BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

BÙI THỊ LY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHI
THÔNG LIÊN THẤT, THÔNG LIÊN NHĨ SAU PHẪU THUẬT
TIM HỞ TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH – BỆNH VIỆN E HÀ NỘI
TỪ THÁNG 4/2015 ĐẾN THÁNG 6/2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. TRẦN THỊ MINH TÂM

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan rằng các số liệu và kết quả nghiên cứu của tôi là hoàn
toàn trung thực và đề tài này không trùng với bất cứ đề tài nào đã công bố.
Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Ngày

Tháng 7 Năm 2015
Sinh viên

Bùi Thị Ly

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMP

: Động mạch phổi

HA

: Huyết áp

M

: Mạch

NB

: Người bệnh

NST

: Nhiễm sắc thể

NT

: Nhịp thở

Tº


1.4. CHĂM SÓC NB SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ........................................10
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN................................................................12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............14
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................................................14
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu:......................................................................................14
Trung tâm Tim mạch – BV E Hà Nội.....................................................................14
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu:....................................................................................14
2.1.3. Thời gian nghiên cứu.......................................................................................14
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................14
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................14
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu..........................................................................................14
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu........................................................................15
2.2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu......................................................18
2.2.5. Biện pháp hạn chế sai số.................................................................................18
2.2.6. Người thu thập số liệu.....................................................................................18


2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu..............................................................................18
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................19
3.1. Một số đặc điểm của NB....................................................................................19
3.2. Đánh giá kết quả chăm sóc sau phẫu thuật....................................................20
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...............................................................................31
4.1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu..........................................................31
4.2. Đánh giá kết quả chăm sóc................................................................................31
KẾT LUẬN......................................................................................................35
KIẾN NGHỊ.....................................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................37
PHỤ LỤC.............................................................................................................

DANH MỤC BẢNG

Biểu đồ 3.8. Thời gian cắt chỉ vết mổ..............................................................28
Biểu đồ 3.9. Thời gian điều trị sau mổ.............................................................28
Biểu đồ 3.10. Tình trạng dinh dưỡng...............................................................29


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là một bệnh lý thường gặp chủ yếu ở trẻ
em, chiếm tỷ lệ 8-10/1000 trẻ sinh sống và tỷ lệ này còn cao hơn ở những
trường hợp sẩy thai. Theo thống kê của WHO tỷ lệ mắc BTBS vào khoảng 0,5
– 0,8%, nam nữ mắc ngang nhau, không có sự khác biệt giữa các chủng tộc
[13]. Số trẻ mắc BTBS gia tăng liên tục: tại Mỹ, trung bình mỗi năm có
khoảng 36000 trẻ được sinh ra có dị tật tim, từ 1999 – 2006 có gần 42000 trẻ
tử vong do BTBS; Singapore, hàng năm có thêm 400 trường hợp mới trẻ sơ
sinh mắc BTBS [1], [4],[7],[12]. Tại Việt Nam, theo thống kê của BV Nhi
Trung Ương mỗi năm có khoảng 16.000 trẻ mắc BTBS; theo thống kê của
bệnh viện (BV) Nhi Đồng I và II của thành phố Hồ Chí Minh, BTBS chiếm
54% tổng số bệnh tim ở trẻ em 5442/10000 [2],[4],[8]. Đây là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, chiếm 40% tỷ lệ tử vong sơ sinh do các dị
tật bẩm sinh. Theo tổng kết 10 năm của viện nhi từ 1981-1991 tỷ lệ tử vong
cho BTBS chiếm 5,8% bệnh tim nằm viện [2]. Một số BTBS thường gặp như
thông liên thất (TLT), thông liên nhĩ (TLN), tứ chứng fallot (F4), còn ống
động mạch (COĐM), trong đó đứng hàng đầu là bệnh TLT chiếm 25 – 30%,
TLN chiếm 10,3%...
Theo một số thống kê ở Âu - Mỹ: TLT chiếm 28%, TLN chiếm 11%
trong các BTBS. Ở Saudi Arabia: nghiên cứu của Alabdulgader A.A.A tỷ lệ
TLT là 39,5% cao nhất trong các BTBS [2]. Còn tại Việt Nam, Hoàng Trọng
Kim và cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng I và II (1985 – 1994),
thành phố Hồ Chí Minh bệnh TLT đứng hàng đầu với tỷ lệ 40%, rồi tới F4
16%, TLN 13%...[8].
BTBS nói chung và TLT, TLN nói riêng ảnh hưởng nhiều đến sức



CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG
1.1.1. Định nghĩa
TLT là sự bất thường về cấu trúc vách liên thất và rối loạn huyết động
học ít hay nhiều tùy kích thước lỗ thông và luồng thông (shunt). Là một bất
thường cấu trúc ở tim trong thời kỳ bào thai với hiện diện một hay nhiều lỗ
thông ở vách liên thất, có thể tự đóng lại hay dẫn đến giảm sức co bóp ở tim.
Tổn thương này hoặc đơn thuần hoặc kết hợp làm tăng áp ĐMP [1], [8].
TLN là 1 dạng BTBS làm cho máu chảy giữa 2 buồng nhĩ trái và nhĩ
phải, do sự bất thường về vách liên nhĩ: có thể khiếm khuyết hoặc không có
làm máu giàu oxy có thể chảy trực tiếp từ bên trái của tim sang trộn lẫn với
máu nghèo oxy ở bên phải của tim và ngược lại [9],[11].
1.1.2. Nguyên nhân
- Nguyên nhân thật sự còn chưa rõ.
- Một số yếu tố do di truyền hay gia đình: cha mẹ hay anh, chị em mắc
BTBS trong đó có bệnh TLT, TLN thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Cha hoặc
mẹ hoặc cả hai nghiện rượu, chất gây nghiện thì trẻ có nguy cơ mắc bệnh cao
hơn.
- Lây nhiễm Rubella trong khi mang thai làm tăng dị tật tim của thai nhi.
- Bệnh tiểu đường khó kiểm soát ở mẹ sẽ ảnh hưởng đến lượng đường
trong máu thai nhi gây hại cho thai nhi khi phát triển.
1.1.3. Phân loại
a) Phân loại TLT:
- Nhóm I: TLT nhỏ, shunt trái – phải, áp lực ĐMP bình thường: là bệnh
Roger.
- Nhóm II: TLT lớn, shunt trái – phải lớn, sức cản ĐMP bình thường hoặc hơi
tăng. Có 2 phân nhóm trong thể này:

phối hợp với hở van ĐMC thường nghe thấy tiếng thổi tâm trương ở ổ van
4


ĐMC đi kèm. Nếu nghe thấy tiếng thổi tâm thu tống máu ở bờ trái xương ức
lan lên trên cần nghi ngờ có hẹp phần phễu của thất phải hoặc thất phải có 2
buồng.
* Chẩn đoán phân biệt: trên lâm sàng với hở van 3 lá, F4 không tím (F4
trắng), hẹp dưới van ĐMP đơn thuần và bệnh cơ tim phì đại.
1.2.1.2. Xét nghiệm chẩn đoán
a, Điện tâm đồ: Thấy hình ảnh tăng gánh buồng tim trái với dày thất
trái, dày nhĩ trái. Trục trái hay gặp trong các trường hợp TLT phần buồng
nhận hoặc ống nhĩ thất chung. Dày thất phải và trục phải gặp trong các trường
hợp tăng gánh buồng tim phải với tăng áp ĐMP.
b, Xquang tim phổi:
- Hình tim không to và hệ mạch phổi bình thường hay thấy ở các
trường hợp TLT lỗ nhỏ không gây tăng áp ĐMP.
- Tim to vừa phải giãn cung dưới trái đôi khi thấy dấu hiệu giãn cung
ĐMP. Tăng tưới máu phổi hay gặp các NB có luồng thông trái phải lớn.
- Bóng tim không to nhưng có dấu ứ huyết phổi nhiều thường gặp trong
các trường hợp TLT lỗ rộng có tăng sức cản mạch phổi cố định (hội chứng
Eisenmenger).
c, Siêu âm tim
- Hình ảnh gián tiếp: Kích thước buồng tim trái và thân ĐMP đều giãn.
- Hình ảnh trực tiếp: Mặt cắt trục dài cạnh ức trái (TLT phần phễu); mặt
cắt qua các gốc động mạch (TLT quanh màng, phễu); mặt cắt dưới ức, bốn
buồng từ mỏm (TLT phần cơ, quanh màng và buồng nhận).
- Đánh giá mức độ của dòng shunt: Dòng shunt trái phải lớn khi giãn
buồng nhĩ trái, thất trái và ĐMP. Đo chênh áp qua lỗ TLT để đánh giá áp lực
ĐMP (nếu không có cản trở đường ra thất phải) và mức độ bệnh. Nếu chênh

quản phổi nhiều lần hoặc trẻ chậm lớn. Một số lớn các trường hợp với lỗ TLN
lớn có thể dẫn đến shunt trái – phải nhiều và trẻ có dấu hiệu cơ năng rất sớm
khoảng từ 6 – 12 tháng, còn lại đại đa số các trường hợp bệnh thường phát
6


hiện nhờ thăm khám thường kỳ. Các trường hợp bệnh diễn biến lâu dài có thể
có các biểu hiện của rối loạn nhịp như: rung nhĩ hay cuồng nhĩ, tăng áp ĐMP
nặng và suy tim sung huyết.
* Triệu chứng thực thể:
Nghe tim có tiếng thổi tâm thu cường độ nhỏ ở ổ van ĐMP do tăng lưu
lượng máu qua van ĐMP. Ngoài ra còn nghe thấy tiếng T2 tách đôi do sự
đóng muộn của 3 lá van ĐMP; tiếng T1 mạnh và rung tâm trương do tăng lưu
lượng ở ổ van 3 lá có thể gặp trong các trường hợp dòng shunt lớn làm tăng
nhiểu sự đổ đầy về thất phải.
1.2.2.2. Xét nghiệm chẩn đoán
a, Điện tâm đồ:
* TLN lỗ thứ hai: Điện tâm đồ thường có dạng:
- RSR hay rSR ở V1.
- QRS lớn hơn 0,11 giây.
- Trục phải
- Đôi khi có thể kèm theo PR kéo dài (khoảng 20% các trường hợp hay
gặp ở các NB TLN mang tính chất gia đình).
* TLN lỗ thứ nhất: Điện tâm đồ có dạng:
- RSR ở V1
- Trục trái.
- Bloc nhĩ thất cấp 1.
- Có thể dày cả hai thất.
b, Xquang tim phổi: Tim to vừa phải với giãn cung ĐMP. Đôi khi thấy
dấu hiệu giãn bờ dưới phải của tim do giãn buồng nhĩ phải. Tăng tưới máu

- Khi có dấu hiệu của tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ, có thể chụp ĐMP để
cho hình ảnh rõ ràng và xác định luồng thông.
8


- Chụp buồng thất trái có thể thực hiện đánh giá co bóp thất trái và mức
độ hở van hai lá.
- Cuối cùng ở các NB có tuổi (nam hơn 40 tuổi, nữ hơn 45 tuổi), cần
chụp ĐM vành một cách hệ thống để xác định có bệnh ĐM vành phối hợp
hay không.
1.2.2.3. Hướng điều trị
- Nội khoa: làm chậm/ hạn chế/ phòng ngừa các biến chứng tại bệnh
viện huyện. Tại trạm y tế quản lý giáo dục bệnh nhi và hướng dẫn gia đình về
biện pháp phòng ngừa các biến chứng.
- Ngoại khoa: Catheter giúp chèn bóng, làm bít lỗ thông hoặc phẫu
thuật triệt để thành công [9].
1.3. QUY TRÌNH CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ
1.3.1. Quy trình chăm sóc NB sau phẫu thuật tim hở
- Đánh giá tri giác: mê, lơ mơ, tỉnh.
- Tim mạch: theo dõi sát mạch tần số và các dấu hiệu bất thường. Huyết
áp theo dõi thường xuyên qua monitor. Nghe tim để đánh giá tiếng tim bất
thường.
- Nước xuất nhập: nước tiểu, dẫn lưu, dịch truyền, thức ăn theo dõi mỗi
giờ. Tình trạng mất nước hay thừa nước.
- Nhiệt độ và màu sắc da: lạnh hay sốt, da tím, xuất huyết,…
- Hô hấp: Tình trạng khó thở, thiếu oxy
- Vết mổ: Đau, thấm dịch, có kèm dẫn lưu trên vết mổ. Phát hiện sớm
các biến chứng như chảy máu, choáng, nhiễm trùng,…
1.3.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
1.3.3.1. NB rối loạn nước điện giải sau mổ do mất dịch, máu

thuốc an thần) sẽ tỉnh lại sau khoảng 2 giờ từ khi kết thúc phẫu thuật nhưng
cũng có thể tỉnh muộn hơn tùy vào khả năng tích lũy và đào thải thuốc trong
cơ thể.
+ Tần số mạch bình thường:
10


Sơ sinh: 140 – 160 lần/phút
< 1 tuổi: 110 – 160 lần/phút
1 – 2 tuổi: 100 – 150 lần/phút
2 – 5 tuổi: 90 – 140 lần/phút
5 – 12 tuổi: 80 – 120 lần/phút
>12 tuổi: 60 – 100 lần/phút.
+ Nhiệt độ bình thường: 36,5 - 37ºC
+ Huyết áp:
Trẻ nhỏ: huyết áp tối đa = 80 + 2n

( n là số tuổi )

Huyết áp tối thiểu = huyết áp tối đa/2 + 10 mmHg.
Trẻ lớn (> 10 tuổi): Huyết áp tối đa: 90 – 140 mmHg
Huyết áp tối thiểu: 60 – 90 mmHg.
- Hỗ trợ hô hấp: cung cấp đủ oxy cho trẻ, theo dõi nhịp thở, kiểu thở, phòng
tắc nghẽn đường thở do ứ đọng đờm dãi.
+ Theo dõi tần số thở:
Sơ sinh: 40 – 60 nhịp/phút

2 – 3 tuổi: 25 – 30 nhịp/phút

< 6 tháng: 35 – 40 nhịp/phút

giờ đầu sau mổ. Lượng nước tiểu trung bình của trẻ từ 1 – 2 ml/kg/giờ.
- Thực hiện thuốc, xét nghiệm theo y lệnh.
- Giữ sạch vết mổ và theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng đánh giá sau 3
ngày sau mổ, thời gian cắt chỉ vết mổ.
- Dinh dưỡng: bệnh nhi hậu phẫu không thể dung nạp ngay với nuôi ăn
bằng đường tiêu hóa nên cần cung cấp dịch truyền và năng lượng qua đường
tĩnh mạch, sau đó mới chuyển dần qua nuôi ăn bằng đường tiêu hóa
+ Truyền dịch theo y lệnh kết hợp với cho ăn qua sonde, hoặc với trẻ lớn
có thể tự ăn được khuyến khích ăn từ lỏng đến đặc dần, ăn thức ăn mềm nhẹ, dễ
tiêu.
- Đảm bảo vệ sinh cho NB: vệ sinh răng miệng, thân thể, thay chăn
ga…
- Vận động: sau phẫu thuật trẻ có thể bị liệt, đánh giá các phản xạ của
trẻ. Các tư thế dẫn lưu, vỗ, rung để giúp phổi giãn nở tốt phòng viêm phổi,
xoay trở để phòng loét do tỳ ép. Giúp NB tập thở, với trẻ lớn đỡ ngồi dậy 24
giờ sau mổ đề phòng viêm phổi [1],[3],[6],[7],[10].
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
Bệnh tim mạch ngày càng thường gặp, phẫu thuật tim hở với tuần hoàn
ngoài cơ thể là một bước tiến lớn của y học nhờ đó mà người ta có thể điều trị
các tổn thương trong tim. Trên thế giới, phẫu thuật tim hở đã bắt đầu từ
những năm 23 của thế kỉ XX nhưng đến năm 1953 mới thực sự thành công
tạo ra bước ngoặt lớn của ngành tim mạch nói riêng và nền y học thế giới nói
12


chung. Phẫu thuật tim hở đã được triển khai tại Việt Nam từ năm 1965, tuy
nhiên tới thập niên cuối thế kỷ XX mới thực sự phát triển mạnh mẽ.
Đã có nhiều nghiên cứu về BTBS nói chung và TLT, TLN nói riêng
song có rất ít đề tài về chăm sóc trẻ TLT, TLN sau phẫu thuật tim hở. Một số
nghiên cứu trong và ngoài nước về BTBS như: nghiên cứu của Alabdulgader

2.1.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 4/2015 – 6/2015.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu: tất cả trẻ em ≤ 15 tuổi được chẩn đoán TLT, TLN phẫu thuật
tim hở từ tháng 4/2015 – 6/2015, ta có n= 30

14


2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
- Công cụ thu thập số liệu: phiếu chăm sóc, phiếu đánh giá, hồ sơ bệnh
án.
- Phương pháp thu thập số liệu: tiến hành theo dõi, chăm sóc và phỏng
vấn đối tượng theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn.
* Biến số nghiên cứu:
Thông tin chung về đối tượng: tuổi, giới, chẩn đoán.
Đánh giá quá trình chăm sóc sau phẫu thuật:
- Tình trạng tri giác, màu sắc da, niêm mạc, tình trạng dẫn lưu (số
lượng, màu sắc): ngay sau mổ, sau mổ 1 giờ, 2 giờ, 6 giờ, 24 giờ.
+ Tri giác: thông thường NB (không chỉ định dùng thuốc an thần) sẽ
tỉnh lại sau khoảng 2 giờ từ khi kết thúc phẫu thuật nhưng cũng có thể tỉnh
muộn hơn tùy vào khả năng tích lũy và đào thải thuốc trong cơ thể.
 Tỉnh: mở mắt tự nhiên, phản xạ bình thường, đáp ứng với các kích
thích.
 Không tỉnh: trẻ nằm im, không đáp ứng với các kích thích.
+ Màu sắc da, niêm mạc: hồng, nhợt: quan sát qua niêm mạc mắt,
móng tay, móng chân.
+ Số lượng dịch dẫn lưu:
Trong 6 giờ đầu sau mổ:

Sơ sinh: 140 – 160 lần/phút
< 1 tuổi: 110 – 160 lần/phút
1 – 2 tuổi: 100 – 150 lần/phút
2 – 5 tuổi: 90 – 140 lần/phút
5 – 12 tuổi: 80 – 120 lần/phút
>12 tuổi: 60 – 100 lần/phút.
+ Nhiệt độ bình thường: 36,5 - 37ºC
+ Sốt: nhiệt độ ở nách :
Sốt nhẹ 37,5oC – 38,5oC
Sốt vừa 38,5oC - 39oC
Sốt cao 39oC - 40oC
Sốt rất cao > 40oC
+ Huyết áp:
Trẻ nhỏ : huyết áp tối đa = 80 + 2n

( n là số tuổi )

Huyết áp tối thiểu = huyết áp tối đa/2 + 10 mmHg
Trẻ lớn (> 10 tuổi): Huyết áp tối đa: 90 – 140 mmHg
16


Huyết áp tối thiểu: 60 – 90 mmHg.
+ Theo dõi tần số thở (theo dõi khi trẻ đã ngừng thở máy, tự thở bình
thường):
Sơ sinh: 40 – 60 nhịp/phút

2 – 3 tuổi: 25 – 30 nhịp/phút

< 6 tháng: 35 – 40 nhịp/phút