1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

..........***.........

TRẦN THỊ THÙY LINH

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ nu«i dìng tÜnh m¹ch
ë trÎ s¬ sinh non th¸ng viªm ruét ho¹i tö
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Thanh Hải
2. TS. Lưu Thị Mỹ Thục

HÀ NỘI - 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ


2

Viêm ruột hoại tử (VRHT) là bệnh lý viêm cấp tính do đa yếu tố gây
nên, sinh lý bệnh chưa thật sự rõ ràng nhưng là bệnh lý tiêu hóa mắc phải hay

vị hồi sức sơ sinh trong cả nước.
Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh
mạch ở trẻ sơ sinh non tháng viêm ruột hoại tử” nhằm mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của trẻ sinh non viêm ruột hoại tử.
2. Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh non tháng viêm
ruột hoại tử.
Với kết quả thu được từ đề tài sẽ góp phần cung cấp số liệu cho việc
đưa ra các can thiệp có hiệu quả cho bệnh nhân VRHT.


4

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. SƠ SINH NON THÁNG

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới (WHO): sơ sinh non tháng là
những trẻ có tuổi thai từ 22 đến trước tuần thứ 37 của thai kỳ tính từ ngày đầu
tiên của kỳ kinh cuối cùng [6].
Trẻ sinh non, nhẹ cân có cân nặng dưới 2500g dễ bị mắc bệnh hơn trẻ đẻ
đủ tháng. Trẻ càng nhẹ cân hoặc càng non tháng thì khả năng mắc bệnh của
trẻ càng cao, nguy cơ tử vong, di chứng não, chậm phát triển vận động tâm
thần càng cao, đặc biệt là trẻ < 28 tuần tuổi thai hoặc
vong ở trẻ sinh non giảm đáng kể nhưng tần suất mắc VRHT lại gia tăng ở
những nhóm trẻ sinh non được cứu sống. Nói cách khác, viêm ruột hoại tử là
căn bệnh của y học tiến bộ. Trẻ sinh non được cứu sống càng nhiều thì tỷ lệ
mắc viêm ruột hoại tử ngày càng tăng [7].
1.2. VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH

1.2.1. Lịch sử nghiên cứu viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh
VRHT là bệnh phổ biến và tiên lượng nặng ở trẻ sơ sinh. Lịch sử rất dài
nghiên cứu về viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh (gần 200 năm) là những tranh
cãi, thay đổi và tiến bộ. Nhưng cho đến nay, VRHT là bệnh khó loại trừ hay
phòng ngừa nên VRHT vẫn là mối quan tâm lớn của ngành sơ sinh học do tỷ lệ
mắc và tử vong cao ở trẻ sinh non [7], [8].


6

Bell (1978) đưa ra bảng tiêu chuẩn và phân loại viêm ruột hoại tử ở trẻ
sơ sinh làm 3 giai đoạn dựa vào sự xuất hiện mức độ nặng của dấu hiệu lâm
sàng, tới nay tiêu chuẩn chẩn đoán của Bell vẫn được áp dụng rộng rãi.
Ngày nay,với tiến bộ của y học nên đã làm tăng tỷ lệ sống của trẻ sinh
non thấp cân và cực thấp cân. Trẻ sinh non được cứu sống càng nhiều thì tỷ lệ
bệnh nhân bị VRHT càng tăng, nói cách khác, VRHT là căn bệnh của y học
tiến bộ. Đây cũng tạo nên những thách thức lớn trong chẩn đoán và điều trị
VRHT.
1.2.2. Tình hình mắc viêm ruột hoạt tử ở trẻ sơ sinh
Khoảng 12% trẻ sinh non

Biểu đồ 1.1. Số lượng bài báo về VRHT xuất bản hàng năm trên PubMed
1.2.2.2. Tỷ lệ mắc VRHT ở trẻ sơ sinh tại Việt Nam
Số liệu về VRHT chưa nhiều nhưng theo Nguyễn Kim Anh (2012) có >
90% VRHT xảy ra ở trẻ non tháng [3]. Nguyễn Thị Ngọc Tú (2011-2013) tại
Bệnh Viện Nhi Trung Ương, có 36 bệnh nhân được chẩn đoán VRHT bao
gồm cả trẻ đủ tháng và non tháng, trong đó, chỉ có 24 trẻ được chẩn đoán
đúng, còn lại là các bệnh lý khác: megacolon, tắc ruột… và có 12 bệnh nhi tử
vong [12]. Dương Quốc Trưởng (2010-2015) có 89 trẻ mắc VRHT, trong đó
tử vong 12 ca, chủ yếu bệnh lý nặng và ở trẻ sinh non
oxy tế bào thành ruột và tổn thương tế bào. Mặt khác, quá trình chuyển hóa
thức ăn cũng tạo ra một số chất kích thích một nhóm vi khuẩn phát triển, dẫn
đến mất cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột. Ngoài ra, trẻ sinh non do giảm nhu
động ruột nên việc cho trẻ ăn có thể gây ngưng trệ hay ứ đọng phần thức ăn
không được tiêu hóa (sữa) trong lớp lumen của đường tiêu hóa. Sự ứ đọng
thức ăn không được tiêu hóa hết gây dãn căng đường ruột, ứ đọng dịch ruột,
khí, tổn thương hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột và kết quả khuếch tán thức ăn
và dịch ứ đọng, vi khuẩn vào máu. Sự gia tăng nồng độ nội độc tố trong máu
ở trẻ sinh non sau khi cho ăn từ các nghiên cứu khoa học là bằng chứng hỗ trợ
cho việc hàng rào biểu mô niêm mạc ruột chưa trưởng thành ở trẻ sinh non so
với trẻ đủ tháng. Sự ứ đọng dịch ruột và giãn căng đường ruột trong điều kiện
có mặt vi khuẩn gây hại, mất cân bằng hệ vi sinh đường ruột dẫn đến rối loạn


10

dẫn truyền, khuếch tán qua hàng rào biểu mô niêm mạc ruột và gây thay đổi
thông tin của sự tăng trưởng, sửa chữa của tế bào niêm mạc ruột bình thường
thành các tế bào mà có kèm theo sự gia tăng sản suất quá mức các chất gây
viêm, gây hoại tử và gây chết tế bào [17], [18].
Truyền máu
Trong những năm gần đây, một số báo cáo đã ghi nhận thấy có mối liên
quan giữa việc truyền máu do thiếu máu ở trẻ sinh non và VRHT sau này. Tuy
nhiên những báo cáo này chưa cung cấp đủ bằng chứng và số liệu cũng như
chưa có tính thuyết phục cao cho mối liên quan này [18].
Yếu tố nhiễm khuẩn
Mặc dù 4 thập kỷ gần đây, với mọi nỗ lực tập trung nghiên cứu về VRHT
nhưng dường như tìm hay phát hiện, phân lập ra một chủng vi khuẩn gây VRHT
ở trẻ nhỏ là thất bại. Có mối liên quan chặt chẽ giữa VRHT với các vi khuẩn gây
bệnh như Klebsiella, E.Coli, Clostridium, Staphylococus, Rotavirus và

đường tiêu hóa và VRHT xuất hiện [22].
Tập hợp đa nghiên cứu về cấu trúc gen, người ta đã nhận thấy chủng vi
khuẩn cư trú ở ruột ngay khi sinh có ảnh hưởng rất lớn đến hệ miễn dịch, có
sự khác nhau về chủng vi khuẩn có lợi cư trú giữa trẻ bú mẹ và trẻ ăn sữa
công thức, chủng vi khuẩn có lợi cư trú ở ruột thường là Bifidobacterium và
Lactobacillus có vai trò giảm nguy cơ VRHT ở trẻ bú mẹ [18].
Thiếu Oxy – thiếu máu cục bộ
Thiếu tưới máu và thiếu oxy mạc treo ruột liên quan chặt với VRHT.
VRHT thường xảy ra trên nhóm bệnh nhân thiếu oxy toàn thân như ngạt,
bệnh màng trong, tim bẩm sinh, đa hồng cầu hay trên nhóm bệnh nhân được
thay máu, đặt catheter tĩnh mạch rốn (yếu tố gây giảm tưới máu mạc treo).
Trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu tưới cho ruột cao, sức kháng của
thành mạch lúc nghỉ ngơi thấp đó là nhờ oxide nitric [24]. Sự suy giảm chức
năng nội mô, sự tăng lên của chất trung gian tiền viêm có thể dẫn đến thay đổi


12

cân bằng giữa việc co mạch (như là chất trung gian bởi tế bào nội mô) và
chất giãn mạch (như là chất trung gian bởi nitric oxide) và liên quan đến tình
trạng thiếu máu. Thực nghiệm ở động vật thấy, trong tình trạng thiếu tưới
máu- thiếu oxy, sự xáo trộn tuần hoàn mao mạch ruột phát triển ở vị trí dòng
chảy tiền niêm mạc của động mạch nhỏ và gây tổn thương chức năng mạch
máu nặng. Mức độ của chất trung gian gây tổn thương viêm tăng lên đáng kể
ở những động vật thực nghiệm gây VRHT. Tăng nồng độ của các chất trung
gian gây viêm (ví dụ như PAF) trong giai đoạn sớm của VRHT có thể thứ
phát gây ảnh hưởng lên tuần hoàn cục bộ và điều này lại càng tăng thêm mức
độ trầm trọng của VRHT [25], [26], [27].
Yếu tố di truyền
Dường như có mối liên quan giữa yếu tố di truyền và VRHT. Các nghiên

máu, toan chuyển hóa...
- Chướng bụng: ở các mức độ khác nhau, có thể bụng chướng căng bóng,
có thể có ban đỏ. Những đứa trẻ này thường nằm ở tư thế con ếch giống (hình
1.1.A) , là tư thế mà trẻ cảm thấy dễ chịu và trẻ ít đáp ứng với kích thích. Trẻ
nam, thấy vùng bìu có ban đỏ hay xuất huyết xanh tím điều đó chứng tỏ có
dịch ở màng bụng chảy qua lỗ thoát vị của bụng xuống bìu (hình 1.1.B). Khi
khám bụng sẽ thấy bụng cứng, căng và đau khi thăm khám. Trong trường hợp
thủng ruột thấy bụng có màu xanh hoặc đổi màu. Thành bụng nề: là dấu hiệu
nặng và đến trong giai đoạn muộn.
Bụng chướng, căng bóng,
hồng ban

Bìu xanh tím

Hình 1.1. Hình ảnh chướng bụng của trẻ VRHT


14

- Phân có máu: có thể phân máu đại thể hoặc vi thể. Phân máu toàn bãi,
có mùi thối khẳm, có thể kèm theo nhầy hoặc không.
Tóm lại, không có triệu chứng đặc hiệu của VRHT. VRHT có thể nằm
trong các bệnh cảnh khác trên lâm sàng như: tắc ruột, rối loạn chuyển hóa, vì
vậy coi VRHT là một hội chứng hơn là một bệnh cụ thể.
Tiến triển của bệnh: VRHT được coi là một cấp cứu tiêu hóa của sơ
sinh. Bệnh tiến triển nhanh và có thể có biến chứng nặng. Giai đoạn muộn,
VRHT gây rối loạn toàn thân: shock, rối loạn đông chảy máu, rối loạn điện
giải và toan kiềm và cuối cùng dẫn đến tử vong nếu không được can thiệp
ngoại khoa kịp thời.
1.2.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng

bệnh nặng hơn.
Trong các dấu hiệu Xquang, quai ruột giãn và thành ruột dày là triệu
chứng chỉ điểm của VRHT nhưng chỉ chiếm 5,1% - 33,3% trong các phim
chụp chẩn đoán VRHT do bóng khí thành ruột nhỏ rất khó phát hiện trên
phim Xquang, thành ruột dày rất khó quan sát trên một quai ruột dãn và kết
quả phụ thuộc rất nhiều vào trình độ của bác sỹ đọc phim.

Hình 1.3. Hình ảnh VRHT trên phim chụp cản quang
Khối lượng bóng khí ở phúc mạc không liên quan đến mức độ nặng của
bệnh và khi nó biến mất cũng không có nghĩa là khống chế được bệnh hay
triệu chứng lâm sàng được cải thiện.
CT scanner ổ bụng: có bơm thuốc cản quang cho thấy rõ được vị trí tổn
thương, tuy nhiên giá thành cao so với phim Xquang, hình ảnh cũng không đặc
trưng hơn. Mặt khác, bơm thuốc cản quang có thể làm nặng thêm tình trạng của
bệnh. Do vậy thường không được ưa chuộng trong chẩn đoán VRHT.


17

Hình 1.4. Hình ảnh khí phúc mạc trên Xquang
Siêu âm ổ bụng
Trong trường hợp XQ không có bất cứ dấu hiệu đặc hiệu nào thì siêu âm
bụng là phương thức có thể phát hiện ra những bóng khí nhỏ tự do trong bụng.
Siêu âm ổ bụng: thấy được hình ảnh hơi trong tĩnh mạch cửa và dịch,
lượng dịch trong ổ bụng. Siêu âm Doppler có độ nhạy 100% cho việc phát
hiện khí tự do, vắng mặt dòng máu tưới cho ruột (hoại tử ruột) so sánh với
chụp XQ độ nhạy là 40%. Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt VRHT với các
bệnh lý khác như xoắn ruột, bệnh lý khác của các tạng. Siêu âm có giá trị
trong xác định vị trí ổ áp xe (nếu có) do thủng ruột. Siêu âm và siêu âm
Doppler có ưu điểm là phương pháp không xâm nhập, dễ thực hiện, nhưng lại

ruột, có thể có toan chuyển hóa máu, rối loạn điện giải nặng nề. Các
yếu tố viêm như như CRP, procalcitonin tăng cao. Toan chuyển hóa
và rối loạn điện giải nặng nề có thể là nguyên nhân gây tử vong.
 Xét nghiệm đông máu: Ở giai đoạn muộn, tình trạng ruột hoại tử
tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu có thể gây ra đông máu
nội quản rải rác.
 Cấy máu: Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram (-) là phổ biến
(40-60%). Nếu ở trẻ bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram (-)


19

kèm theo triệu chứng đường tiêu hóa không đặc hiệu và có dấu hiệu
trên XQ thì thường là biểu hiện của VRHT.
Các phương pháp chẩn đoán khác
Đo PH dịch dạ dày; Đo nồng độ hydro hơi thở; Đo âm nhu động ruột;
Đo oxy mạch; Đo quang phổ cộng hồng ngoại; Xét nghiệm phân: Heme test
hoặc Clinitest.
Cho đến nay, chưa có phương pháp chẩn đoán nào được coi là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán VRHT. Chẩn đoán VRHT dựa trên sự kết hợp các
triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm, trong đó, hình ảnh
khí trong thành ruột trên phim chụp ổ bụng không chuẩn bị được coi là có giá
trị quan trọng nhất để chẩn đoán xác định VRHT.
1.2.4.4. Bảng phân loại viêm ruột hoại tử của Bell cải tiến
Triệu chứng lâm sàng của Bell rất đa dạng khác nhau tùy
từng trẻ và thay đổi theo mức độ nặng, không có biểu hiện đặc
trưng. Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng hay gặp đó là tăng dịch
tồn dư trong dạ dày, nôn, bụng chướng, có máu trong phân. Dịch tồn dư
trong dạ dày biểu hiện của tình trạng không dung nạp thức ăn và có thể là biểu
hiện sớm VRHT (phụ thuộc vào cân nặng của trẻ và khác nhau tùy từng trẻ).

hô hấp, rối loạn đông máu nhưng ở giai đoạn này không có khí tự do trong ổ
bụng. Giai đoạn này diễn biến xấu đi rất nhanh của giai đoạn IIB. Tuy nhiên,
không có sự phân biệt rõ là có khí tự do trong ổ bụng là bệnh nhân ở trong tình
trạng nặng hơn. Nhiều trẻ khi mà hầu hết đường tiêu hóa bị tổn thương viêm do
VRHT đã bị tử vong mà không có dấu hiệu thủng ruột. Một số nghiên cứu lớn
cũng chưa thấy bằng chứng là giai đoạn IIIA là nhẹ hơn giai đoạn IIIB.
Bell giai đoạn IIIB: bệnh nhân shock, chức năng sống không ổn định, có
khí tự do trong ổ bụng, biểu hiện của thủng ruột và viêm phúc mạc. Như vậy có
khó khăn trong việc phân loại rõ ràng các tiêu chuẩn cũng như các giai đoạn của
Bell. Tuy nhiên, trên thực tế bảng phân loại của Bell đã giúp cho các bác sỹ
không bỏ sót VRHT và có những can thiệp sớm đề giảm tỷ lệ tử vong [29] .


21

1.2.5. Tiên lượng của viêm ruột hoại tử
Tỷ lệ tử vong do VRHT dao động từ 20-40% tùy theo mức độ nặng và độ
dài của đoạn ruột bị hoại tử. Tỷ lệ tử vong liên quan nghịch với tuổi thai [14];
[30]; [31]; [32]; [33]. VRHT có thể gây các biến chứng như: tắc, hẹp, dò ruột,
áp xe ổ bụng, viêm tắc nghẽn mật, hội chứng ruột ngắn. Hẹp

ruột

thường

xảy ra 3-8 tuần sau phẫu thuật, nhưng cũng có thể xuất hiện sau một vài
tháng. Thụt tháo được chỉ định nếu có dấu hiệu tắc ruột cấp tính xuất hiện vài
tuần sau phẫu thuật. Đại tràng là nơi phổ biến nhất cho sự phát triển hẹp,
nhưng hẹp cũng có thể xảy ra ở hồi tràng [30]. Sự cần thiết phải cắt bỏ ruột là
một trong những biến chứng nặng thường gặp nhất của viêm ruột hoại tử và là

hóa nghiêm trọng, trong tình trạng nhịn ăn hoàn toàn. Sau đó, Dudrick và
Willmore Vars đã hoàn thành các công việc cần thiết để thực hiện kỹ thuật
dinh dưỡng an toàn và thành công.
Trên thế giới, việc sử dụng TPN gồm 2 hệ thống: hệ thống nhiều chai và
hệ thống một chai. Hệ thống một chai được giới thiệu lần đầu tiên ở
Montplier (Pháp) bởi Solassol và Joyeaux năm 1972. Nhờ có hệ thống này mà
việc dinh dưỡng tĩnh mạch được thuận lợi hơn, bệnh nhân được nhận toàn bộ
chất dinh dưỡng đựng trong một túi silicon qua một đường truyền, mang lại
hiệu quả rõ rệt trong điều trị đối với trẻ sơ sinh, tiết kiệm được thời gian cho
điều dưỡng, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, hấp thu và sử dụng dưỡng chất tốt hơn.
1.3.3. Vai trò nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trong viêm ruột hoại tử ở
trẻ sinh non
Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN) là một trong những phương
thức điều trị quan trọng nhất được phát minh trong vài thập kỷ qua. Nhờ có
PN mà hàng nghìn trẻ được cứu sống, không những thế PN đã giúp duy trì
tăng trưởng ở trẻ sinh non với hệ tiêu hóa non nớt trầm trọng và trẻ có kém
hấp thu nặng do hậu quả của dò đường tiêu hóa hay hội chứng ruột ngắn.
Theo thống kê của trung tâm phân tích sức khỏe (National Center for Health


23

Statistics) năm 2009, có 360,000 bệnh nhân nội trú được sử dụng PN, 33% số
đó là trẻ em [37].
VRHT dù nghi ngờ hay chẩn đoán chắc chắn thì trong điều trị đều phải
nhịn ăn và nuôi dưỡng tĩnh mạch. Nuôi dưỡng tĩnh mạch nên bắt đầu càng
sớm càng tốt, cung cấp đủ năng lượng và protein để phòng ngừa dị hóa, suy
dinh dưỡng. Kiểm soát dinh dưỡng trong PN là cung cấp đủ chất dinh dưỡng
(không thừa và không thiếu) để tránh SDD cũng như biến chứng. Đảm bảo sự
tăng trưởng cho trẻ trong giai đoạn cấp của VRHT là rất khó do viêm, suy

Brownlee (1993)

129

Wilson (1997)

125

Blanco (2010)

61

Valentine (2009)

440

Kostapoulous
(2006)

108

Gilbertson (1991)

29

Sosenko (1993)

133

Can thiệp và thời gian


Hình 1.5. Hiệu quả của dinh dưỡng tĩnh mạch cho trẻ sinh non
Ngày nay, việc sử dụng PN sớm khá phổ biến nhất là ở trẻ sinh non.
Tuy nhiên, nếu sử dụng PN dài ngày thì sẽ đi kèm với nhiều biến chứng. PN
được ưa chuộng sử dụng thử nghiệm đầu tiên ở trẻ VRHT. Do tỷ lệ VRHT và
tử vong cao ở trẻ sinh non nên được sử dụng PN sớm giúp cho việc cung cấp
đủ chất dinh dưỡng cho trẻ thay cho đường tiêu hóa bị tổn thương không hấp
thu được chất dinh dưỡng. Các nghiên cứu trên cho thấy cung cấp đủ dinh
dưỡng cho trẻ càng sớm sẽ kích thích được sự trưởng thành của các cơ quan
sớm, nếu PN muộn thì dinh dưỡng không đủ sẽ không giúp cho các cơ quan
trưởng thành đầy đủ, trái lại nó dễ ảnh hưởng đến nhiễm trùng và làm cho
nhiễm trùng ngày càng thêm nặng.
Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của nuôi dưỡng qua đường tĩnh
mạch trong điều trị ở Việt Nam còn rất hạn chế. Lê Thị Kim Dung (2013)
đánh giá kết quả PN ở trẻ sơ sinh non tháng nhận thấy 64,8% tăng cân ra
viện, còn 35,2% nặng chuyển viện hoặc tử vong. Các triệu chứng cận lâm
sàng thường gặp nhất là giảm protid toàn phần (71,5%), đường huyết giảm
(46,9%), rối loạn đông máu (47,8%) và nhiễm trùng (29%) [39]. Bùi Thị
Tho (2014) trên bệnh nhân nặng ở đơn vị hồi sức cấp cứu tại Viện Nhi TW,
thấy tỷ lệ SDD thể nhẹ cân, thấp còi, gầy còm tương ứng là 23,9%; 21,4%;
27,3%. Lượng dịch cung là 109,55 ± 34,69ml/kg/ngày, năng lượng trung bình