................ 48


4.1.4. Lâm sàng: ........................................................................................................... 80
4.1.5. Triệu chứng thực thể: ......................................................................................... 83
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: .............................................................................................. 85
Kết quả điều trị được đánh giá sau phẫu thuật với nhóm hồi cứu là sau 3- 6 tháng và
với nhóm tiến cứu là sau 1- 3 tháng. ................................................................................ 85
4.2.1. Khó thở: ............................................................................................................. 85
4.2.2. Khàn tiếng: ......................................................................................................... 85
4.2.3. Độ rộng của thanh môn:..................................................................................... 86
4.2.4. Thời gian rút canule: .......................................................................................... 86
4.2.5. Chức năng hô hấp: ............................................................................................. 87
4.2.6. Ngủ ngáy: ........................................................................................................... 87
4.2.7. Biến chứng sau mổ: ........................................................................................... 87

KẾT LUẬN .................................................................................................... 89
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


5

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN:

Bệnh nhân

BV:

Bệnh viện



Tĩnh mạch

CT:

Chụp cắt lớp vi tính


6

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng. ................................................................... 62
Bảng 3.2. Mức độ khó thở ............................................................................ 64
Bảng 3.3. Thời gian khàn tiếng .................................................................... 65
Bảng 3.4. Hình dạng dây thanh ................................................................... 69


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo giới ................................................................. 60
Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo nhóm tuổi ....................................................... 61
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo tiền sử ................................................................... 61
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo phẫu thuật ............................................................. 62
Biểu đồ 3.5: Diễn biến khó thở ....................................................................... 63
Biểu đồ 3.6: Khởi đầu khó thở ........................................................................ 64
Biểu đồ 3.7: Mức độ khàn tiếng ...................................................................... 65
Biểu đồ 3.8: Phân bố theo ngủ ngáy ............................................................... 66
Biểu đồ 3.9: Di động dây thanh ...................................................................... 66

Hình 3.4. Ngay sau phẫu thuật ........................................................................ 72
Hình 3.5. Sau phẫu thuật 5 ngày ..................................................................... 72
Hình 3.6. Sau phẫu thuật 20 ngày ................................................................... 72
Hình 3.7. Sau phẫu thuật 1 tháng .................................................................... 72
Hình 3.8. Sau phẫu thuật 3 tháng .................................................................... 72
Hình 3.9. Sau phẫu thuật 6 tháng .................................................................... 72
Hình 3.10. Dính dây thanh sau phẫu thuật ...................................................... 75


9

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Trần Thị Thu Hiền (2005). Nghiên cứu hình thái lâm sàng và
phương pháp điều trị phẫu thuật liệt cơ mở thanh quản 2 bên gặp tại
bệnh viên Tai Mũi Họng trung ương từ năm 1996 đến 2005. Luận
văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện. Trường đại học Y Hà Nội.

2.

J.G. Bizakis, C.E.Papadakis, A.D. Karataxannis, C.E. Skoulakis,
D.E. Kyrmizakis, J.K. Hajiioannou & E.S. Helidonis. (2004): The
combined endoscopi CO2 laser posterior cordectomy and total
arytenoidcectomy for treatment of bilateral vocal paralysis.
Clin,Otolaryngol, 29, pp 52- 54.

3.




10
Woodman. Thư viện y khoa tháng 9/2012.
9.

Lƣơng Thị Minh Hƣơng (2009): Phẫu thuật cắt 2/3 sau dây thanh
và chấm Mytomicin C qua nội soi trong điều trị liệt cơ mở thanh
quản 2 bên.Tạp chí nghiên cứu y học số 63, tháng 4 năm 2009.

10.

Christopher J Hartnick; Matthew T Brigger; J Paul Willging;
Robin T Cotton. (2003): Surgery for pediatric vocal cord paralysis:
A retrospective review. The Annals of Otology, Rhinology &
Laryngology; Jan; 112.

11.

Hillel AD, Benninger M, Blitzer A (1999): Evalucation and
management of bilateral vocal cord immobility. Otolaryngol Head
Neck Surg Dec; 121, pp 760- 765.

12.

Eiji Yumoto, Riosei Minoda, Masamitsu Hyodo, Takahiko
Yamagata (2002) : Causes of recurrent laryngeal nerve paralysis.
Auris Nasus Larynx 2002; 29: 41 – 45.

13. David Myssiorek (2004) : Recurrent laryngeal nerve paralysis –


Frank. H. Netter. (Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu –
dịch) (1993). Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản y học, Thành Phố
Hồ Chí Minh, tr 85 – 88.

20.

Nhan Trừng Sơn (2008): Tai mũi họng (quyển 2). Nhà xuất bản y
học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 349 – 357

21.

Trịnh Văn Minh (2001) : Giải phẫu người (tập 1). Nhà xuất bản y
học, Hà nội, tr 579 – 594.

22.

David Myssiorek (2004) : Recurrent laryngeal nerve paralysis –
anatomy and etiology. Otolaryngol Clin N Am 2004; 37: 25 – 44.

23. Quách Thị Cần (2008): Nghiên cứu nguyên nhân ,đặc điểm lâm
sàng sẹo hẹp thanh khí quản mắc phải và đánh giá kết quả điều trị
tại bệnh viện tai mũi họng trung ương. Luận văn tiến sỹ y học.
24.

Berk G.S (1993) Voice disorders and phonosurgery.Volume one :
Basic science/general medicine. Bailey. Head and neck surgery
otolaryngology. B.Y Bailey. 644-657

25.

30.

Lelievre G. (1989): Paralysis laryngens, EMC ( Paris) 20675 A.

31. Tucker

H.M

(1991) :

Laryngeal

paralysis :

etiology

and

management. Otolaryngology Volume 3 diseases of the larynx,
pharynx and upper respiratory tract. J.B Lippincott Companay, pp 112.
32.

Thornell W.C (1948): Intrlaryngeal approach for arytenoidectomy
in bilateral abductor vocal cord paralysis. Arch. Otolaryngol; 47, pp
505- 508.

33.

Cummings CW, Redd EE, Westra WH, Flint PW.(1999):
Minimally invasive decice to effect vocal fold lateralization. Ann

Maria-Isabel

Paz

Escovar,

MD;(1999): CO2 Laser Endoscopic Posterior Partial Transverse
Cordotomy for Bilateral Paralysis of the Vocal Fold. Laryngoscope,
109: pp 415-418.
40.

Gregory W. Randolph, MD; Henning Dralle, MD, (2010):
Electrophysiologic Recurrent Laryngeal Nerve Monitoring During
Thyroid

and

Parathyroid

Surgery:

International

Guideline Statement. Laryngoscope, 121:S1–S16.

Standards


14


dụng như: phẫu thuật King và Woodman [8], phẫu thuật cắt 2/3 sau dây
thanh 1 bên chấm Mitomycin C tại chỗ cắt [9], mở khí quản,... gần đây nhất
thì laser đã bắt đầu được sử dụng trong phẫu thuật.
Tuy vậy tất cả các phương pháp trên đều ảnh hưởng ít nhiều đến chức
năng: hô hấp, phát âm và nuốt của thanh quản. Trong điều kiện hoàn cảnh
của Việt Nam phương pháp cắt 2/3 sau dây thanh một bên được ứng dụng
nhiều nhất. Phương pháp này chỉ cắt 2/3 sau dây thanh 1 bên là phần thực
hiện chức năng hô hấp và vẫn để lại mép trước của dây thanh là phần thực
hiện chức năng phát âm, hơn nữa sụn phễu được bảo tồn. Do vậy sẽ đảm
bảo cho BN vừa không bị khó thở vừa phát âm tốt và vừa không bị nuốt sặc
sau phẫu thuật.
Ở Việt Nam hiện chưa có một nghiên cứu chính thức nào về phương
pháp cắt 2/3 sau dây thanh 1 bên để điều trị cố định dây thanh 2 bên tư thế
khép.
Vì những lý do trên chúng tôi đặt vấn đề tiến hành đề tài: “Đánh giá
kết quả điều trị cố định dây thanh 2 bên ở tƣ thế khép bằng phƣơng pháp
cắt 2/3 sau dây thanh một bên ” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số nguyên nhân của
cố định dây thanh 2 bên ở tư thế khép.
2. Đánh giá kết quả điều trị cố định dây thanh 2 bên ở tư thế khép
bằng phương pháp cắt 2/3 sau dây thanh một bên.


16

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1. Thế giới

1.1.2. Việt Nam
- Năm 2003 tại hội nghị TMH toàn quốc tại Cần Thơ tác giả Lê Thị
Duyền báo cáo về điều trị PT liệt cơ mở TQ hai bên. [15]
- Năm 2005, trong đề tài luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trần Thị
Thu Hiền đã nghiên cứu hình thái lâm sàng và phương pháp điều trị PT liệt
cơ mở thanh quản hai bên.[1]
- Năm 2005, tại hội nghị TMH toàn quốc tại Hà Nội, Trần Phan
Chung Thủy và Phạm Thanh Sơn báo cáo về Cordoctomy và sử dụng
Mitomycin điều trị liệt cơ mở thanh quản.[16]
- Năm 2010, trong đề tài luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Nguyễn Văn
Ninh đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và rối loạn phát
âm của liệt dây thanh.[17]
- Năm 2009 trong tạp chí nghiên cứu y học (số 63 tháng 4) Lương Thị
Minh Hương đã giới thiệu về phẫu thuật cắt 2/3 sau dây thanh qua nội soi
trong điều trị liệt cơ mở thanh quản 2 bên.[9]
- Tháng 2/2012 trong tạp chí thông tin y dược Lê Minh Kỳ đã báo cáo
về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật liệt cơ mở thanh quản 2
bên bằng phương pháp King và Woodman.[8]


18
1.2. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU TQ

Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước và sau [19]
Thanh quản là đoạn đầu của đường hô hấp dưới, nằm giữa họng và khí
quản. Thanh quản giống như một ống cơ rỗng bị thắt eo ở đoạn giữa (thanh
môn) và phình ra ở đoạn dưới. Ống này nhỏ hơn hạ họng và nằm giữa hạ
họng. Khoảng cách thừa hình góc nhị diện ở 2 bên thanh quản gọi là xoang
lê. Lỗ trên thanh quản nằm trong bình diện nghiêng về phía dưới và sau
được bảo vệ bởi thanh thiệt. Lỗ dưới liền với khí quản bởi sụn nhẫn. Lòng

+ Cơ căng DT:
- Cơ nhẫn-giáp: là cơ nội tại duy nhất của thanh quản không liên quan
đến sụn phễu, nó đi từ vòng nhẫn tới bờ dưới sụn giáp, và tới sừng giáp
dưới. Khi co, cơ kéo sụn giáp về phía trước và dưới làm DT kéo căng ra
trước. Mỗi bên TQ có một cơ nhẫn - giáp. Vận động cho cơ là dây TK giáp
ngoài (một nhánh của TKTQ trên). Khi dây này bị tổn thương, tiếng bị ồ.
- Cơ giáp phễu dưới hay cơ thanh âm: đi từ góc sụn giáp ở 1/3 dưới
đến mỏm thanh âm của sụn phễu, nằm phía trong của dây chằng thanh âm.
Cơ co làm căng dây thanh.


20
+ Cơ mở thanh môn:

Hình 1.2: Cơ nhẫn phễu sau [19]
Cơ nhẫn-phễu sau đi từ đường giữa và mặt sau của bản nhẫn, tới
mỏm cơ của sụn phễu. Khi co, cơ kéo mỏm cơ ra sau và xuống dưới, do đó
mỏm thanh âm được đưa ra trước và lên trên nên thanh môn được mở rộng.
Mỗi bên TQ có một cơ nhẫn phễu sau. Cơ mở thanh môn ít tác dụng đến
tiếng nói, nhưng khi bị liệt hai bên có thể gây tắc thở và có thể gây tử vong.
+ Cơ khép thanh môn có ba cơ:
- Cơ nhẫn phễu bên: đi từ vòng nhẫn tới mỏm cơ sụn phễu. Khi co, cơ
kéo mỏm cơ ra trước và ra ngoài, do đó mỏm thanh âm được đưa ra sau và
vào trong, nên thanh môn được khép lại. [6]

Hình 1.3: Cơ nhẫn phễu bên [4]


21
- Cơ giáp phễu: Là một cơ đôi, là cơ quan trọng nhất trong các cơ phát

+ Cơ hạ TQ: Gồm các cơ ức móng, cơ ức giáp, cơ vai móng. Chúng
nối TQ với xương ức, xương đòn và xương vai. Vai trò của các cơ này là
có tác dụng hạ thấp TQ.
1.2.2. Niêm mạc thanh quản
Được bao bọc bởi biểu mô trụ có lông chuyển, riêng bờ tự do của
DT được che phủ bởi biểu mô lát tầng.[20]
1.2.3. Mạch máu và TK chi phối
1.2.3.1. Mạch máu
+ Các động mạch: có 2 động mạch cung cấp máu cho thanh quản là
ĐM thanh quản trên và ĐM thanh quản dưới.


23
Động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên. Sau
khi tách ra từ ĐM giáp trên, ĐM thanh quản trên xuyên qua màng giáp –
móng để vào cung cấp máu cho niêm mạc thanh quản, xoang lê và mặt
trong của màng tứ giác.
Động mạch thanh quản dưới: xuất phát từ động mạch giáp dưới, động
mạch giáp dưới cùng với TK thanh quản quặt ngược chui vào thanh quản
tại ranh giới giữa cơ nhẫn – hầu và cơ thực quản. Động mạch này cung cấp
máu cho các cơ nội thanh quản và niêm mạc thanh quản. Các nhánh của đm
thanh quản trên và dưới có nối tiếp với nhau.
+ Các tĩnh mạch: các tĩnh mạch cùng tên đi kèm với động mạch.
+ Bạch huyết thanh quản: Gồm 2 mạng lưới phân bố khá rõ rệt :
thượng thanh môn và hạ thanh môn. Hai mạng lưới này được giới hạn bởi
dây thanh. Còn vùng ranh giới (tức dây thanh) thì hệ bạch huyết rất nghèo
nàn, rải rác dọc theo dây thanh sau đó nối với mạng lưới của vùng tiên đình
thanh quản hay hạ thanh môn.
1.2.3.2. Thần Kinh
Hệ thống thần kinh thanh quản được chi phối bởi 2 dây thần kinh

nhánh cành chạy từ chu vi lại và nhánh trục tận hết ở não, trong bó đơn độc
(phần dưới).
- Sợi thực vật vận động các tạng bắt nguồn ở phần trên của nhân lưng
hay nhân gai phế vị. Sợi thực vật cảm giác các tạng tận hết ở một hạch, ở
gần phía ngoài nhân gai phế vị, gọi là nhân lưng ngoài. Các nhân này ở
hành não.[21]
1.3.1.2. Nguyên ủy hư
Dây X thoát ra từ rãnh bên sau của hành não bởi 6 hay 8 thân sợi, ở


25
giữa dây IX ở trên và dây XI ở dưới.
1.3.1.3. Đường đi
Dây X sau khi từ hành não qua lỗ rách sau (lỗ TM cảnh) ra ngoài sọ,
rồi chạy thẳng xuống, dọc theo ĐM cảnh trong và ĐM cảnh gốc ở cổ, rồi
vào ngực dọc theo hai bên thực quản, sau đó cùng với thực quản chui qua
cơ hoành vào bụng.
1.3.1.4. Liên quan
Dây X, từ lỗ rách sau, chạy qua các vùng ở cổ tới đỉnh ngực (vùng sau
trâm, vùng cảnh, vùng trên đòn). Ở vùng sau trâm, dây X có 2 hạch là hạch
TM cảnh và hạch rối. Hạch cảnh ở ngay dưới lỗ rách sau. Hạch rối ở dưới
hạch cảnh. Có đỉnh trong của dây XI chạy vào đỉnh hạch rối nên khi dây X
thoát ra ở hạch rối, gồm có cả các sợi của dây gai, nên gọi là dây phế vị gai.
Ở vùng sau trâm cũng như ở vùng cổ, dây X nằm trong góc được tạo nên ở
phía trước bởi ĐM cảnh trong và TM cảnh trong. Dây X, ĐM và TM cảnh
trong đều được bọc trong một bao riêng, rồi lại được bọc trong một bao
chung (gọi là bao mạch). Dây IX ở trước ĐM cảnh trong. Dây XII lách
giữa TM cảnh trong và dây X, rồi đi ra phía trước. Dây XI ở phía ngoài,
dây giao cảm với hạch cổ ở phía sau.
Ở bên phải, vùng trên đòn, dây X bắt chéo ĐM dưới đòn, ở sau TM