1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐẶNG VĂN HÒA
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KẾT GIÁC MẠC
MÙA XUÂN HÌNH THÁI SỤN MI NẶNG BẰNG TIÊM
TRIAMCINOLON DƯỚI KẾT MẠC SỤN MI
Chuyên ngành: Nhãn Khoa
Mã số: 60.72.56
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. HOÀNG THỊ MINH CHÂU
HÀ NỘI – 2013
2
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận được sự giúp đỡ tận tình của
nhà trường, bệnh viện, thầy cô, gia đình và bạn bè.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Bộ môn Mắt, Khoa Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc, các Khoa, Phòng của Bệnh viện Mắt Trung ương.
Khoa Mắt, ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả tấm lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửi
lời cảm ơn tới: PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu, người thầy đã hướng dẫn tôi tận
tình, chu đáo. Cô là tấm gương sáng về tinh thần học tập, làm việc.
Tôi xin chân thành cảm ơn Th.s Trần Khánh Sâm người thầy, người anh
luôn tận tình, chu đáo và dậy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập, dìu dắt tôi bước
vào con đường nghiên cứu khoa học cũng như giúp tôi trưởng thành hơn trong
cuộc sống.
KMNC ……………………. Kết mạc nhãn cầu
TCCN ……………………… Triệu chứng cơ năng
TCTT ……………………… Triệu chứng thực thể
VMX ………… Viêm mùa xuân
5
6
T VN
Viờm kt giỏc mc mựa xuõn (VMX) l mt bnh mt d ng mn
tớnh. Cỏc triu chng in hỡnh l nga, chy nc mt, tng sn nhỳ hỡnh a
giỏc trờn kt mc mi v tng sn gelatin vựng rỡa giỏc mc [1]. Bnh gp ch
yu tr em t 5 n 20 tui, tr nam gp nhiu hn n vi t l nam/n l
4/1. Bnh kộo di quanh nm nhng thng nng lờn vo mựa xuõn hố, c
bit khi cú nhiu ỏnh nng mt tri. Mc dự bnh thng kộo di nhiu nm
v thuyờn gim sau tui dy thỡ nhng bnh cng cú th tn ti mt s
ngi trng thnh vi triu chng nng v tin trin xu [2].
Viêm mùa xuân hỡnh thỏi sn mi (đặc biệt thể nặng) là một trong ba hình
thái của VMX, bệnh thng kộo di vi cỏc tn thng nhỳ gai lỳc u nh
sau ú s phỡ i, tng sinh thnh nhỳ gai khng l trờn kt mc sn mi vi
tit t lp y cỏc khe gia nhỳ. Khi cú tn thng nhỳ gai khng l chng t
bnh giai on nng v e da gõy ra cỏc bin chng trờn giỏc mc v t ra
nhiu thỏch thc trong iu tr. iu tr VMX hỡnh thỏi sn mi nng l mt
quỏ trỡnh lõu di, ũi hi s phi hp ca ngi bnh cng nh vic theo dừi
cht ch ca thy thuc. Cú nhiu phng phỏp iu tr v thờng phi phi
hp cỏc phng phỏp t c kt qu mong mun. Phng phỏp iu tr
ni khoa bao gm s dng cỏc thuc chng d ng, corticoid, gii mn cm,
liu phỏp ỏp tia bờ - ta, ỏp mitomycin C, ỏp lnh ụng lờn kt mc, thuc c
ch min dch [3], [4], [5]. Các phng phỏp phu thut ó c s dng nh:
ct b nhỳ bng laser, phẫu thuật, ct b ton b kt mc sn mi trờn sau ú
vỏ trt kt mc cựng hoc ghộp niờm mc mụi thay th kt mc sn, ỏp
cu v toàn bộ mt trong mi mt, m bo cho mi mt khụng dớnh m cú th
trt d dng trờn b mt nhón cu v khụng gõy tn thng cho giỏc mc [11].
Về đại thể, kết mạc đợc chia làm 3 phần:
- Kt mc mi: bt u t b t do ca mi, phớa sau hng l tuyn
Meibomius. Kt mc mi có cấu trúc là biểu mô lát tng khụng sng húa. Kt
mc sn mi chớnh danh thỡ dớnh cht vo sn mi. Phn còn lại ca kt mc sn
mi bao gồm kết mạc xung quanh bờ trên sụn và hai đầu của sụn mi, tại các vị
trí này kết mạc bám tơng đối lỏng lẻo, d búc tỏch, và đây l ni có thể tiêm
thuốc vào dới kết mạc sụn [4], [8], [9], [10]. Cỏc ng mch kt mc cú cỏc
nhỏnh ca hai nhúm ng mch: ng mch mi v ng mch mi trc. Cỏc
ng mch mi ri ra mt trc ca sn mi, to thnh mt cung ng mch
ngoi ngoi vi ln theo b trờn sn, ri xung mt sau ca sn. Khi tiêm
thuốc cần chú ý tránh các mạch máu.
- Kt mc tỳi cựng: kt mc qut ra trc to tỳi cựng trờn, cỏch rỡa cng
giỏc mc 8 10 mm. Tỳi cựng di cỏch rỡa 8mm cú mt ch cõn ca dõy
chng Lockwood dớnh vo õy. Tỳi cựng ngoi cỏch rỡa cng giỏc mc 14 mm
v dớnh vo thnh ngoi hc mt. Tỳi cựng trong cỏch rỡa 7 mm cú cc l v
np bỏn nguyt.
- Kt mc nhón cu: kt mc nhón cu rt mng v trong sut. Phn kt
mc ny chia lm hai:
9
+ Đoạn trước ở quanh rìa giác mạc (gäi lµ kÕt m¹c r×a): hình thành một
vòng rộng 3mm, ôm quanh giác mạc. Ở vùng này kết mạc dính chặt với bao
Tenon ở dưới.
+ Đoạn sau: bắt đầu từ chỗ cách rìa giác mạc 3mm cho tới túi cùng. Ở
vùng này, giữa kết mạc và bao Tenon có một lớp tổ chức dưới kết mạc mỏng.
Trong lớp này có các động mạch và tĩnh mạch kết mạc sâu. Lớp tổ chức dưới kết
mạc này lỏng lẻo, cho nên kết mạc ở đây có thể di động trên các bình diện sâu và
cũng vì vậy giữa bao Tenon và kết mạc có một bình diện dễ bóc tách [11].
1.1.2. Đặc điểm mô học của kết mạc
lymphokin, đặc biệt là yếu tố ức chế di tản (MIF) có một vai trò trong các phản
ứng quá mẫn muộn [13].
Dựa vào các xét nghiệm hóa mô miễn dịch và hóa chất trung gian, hiện
người ta cho rằng bệnh sinh của VMX chủ yếu thông qua tế bào lympho Th2.
Khi tế bào Th2 tiếp xúc với các kháng nguyên, các tế bào Th2 sẽ được hoạt
hóa tiết ra các cytokine có tác dụng gây ra một phản ứng viêm tại chỗ. Các tế
bào Th2 làm tăng sản xuất IgE tại chỗ (thông qua các cytokine IL4, IL9 và
IL13), kêu gọi và hoạt hóa tế bào mastocyte (thông qua IL3), bạch cầu ái toan
(thông qua IL5). Trong nước mắt cũng thấy sự xuất hiện các sản phẩm của tế
bào Th2 như: IL4, IL5, IL13. Corticoid ức chế sự bộc lộ các cytokin nên giảm
viêm trong quá trình dị ứng thông qua hai cơ chế tương tác nhau mà cả hai
đều ngăn chặn sự chuyển vị nhân của GATA-3 (một chất điều biến chủ yếu
của cytokine). Thứ nhất các corticoid cạnh tranh với GATA-3 để gắn với
protein trong nhân là importin alpha. Thứ hai các corticoid ngăn chặn
phosphoryl hóa của GATA-3 và ngăn chặn GATA-3 gắn với importin alpha.
11
Các tế bào mastocyte và bạch cầu ái toan gây ra các phản ứng tức thì
(thông qua sự phóng thích histamine) và thu hút các tế bào viêm (tế bào
lympho và bạch cầu ái toan). Sự thâm nhiễm kết mạc của các tế bào viêm
được hoạt hóa dẫn đến phóng thích nhiều hóa chất trung gian gây độc tế bào
(như EMBP, ECP, MMP – matrix metalloprotease…) gây tổn thương biểu mô
giác mạc. Các hóa chất trung gian đặc hiệu cho phản ứng kết mạc trong VMX
như histamin, prostaglandin, leucotriene và các cytokine thuộc nhóm Th2
kích thích sự tăng sản xuất chất nhầy, tạo nên các sợi nhầy dai nằm giữa các
nhú gai, có lẽ do tăng số lượng và chức năng của tế bào đài kết mạc và các tế
bào biểu mô kết mạc tiết chất nhầy.
Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh VMX [14]
Th2
B
IL4, IL9, IL13
mastocyte, c ch cỏc tin cht ca cỏc hoỏ cht trung gian cng nh acid
arachidonic tng hp nờn cỏc hoỏ cht trung gian ca ỏp ng d ng [13].
V c ch hỡnh thnh nhỳ gai, ngi ta nhn thy rng cỏc cytokine IL4
v IL13 thuc loi Th2 cú vai trũ quan trng khỏc trong c ch bnh sinh ca
bnh, vỡ chỳng kớch thớch s xõm nhp, tng sinh v sn xut collagen ca cỏc
nguyờn bo si kt mc. S cõn bng gia biu hin ca men MMP (matrix
metalloproteinase) v cht c ch MMP ca mụ b thay i lm lng ng quỏ
nhiu cỏc cht ngoi bo v to thnh cỏc nhỳ gai khng l [14].
1.2.2. Mụ bnh hc [15]
- Đại thể: Tuỳ từng giai đoạn của bệnh mà nhú có thể có hình dạng và
kích thớc khác nhau: nhú hình nụ, hình nấm, hình hình trụ hay hình lá
Những nhú này có thể có mật độ dầy chim c din kt mc sn hoặc tha rải
rác. Gia cỏc nhỳ cú nhng khe sõu và đây là nơi có tiết tố vàng nhạt làm cho
ranh giới giữa các nhú càng rõ ràng.
- Vi thể: Biu mụ kt mc trong VMX b bin i nhiu. Trờn hu ht
cỏc tiờu bn, biu mụ ph trờn mt nhỳ teo mng v khụng u, nhiu ch mt
hon ton biu mụ, to hỡnh nh nhỳ trn. Biu mụ gia cỏc nhỳ dy gp
bi, ụi khi ni lin nh nhỳ, úng kớn khe v to thnh nang rng. Trong
nhỳ cú nhiu mch mỏu xut phỏt t lp m, i dc lờn nh nhỳ v to ra
nhng nhỏnh tn cựng, to nờn mt vnh hng ng tõm, cui cựng cho
13
nhng nhỏnh hng tõm, ni vi nhau gia nhỳ, dn to thnh mng li
rt mng. Thõn nhỳ c cu to chủ yếu bởi lớp đệm tăng sản của kết mạc, ở
đó có thể thấy những tổn thơng đặc trng của bệnh. Trong lp m, ban u
thm lu dy gm t bo viờm dng n nhõn nh lympho v plasmo bo v
c bit l bch cu a eosin. Cỏc t bo ny di chuyn dn v phớa biu mụ
v xut hin trong tit t. Tin trin cui cựng l hin tng thoỏi húa kớnh,
cũn gi l hyalin húa ca lp m, nht l lp sỏt di biu mụ. Cỏc tuyn
sn mi a s cú tn thng, cú khi phỡnh dón, cú khi teo ét.
1.3. C IM LM SNG V CN LM SNG VMX HèNH THI
ton b kốm theo cú trt loột giỏc mc. Ngoi ra khi nhỳ sn mi trờn tr
thnh nhỳ khng l gõy sp mi v ố ộp vo giỏc mc gõy lon th cng
nh hng ti th lc [16].
1.3.1.2. Tn thng thc th
* Sp mi gi: ging nh trong bnh mt ht nng, sụp mi giả l mt triu
chng thng gp trong hỡnh thỏi sn mi nặng, đôi khi sp mi gi khụng u
giữa hai mắt nên dễ phát hiện hơn ( mt cú tn thng VMX nng hn thỡ
sp mi nng hn). Nguyên nhân gây giả sụp mi trong VMX do : nhú sụn mi
dầy lên, kết mạc cơng tụ phù nề, các tổn thơng này làm mi trên sng nề. Hơn
nữa tổn thơng trên giác mạc gây chói làm cho bệnh nhân luôn muốn nhắm
mắt [15].
* Lụng mi rt di, to cho con mt b VMX mt v khỏ c bit. Triu
chng ny ph bin v cng ni bt tr nh [15].
* Tit t trong viờm mựa xuõn cú dng dõy dai, trong v dớnh, ụi khi cú
th kộo di nhiu centimet. nhng bnh nhõn cú hỡnh thỏi sn mi, tit t bao
gi cng nhiu hn hỡnh thỏi nhón cu n thun. Tit t to thnh mt lp
mng ph lờn khp din kt mc sn mi, cú th d dng búc i bng que bụng
15
và tạo lại rất nhanh [15]. Bệnh nhân ghi nhận các triệu chứng giảm đi khi các
chất tiết dính quánh này được lấy khỏi cùng đồ [9].
* Tổn thương kết mạc
- Tổn thương thực thể điển hình là nhú trên kết mạc sụn. Nhú là đặc
trưng trong viêm kết mạc mãn tính, đặc biệt trong viêm kết mạc dị ứng nói
chung và VMX nói riêng. Trong VMX nhú có thể tiến triển theo giai đoạn,
thời gian từ nhỏ tới to, từ hình dạng không điển hình tới điển hình [6]. Khi ®iÓn
h×nh trên mặt kết mạc sụn, nhú có hình dạng như những viên đá lát đường xếp
cạnh nhau tạo những khe sâu có chứa đầy tiết tố. Nhú trong VMX h×nh th¸i nÆng
thường có kích thước lớn hơn 1mm và chỉ có ở kết mạc sụn mi, không bao giờ
xuất hiện ở kết mạc cùng đồ. Hiện tượng sừng hoá kết mạc thường liên quan với
các nhú viêm này [13]. Nhú có thể tiến triển qua 3 giai đoạn:
giỏc, gúc trũn.
* Nhỳ dng lỏ, chõn nh, mt phng dt v bố to, xp san sỏt nh mỏi ngúi.
Nhú có khi màu đỏ nh nụ thịt do sự cơng tụ của mạng lới mao mạch
trong lũng nhú, mạng lới mao mạch gồm các mạch máu rất nhỏ, đều nhng
nhiều chiếm hết vùng giữa. Trong khe sõu gia cỏc nhỳ gai thng cha tit
t vng nht, gii hn ca nhỳ gai cng rừ nột [15]. Khi nhú to, xơ hoá, sừng
hoá thì khả năng đáp ứng với thuốc trở nên kém, vì vậy một số tác giả cho
rằng cần cắt bỏ nhú này để chờ hình thành nhú non mới khi đó các phơng
pháp điều trị sẽ có hiệu quả hơn [4], [8], [9], [10].
+ Giai on thoỏi trin:
17
Sau khi đợc điều trị hiệu quả nhú xp i, b m hn nhng li mch
bờn trong vn cũn nguyờn. Trong giai on ny, dự do t nhiờn (thờng bệnh
nhân đến tuổi trởng thành) hay do iu tr, cỏc nhỳ cng dt xung, b nhỳ
m dn, vựng gia nhỳ cũn li ging ỏm bụng xp mu hng nht, do li
mch rt mnh cũn tn ti khỏ lõu mi mt hn. mt s bnh nhõn, trong
giai on kt thỳc t nhiờn, trờn KM xut hin nhng di x trng mnh an
thnh mng li rt mn, khụng gõy co rỳm KM nh trong bnh mt ht. KM
cũn dy nhng khụng mt sc búng v khụng cũn nhỳ.
Hỡnh 1.1: Nhỳ khng l kt mc sn mi trờn
* Tn thng giỏc mc và vựng rỡa
- Tổn thơng biểu mô giác mạc: thờng gặp là viờm giỏc mc chm nụng
và viêm giác mạc sợi. Viêm giác mạc chấm nông trong VMX là tổn thơng có
cơ chế phức tạp có thể do tổn thơng cơ học của nhú gai, cơ chế dị ứng, khô
mắt hoặc do dùng thuốc điều trị kéo dài. Trong hình thái sụn mi nặng có thể
gặp viêm giác mạc sợi kết hợp với tiết tố đặc trng của VMX làm cho viêm
giác mạc sợi nặng lên và gây kích thích nhiều.
- Loột giỏc mc: thng xut hin trong hỡnh thỏi sn mi nng, khu trỳ
1/3 trờn ca giỏc mc, hỡnh bu dc (hình khiên), ớt gõy kớch thớch v
thng khụng cú cng t rỡa nh cỏc loột nhim trựng nờn cũn c gi l
1.3.2.1. Tế bào học kết mạc
Đây là một xét nghiệm có giá trị, từ lâu đã trở thành thường quy trong
chẩn đoán, nghiên cứu về các viêm KM.
Trong VMX, những biến đổi tế bào học trên phiến đồ chất nạo và tiết tố
KM mang tính chất của một bệnh dị ứng: nhiều bạch cầu ái toan và một số
dưỡng bào (mastocyte) ®©y là những thành phần b×nh thêng không có mặt trong
phiến đồ KM và những viêm KM khác. Lượng bạch cầu ái toan có thể gặp trong
tiết tố nhiều hơn trong chất nạo KM. Sự có mặt của bạch cầu ái toan từ møc ®é
(+) đến (++++) trong khoảng 80% các trường hợp. Theo quy ước, møc ®é (+)
tương ứng với 5% bạch cầu ái toan trong một vi trường [15].
1.3.2.2. Thử nghiệm Xanh Toluidin
Trước nay người ta cho rằng tiết tố kết mạc trong VMX có tính dây dai
do có chứa một chất mucopolysacharit (MPS).
Năm 1957, Blumenkrantz đã đưa ra một phương pháp vi thử nghiệm
để phát hiện chất MPS. Các phiến kính phết tiết tố KM được nhỏ một giọt
nước cất, trộn lẫn một giọt dung dịch Xanh Toluidin 0,1% và đem soi
dưới kính hiển vi:
20
+ Tiờu chun ỏnh giỏ dng tớnh: trờn tiờu bn hỡnh thnh nhng ta
dng si ht hoc ht nh chuyn sang mu tớm (lc sc), ging nh phn ng
vi axit hyaluronic thun khit.
+ Kt qu õm tớnh: khi ch cú ta rt ớt v hu nh ton mu xanh.
+ Kt qu l khụng in hỡnh: khi cú ta ht nhng vn xanh, khụng
bin i mu sc.
Theo mt nghiờn cu do Neumann tin hnh nm 1959 cho thy 100%
bnh nhõn VMX cú th nghim dng tớnh, 10% dng tớnh cỏc viờm KM
khỏc, mt bỡnh thng ch cho kt qu õm tớnh hoc khụng in hỡnh. Tỏc
gi cho rng õy l mt xột nghim khỏ c hiu i vi VMX, hn c test
kớch thớch xut hin tit t hoc tỡm bch cu ỏi toan ti mt.
Vit Nam, th nghim ny ó c ỏp dng trc õy: Vừ Th Sao v
trũ trong phn ng viờm v d ng. Nhiu yu t kớch thớch s gii phúng
histamin nhng ch yu l do phn ng khỏng nguyờn khỏng th xy ra trờn
b mt dng bo. Khi cú phn ng khỏng nguyờn khỏng thể lm thay i
tớnh thm ca mng t bo vi ion calci, lm tng calci i vo trong ni bo,
ng thi tng gii phúng calci t kho d tr ni bo, lm v cỏc ht d tr
gii phúng histamin. nh sỏng mt tri, bng, nc c ca cụn trựng,
morphin . . . lm tng gii phúng histamin. Trên bề mặt nhón cu histamin cú
tỏc dng gión mch, tng tit nc mt, kớch thớch u mỳt thn kinh ngoi vi
gõy nga, au. Thuc khỏng histamin tỏc ng lờn th th H1 c ch cú cnh
tranh vi histamin ti receptor H1 lm mt tỏc dng ca histamin trờn
receptor. Thuc khỏng histamin cú tỏc dng d phũng tt hn l cha, vỡ khi
histamin c gii phúng s to hng lot cỏc phn ng v gii phúng ng
thi cỏc cht trung gian húa hc khỏc m thuc khỏng H1 khụng i khỏng
22
c. Thuc khỏng histamin cú tỏc dng gim nga, v phự cho kt qu
rt tt vi nhng trng hp viờm mựa xuõn hỡnh thỏi nh. Thuc cú tỏc dng
kộo di 4-6 gi [13], [19]. Một số thuc khỏng histamine dng tra nh:
levocabastine (biệt dợc livostin), emedastine (biệt dợc emadin)
- n nh dng bo: thuc cú tỏc dng c ch quỏ trỡnh mt ht ca
bch cu, ngn chn s phúng thớch histamin ca t bo mastocyte bng cỏch
c ch canxi trờn mng t bo mastocyte, c ch cỏc tin cht ca cỏc hoỏ
cht trung gian cng nh acid arachidonic tng hp nờn cỏc hoỏ cht trung
gian ca ỏp ng d ng [13]. Do ú thuc cú tỏc dng lm gim nga, chy
nc mt, v xut tit. Vỡ vy thuc c s dng u tay khi bt u mựa
d ng, trc khi tip xỳc d nguyờn v dựng liờn tc sut thi gian bnh. Một
số thuc n nh dng bo (t bo mastocyte): cromolyn sodium (biệt dợc
cromal, crolom), nedocromil (biệt dợc rapitil), pemirolast (biệt dợc
alamast 0,1 %, alergysal 0,1% ) các thuốc này c ỏnh giỏ l vụ cựng
quan trng v nờn c dựng liờn tc quanh nm theo ng tra ti mt 2 4
ln/ ngy, ngay c khi khụng cũn cỏc triu chng. õy l mt trong nhng
Prostaglandin (PG)
Acid arachidonic
Leucotrien
Phn ng viờm
(+)
(-)
Phosphatidyl inositol diphosphaGlucocorticoid
D nguyờn
Phospholipase C
Diacyl glycerol Inositol phosphat
M & E
IgE
( - )
Gii phúng Histamin, Serotonin
24
S 1.3: C ch chng d ng
Di tỏc dng ca d nguyờn, c th sinh ra IgE, IgE gn vo cỏc th
cm th c bit trờn t bo mastocyte v bch cu eosin lm hot húa
Phospholipase C, men ny xỳc tỏc tỏch Phosphatidyl inositol diphospha
mng t bo thnh diacyl glycerol v inositol phosphat. Hai cht ny úng vai
trũ cht truyn tin th 2 lm cỏc ht trong bo tng ca t bo gii phúng
cht trung gian húa hc gõy d ng nh: Histamin, Serotonin.
Glucocorticoid cú tỏc dng c ch men Phospholipase C do ú c ch
gii phúng cỏc cht trung gian húa hc gõy d ng [19], [20].
i thc bo IL I, II
Lympho T IL II Lympho T
Lympho T hot húa
S : 1.4: C ch c ch min dch
Gluo-corticoid chủ yếu tác động lên phản ứng quá mẫn chậm.
chứng thận h. . .), điều trị thay thế nội tiết, các trờng hợp dị ứng
* Nonsteroid (NSAIDS): Thuc cú tỏc dng c ch men Cyclooxygenase,
c ch sn phm ca acid arachidonic (prostaglandin), hiu qu l gim nga.
Cỏc thuc nh Diclofenac, Ketorolac v Pranoprofen c cõn nhc s
dng trong mt s trng hp với mt thi gian ngn nh mt s la chn
hn ch bt vic s dng corticoid [19]. Tuy nhiờn 90% cỏc chuyờn gia bnh
d ng nhón cu M - La tinh thỡ cho rng nonsteroid ớt hiệu quả nờn khụng
khuyn khớch s dng thuc ny [16].
1.4.2.3. Thuc c ch min dch
Copyright: Tài liệu đại học ©