BỘ Y TẾ

TRƯ

Y

UYỄ QUA

Á

Á KẾT QUẢ
Ư

Ộ

LO

ỀU TRỊ V ÊM MŨ DỊ Ứ

LỚ BẰ

FEXOFE AD

Ơ T UẦ Ở

E (TELFAST)

Chuyªn
LU

V


LỚ BẰ

FEXOFENADINE (TELFAST)
Chuyên ngành : T i M i
Mã số : CK 62725305

Chuyªn
LU

V

BÁ SỸ

UYÊ K OA ẤP

i
Ng-

:
S.TSK

V Mi

T ụ êi h-íng dÉn:

GS.TSKH. Vò ThÞ Minh Thôc
à ội 2015




1.8.2. Miễn dịch liệu h

......................................................................... 15

1.8.3. C c thuốc điều t ị viêm mũi dị ứng ................................................. 15
1.8.4. Fexofenadin ..................................................................................... 18
ƯƠ

2 : Ố TƯỢ

& P ƯƠ

P ÁP

Ê

ỨU ........... 24

2.1. Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu .............................................. 24
2.1.1. Địa điểm và c c giai đ ạn nghiên cứu ............................................ 24
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 24
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu...................................................................... 24
2.2. Phương h

nghiên cứu .............................................................................. 25

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 25



............................................................................. 54

.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................ 54
.1.1. Thực t ạng viêm mũi dị ứng ............................................................ 54
.1.2. Về lâm sàng ..................................................................................... 56
.1.3. Cận lâm sàng ................................................................................... 58
.2. Đ nh gi kết quả điều t ị............................................................................... 59
KẾT LU

..................................................................................................... 68

KẾ

Ị .................................................................................................... 70

T
P

L ỆU T AM K ẢO
L


DA

M

BẢ

Bảng 2.1.


Bảng 3.5.

Điều kiện sinh hoạt của bệnh nhân .............................................. 39

Bảng 3.6.

Đặc điểm xuất hiện của đợt viêm mũi ......................................... 40

Bảng 3.7.

Đặc điểm của đợt viêm mũi ......................................................... 41

Bảng 3.8.

T iệu chứng ngứa mũi t ước can thiệ ........................................ 41

Bảng 3.9.

T iệu chứng hắt hơi t ước can thiệ ............................................. 42

Bảng 3.10. T iệu chứng chảy mũi t ước can thiệ ......................................... 42
Bảng 3.11. T iệu chứng ngạt mũi t ước can thiệ ......................................... 43
Bảng 3.12. T iệu chứng của đợt viêm mũi ..................................................... 43
Bảng 3.13. Tình t ạng mũi ............................................................................. 44
Bảng 3.1 . Test lẩy da .................................................................................... 44
Bảng 3.15. T iệu chứng ngứa mũi sau 3 th ng điều t ị .................................. 45
Bảng 3.16. T iệu chứng hắt hơi sau điều t ị ................................................... 46
Bảng 3.17. T iệu chứng chảy mũi sau 3 th ng điều t ị .................................. 47
Bảng 3.18. T iệu chứng ngạt mũi sau 3 th ng điều t ị ................................... 49
Bảng 3.19. T ạng th i niêm mạc mũi t ước và sau 3 th ng can thiệ ............ 51


Ì

Hình 1.1. Sinh lý bệnh của Viêm mũi dị ứng. .................................................. 8
Hình 1.2. Vai trò của dị nguyên t ng cơ chế bệnh lý ...................................... 9
Hình 1.5. Cơ chế và c c hương h

điều trị viêm mũi dị ứng. .................. 14


1

ẶT VẤ

Ề

Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là một trong những bệnh thường gặp ở chuyên
kh a Tai Mũi Họng và Dị ứng trên thế giới cũng như ở nước ta. Theo thống kê
tại 10 nước Châu Âu năm 200 cho thấy tỉ lệ mắc VMDƯ da động từ 12 - 34%
[38]. Bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng d môi t ường ngày càng ô nhiễm
đặc biệt tình trạng ô nhiễm do khói bụi. Bệnh có chiều hướng gia tăng bởi mức
độ ô nhiễm môi t ường ngày một tăng, Đặc biệt Việt Nam đang trong tiến t ình
thực hiện công nghiệ h

và hiện đại h

đất nước.

Một số nghiên cứu dịch tễ học gần đây ch thấy 20 % dân số thế giới
và 0% t ẻ em bị viêm mũi dị ứng, với kh ảng 0 t iệu người Mỹ viêm mũi dị

t iển mạnh mẽ của ngành dược lâm sàng đã ch

a đời những sản hẩm kh ng

histamine H1 thế hệ 3. Nhóm kháng histamin H1 thế hệ 3 là l ại thuốc có t c
dụng t ực tiế mà không cần qua hệ thống chuyển h
Fex fenadin HCl, chất chuyển h

của men gan đó là

ca b xylate của te fenadin được tổng hợ

như một muối với tính ưu việt không gây buồn ngủ nhưng lại ức chế một c ch kết
quả c c biểu hiện dị ứng d histamin gây a, muối hydrochydrid với tính ưu việt
không gây buồn ngủ nhưng lại ức chế một c ch kết quả c c biểu hiện dị ứng
d histamin gây a như nổi mày đay, cũng như c c t iệu chứng của VMDƯ
nhảy mũi, chảy nước mũi và ngứa mũi họng…
Trên thế giới người ta đã đưa Fexofenadine (Telfast) và điều trị dị ứng
nói chung và VMDƯ nói iêng do tính ưu việt của nó, tuy nhiên tại Việt nam
chưa có nghiên cứu nà đ nh gi đầy đủ kết quả của thuốc trong việc ứng
dụng điều t ng viêm mũi dị ứng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“ á

iá ết quả điều trị viêm m i ị ứ

đơ t uần ở

i l n bằng

Fexofenadine (Telf st)” với mục tiêu :

ra tỷ lệ VMDƯ chiếm từ 10 -18% dân số. Tại hội nghị quốc tế về dị ứng ở
Stockholm tháng 6 - 199 , c c t c giả cũng đưa a tỷ lệ mắc dị ứng từ 10 -19%.
Đặc biệt ở Mỹ, thường xuyên có 20% dân số bị mắc chứng VMDƯ [31].
Mặc dù với tỷ lệ mắc bệnh cao nên dịch tễ học của VMDƯ đang được
quan tâm và chú ý. Tuy nhiên việc đ nh gi về dịch tễ học của VMDƯ t ên
thực tế còn gặ nhiều khó khăn như những thông tin chăm sóc sức kh ẻ ban
đầu đều khó tìm và ít nhiều đều bị thiếu hụt. Vì vậy, việc chẩn đ n hân biệt
VMDƯ và viêm mũi không do dị ứng thường khó.
Kết quả nghiên cứu ch thấy kh ảng 20% dân số t ên t àn cầu đang
chịu ảnh hưởng của bệnh VMDƯ, tỷ lệ này có xu hướng gia tăng ở t ẻ em
[10]. Ở Việt Nam tỉ lệ mắc căn bệnh này ở mức ca với kh ảng 12,3% dân số
và tỉ lệ này đang có xu hướng gia tăng bởi ô nhiễm môi t ường, chuyển mùa
cùng với sự xuất hiện những kh ng nguyên lạ, đặc biệt bệnh tăng the ô
nhiễm môi t ường, lượng bệnh nhân bị căn bệnh này đến kh m gia tăng và


4

những thời điểm thời tiết chuyển mùa với những thay đổi thất thường. Viêm
mũi dị ứng bắt nguồn có thể từ những nguyên nhân di t uyền, dị ứng với c c
dị nguyên là hấn h a, mùi vị, bụi, nấm, hóa chất, lông thú… hay lệch lạc cấu
t úc v ch ngăn mũi. Khi tiế xúc với c c dị nguyên, cơ thể sẽ giải hóng
histamin gây viêm và tiết dịch ở niêm mạc hốc mũi, kh ang họng, kết mạc
mắt gây a c c t iệu chứng dị ứng như ngứa mũi, hắt hơi liên tục.
The c c chuyên gia tai mũi họng bệnh không nghiêm t ọng đến tính
mạng nhưng bệnh gây a ất nhiều hiền t i, ảnh hưởng nhiều đến sức kh ẻ,
giấc ngủ, học hành, công việc của người bệnh. Vì vậy VMDƯ cũng là một
t ng số c c nguyên nhân chính dẫn đến viêm x ang mạn tính.
Việc điều t ị VMDƯ hiện nay the c c b c sĩ tai mũi họng thường gặ
nhiều khó khăn, d t iệu chứng viêm mũi hết t ng thời gian nhất định, sau đó


ứng. Tuy nhiên ở Việt Nam hương h

này cũng chỉ mới được

dụng [15].

Kết quả điều t a của c c t c giả ch thấy tỷ lệ h t bệnh VMDƯ chiếm
8% - 10% cộng đồng chung ở Mỹ. Nhưng đối với nghiên cứu ở c c quần thể
sinh viên đại học tỷ lệ này ca hơn và da động t ng kh ảng 12% - 21%.
T ng đó nguyên nhân của VMDƯ theo mùa chiếm 21%, đặc biệt bệnh ở t ẻ
nhỏ bị viêm mũi dị ứng quanh năm chiếm 9% t ng tổng số bệnh nhân [1],
[48], [49], [54].
T ên thế giới, những nghiên cứu t ng mấy thậ kỷ gần đây t ng cộng
đồng ch thấy sự gia tăng nhanh chóng của VMDƯ nói iêng và bệnh dị ứng
đường hô hấ nói chung. Đặc biệt những nghiên cứu về hen và c c bệnh dị
ứng ở t ẻ em (The Inte nati nal Study f Asthma and Allergies in Childhood ISAAC) và năm 1991 ch thấy c c quốc gia có tỷ lệ t ẻ mắc VMDƯ thấ
như: Ind nexia, Anbani, R mani, Ge gia và Hy Lạ . T ng khi đó c c nước có
tỷ lệ ất ca là Aust alia, New ealan và Vương quốc Anh. Cùng t ng giai đ ạn
này, The điều t a quốc gia ch thấy VMDƯ ở người lớn tại Cộng h à Ph
chiếm 5,9 % và tại Vương quốc Anh 29% t ng đó viêm mũi mạn tính ở người
lớn mang tính hổ biến hơn ở t ẻ em [58].
Năm 2006 - 2007, Masafumi Sakashita và cộng sự đã nghiên cứu
VMDƯ ở Nhật Bản đã chỉ a tỷ lệ VMDƯ ở người t ưởng thành (20 - 9 tuổi)
là

,2% và không có sự kh c biệt giữa c c nhóm tuổi [47].
Việt Nam, là một đất nước nhiệt đới, tỉ lệ bệnh nhân bị VMDƯ quanh

năm ở Việt Nam kh ca và tình t ạng xuất hiện của những dị nguyên mới đã


một số tỉnh miền bắc nước ta [19].
1.3. Lịch sử nghiên cứu hiệ t ợng dị ứ

và VMDƯ

VMDƯ được B st ck ở bệnh viện Guy, L nd n mô tả lần đầu tiên
1819 dưới tên gọi chính thức là viêm mũi mùa (Hayfeve ) và sau này khi tìm
được nguyên nhân được gọi là sốt cỏ khô [42], [52], [53].
Năm 1872, lần đầu tiên M

ill Wyman t ường Đại học Y Ha va d

nhận thấy hấn h a cỏ lưỡi chó là nguyên nhân gây bệnh viêm mũi mùa thu.
Mãi đến năm 1906 thuật ngữ dị ứng (alle gy) lần đầu tiên được Clamens v n
Pi quet, một b c sỹ nhi kh a người Á mô tả để chỉ sự thay đổi c c đ

ứng

của cơ thể đối với bất kỳ một yếu tố lạ nà của môi t ường; về sau từ “dị ứng”
được dùng để chỉ c c hản ứng miễn dịch mang tính bệnh lý d dị nguyên gây
ra. Năm 1932, S. Lecuven là người đầu tiên nêu vai t ò của mạt bụi nhà đối với


7

bệnh dị ứng đường thở và điều đó đã được R.V

h st (196 ) chứng minh: mạt


bệnh nhân bị mẫn cảm, nếu tiếp xúc lại với dị nguyên, sự kết hợp dị nguyên
với IgE trên các tế bào nhớ sẽ khởi phát một loạt các quá trình mà kết quả là
tạo ra các triệu chứng của viêm mũi dị ứng. Đ
làm 2 pha: Pha sớm và pha muộn [45]. Đ

ứng miễn dịch này được chia

ứng thường bắt đầu trong vài phút

sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Các tế bào B sản xuất IgE đặc hiệu dị nguyên.
IgE đặc hiệu dị nguyên liên kết với các tế bào mast ở niêm mạc mũi. Dị
nguyên hít vào liên kết với IgE đặc hiệu trên tế bào mast, giải phóng các chất
trung gian hoá học. Các chất trung gian này tạo ra các triệu chứng chảy mũi,
hắt hơi, ngứa, và tắc mũi (sớm – tức thì) và muộn hơn là hiện tượng tập trung
các tế bào eosinophil, basophils và neutrophil, TNF - Tumor necrosis factor
(nhân tố hoại tử u).


8

Hình 1.1. Sinh lý bệnh của Viêm mũi dị ứng. [26]
Sự xung huyết mũi t ở nên nổi bật hơn. C c chất trung gian từ tế bào
mast làm tăng bộc lộ các phân tử kết dính trên tế bào nội mạc, thu hút các
bạch cầu trong máu (bao gồm eosinophils, neutrophil, basophils, macrophage)
tập trung vào niêm mạc mũi. C c tế bà leuc cytes viêm này duy t ì lâu hơn
phản ứng viêm mũi. T ng đó e sin

hils giữ vai trò quan trọng nhất, giải

phóng một loạt các trung gian viêm bao gồm cationic protein, eosinophil

ra dị ứng có thể được khẳng định bằng phản ứng thử dị ứng tiến hành trên da,
hoặc bằng phản ứng huyết thanh của chính bệnh nhân đó [28],[29],[35].
Những triệu chứng của VMDƯ do bụi nhà thường xuất hiện cả khi ở
trong hoặc ngoài nhà, ở t ng nhà thường tệ hơn ng ài t ời, và càng ở lâu
trong nhà thì càng bị nặng hơn. Thường thì các triệu chứng dị ứng với bụi
biểu hiện rõ nhất vào lúc sáng, khi ngủ dậy. Ngủ t ên giường bẩn hoặc đệm
bẩn có thể góp phần làm xuất hiện các triệu chứng, cũng như nằm ngủ dưới
quạt trần hay quạt quay đi quay lại một c ch gia động khiến cho bụi trong
nhà bay quanh quẩn t ng không khí khi đi ngủ. Những triệu chứng do một
chất nà đó t ng bụi nhà gây ra sẽ giảm đi h ặc sẽ mất đi khi đi nghỉ và sẽ
trở nên tồi tệ khi hết kỳ nghỉ trở về nhà [28], [29], [35].

Hình 1.2. Vai trò của dị nguyên trong cơ chế bệnh lý [27].


10

Mọi thành phần trong bụi nhà đều có thể là nguyên nhân của những triệu
chứng, các loại côn trùng khác và phân của chúng, nhất là c n gi n, cũng như
những mảnh vụn ở lông, da của các con vật nuôi trong nhà (chó và mèo). Thật là
không may vì nhiều người có cơ địa dị ứng lại thường dễ bị cảm ứng với nhiều
loại dị nguyên khác nhau. Họ có thể phản ứng với mạt bụi nhà, bào tử nấm, phấn
h a và nước tiểu của mèo... [28, 52].
Cơ chế bệnh lý
+ Giai đoạn mẫn cảm: DN lần đầu tiên xâm nhậ và cơ thể mẫn cảm
tạo ra các kháng thể IgE đặc hiệu với DN (chưa có biểu hiện lâm sàng).
+ Giai đoạn tức thì: Xảy ra trong 10 - 15 hút khi cơ thể tiếp xúc lại
với DN đã gây mẫn cảm. Các triệu chứng như hen, ngạt mũi... là do kết quả
gắn kết giữa IgE và DN làm hoạt hóa tế bào mast ở niêm mạc mũi. C c chất
trung gian hóa học giải phóng ra từ các hạt trong tế bà như histamin,

tein cơ bản gây độc tế bào biểu mô đường hô hấp và sự

có mặt của các ion kích thích tế bào mast thoát hạt.
Các biểu hiện t ên đều d c c cyt kin điều biến. Ngoài các tế bào
lympho T, cytokin còn tiết ra từ các tế bà mast, bas hil, đại thực bào và tế
bào biểu mô. IL- kích thích lym h B tăng sản xuất IgE, tăng bộc lộ các
phân tử kết dính (ICAM) ở thành mạch để thu hút e sin hil đến mô tổ chức,
chuyển lympho Th0 thành lympho Th2, bộc lộ các thụ thể IgE có ái lực thấp
(CD23), ức chế tạo thành IFN, kích thích tế bào mono biệt hóa thành tế bào
trình diện kháng nguyên. IL-13 kích thích lympho B sản xuất IgE, bộc lộ thụ
thể IgE có ái lực thấp (CD23), hoạt hóa tế bào nội mô bộc lộ phân tử kết dính
để thu hút các tế bào viêm tới tổ chức. IL-5 có đặc tính chọn lọc đối với
eosinophil, gồm kích thích biệt hóa và t ưởng thành của các eosinophil từ tủy
xương, h ạt hóa c c e sin

hil và làm tăng thời gian sống của nó ở tổ chức.

1.6. Phân Loại Viêm m i ị ứng
1.6.1. Phân loại cũ
- Viêm mũi dị ứng the mùa
Thường mắc bệnh và mùa xuân và hè với thời gian kh c nhau, gần như
thành quy luật c c t iệu chứng xuất hiện và cùng thời điểm t ng c c năm
tiế the . C c dị nguyên thường là hấn h a, cây cỏ h ặc nấm xuất hiện the
mùa thâm nhậ qua đường hô hấ .
- Viêm mũi dị ứng quanh năm
Đa số dị nguyên t ng không khí, bụi nhà, bụi đường hố. Một số thâm
nhậ qua đường tiêu hóa (bắt nguồn từ thực hẩm và lương thực đặc biệt là
nấm, thuốc tân dược).
- Viêm mũi dị ứng d nghề nghiệ
- Viêm mũi dị ứng d thức ăn

Mứ vừ và ặ

( ồm tất ả á yếu tố)

(Một

ặ

iều yếu tố)

- Giấc ngủ bình thường

- Giấc ngủ bất thường

- Không ảnh hưởng đến c c h ạt

- Ảnh hưởng đến c c h ạt động,

động, thể tha , giải t í
- Không ảnh hưởng đến la động và

thể tha , giải t í
- Ảnh hưởng đến la

học tậ
- Không có c c t iệu chứng khó chịu

động và

học tậ


h t ở c c mức độ

kh c nhau, đây là nguyên nhân chính gây ngạt tắc mũi. Cuốn giữa, mỏm móc,
bóng sàng có thể bị th i h . Có thể thấy

ly s ở khe giữa

+ Nhiều dịch nhầy, t ng xuất tiết ứ đọng ở c c khe h ặc sàn mũi
1.7.2. Cận Lâm sàng
 Test lẩy

:

Khi đưa dị nguyên và tổ chức t ng da của người bệnh, di nguyên sẽ
kết hợ với kh ng thể IgE đặc hiệu b m t ên bề mặt tế bà mast dẫn đến sự
biến đổi tế bà làm giải hóng a c c chất t ung gian h

học mà chủ yếu là

histamin, chất này sẽ t c động lên tổ chức dưới da gây nên sự hù nề, xung
huyết, sẩn ngứa nơi thử test. Dựa và mức độ của hản ứng mà ta có thể đ nh
gi kết quả của test lẩy da. Dị nguyên ch kết quả dương tính có thể c i là
nguyên nhân gây bệnh.
 Test í

t í

Là hương h


l ợ

Et à

ầ

Định lượng IgE t àn hần t ng huyết thanh: ở người bình thường hàm
lượng IgE t àn hần gia động ất lớn khi lượng, IgE > 1500UI/ml được c i
là ca . Tuy nhiên có tới 50% bệnh nhân VMDU có mức IgE t àn hần bình
thường, d vậy xét nghiệm này ít có gi t ị đặc hiệu t ng chẩn đ n.
1.8. iều trị viêm m i ị ứng

Hình 1.3. Cơ chế và các phương pháp điều trị viêm mũi dị ứng.
* Nguồn: theo Scadding G.K et al. (2008)[53]
Tìm hiểu và tránh các dị nguyên gây dị ứng, dùng thuốc kháng
histamine để hạn chế tác dụng của các chất trung gian hóa học, Corticoid tác
động làm giảm huy động các tế bào viêm, kháng IgE làm IgE không bám


15

được vào tế bào mast, Cromoglycate làm bền vững tế bào mast, miễn dịch
liệu h

làm thay đổi diễn biến của phản ứng dị ứng.

1.8.1. Giáo dục bệnh nhân
Do VMDƯ là bệnh lý kết hợ của nhiều yếu tố nên bệnh nhân cần hải
hiểu biết để tham gia và tuân thủ c ch điều t ị, tự bản thân họ biết c ch hòng
t nh dị nguyên h ặc tự làm giảm nồng độ dị nguyên t ng môi t ường sống.

16

Thuốc kháng histamin
Histamin là một t ng những chất t ung gian giữ vai t ò quan t ọng
t ng hản ứng dị ứng. Histamin được tìm thấy t ng tất cả c c mô của cơ
thể nhưng sự hân bố không đồng đều. Histamin được dự t ữ nhiều nhất
t ng c c tế bà mast ở c c mô và t ng c c hạt bài tiết của tế bà ưa kiềm.
D vậy, histamin có chủ yếu ở c c mô hổi, uột, da là nơi tế bà mast có
tương đối nhiều.
T ng c c tế bà , histamin kết hợ với he a in bằng lực hút tĩnh điện,
tạ thành hức hợ histamin – he a in không có h ạt tính. Chỉ khi bị t c động
của c c yếu tố bên ng ài (lạnh, hóa chất, bụi t ng không khí...) thì c c tế bà
chứa hức hợ này bị kích thích giải hóng a histamin dạng tự d . Lượng
histamin này vượt ngưỡng ch

hé của cơ thể và gắn với những vị t í nhạy

cảm gọi là thụ thể histamin tại tế bà đích gây a hản ứng dị ứng. Có 2 l ại
thụ thể của histamin là H1 và H2.
Khi histamin gắn với thụ thể H1 gây a một số hản ứng với cơ thể như:
T ên hệ tim mạch: Histamin làm giãn mạch và tăng tính thấm ma mạch
nên gây hù nề, viêm, ngứa, h t ban. Nó cũng làm tăng nhị tim, tăng lực c
bó cơ tim và gây hạ huyết

.

T ên đường hô hấ : Gây sổ mũi, ngạt mũi, liều nhỏ histamin cũng có
thể gây c thắt cơ t ơn khí hế quản, làm xuất hiện c c cơn khó thở giống
hen hế quản.
T ên hệ thần kinh: Nó kích thích đầu tận cùng của dây thần kinh cảm


heni amin maleat (dạng bà chế iêng h ặc kết hợ t ng một số

thuốc điều t ị cảm cúm như humen l, dec lgen); b m heni amin maleat;
diphenhydramin hydroclorid (benadryl, nautamine); hydroxyzin hydroclorid
(atarax).
Một số thuốc thế hệ 2: l atadin (cla ytin); ceti izin hyd cl id (zy tec);
C c thuốc mới thuộc thế hệ 3 là: desl atadin (Aerius); levocetirizine (Xyzal);
fexofenadin (Telfast)


18

1.8.4. Fexofenadin


ơ

ế tá

ụ

Nhóm kh ng histamin H1 thế hệ 3 là l ại thuốc có t c dụng t ực tiế mà
không cần qua hệ thống chuyển h
(Telfast), chất chuyển h

của men gan đó là Fex fenadin HCl

ca b xylate của te fenadin được tổng hợ như một